Медицинская академия министерства здравоохранения РФ


Механизм регрессии не ясен



страница26/28
Дата01.08.2016
Размер2.77 Mb.
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   28

Механизм регрессии не ясен. Он может быть, в частности, гормональ­ным (при хориокарциноме) или иммунным. В некоторых случаях регрессия сочеталась с наличием у больных микробной инфекции.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Синонимы названия опухоль - новообразование, неоплазма, бластома (в основном по отношению к злокачественным опухолям), tumor, neo

Для обозначения доброкачественной опухоли к греческому названию опу­холи - ота прибавляют название ткани или органа, например:



lipo(s) + ота - доброкачественная опухоль из жировой ткани; hepa(r) + t + ота - доброкачественная опухоль печени; aden + ота - доброкачественная опухоль из железистой ткани; папиллома (лат. papilla - сосочек; греч. ота - опухоль) - доброкаче­ственная опухоль, развивающаяся из плоского или переходного эпителия, ха­рактеризующаяся сосочковыми его разрастаниями

тератома (греч. teras, teratos - чудовище, урод; ота - опухоль) - доб­рокачественная опухоль, возникающая при нарушении бласто- и эмбриогене­за;

Саркома - собирательное название злокачественных опухолей мезенхи-мального происхождения (греч. sarx, sarkos - мясо), сокращенно Sa.

Для обозначения варианта саркомы к групповому термину прибавляют на­звание ткани или органа:



lipo(s) + sarcoma - злокачественная опухоль из жировой ткани; chondro(s) + sarcoma - злокачественная опухоль из хрящееой ткани;

aden + о + sarcoma - злокачественная опухоль из эпителиальной и мезенхимальной ткани;

Для обозначения других злокачественных опухолей используется одно из собирательных названий незрелых опухолей - blastoma и прибавляют к нему название ткани или органа:



симпатобластома, ганглионейробластома (греч. ganglion -опухо-леподобное образование; neuron - нерв; blastos - росток, зачаток; ота - опу­холь) - злокачественные опухоли из элементов нервных ганглиев;

гепатобластома (греч. пераг - печень; blastos - росток, зачаток; ота

- опухоль) - злокачественная опухоль печени, состоящая из ткани, напоминаю­


щей печень эмбриона или плода;

Особые названия:

рак (cancer, carcinoma, Ca) - злокачественная опухоль эпителиального происхождения. При этом для обозначения вариантов рака к групповому названию (carcinoma) прибавляют название ткани - aden + о + carcinoma -злокачественная опухоль железистой ткани;

лейкоз (греч. leukos - белый), лейкемия (белокровие от греч. leukos

- белый и haema - кровь) - злокачественная опухоль кроветворной ткани;



лимфогранулематоз (лат. lympha - чистая вода; granula - зерно) -своебразная злокачественная опухоль лимфоидной ткани; эпонимические термины, в которых есть имя собственное (ученого, описавшего или подробно изучившего опухоль, иногда фамилия больного, на­звание страны или местности, для которой она характерна ). Например, опу­холь Абрикосова; опухоль Вильмса; африканская лимфома.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Принципы классификации:

Клинический. В соответствии с этим принципом опухоли делятся на: Доброкачественные - сами по себе обычно не приводящие к смерти. Злокачественные - опухоли, без лечения неизбежно приводящие к смерти.

Опухоли местнодеструирущие (опухоли с местнодеструирующим рос­том) - обладающие инфильтрирующим ростом и способностью к рецидивиро-ванию, но не дающие местастазов (или дающие их очень поздно).

Отличия опухолей




Опухоли

Доброкачеств.

Злокачественные

Местнодеструирующие (пограничные)

Зрелость

Зрелые

Незрелые

Незрелые

Атипизм

Слабый, преим. тканевый

Выраженный, клеточный

Есть клеточный

Характер роста

Экспансивный, экзофитный

Инфильтрирующий, эндофитныи

Тенденция к инвазивному

Вторичные изменения

Обычно слабые

Выраженные

Не характерны

Темп роста

Медленный

Быстрый

Медленный

Влияние на организм

Спабое, преимуществ, местное

Выраженное, в том числе общее

Преимущественно местное

Метастазы

Нет

Есть

Нет

Рецидивы

Нет

Характерны

Есть тенденция

2. Гистогенетический, в основу которого положено происхождение опу­холей.

эпителиальные - из покровного эпителия (эпидермоидного типа), из железистого эпителия, из переходного эпителия, особые формы;

соединительно-тканные (содержат виметин) - из волокнистой соеди­нительной ткани, из жировой, костной, хрящевой и другие;

мышечные (содержат десмин) - из гладких мышц, из поперечно-поло-сатых мышц; сосудистые - из кровеносных сосудов (артериальные, венозные, ка­пиллярные, из артерио-венозных анастомозов и другие);

нейрогенные (содержат белки нейрофиламентов и белки глиальных филаментов) - нейроэктодермальные опухоли, опухоли вегетативной нервной системы, из периферических нервов;

кроветворной (лейкозы) и лимфоидной (лимфамы) ткани;

меланинообразующей ткани;

опухоли, развивающиеся как следствие нарушения бласто- и эмбри­огенеза (тератомы и тератобластомы).

В зависимости от степени зрелости опухолей их делят также на высоко-, умеренно- и низкодифференцированные.



3. Принцип органоспецифичности.

Органоспецифические - опухоли, которые сохраняют те или иные морфо-функциональные особенности, по которым можно судить об их органной при­надлежности. Сюда относятся в основном опухоли из экзокринных и эндок­ринных желез. Строго говоря, маркеры органоспецифичности обнаружены в большинстве эпителиальных опухолей, однако их определение требует специ­альных методов исследования, доступных в настоящее время только специа­лизированным научным и немногим самым оснащенным в методическом от­ношении крупным лечебным учреждениям.

Органонеспецифические - опухоли, которые не имеют каких-либо морфо-функциональных особенностей, по которым можно было бы судить об их орган­ной принадлежности.

4. Принцип стадийности - TNM-классификация (от лат. tumor - опухоль,
nodus-узел, metastasis - метастаз), учитывающая размеры и местное распро­
странение опухоли (Т), наличие метастазов в регионарных лимфатических уз­
лах (N) и наличие отдаленных метастазов (М).

Местный рост оценивается как Тх (первичную опухоль оценить нельзя), То (признаков первичной опухоли нет), Tis (рак на месте), Т1-Т4 (различные разме­ры опухоли и/или местное ее распространение в органе и окружающих тканях).

Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах оценивается как Nx (неясно, есть ли метастазы), No (метастазов нет), N1- N 3 (степень выра­женности метастазирования).

Наличие отдаленных метастазов оценивается как Мх (неясно, есть ли ме­тастазы), Мо (метастазов нет), М1 (есть отдаленные метастазы).

При этом Са in situ рассматривается как опухоль I стадии, любая злокаче­ственная опухоль при наличии отдаленных метастазов оценивается как IY ста­дия.

Кроме того, во многих случаях существуют особые оценки стадийности для ряда опухолей (например, стадии инвазии меланомы по Кларку)



ЭТИОЛОГИЯ

Канцерогены (бластомогены) - факторы экзогенной и эндогенной приро­ды, которые сами по себе способные вызывать опухоли, которые не встреча­ются спонтанно, повышать частоту спонтанных опухолей, существенно сокра­щать латентный период их появления.

ОНКОГЕНЕЗ (бластомогенез, канцерогенез) - процесс (механизм) разви­тия опухолей

Виды онкогенза: вирусный - онкогенез, обусловленный действием виру­сов; гормональный - онкогенез, обусловленный действием гормонов; луче вой: 1 - онкогенез, обусловленный действием на организм какого-либо излу­чения; 2 - онкогенез, обусловленный действием на организм ионизирующего излучения; химический - онкогенез, обусловленный действием на организм химических веществ; эндокринный - онкогенез, обусловленный нарушения­ми эндокринной регуляции в организме.

Основные группы канцерогенов - химические, физические, биологичес­кие.

ХИМИЧЕСКИЕ КАНЦЕРОГЕНЫ

1. Попициклические ароматические углеводороды (3,4-бензпирен, 9,10-
диметилбензантрацеи, метилхолантрен и др.) обладают главным образом ме­
стным действием, но могут вызывать опухоли и в отдалении от места попада­
ния в организм. Встречаются везде, их источниками является промышлен­
ность, отопительные системы, транспорт. Природные источники химических
канцерогенов - горючие ископаемые, вулканы. Однако, по сути дела, это про-
канцерогены (т. е. предшественники), а канцерогенами являются продукты их
обмена (для бензпирена - это дигидродиолэноксиды, для других веществ -
фенолы, хиноны и т. д.)

Ароматические амины - бета-нафтиламин (вызывает опухоли моче­
вого пузыря).

Нитрозосоединения (нитрозамины), такие как диметилнитрозамин,
нитрозомочевина, нортитрозоникотин и нитрозоанабазин (содержащиеся в
табаке) и др., оказывают системное политропное действие на организм. Наи­
более важный источник этих веществ - эндогенный синтез из пищевых аминов
и нитратов, а также - курение, некоторые сорта пива, амидопирин.

Производные гидразина, источниками которых являются некоторые
лекарственные вещества (гидразид изоникотиновой кислоты, фенилэтилгид-
разин и др.), гербициды, некоторые грибы. -

Природные канцерогены (микробные, грибковые, растительные) -
микотоксины (афлатоксин), пирролизидоновые алкалоиды, гризеофульвин,
азасерин.

Асбест и другие минеральные волокна - вызывают мезотелиому, рак
легкого, может быть, опухоли органов желудочно-кишечного тракта. Неясно,
правда, физико-химический, химический это канцерогенез или канцерогенез
инородных тел. Источниками канцерогенов этой группы являются промышлен­
ность, транспорт, воздух, иногда питьевая вода.

Соединения металлов - As (легкие), Сг (легкие), Ni (полость рта, лег­
кие, гортань?), Be (легкие), РЬ, Ка (дыхательные пути, предстательная желе­
за).

Эндогенные канцерогены - продукты обмена тирозина и триптофана
(рак мочевого пузыря, лейкозы, лимфомы, рак яичников, печени), серотонина,
стероидные гормоны. Считается, что эндогенные канцерогены (например, ти­
розин) могут оказывать трансплацентарное действие и вызывать, в частности,
гемобластозы.

Известно, что некоторые канцерогены, эффективные в эксперименталь­ных условиях, действуют на организм человека. При этом одни из них облада­ют довольно четкой органотропностью (асбест у животных и человека - мезо-телиома плевры, винилхлориды - ангиоеаркома печени), другие могут вызы­вать опухоли различных органов. Очень большое значение для чувствитель­ности к канцерогенам имеет пролиферативная активность тканей. Общие свойства химических канцерогенов (проканцерогенов) - их конеч­ным продуктам присущи одинаковые свойства: 1) электрофильность (способ­ность взаимодействовать с нуклеофильными центрами макромолекул (в част­ности с ДНК); 2) мутагенность; 3) органотропность.



ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Солнечное излучение, с которым коррелирует возникновение рака кожи. Он возникает в основном на открытых частях тела у лиц, проводящих значи­тельную часть времени на открытом воздухе. Не зря его давно называют «бо­лезнью фермеров» и «болезнью моряков». Частота рака кожи больше у блон­динов, чем у брюнетов; у белых, чем у людей с темным цветом кожи. Также коррелирует с интенсивностью воздействия на кожу солнечного излучения и развитие меланомы.

Ионизирующая радиация влияет на частоту развития лейкозов (преиму­щественно миелоидных). Накопление в организме радиоактивного йода и це­зия вызывает рак щитовидной железы, радиоактивного стронция - опухоли ко­стей

Сведения о канцерогенном влиянии других видов излучения противоречи­вы.



БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ.

Вирус ATLV (adult Т-сеИ leukemia virus), эндемичный для района Японско­го моря и у негров стран Карибского моря, вызывает у лиц старше 50 лет пос­ледовательное развитие гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, а затем и лейкоза. Передается он Т-лимфоцитами от матери к ребенку, от мужа к жене, а также при переливании крови.

Вируса Эпстайна - Барра - лимфома Беркитта, опухоли носоглотки.

Вирус герпеса II типа, вирус папилломы человека (передаваемые по­ловым путем) - индукторы в развитии рака шейки матки. Активаторами процес­са могут явиться, например, раннее начало половой жизни с частой сменой партнеров.

Вирус гепатита В и С - один из основных факторов риска развития гепато-целлюлярного рака печени.

Шистосома - роль в развитии рака мочевого пузыря в Египте, Ирак и странах Юго-Восточной Азии

Печеночная двуустка - в развитии рака желчных путей в Японии, Корее, странах Юго-Восточной Азии, на Дальнем Востоке.

Гормоны (экзогенные и эндогенные): диэтилстильбестрол - светлокле-точный рак влагалища у молодых женщин; аденома печени у женщин, прини­мавших гормоны.

Роль гормонов в канцерогенезе:

оказывают прямое канцерогенное действие;

оказывают активирующее действие путем стимуляции пролиферации;

влияют на метаболизм химических канцерогенов;

влияют на иммунитет.

Факторы, способствующие гормональному канцерогенезу

Ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет;

Наличие или отсутствие у женщины беременностей (профилактическое значение имеет лишь 1-я беременность, если она завершилась нормальными родами до 30 лет), а также кормления грудью (рак молочной железы) Роль организма

Наследственность.

Ретинобластома (отчетливая семейная предрасположенность).

Семьи, у которых из поколения в поколение отмечается множественный полипоз желудка и кишечника, являющийся облигатным предраком.



Наследственные синдромы и болезни, при которых опухоли являются одним из частых или основных проявлений или при которых вероятность раз­вития опухолей становится очень высокой (болезнь Дауна, при которой лей­коз встречается в 11 раз чаще, синдром Клайнфелтера и рак молочной желе­зы).

Корреляция между пороками развития и возникновением опухолей, например, нефробластома и пороки мочеполовой системы, гемигипертрофия, аниридия.

Половые особенности. В Европе у мужчин, чаще чем у женщин (кстати, у них отмечается более высокий метаболизм канцерогенов): опухоли носог­лотки - в 2 раза чаще; глаз - в 2,4 раза; желудка - в 2,1 раза; гемобластозы - в 1,8-1,3 раза; костей - в 1,7 раза, нервной системы и соединительной ткани - в 1,4 раза. Первое место по частоте у мужчин занимают опухоли дыхательных путей.

У женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин встречаются опухоли щитовидной железы; несколько чаще - опухоли желчного пузыря и меланомы. Первое мес­то по частоте у женщин занимают опухоли молочной железы и половых орга­нов.



Возраст. После 60 лет риск рака в 50-100 раз выше, чем в возрасте 25 лет. С возрастом увеличивается суммарная доза канцерогена или латентный пе­риод («доза - время - эффект»); одновременно с возрастом снижается актив­ность клеточного иммунитета, имеющая первостепенное значение в противо­опухолевом резистентности.

Для разных опухолей характерны разные возрастные кривые. Например, ретинобластома, рак кишечника при наследственном попипозе, остеогенная саркома длинных костей встречаются преимущественно в первые годы жизни. В последующие 10-15 лет частота их снижается почти до 0.

Для большинства опухолей (желудок, легкие и др.) характерно прогрессив­ное увеличение частоты, начиная с 30 до 80, после чего темп несколько за­медляется. Рак шейки матки встречается тем чаще, чем раньше начинается половая жизнь, чем больше женщина имеет половых партнеров и чаще рожа­ет. Правда, в отношении влияния родов существует обоснованное мнение, что основное значение при этом имеют возникающие при родахн плохо зашитые разрывы шейки матки. Рак молочной железы, напротив, чаще встречается у не беременевших и не рожавших женщин (у монахинь, незамужних женщин), что связывается с большой ролью в развитии этих опухолей стероидных гормонов. Считается, что до 2/3 опухолей у женщин являются гормонально зависимыми.

Канцерогены могут проникать и через плаценту. Введение канцерогенов в 1-й трети беременности оказывает эмбриотоксический эффект; во 2-й - тера­тогенный; в 3-й - преимущественно канцерогенный. Одним из проявлений на­следственной предрасположенности, возможно, является очень высокая чув­ствительность тканей плода к действию минимальных доз эндогенных и экзо­генных канцерогенов.



Этиологические факторы возникновения злокачественных опухолей у человека. В развитии опухолей человека безусловно играют роль различные факто­ры, относительная роль которых оценивается следующим образом:

табак -25-40%

пища- 10-70%

сексуальная активность и репродуктивная деятельность -1-13%

производственные факторы - 2 - 8%,

загрязнение среды обитания

(в том числе промышленными отходами) - 2-7%



алкоголь - 2 - 4%

геофизические факторы - 2 - 4%

лекарственные препараты и медицинские процедуры - 0,5 - 3%

Курение - главная причина увеличения частоты рака легкого (у курящих рак легкого в 11,3 раза чаще, чем у некурящих), при этом в так называемых развитых странах на долю рака легкого в настоящее время приходится более 6% от общего количества смертей. Квартирующее в Лионе Международное агентство по исследованию рака в своем обзоре, посвященном проблеме ку­рения, приводит сведения, что увеличение частоты рака легких у женщин от­мечается с начала 60-х годов текущего столетия, то есть через 15-20 лет пос­ле того, как женщины приобрели привычку к курению во время второй мировой войны. Табак влияет также и на развитие опухолей других локализаций: у ку­рящих рак полости рта, глотки, гортани, пищевода встречается в 7 раз, рак мочевого пузыря - в 2,2 раза, поджелудочной железы - в 1,7 раз, почек - в 1,4 раза чаще, чем у некурящих. Считается, что в США с курением связано 43% злокачественных опухолей у мужчин и 15% у женщин.

В табаке содержится более 3000 химических веществ, в том числе 10 бе­зусловно канцерогенных полициклических углеводородов, а также нитрозами-ны, мышьяк, никель, кадмий, свинец и другие канцерогенные продукты.



Курение в любом виде и в любых количествах опасно для жизни и представляет собой форму медленного самоубийства.

Питание. Высокая корреляция между поступлением в организм жира и распространенностью опухолей молочной железы, предстательной железы, тела матки, яичников, толстой кишки.

К развитию рака желудка предрасполагает недостаток белка и большое количество углеводов в пище, копчености, вяленая рыба, соленая рыба, соле­ные и маринованные овощи, недостаток свежих овощей и фруктов, много соли (атрофический и анацидный гастрит), хранение пищи при комнатной темпера­туре (образование нитратов, предшественников нитрозаминов).

Для учащения развития рака толстой кишки продуктами риска в отноше­нии развития опухолей является жир (жирные кислоты являются активатором канцерогенеза), животные белки, мало волокон, пиво.

Фактором риска для развития рака желчного пузыря и эндометрия являет­ся ожирение (эстрогены).

Кроме того в пище может содержаться примесь явных химических канце­рогенов. Канцерогенными являются некоторые пищевые добавки.

Веществами, тормозящими рост опухолей, являются витамин А, С, каро­тин. Из пищевых продуктов больше всего антиканцерогенных свойств припи­сывают капусте.



Сексуальная активность и репродуктивная деятельность. Риск разви­тия рака молочной железы гораздо выше у не рожавших, мало рожавших, не кормивших грудью, а также у женщин, родивших первого ребенка в сравни- тельно зрелом возрасте. Рак шейки матки развивается тем чаще, чем раньше начинается половая жизнь и больше женщина имеет половых партнеров. Риск развития рака молочной железы и яичников увеличивается при применении эстрогенных гормонов в период менопаузы и постклимактерическом периоде. Роль пероральных противозачаточных средств, вероятно, двояка: с одной сто­роны (во всяком случае у молодых женщин при длительном применении) они увеличивают риск развития рака молочной железы, но с другой - уменьшают риск развития рака матки и яичников.

Производственные канцерогены. На сегодняшний день известно более 30 канцерогенов, с которыми человек сталкивается в процессе производствен­ной деятельности.

Сельское хозяйство - мышьяковые инсектициды (опухоли кожи и лег­ких).

Горнодобывающая промышленность - продукты радона (опухоли легких).

Асбестовая промышленность, судостроение и моторостроение - асбест (мезотелиома и рак легкого).

Нефтяная промышленность - полициклические углеводороды (опухоли кожи).

Металлургическая промышленность - хром (опухоли легких).

Химическая промышленность - поливинилхлорид (ангиосаркома пече­ни):

- анилиновые красители (рак мочевого пузыря)



Газовая промышленность - продукты карбонизации газа, бета-нафти-ламин (опухоли легкого, мочевого пузыря).

Производство резины - бензол (лейкозы).

Производство кожи и ремонт обуви - кожаная пыль, бензол (опухоли но­соглотки, лейкозы).

Производство мебели - древесная пыль (опухоли носоглотки).

Текстильная промышленность - минеральные масла с загрязняющими добавками (опухоли кожи).

Лекарственные канцерогены.

При лечении лейкозов цитостатиками часто возникают вторые опухоли. Доказана канцерогенное влияние анальгетика с фенацетином (рак почечной лоханки), диэтилстильбестрола, конъюгированного эстрогена (рак эндо­метрия), винкрестина (острый лейкоз) и др.



Алкоголь, вероятно, является не канцерогеном, а активатором, повышая частоту опухолей, в частности, вызываемых курением. Отмечается связь тя­желого пьянства и рака полости рта, глотки, гортани и пищевода. Накаплива­ются свидетельства, что употребление пива повышает риск рака прямой киш­ки и молочной железы. Алкогольный цирроз печени (как и постнекротический цирроз другой этиологии) является предраковым состоянием.

Ультрафиолетовое излучение повышает риск развития опухолей кожи (базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак, меланома).

Ионизирующее излучение у человека может вызывать любые опухоли, кроме хронического лимфолейкоза. Имеют значение доза (особенно ее мощ­ность), вид излучения, возраст в момент облучения. При пренатальном облу­чении максимум развития опухолей отмечается в возрасте 4-5 лет. При пост-натальном облучении латентный период при развитии лейкозов составляет 2 года и больше, при развитии других опухолей - до 20 лет и более (максимум опухолей возникает через 5-10 лет после облучения). Считается, что ионизирующие излучения вызывают около 2% всех смер­тей от злокачественных опухолей (75% - естественный фон облучения, 25% -лечебно-диагностические процедуры и 0,01% - профессиональное облучение).

ПАТОГЕНЕЗ ОПУХОЛЕЙ

Стадии патогенеза

1 стадия - индукция (инициация, трансформация), т. е. превращение нормальной клетки в потенциально опухолевую. Факторы, необходимые для реализации этой стадии, называют индукторами, каковыми, в частности, и яв­ляются канцерогены. Механизм индукции сложен и не однозначен.

В 70-е годы в опухолеродных РНК-содержащих вирусах обнаружены гены, необходимые для превращения нормальной клетки в опухолевую, которые были названы трансформирующими генами или онкогенами (V-onc - вирусные он-когеуы). Позднее аналоги вирусных онкогенов обнаружены в нормальных клет­ках различных животных и человека - С-онкогены (С - от англ. cellular - клеточ­ный). У человека в настоящее время изолировано и клонировано более 100 онкогенов человека. Установлена их локализация в хромосомах. Неактивные онкогены называются протооикогенами. Один из возможных механизмов кан­церогенеза и представляет собой превращение протоонкогенов в онкогены. В процессе малигнизации может происходить активация нескольких онкогенов и, специфическая перестройка - перенос онкогенов в активные участки генома, т. е. их активация, превращение в функционирующие трансформирующие гены. Переход протоонкогена в онкоген, вероятно, связан с различными изменения­ми хромосом: мутацией, транслокацией, делецией, моно-, три-, тетрасомией, амплификацией. Опыты показывают, что изолированные онкогены, введенные в культуре ткани в нормальные клетки, трансформируют их в опухолевые по механизму трансфекции (воспроизведение вируса в клетке, инфицированной

изолированной нуклеиновой кислотой). Существуют также антионкогены, изученные гораздо меньше. Сущность опухолевой трансформации клеток со­стоит в стимуляции активности онкогенов (и/или подавление активности анти­онкогенов). При этом процесс может осуществляться не только под влиянием бластомогенов (вирусов^ радиации, химических веществ). Возможно и спон­танное возникновение потенциально опухолевых клеток. В частности, незре­лые (эмбриональные), стволовые и полустволовые клетки, в принципе, тоже являются потенциально опухолевыми клетками (ибо у них онкогены находятся в активном состоянии), причиной превращения которых в опухоль может стать, например, нарушение иммунного надзора.

Реализация индуцирующего действия канцерогенов:



вирусные антигены, встраиваясь в геном клетки, активируют рядом рас­положенные протоонкогены;

канцерогены вступают в своеобразное генотоксическое взаимодействие с геномом клетки и вызывают полную или частичную его перестройку путем мутации и транслокаций хромосом.

Не исключается, что не только для каждой опухоли нужны свои онкогены, но и для каждой стадии.



2 стадия - активация (промоция), во время которой происходит:

1) превращение частично трансформированной (потенциально опухоле­вой) клетки в опухолевую или 2) пролиферация полностью трансформирован­ной клетки с образованием опухоли. Механизм действия'активаторов - например, повышение активности ор-нитиндекарбоксилазы, повреждение клеток-мишеней с последующей проли­ферацией, взаимодействие с клеточными мембранами, нарушение межкле­точного взаимодействия, однако общим итогом этого действия является повы­шение пролиферативной активности клеток в органах-мишенях и торможе­ние их дифференцировки. Есть так называемые полные канцерогены, ко­торые вызывают и индуцирующий, и активирующий эффект, например, бензпирен. Другие активаторы представляют собой слабые канцерогены (ДДТ, сахарин, нефротоксические агенты, зобогены, фенобарбитал). На­конец, есть агенты, которые канцерогенами не являются, но обладают только активирующим действием, нередко очень выраженным (например, кротоно-вое масло).



3 стадия - прогрессия. Ххарактеризуется формированием собственно опу­холи, которая проявляется в местнодеструирующем росте и/или метастазиро-вании.

МОРФОГЕНЕЗ ОПУХОЛЕЙ

Стадии морфогенеза опухолей норма

неравномерная диффузная гиперплазия

очаговые пролифераты (включая регенерацию и метаплазию) на фоне атрофии или без нее дисплазия I, II, III прединвазивный рак (Cis) инвазивный рак - фаза местного роста фаза генерализации роста.

Известны три типа нарушений тканевой дифференцировки (Фишер-Вазельс 1927):



Врожденные пороки в виде гетеротопии (например, ткань щитовидной
железы в языке, коры надпочечника в почке) или гетероплазии (например, сли­
зистая оболочка желудка в меккелевом дивертикуле, хрящ в гипоплазирован-
ной почке). Иногда эктопированная ткань становится источником возникнове­
ния истинной злокачественной опухоли (инсулома из ткани поджелудочной
железы в стенке желудка или кишки, рак из ткани молочной железы, эктопиро-
ванной в наружные половые органы и т. п.).

Метаплазия.

Дисплазия - состояние, характеризующееся атипизмом части эпи­
телиального пласта (эпителиального комплекса), утратой полярности и/
или слоистости при отсутствии инвазивного роста.


Степени дисплазии (в зависимости от степени выраженности атипиз-ма):

легкая (дисплазия I), при которой атипизм охватывает 1/3 эпителиаль­ного пласта (комплекса);

умеренная (дисплазия II) - атипизм охватывает 1/2 - 2/3 эпителиального пласта (комплекса);

тяжелая (дисплазия III) - атипизм охватывает более 2/3 эпителиального пласта (комплекса), но не весь Проявления дисплазии

В многослойном плоском эпителии (нарастают снизу вверх) - очаговая пролиферация с нарушением вертикальной анизоморфности (т. е. неоднород­ности), базально-клеточная гиперплазия, полиморфизм, гиперхроматоз ядер, увеличение размеров ядер, увеличение P/N, гипер- и паракератоз, увеличение МИ.

В железистом эпителии дисплазия (оценить степень дисплазии слож­нее, чем в многослойном эпителии) - дезорганизация железистых структур, атипизм и хаотичное расположение желез с увеличением ветвистости и упро­щением их строения, почкованием, сосочковыми разрастаниями; полиморфизм, гиперхроматоз ядер, базофилия цитоплазмы, увеличение P/N, смещение ядер к просвету, многорядность, появление фокусов ороговения, нарушение секре­ции (появление, усиление, ослабление). Начинается дисплазия обычно в кам­биальных зонах железистых органов .(в желудке - в шейках и перешейках же­лез; в толстой кишке - в поверхностных отделах; в дольках молочной железы -в области «почек роста», то есть в месте перехода внутридолькового протока в ацинус; в печени - на периферии долек).

Нередко дисплазия возникает на фоне регенерации, гиперплазии и осо­бенно на фоне метаплазии (дисплазия на фоне энтеролизации слизистой обо­лочки желудка, дисплазия эпидермизированных желез или пролиферирующих резервных клеток в шейке матки, дисплазия в аденомах желудка, кишечника). Вместе с тем, вероятность малигнизации регенерирующего, гиперплази-рованного, метаплазированного эпителия достаточно низка, возрастая при появлении признаков дисплазии.

Причины трансформации дисплазии в рак неясны. л Сущность дисплазии - обратимое и до поры контролируемое нарушение дифференцировки эпителия (или другой ткани) предракового характера в ре­зультате пролиферации камбиальных элементов (стволовых клеток, недиф­ференцированных клеток-предшественников).

Автор учения о прогресии Фулдс образно рассматривает дисплазию как «несовершенный рак», а малигнизацию - как один из последних этапов опухо­левой прогрессии. В диспластических очагах клеточный состав часто имеет более пестрый характер, чем в опухоли на ранних стадиях.



Carcinoma in situ - стадия рака, на которой не отмечается инфильтративного роста. При этом происходит полное замещение эпителиального пласта атипичными клетками (по сути опухолевыми). Единственное отличие от рака состоит в сохранении базальной мембраны и отсутствии внедрения опухолевых клеток в подлежащие ткани. При этом под эпителием часто отмечается лимфоидно-макрофагальная инфильтрация, резко убывающая при появлении микроинвазии и особенно при инвазивном раке.

Ранний рак - полностью сформированная раковая опухоль (есть инвазия, но ограниченная только слизистой оболочкой при сохранности собственной мышечной пластинки).

Поверхностный рак - характеризуется исчезновением базальной мемб­раны желез в отдельных участках слизистой оболочки.

Микроинвазивный рак -характеризуется инвазией в подлежащие ткани, но глубиной не более 3 мм. ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ПРОЦЕССЫ

а). Группы риска - категории и группы лиц, у которых риск развития опухо­лей повышен по сравнению с другими группами или с населением в целом. Например: курение и риск развития рака легкого; инфицированность вирусом герпеса II типа и риск развития рака шейки матки; отсутствие беременностей и родов и риск развития рака молочной железы и т. п.

б). Фоновые процессы - самые различные патологические процессы, на фоне которых опухоли возникают чаще, чем без них (атрофия, диффуз­ные гиперпластические процессы, пороки развития, хронические воспа­лительные процессы, некоторые дистрофические процессы). Наибольшее значение из фоновых процессов, видимо, имеют такие, как диффузная гиперплазия или множественные фокусы гиперплазии без атипизма, отлича­ющиеся умеренным увеличением МИ, появлением единичных патологических митозов.

в). Собственно предопухолевые процессы (дисплазия).

ПРЕДРАК:

- общее название врожденных и приобретенных диспластических состо­


яний, на основе которых возможно развитие рака (злокачественных опухолей);

- в широком смысле слова любое состояние, предшествующее разви­


тию рака (злокачественной опухоли).

ВИДЫ ПРЕДРАКА:

Облигатный - предрак, обязательно переходящий в рак.

Факультативный - предрак, не обязательно переходящий в рак. При этом факультативный предрак часто делят на два варианта: факультативный пред­рак в широком смысле слова, куда относятся самые различные процессы, на фоне которых рак развивается чаще, чем в целом в популяции. Однако это частота не является статистически достоверной. К факультативному предраку в узком смысле слова относят процессы, на фоне которых рак развивается со статистически достоверной вероятностью.

Прогностическое значение разных фаз морфогенеза опухолей не одина­ково.

Диффузная гиперплазия и очаговые пролифераты представляют со­бой факультативный предрак в самом широком смысле этого слова.

Дисплазия I-II степени рассматривается как факультативный предрак в узком смысле слова, хотя ее конкретное значение широко варьирует в раз­ных органах и в зависимости от того, на каком фоне она возникает.

Условия для развития рака при этом - продолжение действия бластомоге-нов, неспецифических стимулирующих факторов, нарушение неспецифичес­кой (нормальные киллеры, макрофаги) и специфической резистентное™ (Т- и В-лимфоциты), гипоксия, нарушения кровообращения.

Дисплазия III - облигатный предрак.

Са in situ - это уже ракПеречень основных предраковых болезней человека


Орган

Эблигатный предрак

Факультативный предрак

Кожа

1игментная ксеродерма олезнь Боуэна олезнь Педжета

гтарческая атрофия Старческая кератома

Кожный рог



<ератоакантома Хронический лучевой дерматит Мышьяковый кератоз •убцовэя атрофия

Слизистая оболочка полости рта

Болезнь боуэна

Лейкоплакия Эритроплазия

Пищевод




Лейкоплакия Послеожоговые рубцы

Желудок и кишечник

Полипоз

Атрофический гастрит Хронический язвенный колит Аденома

Желчный пузырь и желчные пути




Жепчнокамеиная болезнь Описторхоз

Молочная железа




Пролиферативная мастопатия

Матка




Железистая гиперплазия Полипоз

Шейка матки




Железистая псевдоэрозия Лейкоплакия

Предстат. железа




Железистая простатолатия

Мочевой пузырь

Папилломэтоз

Переходноклеточная папиллома

Легкие




Плоскоклеточная метаплазия эпителия бронхов Аденома бронха

Гортань

Папилломатоз

Пахидермия Папиллома

Щитовидн. железа




Узловой зоб Аденома

Печень




Постнекротический цирроз Аденома

Почка




Аденома

Лейкоплакия (греч. leukos - белый; plakion - плитка, пластинка) - предраковый процесс, характеризующийся очаговым акантозом и ороговением неороговеваю-щего эпителия, проявляющийся в виде белых пятен на слизистой оболочке. Никотиновая лейкоплакия (лейкокератоз никотиновый) -лейкоплакия слизистой оболочки неба у курильщиков в виде белых бляшек с маленькими красного цвета углублениями, соответствующими выводным протокам слюнных железЭритроплазия, эритроплазия или болезнь Кейра (греч. erythros - красный, plasis - формирование) - carcinoma in situ головки полового члена, реже слизи­стых оболочек полости рта, глотки, вульвы, характеризующаяся появлением оча­гов розовато-красного цвета с бархатистой шелушащейся поверхностью.

Пигментная ксеродерма - наследуемый по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу облигатный предрак, характеризующийся повы­шением чувствительности кожи к ультрафиолетовым лучам, проявляющийся покраснением, пигментацией, гиперкератозом, отеком и телеангиэктазиями на участках, подвергающихся солнечному облучению.

Врожденный семейный полипоз - облигатный предрак, характеризую­щийся наследственно обусловленным полипозом тонкой кишки или всего ки­шечника, нередко и желудка.

Злокачественный лимфоматозный полипоз (лимфоматозный полипоз) - В-клеточная нодулярная лимфосаркома, состоящая преимущественно из мел­ких клеток с расщепленными ядрами, характеризующаяся множественным по­ражением тонкой и толстой кишки с полипозом ее, отличающаяся тенденцией к быстрой л'имфогенной генерализации и трансформации в лейкоз.

Являются предраковыми и некоторые доброкачественные опухоли.

При этом группа доброкачественных опухолей не однородна и на деле вклю­чаете себя различные по своей природе состояния: 1. гиперпластические про­цессы; 2. пороки развития; 3. воспалительные псевдоопухоли; ,4. стадию про­грессии злокачественных (истинных) опухолей.



Вероятность малигнизации доброкачественных опухолей (т. е. пре­вращения в злокачественные).

Папиллома кожи - близка к нулю, тубулярная аденома желудка и осо­бенно толстой кишки - высокая, ворсинчатая опухоль толстой кишки - очень высокая, полипоз желудка и кишечника - облигатный предрак.

Судьба и значение каждой стадии не однозначны, как и место канцеро­генных влияний в их эволюции, и взаимоотношение этапов патогенеза и мор­фогенеза. Далек от решения вопрос о том, на каком этапе морфогенеза проис­ходит индукция. С одной стороны, фазы морфогенеза могут представлять со­бой внешнее проявление идущего канцерогенеза. С другой, гиперпластичес­кие и диспластические процессы являются удобной мишенью для действия канцерогенов. Могут они быть и полем селекции для уже возникших потенци­ально опухолевых клеток или для проявления свойств латентных опухолевых клеток. Любое звено из цепи этих событий может выпадать. Допускается раз­витие опухолей и без всяких предшествующих изменений с чрезвычайно ко­ротким латентным периодом. Многие процессы, рассматриваемые как пред­рак - это уже рак. Вместе с тем, судьба гиперплазии и дисплазии зависит от активирующих факторов и условий, они могут стационироваться и даже исче­зать. Даже Са in situ может регрессировать (в коже, шейке матки). Не исключа­ется, как уже было сказано, и возможность реверсии собственно злокачествен­ной опухоли. Появление опухоли отражает сложную гамму взаимоотношений различных систем организма, взаимоотношений опухоли и организма, кото­рые постоянно меняются. Нельзя также упускать из вида, что ткани, в которых наблюдаются пред опухолевые состояния, и ткани опухоли реагируют на дей­ствие различных факторов внешней среды и в них возникают те же общепато-логические процессы, что и в нормальных тканях (дистрофия, расстройствакровообращения, воспаление и т. п.), но окрашенные каждый раз по-разному. Знание закономерностей морфогенеза опухолей имеет большое значение для предупреждения их развития и ранней диагностики.

Теория «опухолевого поля» (Willis, 1967) позволяет объяснить законо­мерности мультицентричного роста и, соответственно, очагов дисппазии и Cis. Опухолевое поле - пространство (часть органа, орган, иногда оба парных органа), на котором есть «готовность» к развитию опухолей (к превраще­нию нормальных клеток в потенциально опухолевые и в опухолевые). Постулаты теории «опухолевого поля»:

каждая опухоль возникает не из одной, а из большого количества клеток;



превращение нормальных клеток в потенциально опухолевые и опу­холевые происходит не одномоментно;

каждая опухоль поэтому не уни-, а мультицентрична;

то пространство, на котором происходит превращение нормальных клеток в потенциально опухолевые и опухолевые называется опухолевым полем;

каждое опухолевое поле постоянно в своей величине;

опухолевым полем может быть небольшой участок ткани, даже мик­роочаг, но состоящий из множественных зачатков,


Каталог: files
files -> Чисть I. История. Введение: Предмет философии науки Глава I. Философия науки как прикладная логика: Логический позитивизм
files -> Занятие № Философская проза Ж.=П. Сартра и А. Камю. Философские истоки литературы экзистенциализма
files -> -
files -> Взаимодействие поэзии и прозы в англо-ирландской литературе первой половины XX века
files -> Эрнст Гомбрих История искусства москва 1998
files -> Питер москва Санкт-Петарбург -нижний Новгород • Воронеж Ростов-на-Дону • Екатеринбург • Самара Киев- харьков • Минск 2003 ббк 88. 1(0)
files -> Антиискусство как социальное явлеНИе
files -> Издательство
files -> Список иностранных песен
files -> Репертуар группы


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   28


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница