Расстройства настроения, нормотимики, антидепрессанты и риск суицида



Скачать 203.96 Kb.
Дата07.07.2016
Размер203.96 Kb.
Расстройства настроения, нормотимики, антидепрессанты и риск суицида

Е.В. Ласый



Кафедра психиатрии и наркологии БелМАПО

Введение

Самоубийство является одной из самых трагических причин смерти. Мотивы самоубийства связаны с чувствами беспомощности и неизменности страданий, характерными для переживания депрессии, нарушенным контролем импульсивности, когнитивными искажениями тестирования реальности и дезадаптивными стратегиями совладения со стрессовыми ситуациями [2, 6, 38]. К факторам риска суицидального поведения принято относить множество переменных биологической, психологической и социальной природы [1, 2, 32, 38]. Феномен суицидального поведения весьма распространён в человеческой популяции. В Республике Беларусь уровень суицидов с 1996 по 2004 г. колебался в пределах 33-35/100000 населения в год, а в 1995 г. составил 30,7/100000 [3, 4, 5]. Средний уровень суицидов в Европе составил 18/100000 населения в 2001 году [14]. Самоубийство находится среди 10 ведущих причин смерти в большинстве государств, а в некоторых из них является третьей по значимости в возрастной группе от 15 до 34 лет [12]. Прогностические модели, учитывающие современные тенденции роста количества суицидов и парасуицидов, указывают на вероятность увеличения абсолютного числа самоубийств в мире к 2020-му году до 1,53 млн. и суицидальных попыток до чисел, в 10-20 раз превышающих количество суицидов [11]. Это означает, что в мире в среднем каждые 20 секунд будет совершаться самоубийство и каждые 1-2 секунды – суицидальная попытка [11].

Профилактика суицидального поведения представляет собой комплексную задачу, включающую мероприятия исследовательского, организационного, социального и медицинского характера. Своевременная диагностика суицидального риска и адекватное лечение пациентов с таким риском является приоритетной задачей психиатров и врачей других специальностей, психотерапевтов, психологов и социальных работников. Терапевтические меры должны включать в себя кризисное вмешательство, программу психотерапии и биологическое лечение. До сих пор нет однозначного вывода о том, какие мероприятия более эффективны в снижении риска суицидального поведения и, более того, эффективнее ли они плацебо [7]. Это касается как психотерапии и образовательных профилактических программ, так и медикаментозного лечения.

Цели данной статьи – 1) анализ эффективности терапии расстройств настроения антидепрессантами и нормотимиками в отношении суицидального риска; 2) обобщение принципов медикаментозной терапии пациентов с расстройствами настроения и высоким риском суицидального поведения.



Расстройства настроения как фактор риска суицида

В настоящее время не вызывает никакого сомнения, что психические расстройства являются одним из ведущих факторов риска суицида. Судя по результатам проведенного экспертами ВОЗ метаанализа, в 98% случаев состояние человека на момент суицида соответствовало критериям диагноза какого-либо психического расстройства по МКБ 9, 10 или DSM III, IV [12]. Среди всех выставленных диагнозов, доля из рубрики «расстройства настроения» является самой значительной и составляет 35,8% для выборки умерших от самоубийства в общей популяции [12]. По другим данным, до 50% тех, кто умирает от самоубийства, страдает депрессией [25]. Уровень суицидов в группах пациентов с расстройствами настроения значительно превышает таковой в общей популяции и при других психических расстройствах (таблица). Доля совершающих самоубийство пациентов из тех, кто хотя бы раз в жизни госпитализировался по поводу депрессии, достигает 15-19% [19, 20]. Закономерности суицидального поведения и связанные с ним особенности терапии несколько лучше изучены при биполярном аффективном расстройстве (БАР), чем при единичном депрессивном эпизоде или реккурентной депрессии [10, 19]. Относительный уровень суицидов у пациентов с БАР в 20 раз превышает уровень в общей популяции, что соответствует примерно 15% прижизненному риску суицида [22, 42]. Максимальный риск суицида отмечается в депрессивной фазе или смешанных состояниях и высок как при БАР типа I (подъёмы настроения и активности достигают критериев маниакального эпизода), так и при БАР типа II (подъёмы настроения достигают только уровня гипомании) [10, 19]. Тяжёлая депрессия остаётся важнейшим предиктором суицида, как при БАР, так и при реккурентном депрессивном расстройстве. Есть ряд свидетельств того, что риск суицида может быть несколько выше у пациентов, страдающих БАР типа II [10]. Так, в ряде недавних исследований продемонстрировано, что пациенты с БАР типа I проводят в среднем в состоянии депрессии третью часть от общей длительности расстройства, что составляет около 4 месяцев ежегодно [27, 35]. В то же время, пациенты с БАР типа II проводят примерно половину всего времени в состоянии депрессии разной степени тяжести – от дистимии до тяжёлого депрессивного эпизода [37, 42]. С учётом того, что большинство суицидов совершается либо в депрессивном, либо в смешанном состоянии, можно ожидать и более высокого их уровня при БАР типа II.

Среди факторов риска суицида при расстройствах настроения (в первую очередь при БАР) выделяют следующие [10]: 1. Текущий депрессивный или смешанный эпизод (особенно с ажитацией и/или дисфорией). Известно, что приблизительно 73% суицидов совершается в депрессивной фазе [10]. 2. Предыдущие эпизоды тяжёлой депрессии. 3. Ранняя стадия течения расстройства (до постановки диагноза и/или начала лечения). В ряде исследований показано, что латентный период от первых симптомов расстройства до момента адекватной терапии составляет 5-10 лет, и большая часть суицидального поведения отмечается в первые 2 года течения БАР [18]. Этот латентный период дольше в женской популяции и в случае БАР второго типа, в то время как мужчины с маниакальным поведением привлекают к себе внимание раньше и, соответственно, раньше получают помощь. Проблема раннего выявления и раннего начала лечения, как БАР, так и других расстройств настроения остаётся одной из важнейших с точки зрения превенции суицидального поведения [8]. 4. Молодой возраст начала расстройства. 5. Суицидальные попытки в анамнезе. 6. Коморбидная расстройству настроения зависимость от психоактивных веществ (ПАВ). 7. Быстрая отмена терапии и неадекватная длительность лечения. Например, быстрая отмена препаратов лития связана с 50% увеличением риска суицида, по сравнению с постепенным снижением дозы [10]. 8. Неадекватный характер терапии. В исследовании Suominen K.H. с соавт. (1998) продемонстрировано, что большинство пациентов с диагнозом «тяжёлой депрессии» (“major depression”) либо не получали медикаментов, либо получали неадекватное с точки зрения выбора антидепрессанта и его дозы лечение как до, так и после суицидальной попытки. По мнению авторов, только 16% пациентов до суицидальной попытки и, всего лишь, несмотря на совершение парасуицида, 22% после неё получали адекватное лечение антидепрессантами [39]. 9. БАР с быстрой сменой фаз (4 и более смены фаз в течение года). Предполагается, что состояния перехода от маниакального состояния к депрессии, когда ещё сохраняется достаточная двигательная активность и волевые интенции, но появляется предчувствие грядущего состояния безнадёжности и отчаяния, могут нести выраженный суицидальный потенциал [19, 38].

Терапия и профилактика маниакальных и гипоманиакальных состояний достаточно хорошо описана и не вызывает особых затруднений. Препаратами первого выбора являются нормотимики, антипсихотики и бензодиазепины [38]. Основную проблему при БАР представляет собой профилактика и терапия депрессивных состояний, прежде всего из-за опасности инверсии фазы на фоне применения антидепрессантов [10, 38].



Нормотимики

Препараты лития применяются более 50 лет в лечении БАР, в связи с чем их эффективность изучена значительно лучше, чем действие других нормотимиков. Ряд исследований демонстрируют чрезвычайную важность препаратов лития не только для редукции и профилактики маниакальных состояний, но и для профилактики депрессии и суицидального поведения у пациентов с БАР [7, 8, 9, 10, 19, 41]. В исследовании Baldessarini R., Tondo L., Hennen J. (2002) 360 пациентов с БАР наблюдались 8,8 лет до назначения терапии литием и 4,5 года после назначения: у пациентов с диагнозом БАР типа I длительность времени пребывания в маниакальном состоянии снизилась на 53%, а в депрессивном – на 45%; соответствующее снижение у пациентов с БАР типа II было ещё заметнее – 80% для гипомании и 60% для депрессии [8]. При этом частота суицидальных действий сократилась в 6 раз и сохранялась на таком уровне на протяжении всего периода наблюдения. Теми же авторами был предпринят метаанализ ряда исследований с целью выяснения активности препаратов лития в отношении суицидального поведения [41]. Оказалось, что частота суицидальных действий (суицидов и парасуицидов) среди пациентов, принимающих препараты лития, была на 82% ниже, чем в контрольных группах; среди пациентов, прекративших лечение литием, уровень суицидальной активности увеличился в 20 раз в течение 1-го года отмены препарата [41]. Интересно, что при постепенной отмене препарата риск суицида был наполовину меньше, чем при резком обрыве терапии. В целом, обзор мировых исследований показал, что среди пациентов с БАР, получающих терапию литием, уровень суицидов ниже в 5 раз, чем в контроле (оставаясь выше уровня суицидов в общей популяции), а суицидальных попыток - в 10 раз (не отличаясь от уровня парасуицидов в общей популяции) [10, 41]. Ценность этих обнадёживающих результатов несколько снижается тем фактом, что они могут быть обусловлены, в том числе и не учтёнными факторами (более высокий уровень комплайенса пациентов, принимающих литий, чем контрольных групп; недостатками рандомизации; другими артефактами) [7].

Действие других нормотимиков в отношении риска суицида изучено значительно хуже, а результаты большинства исследований не обнадёживают. В одном из проспективных исследований, проводившихся в Германии, 378 пациентов с различными расстройствами настроения находились под наблюдением 2,5 года и получали профилактическое лечение разными препаратами [40]. Ни один из совершивших суицид (9 человек) или суицидальную попытку (5 человек) за этот промежуток времени не принимал препаратов лития: 9 человек принимали карбамазепин и 4 – антипсихотики и антидепрессанты [40]. Конечно, это исследование не отвечает на вопрос об эффективности карбамазепина, но скорее опять демонстрирует эффективность лития. Goodwin G. с сотрудниками проанализировал компьютерные базы данных двух больших организаций здравоохранения с целью сравнения эффективности препаратов лития и антиконвульсантов (в основном, вальпроатов) в отношение симптоматики БАР [10]. Оказалось, что уровень суицидальных актов был в 3 раза выше в группе пациентов, принимавших вальпроаты, которые являются, по мнению автора, самыми часто назначаемыми нормотимиками в США [10, 19]. Исследований, касающихся «антисуицидальной» активности ламотриджина и топирамата крайне недостаточно, и говорить об их протективных свойствах пока что невозможно [10, 19].



Антидепрессанты: негативные результаты

Как это ни удивительно, но однозначно положительного мнения о влиянии антидепрессантов на снижение суицидального риска в настоящее время не существует. Более того, как будет продемонстрировано ниже, исследователям приходится доказывать и тот факт, что антидепрессанты не увеличивают риск суицида. В США был предпринят метаанализ (Baldessarini R., Hennen J., Kwock K., 2003), в котором авторы попытались обработать результаты ряда отвечающих критериям качества контролируемых исследований эффективности антидепрессантов [10]. В результирующую базу данных вошла информация о 50000 пациентах с депрессией. Интересно то, что различий по степени риска суицидальных актов (попыток и самоубийств) между экспериментальными (активное лечение) и контрольными (плацебо) группами найдено не было [10]. Не было найдено и достоверных различий между группами, получающими антидепрессанты разных классов (трициклические и СИОЗС), хотя отмечалась тенденция к снижению суицидального риска в группах, принимавших классические трициклические антидепрессанты [10]. Эти исследования подтверждают результаты проведенного несколько ранее совокупного анализа данных Khan A. с соавторами (2000) [30]. Используя базу данных Администрации по пищевым продуктам и лекарствам США (Food and Drug Administration, FDA), исследователи оценили степень редукции суицидального поведения и симптомов депрессии у вошедших в анализ 19639 пациентов, получавших 7 относительно новых антидепрессантов (флуоксетин, сертралин, пароксетин, венлафаксин, нефазадон, миртазапин и бупропион). Ежегодный уровень суицидов и попыток суицида составил, соответственно: 0,4% и 2,7% - для группы плацебо, 0,7% и 3,4% - для группы сравнения (имипрамин, амитриптилин, тразодон), 0,8% и 2,8% - для группы новых препаратов, причём, как уже можно догадаться, эти показатели не различались достоверно [30]. Анализ исследований венлафаксина и циталопрама (24201 участников) дал схожие результаты [29]. Как заметили сами авторы, результаты анализа трудно интерпретировать однозначно, т.к. вошедшие в него исследования изначально не были направлены на изучение суицидального риска, а скрининг участников проводился с учётом критерия минимального суицидального риска. Характерно, что во многих исследованиях, несмотря на недостаточные доказательства «антисуицидального» действия антидепрессантов всё же отмечается достоверная по сравнению с плацебо редукция депрессивной симптоматики. Так, в метаанализе 33-х исследований эффективности антидепрессантов, проведенном Bollini P. c соавторами (1999), отмечается среднее снижение депрессивной симптоматики на 53% в основной группе по сравнению с 35%-ой редукцией в группе плацебо [13]. Вызывает интерес тот факт, что в группе плацебо также отмечается значительное снижение симптоматики. Это позволяет ряду авторов относить примерно 50% эффективности антидепрессантов на счёт плацебо-эффекта и косвенно свидетельствует в пользу важности немедикаментозных мероприятий в лечении расстройств настроения [43].



Антидепрессанты и риск суицидального поведения у пациентов младше 18 лет

Особое внимание на протяжении последних 5-6 лет было уделено исследованиям эффективности антидепрессантов при лечении детей и подростков [31]. В 2001 г. экспертами FDA был предпринят совокупный анализ 24-х контролируемых краткосрочных (4-16 недель) исследований эффективности антидепрессантов и их влияния на риск суицидальных действий среди детей и подростков [31]. 15 из представленных исследований касались лечения пациентов с депрессивными расстройствами, остальные – с невротическими расстройствами. Общий объём выборки составил 4400 человек; изучена эффективность 9 препаратов: флюоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам, бупропион, венлафаксин, нефазадон, миртазапин [31]. При обобщении результатов риск не закончившегося смертью суицидального поведения (суицидальные мысли и попытки) оказался выше в основной группе (4%) по сравнению с плацебо (2%); суицидов зарегистрировано не было [31]. Хотя различия не были статистически достоверными, было принято решение обязать производителей этих препаратов вносить в описание лекарства предупреждение о возможном увеличении риска суицидального поведения у детей и подростков на фоне приёма препарата, а также соответствующие рекомендации о частоте визитов к психиатру. С 2004 года такие «чёрные квадраты» (“black box”) производители в США обязаны вносить в инструкцию к применению любого антидепрессанта [31]. Аналогичные меры предприняты и рядом Европейских организаций, контролирующих распространение медикаментов: Агентством по контролю медицинских препаратов и продуктов здоровья Великобритании (The Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency, MHRA) и Европейским агентством медпрепаратов (European Medicines Agency, EMEA) [15].

Феномен некоторого увеличения риска суицидального поведения, не закончившегося смертью, очевидно, характерен в большей степени для педиатрической популяции и антидепрессантов новых поколений (СИОЗС и других), хотя результаты исследований противоречивы. С целью проверки гипотезы о «суицидогенном» действии СИОЗС Jick H. с соавторами (2004) был предпринят анализ частоты суицидального поведения (парасуиуициды и суицидальные мысли) у 159810 пациентов, принимавших один из 3-х антидепрессантов (амитриптилин, флюоксетин и пароксетин), на основе информации из Исследовательской базы данных общей медицинской практики Великобритании за 1993-1999 годы [26]. В качестве препарата сравнения был использован дотиепин. Ни один из препаратов не продемонстрировал увеличения риска суицидального поведения по сравнению с контролем (дотиепин) и друг другом. Было отмечено некоторое увеличение суицидального риска при приёме любого из антидепрессантов в первый месяц назначения, особенно с 1 по 9 день терапии. Существенных отличий (от общей совокупности) в группе 10-19 летних пациентов обнаружено не было [26].

Martinez C. с соавторами (2005) сравнили риск суицидов и намеренных самоповреждений среди 146095 лиц, принимавших СИОЗС и трициклические антидепрессанты по поводу первого эпизода депрессии в Великобритании [33]. В базе данных было зарегистрировано 1968 случаев намеренных самоповреждений и 69 случаев самоубийств. Авторы не нашли доказательств того, что риск суицидального поведения у взрослых, принимавших СИОЗС, отличался от такового в группе принимавших трициклические антидепрессанты. Однако, в отличие от предыдущего метаанализа, была найдена слабая корреляция увеличения риска намеренных самоповреждений с возрастом младше 18 лет [33]. Некоторое сомнение в целесообразности применения антидепрессантов для лечения детей и подростков рождают и результаты уже цитировавшегося исследования, проведенного экспертами FDA [31]. Помимо некоторого увеличения риска самоповреждений и суицидальных высказываний в основной группе по сравнению с контролем (плацебо), отсутствие эффекта в отношении снижения уровня депрессии у пациентов младше 18 лет было зарегистрировано в 10 исследованиях из 15, касающихся лечения расстройств настроения [31].

Ещё один большой систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (всего 720 исследований, 87650 участников) с целью проверки связи СИОЗС и суицидальных попыток был проведен Fergusson D. с соавторами (2005) в Великобритании [16]. Суицидальный риск при применении СИОЗС сравнивался с таковым в группах, получавших плацебо и другие (не-СИОЗС) биологические методы терапии. Значительное увеличение риска суицидальных попыток было обнаружено в выборке принимавших СИОЗС по сравнению с плацебо и с выборкой получавших другие препараты (но не трициклические антидепрессанты). Отличий СИОЗС от трициклических антидепрессантов обнаружено не было [16].

Тема связи приёма антидепрессантов с увеличением риска суицидального поведения активно обсуждается не только в научных, но и в популярных изданиях. В последних она, как правило, значительно гипертрофируется и преподносится примерно следующим образом: «Антидепрессанты увеличивают риск самоубийства». Как показали результаты приведенных выше исследований, это утверждение ошибочно. Существует определённый (очень незначительный) риск увеличения частоты самоповреждений и суицидальных мыслей и высказываний, в первую очередь, среди детей и подростков, но данных за увеличение риска суицидов нет. Большой метаанализ (234 рандомизированных контролируемых исследования лечения взрослых пациентов с депрессивными расстройствами; 20 антидепрессантов), проведенный экспертами FDA подкрепляет последнее утверждение: уровень самоубийств в основных группах не превышает таковой в группах плацебо [21]. Об этом же говорят и цитируемые выше исследования Khan A. с соавторами (2000) [30].



Таким образом, в настоящее время предполагается, что приём антидепрессантов может незначительно усилить риск не заканчивающегося смертью суицидального поведения в детско-подростковой популяции пациентов, причём больший риск связан с препаратами группы СИОЗС [28, 31]. Причины возможного увеличения риска суицидальных действий на фоне приёма антидепрессантов обсуждаются разными авторами, в том числе в официальном меморандуме FDA, однако не имеют научного доказательного подтверждения [17, 31]. Ни одна из возможных причин не может считаться ни необходимой, ни достаточной для объяснения феномена.

  1. Хорошо известный клиницистам феномен «отката» (“roll back”). По мере выхода из тяжёлой депрессии у пациента появляется физическая энергия для реализации суицидальных действий или высказываний. Свидетельство того, антидепрессант «работает». Особенно характерен для препаратов с выраженным стимулирующим эффектом.

  2. Препарат не эффективен у данного пациента либо недостаточна его дозировка. Суицидальные действия являются составной частью депрессивного синдрома.

  3. Парадоксальным образом антидепрессант может усиливать симптомы депрессии у небольшой части пациентов.

  4. Акатизия. Вероятный побочный эффект антидепрессантов, усиливающих, в первую очередь серотонинергическую трансмиссию. Отчасти связан со сложными реципрокными взаимоотношениями серотониновой и дофаминовой системами передачи нервного импульса.

  5. Ажитация, тревога, панические атаки и нарушения сна могут индуцироваться рядом антидепрессантов, в первую очередь, из группы СИОЗС и стимулирующих норадренергическую передачу. Известно, что импульсивное и агрессивное поведение является характерным проявлением депрессии у детей и подростков.

  6. Относительная независимость суицидального поведения и симптоматики депрессии. В ряде исследований продемонстрировано, что частота суицидальных действий коррелирует не с количеством общих баллов по шкалам депрессии, а с выраженностью симптоматики безнадёжности по соответствующей шкале и уровнем импульсивности [43].

  7. Инверсия фазы. При БАР антидепрессант может способствовать переходу из депрессии в смешанное состояние, что усиливает риск суицидальных действий.

  8. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики, характерные для детского организма. Большая «чувствительность» серотонинергической системы в отличие от взрослых.

  9. Увеличение суицидальных действий – возможный артефакт исследований. Уровень суицидальных действий не может ставиться прямой целью плацебо контролируемых исследований эффективности антидепрессантов по этическим соображениям. Суицидальные высказывания и поведение, наоборот, являются критериями исключения в такого рода клинических испытаниях. Возможно, поэтому, имеет место повышенная настороженность исследователей к суицидальным проявлениям, и, соответственно, более частая их регистрация, чем в обычной клинической практике. Кроме того, существуют определённые разночтения в трактовке того, «что такое» суицидальное поведение в разных исследованиях: в некоторых в него включаются парасуициды и все суицидальные высказывания, в некоторых - только прямые, но косвенные исключаются; то, что считается ненамеренным самоповреждением в одном исследовании, в другом регистрируется как суицидальная попытка и т.д.

Антидепрессанты: позитивные результаты

Исследования, доказывающие эффективность антидепрессантов в отношении суицидального поведения обеспечены, по мнению ряда экспертов, меньшей доказательной базой, а косвенные выводы об их «антисуицидальном» действии во многом основаны на допущении о том, что суицидальное поведение имеет прямую зависимость от депрессивной симптоматики [7, 43]. Ранние контролируемые исследования 1960-70-х гг. продемонстрировали среднее снижение депрессивной симптоматики по стандартизированным шкалам на 30-35% в группах пациентов, получавших антидепрессанты, по сравнению с плацебо [43]. В исследовании Khan A. и соавт. (2000) снижение симптоматики депрессии достигало 40,7% для исследуемого препарата, 41,7% в группе активного компаратора, и 30,9% в группе плацебо [30]. Как уже было указано выше, в метаанализе 33-х контролируемых исследований редукция симптоматики депрессии на 53% отмечена в группе активного лечения и на 35% - в плацебо группах [13]. Основываясь на результатах фармакоэпидемиологического исследования, охватившего всё население Швеции, Isacsson J. с соавт. (1996) пришли к выводу, что увеличение частоты назначения антидепрессантов способствовало сокращению уровня суицидов в 1,8 раза среди депрессивных пациентов [23, 24]. В доказательство эффективности антидепрессантов так же часто приводятся результаты профилактической программы, проведенной на острове Готланд в 1980-е гг. В программу входило обучение врачей общей практики более эффективному распознаванию и лечению депрессии; увеличение частоты назначения антидепрессантов врачами совпало со снижением уровня суицидов [36]. Оба исследования критиковались за отсутствие контрольных групп и возможный недоучёт иных, нефармакологических факторов (социальных, экономических, коммуникативных и пр.) [7, 43]. В исследовании Verkes R. с соавт. (1998) у 91-го пациента с расстройствами личности, наблюдавшихся 1 год, уровень суицидальных попыток в группе получавших пароксетин, был аналогичен таковому в группе получавших плацебо. Однако, в подгруппе тяжёлых суицидальных пациентов (5 и более парасуицидов в анамнезе), уровень суицидальных попыток был достоверно ниже плацебо-группы [44]. Косвенным подтверждением возможной антисуицидальной активности антидепрессантов является тот факт, что только 12-16% умерших от самоубийства в популяциях США и Швеции принимали антидепрессанты, несмотря на то, что лица с расстройствами настроения считаются группой высокого суицидального риска [24]. По данным Finley P. (2004) в результате самоубийства умирает около 2-4% пациентов с депрессией, получающих лечение антридепрессантами; эта доля увеличивается до 5-15% в группах депрессивных пациентов, не получающих этих препаратов [17].

Таким образом, вопрос об эффективности антидепрессантов в отношении суицидального поведения нельзя считать закрытым. Тем не менее, многие исследователи считают преждевременными и даже опасными выводы об их «неэффективности», подчёркивая, что они могут быть связанны с ограничениями дизайна проведенных исследований [17]. Общий согласованный вывод об их применении остаётся незыблемым: антидепрессанты являются препаратами первого выбора в лечении пациентов, страдающих депрессией и многими другими расстройствами (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства и др.) [19].

Антидепрессанты и нормотики: рекомендации по применению у пациентов с риском суицида

Лечение пациентов с высоким риском суицидального поведения представляет собой сложный многокомпонентный процесс, в котором значительное место занимает как доля психотерапии, так и медикаментозного лечения. Рекомендации по применению антидепрессантов и нормотимиков, в первую очередь, при расстройствах настроения могут быть сведены к следующему [2, 19, 34, 38].



  • Диагностика и мониторинг суицидального риска на всех этапах терапии должны проводиться на регулярной основе. Оценка клинического статуса осуществляется путём интервьюирования пациента и с помощью стандартных шкал для оценки уровня депрессии и суицидального риска.

  • Необходимо организовать наблюдение за пациентом и ограничить доступ к средствам вероятного самоповреждения.

  • Особое внимание должно быть уделено пациентам на протяжении первого месяца после первичного назначения антидепрессанта или после смены одного препарата на другой.

  • Максимального внимания требуют лица до 18 лет. Тщательно взвешивается клиническая необходимость назначения антидепрессанта. При амбулаторном лечении рекомендуется еженедельный контакт с пациентом в первые 4 недели после назначения антидепрессанта; затем встречи на 6-й, 8-й и 12-й неделях; возможны дополнительные встречи по клинической необходимости и телефонный мониторинг состояния.

  • Адекватная диагностика психического расстройства позволяет подобрать лечение, соответствующее диагнозу или синдрому, по выбору препаратов, их дозировке и длительности назначения. Нельзя избегать диагнозов коморбидных расстройств, т.к. это сильно влияет на выбор терапии.

  • Приоритетным является подбор антидепрессанта со сбалансированным действием.

  • Предпочтение антидепрессантам с низким уровнем токсичности и малой вероятностью смертельного исхода при намеренной передозировке ими.

  • При наличии биполярности в картине расстройства приоритетным является выбор препаратов лития с соблюдением соответствующих рекомендаций по их применению.

  • При сочетании расстройства настроения и психотической симптоматики необходимо добавление антипсихотиков, предпочтительно атипичных.

  • Увеличение дозировок препарата, как и его отмена должны проводиться постепенно методом титрования. Резкая отмена связана с увеличением риска суицида.

  • Любые препараты рекомендуется выписывать (или выдавать) в небольших количествах (одна конволюта) на регулярных частых встречах с пациентом.

  • Обеспечить контроль над хранением препаратов и приёмом их пациентом. В домашних условиях осуществляется родственниками.

  • Коммуникация с пациентом не должна ограничиваться процедурой назначения препарата и коррекцией дозировок. Кроме эмпатического выяснения проблем пациента, которые могут быть связаны с различными сферами его жизни, большое внимание уделяется общению с родственниками. Одной из ключевых задач этих коммуникаций является достижение адекватного понимания и, затем, разделения ответственности за жизнь и здоровье пациента между ним самим, его близкими и специалистами, оказывающими помощь.

Таблица. Относительный риск суицида при психических расстройствах [10, 22, 42].



Психическое расстройство

Стандартизированный уровень смертности

(/100000 данной выборки в год)

Биполярное аффективное расстройство

22,1

Реккурентное депрессивное расстройство

20,4

Дистимия

12,1

Обсессивно-компульсивное расстройство

11,5

Паническое расстройство

10,0

Шизофрения

8,5

Зависимость от алкоголя

5,9


Список литературы

  1. Дюркгейм Э. Самоубийство. Социологический этюд: Перевод с франц. - 2-е издание. - М.: “Мысль”, 1994. – 399 с.

  2. Когнитивная терапия депрессии / А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Эмери. – Спб.: Питер, 2003. – 304 с.: ил. – (Серия «Золотой фонд психотерапии»)

  3. Статистический ежегодник Республики Беларусь = Statistical Yearbook of the Republic of Belarus. 1998 / М-во статистики и анализа РБ. – Минск, 1998. - 588 с.

  4. Статистический ежегодник Республики Беларусь = Statistical Yearbook of the Republic of Belarus. 1999 / М-во статистики и анализа РБ. – Минск, 1999. - 585 с.

  5. Статистический ежегодник Республики Беларусь, 2003 / Минстат Республики Беларусь. – Минск, 2003. - 607 с.

  6. Шнейдман Э.С. Душа самоубийцы . Пер. с англ. – М.: Смысл, 2001. – 315 с.

  7. Althaus D, Hegerl U. The Evaluation of Suicide Prevention Activities: State of the Art. World J Biol Psychiatry (2003) 4, 156 -165

  8. Baldessarini RJ, Tondo L, Hennen J, et al. Is lithium still worth using? an update of selected recent research. Harv Rev Psychiatry 2002;10:59–75

  9. Baldessarini RJ, Tondo L, Hennen J. Effects of lithium treatment and its discontinuation on suicidal behavior in bipolar manic-depressive disorders. J Clin Psychiatry 1999;60(suppl 2):77–84

  10. Baldessarini RJ. Treatment and suicide risks in affective disorders, pp 1125–1129. In: Meltzer HY, chair. Reducing the Risk of Suicide in Schizophrenia and Affective Disorders [ACADEMIC HIGHLIGHTS]. J Clin Psychiatry 2003;64:1122–1129

  11. Bertolote J.M., Fleischmann A. A global perspective in the epidemiology of suicide // Suicidology. – 2002. – Vol. 7, #2. – pp. 6-8.

  12. Bertolote J.M., Fleischmann A. Suicide and psychiatric diagnosis: a worldwide perspective // World Psychiatry. – 2002. – Vol. 1, #3. – pp. 181-185.

  13. Bollini P, Pampallona S, Tibaldi G, Kupelnick B, Munizza C. Effectiveness of antidepressants. Meta-analysis of dose-effect relationships in randomised clinical trials. Br J Psychiatry 1999;174: 297-303.

  14. European health for all database. Multipurpose data presentation system. Version 2.0 // WHO Regional Office for Europe Health Information Unit, Lithuanian Health Information Centre, 2003.

  15. European Medicines Agency finalises review of antidepressants in children and adolescents. European Medicines Agency Press Office. London, 25 April 2005 Doc. Ref. EMEA/CHMP/128918/2005 corr. [Electronic resource]. Mode of access: http://www.emea.eu.int. - Date of access: 22.05.2006.

  16. Fergusson D, Doucette S, Cranley KG et al. Association between suicide attempts and selective serotonin reuptake inhibitors: systematic review of randomised controlled trials. BMJ  2005;330:396 (19 February).

  17. Finley PR. Antidepressants, Suicide and the FDA: A Loose Association. Annal Pharmacother 2004; 38:1739-1742.

  18. Ghaemi SN, Boiman EE, Goodwin FK. Diagnosing bipolar disorder and the effect of antidepressants: a naturalistic study. J Clin Psychiatry 2000;61:804–808

  19. Goodwin G, Sachs G. Fast Facts - Bipolar Disorder. – Oxford, UK: Health Press Ltd., 2004. – 99 p.

  20. Guze SB, Robins E. Suicide and primary affective disorders. Br J Psychiatry 1970; 117: 437-438.

  21. Hammad T, Mosholder A, Boehm G, Racoosin JA, Laughren T: Incidence of suicide in randomized controlled trials of patients with major depressive disorder. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2003; 12:S156 (Abstract)

  22. Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders: a meta-analysis. Br J Psychiatry 1997; 170:205–228

  23. Isacsson G, Bergman U, Rich CL. Antidrepressants, depression and suicide: an analysis of San Diego study. J Affect Disord 1994; 32: 277-286.

  24. Isacsson J, Bergman U, Rich CL. Epidemiological data suggest antidepressants reduce suicide risk among depressives. J Affect Disord 1996;41: 1-8.

  25. Isometsa ET, Lonnqvist JK. Suicide attempts preceding completed suicide. Br J Psychiatry 1998; 173: 531-535.

  26. Jick H, Kaye JA, Jick SS. Antidepressants and the Risk of Suicidal Behaviors. JAMA 2004;292:338-343.

  27. Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. Prospective investigation of the natural history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry 2003;60:261–269

  28. Khan A, Khan S, Kolts R, et al. Suicide rates in clinical trials of SSRIs, other antidepressants, and placebo: analysis of FDA reports. Am J Psychiatry 2003;160: 790–792

  29. Khan A, Khan SR, Leventhal RM, Brown WA. Symptom reduction and suicide risk in patients treated with placebo in antidepressant clinical trials: a replication analysis of the Food and Drug Administration Database. Intern J Neuropsychopharmacology 2001;4: 113-118.

  30. Khan A, Warner HA, Brown WA. Symptom reduction and suicide risk in patients treated with placebo in antidepressant clinical trials: an analysis of the Food and Drug Administration database. Arch Gen Psychiatry 2000;57: 311-317.

  31. Laughren TP. Background Comments for February 2, 2004 Meeting of Psychopharmacological Drugs Advisory Committee (PDAC) and Pediatric Subcommittee of the Anti-Infective Drugs Advisory Committee (Peds AC). MEMORANDUM: Department of health and human services, Public health service, Food and drug administration, Center for drug evaluation and research. January 5, 2004 [Electronic resource]. Mode of access: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/04/briefing/4006B1_03_Background%20Memo%2001-05-04.pdf. - Date of access: 22.05.2006.

  32. Lukas C., Seiden H.M. Silent grief: living in the wake of suicide. N. Y.: Charles Scribner’s Sons, 1987. – 255 p.

  33. Martinez C, Rietbrock S, Wise L et al. Antidepressant treatment and the risk of fatal and non-fatal self harm in first episode depression: nested case-control study. BMJ  2005;330:389 (19 February).

  34. Meltzer HY. Suicide in Schizophrenia, pp 1122–1125. In: Meltzer HY, chair. Reducing the Risk of Suicide in Schizophrenia and Affective Disorders [ACADEMIC HIGHLIGHTS]. J Clin Psychiatry 2003;64:1122–1129

  35. Post RM, Denicoff KD, Leverich GS, et al. Morbidity in 258 bipolar outpatients followed for 1 year with daily prospective ratings on the NIMH life chart method. J Clin Psychiatry 2003;64:680–690

  36. Rutz W, Walinder J, Eberhard G, Holmberg G, Von Knorring A-L, Wistedt B, Aberg-Wistedt A. An educational program on depressive disorders for general practitioners on Gotland: background and evaluation. Acta Psychiat Scand 1989;79: 19-26.

  37. Simpson SG, Jamison KR. Risk of suicide in patients with bipolar disorders. J Clin Psychiatry 1999;60(suppl 2):53–56 1996;29:103–107

  38. Suicide over the life cycle: risk factors, assessment and treatment of suicidal patients / Eds. S. J. Blumenthal, D. J. Kupfer. – Washington DC: American Psychiatric Press, Inc., 1990. – 799 p.

  39. Suominen KH, Isometsa ET, Henriksson MM, et al. Inadequate treatment for major depression both before and after attempted suicide. Am J Psychiatry 1998;155:1778–1780

  40. Thies-Flechtner K, Muller-Oerlinghausen B, Seibert W, et al. Effect of prophylactic treatment on suicide risk in patients with major affective disorders: data from a randomized prospective trial. Pharmacopsychiatry 1996;29:103–107

  41. Tondo L, Hennen J, Baldessarini RJ. Lower suicide risk with long-term lithium treatment in major affective illness: a meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2001;104:163–172

  42. Tondo L, Isacsson G, Baldessarini R. Suicidal behaviour in bipolar disorder: risk and prevention. CNS Drugs 2003; 17:491–511

  43. Van Praag HM. A Stubborn Behaviour: the Failure of Antidepressants to Reduce Suicide Rates. World J Biol Psychiatry 2003; 4: 184-191

  44. Verkes RJ, Van der Mast RC, Hengeveld W, Tuyl JP, Zwinderman AH, Van Kempen GM. Reduction by paroxetine of suicidal behavior in patients with repeated suicide attempts but not major depression. Am J Psychiatry 1998; 155: 543-547.



Автор

ЛАСЫЙ Евгений Валерьевич

Кандидат медицинских наук, доцент



Кафедра психиатрии и наркологии Белорусской медицинской академии последипломного образования

Адрес: 223059, Минск, Долгиновский тракт, 160, пос. Новинки, Республиканская психиатрическая больница, Кафедра психиатрии и наркологии БелМАПО

Контактные телефоны: 289 80 19; 80297551571






Каталог: downloads -> psihiatriy


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница