Клинико-психологические аспекты тревожно-фобических расстройств и методы психотерапевтической коррекции



страница3/3
Дата14.12.2019
Размер0.96 Mb.
ТипКурсовая
1   2   3


Используются следующие терапевтические приемы: терапевтический альянс, свободное ассоциирование, интерпретация защит и трансфера, высокая частота сеансов (2-3 раза в неделю), длительный курс лечения - от нескольких месяцев до нескольких лет. Проводится она «лицом к лицу»[28].

Диагностическая стадия занимает от 1 до 4 сессий и включает оценку видов поведения, несущих угрозу жизни и здоровью, клинический диагноз, изучение опасений больного в связи с началом лечения. При этом исследуются обстоятельства, в которых возникло заболевание и в которых произошло обращение за помощью, история жизни, важные объекты в прошлом, самые ранние воспоминания, недавние или повторяющиеся сновидения, опыт прежних обращений к психотерапевтам, характер обращения пациента с психотерапевтом.

Показаниями для терапии являются расстройства невротического уровня, корни которых лежат в эдиповом конфликте: обсессивные расстройства, тревожные состояния, конверсионные расстройства, психосоматические заболевания, дистимия, слабо и средне выраженные аффективные и личностные расстройства. Для лечения отбираются пациенты, склонные к мышлению в психологических терминах, способные наблюдать за чувствами, не отреагируя их в действиях, способные использовать понимание для облегчения симптомов, обладающие поддерживающим окружением и хорошо взаимодействующие с психотерапевтом[28].

В начале лечения важной задачей является информирование: прошлое как образец настоящего, трансфер, защита, сопротивление, описание и объяснение «пассивной» манеры психотерапевта. Перед пациентом ставятся следующие задачи: установить рабочий альянс с психотерапевтом, учиться свободно ассоциировать, оценить по достоинству атмосферу безопасности, признать разочарование начальной фазы, достичь понимания трансфера, защиты и сопротивления, научиться работать со сновидениями.

В процессе лечения психотерапевт стремится интерпретировать защитные механизмы, которые затемняют старые конфликты, так, чтобы пациент мог вновь, но уже сознательно пережить их вместе с болезненными аффектами, связанными с травмирующим опытом. Оживлению подобных переживаний мешает сопротивление, которое ослабляется с помощью интерпретаций в соответствии со следующими принципами[19]. Необходимо признать вклад реальности в сопротивление, относиться к сопротивлению с уважением и пониманием его как механизма защиты и проявления силы характера пациента; дать пациенту испытать работу сопротивления, признать ее и лишь затем интерпретировать - соответственно вначале интерпретируется сам факт сопротивления, а потом его содержание. Необходимо прояснить мотивы и форму сопротивления: какое невротическое чувство заставляет пациента сопротивляться, какой специфический прием использует сопротивление. Выяснить, какие воспоминания или фантазии включают эти чувства. Выявить историю и бессознательные объекты данных аффектов и событий во время анализа, вне его и в прошлом. Проследить историю и бессознательные цели работы сопротивления в данной форме в настоящем и прошлом пациента. Последняя процедура - тщательная проработка выявленной формы сопротивления в реальной жизни.

Поведенческая терапия.

Данный вид терапии широко применяется для больных с фобиями и компульсиями, базируется на учении об условных рефлексах И. П. Павлова. Развивая ее, Торндайк и Скиннер разработали теорию оперантного обуславливания, согласно которой поведение контролируется его результатами и ожидаемыми положительными или отрицательными подкреплениями. Основной путь воздействия на поведение, исходя из этой формулы, - влияние на его результаты[16]. Поэтому здесь большое значение придается этапу поведенческой диагностики или функционального анализа. Оперантные методы используются для формирования нового стереотипа по- ведения, закрепления уже имеющегося стереотипа и ослабления нежелательного шаблона.

Современные авторы в понятие «поведение» включают не только двигательную активность, но и осознанные мысли и речь. Согласно определению Американской Ассоциации поведенческой психотерапии, главной целью поведенческой терапии является «формирование и укрепление способности к действиям, приобретение техник, позволяющих улучшить самоконтроль». При формировании нового стереотипа поведения применяются следующие специфические приемы[31].

Шейпинг - поэтапное моделирование, при котором четко дифференцируется каждый последующий шаг действий в избранном направлении и точно определяются критерии его эффективности.

Сцепление использует представление о поведенческом стереотипе как цепи отдельных актов, где последнее звено, ближайшее к цели, рассматривается прежде всего. Плохо сфор мированная часть цепи создается с помощью шейпинга.

Фединг - постепенное уменьшение величины подкрепляющих стимулов для перехода от тренировок с терапевтом к тренировкам с окружающими людьми.

Побуждение повышает уровень внимания и фокусировки на желательном стереотипе поведения. Выражается в демонстрации этого поведения и прямых инструкциях, центрированных на значимых объектах или нужных действиях с ними[4].

Уменьшение нежелательного стереотипа поведения достигается с помощью наказания угашения, насыщения. В качестве наказания применяют штрафы, которые сводятся к умень шению числа позитивных стимулов при нежелательном поведении. Угашение основано на исчезновении реакции, положительно не подкрепляемой. Одним из вариантов угашения яв ляется лишение всех положительных подкреплений, наиболее эффективна при этом изоля ция. Насыщение заключается в потере силы положительного подкрепления, если оно применяется слишком долго.

Систематическая десенсибилизация. Пациента обучают релаксации и затем составляют иерархию тревожащих образов или ситуаций в порядке их нарастания. Разыгрывая вообража емые ситуации, пациент продвигается, согласно составленной иерархии, от наименее пугающих стимулов до наиболее устрашающих. При этом он учится заменять релаксацией ранее возникавшую тревожную реакцию и остается на каждом уровне иерархии до тех пор, пока тревога не исчезнет. Когда процедура используется в условиях реальной фобогенной ситуации, такой метод называется градуированной экспозицией[30].

Нагнетание вызывающих тревогу факторов (наводнение, имплозия). Метод основан на предпосылке, что избегание фобогенной ситуации подкрепляет тревогу путем обуславливания. Пациент соприкасается с тем, что вызывает страх, в массивных количествах и настолько длительно, сколько может выдержать. Наконец, реакция страха начинает угасать, пока пациент не перестанет ее испытывать. Стимулы могут быть воображаемыми или реальными.

Для закрепления желательного стереотипа поведения используется положительное подкрепление. Им может служить ослабление или исключение негативных воздействий, жетоны, комплименты, предоставление определенных льгот[17].

Используется также эффект противообуславливания (реципрокное, взаимоисключающее торможение). Так, иерархическая конструкция часто используется в сочетании с методиками релаксации, поскольку установлено, что тревога и релаксация исключают друг друга; это приводит к отрыву представляемых образов от тревожных ощущений.

Методика Вольпе включает 3 этапа:

овладение приемами прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона;

составление иерархии ситуаций, вызывающих страх;

десенсибилизация (сочетание представлений о фобогенных ситуациях с релаксацией).

По методу негативного воздействия Денлапа, пациент купирует навязчивые действия путем их сознательного повторения (таким образом сознательный механизм контролирует подсознательный). Больному разъясняют механизм произвольного торможения движений, когда они превращаются в осмысленные действия[7]. Затем пациент под наблюдением терапевта дожидается появления симптома и сознательно воспроизводит его много раз подряд. Метод особенно эффективен для лечения навязчивых действий, тиков, эзофагоспазма, логоневроза.

А. Бек и А. Фримен, следующим образом классифицируют поведенческие методы:

контроль деятельности и планирование, которые создают возможность ретроспективной идентификации и перспективного планирования изменений;планирование действий по развитию навыков и получению удовольствия в целях повышения личной эффективности и подтверждения успешности изменений в переживаниях и полученного от этого удовольствия (или его недостатка);

тренировка поведения, моделирование, выработка уверенности в себе и ролевые игры для развития навыков перед первыми попытками более эффективного реагирования как в старых проблемных ситуациях, так и в новых;

поведенческие метолы обучения релаксации и отвлечению внимания, которые используются при угрозе возникновения тревоги в ходе изменения;

работа в естественных условиях, когда терапевт сопровождает клиента в проблемной ситуации, чтобы помочь ему работать с дисфункциональными схемами и действиями, которые (по какой-либо причине) не поддаются воздействию в обычной ситуации консультирования;

поэтапная постановка задач, чтобы пациент мог переживать изменения как постепенно возрастающий процесс, в течение которого трудность каждого компонента может быть отрегулирована и мастерство приобретается постепенно[22].

Когнитивная терапия.

Когнитивную терапию объединяют с поведенческой следующие общие черты: эмпиричность, центрированность на настоящем, ориентировка на проблему, необходимость точно идентификации проблемы и ситуации, в которой она возникает[15].

Однако в когнитивной терапии учитывается опосредующее звено в поведенческой цепи: стимул - опосредующее звено - реакция. А. Бек

выявил в генезе неадаптивного поведения патогенную роль следующих когнитивных нарушений: произвольность заключений, избирательное абстрагирование, сверхгенерализация, преувеличение и минимизация, персонализация, дихотомическое мышление[13].

Целью когнитивной терапии является коррекция неадекватных когниций. Главными задачами при этом становятся осознание правил неверной обработки информации и замена их на правильные. Терапия начинается с принятия пациентом безусловного положения: «чтобы изменить чувства, надо изменить вызвавшие их идеи».

Выделяют 4 этапа терапии:

идентификация неадаптивных мыслей методом сократовского диалога (майевтика - греч. повивальное искусство): вопросы ставятся таким образом, чтобы пациент давал лишь положительные ответы и сам пришел к принятию суждения, которое в начале беседы не принимал или не понимал;

отдаление: перевод эго-синтонных мыслей в эго-дистонные;

проверка обоснованности неадаптивных мыслей с использованием поведенческих техник;

замена неадаптивных мыслей на адаптивные[4].

Используются специфические когнитивные методы:

декатастрофикация (коррекция масштаба переживаний);

сравнение с другими людьми;

выявление логического несоответствия;

поощрение заочной вербальной гетероагрессии (при аутоагрессии);

метод «трех колонок» А. Бека (в 1-й указывается ситуация, во 2-й - возникшие в ней неадаптивные мысли, в 3-й - их сознательная коррекция);

переопределение (с негативных формулировок проблемы на позитивные);

децентрация (наблюдение за окружающими вместо тревожного ожидания неудачи).

Моделирующая психотерапия Бандуры.

Моделирующая психотерапия Бандуры основана на роли наблюдающего (за моделью обучения). Если в классическом обуславливании поведение рассматривается как реакция на стимул, в оперантном - как воспроизводство уже подкреплявшегося спонтанного действия, то в научении по модели участвуют самоконтроль и самоподкрепление. Наибольший эффект моделирующая терапия дает при лечении фобий (боли, медицинских процедур, экзаменов и т. п.) и зависимостей (переедание, курение, начальная стадия алкоголизма)[23].

Терапевтический процесс состоит из следующих шагов:

определение формы поведения с описанием специфических реакций;

сбор основных данных о вызывающих событиях;

разработка программы самоконтроля с использованием самоподкрепления, самонаказания и планированием окружения;

выполнение и оценка программы самоконтроля с помощью значимых других и письменного договора с самим собой;

завершение программы самоконтроля со снижением частоты поощрений за желаемоеповедение[27].

Терапия фиксированных ролей Келли.

Терапия фиксированных ролей Келли основана на следующих постулатах: «Процессы личности - это проложенные в психике каналы (конструкты), в русле которых человек прогнозирует события». Личностные конструкты обозначают те или иные свойства объектов в биполярных терминах сходства и контраста. Несовпадения конструктов у различных людей приводят к расхождениям во взглядах и конфликтам, что заставляет изменять конструкты[27].

Тревогу Келли определяет как «осознание того, что события, с которыми сталкивается человек, лежат вне диапазона его конструктной системы» (человек «сражен своими конструктами»). По мнению Келли, «вина возникает, когда индивид осознает, что отступает от ролей, с помощью которых он сохраняет наиболее важные взаимоотношения с другими людьми». Враждебность Келли понимает как «постоянные попытки получить факты, говорящие в пользу такого типа социального прогноза, который уже доказал свою несостоятельность». Депрессию автор связывает с сужением круга восприятия.

Келли разработал «Репертуарный тест ролевых конструктов» (Реп-тест) для оценки важных конструктов, которые человек использует при интерпретации значимых других. Как показывают исследования, взаимодействия с другим человеком зависят от способности воссоздавать его способы конструирования. Подобное предвидение определяет ролевое повздение индивида[7].

Суть терапии заключается в том, что пациент активно экспериментирует в своем окружении в роли определенного персонажа. Вначале он пишет сочинение о самом себе, затем после соответствующего анализа этой самохарактеристики терапевт предлагает пациенту перевоплотиться в другой образ, включающий полярные или неопробованные пациентом конструкты. Терапевт регулярно встречается с пациентом для планировки экспериментальных ситуаций и оценки результатов, репетиции поведения и обмена ролями. Через 1-2 недели пациент возвращается в прежнюю роль и обсуждает с терапевтом приобретенный опыт, решая, что он предпримет с его учетом впоследствии.

Рационально-эмотивная терапия Эллиса.

Рационально-эмотивная терапия Эллиса фокусируется на опознании иррациональных установок, ведущих к патологическим эмоциональным и психосоматическим реакциям, конфронтации с данными установками, их пересмотре и закреплении рациональных установок. На первом этапе терапии достигается кларификация (прояснение, англ.) - выявление наиболее значимых параметров вызывающих событий. Дифференцируются события, которые могут и которые не могут быть измерены. Достигается осознание системы оценочных когниций, затрудняющих разрешение конфликта, происходит перестройка данной системы и принятие решения об изменении ситуации[13].

Следующий этап - идентификация следствий (прежде всего - аффективных их аспектов). Цель этого этапа - выявление всего диапазона эмоциональных реакций на событие. Терапевт наблюдает за экспрессивными реакциями пациента при рассказах о событии, дает ему обратную связь, говоря о своем восприятии упомянутых реакций, высказывает предполо- жение о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации. Выявляются иррациональные установки: катастрофические, обязательного долженствования, обязательного удовлетворения своих потребностей, глобальные оценочные установки и т. д. Имеются в виду прежде всего убеждения в том, что человеку жизненно необходимы всеобщее одобрение и любовь, что он должен быть компетентным во всем и всегда добиваться любых целей[5].

Заключительный этап - реконструкция иррациональных установок, которая проводится на трех уровнях: когниций, воображения и прямого действия. Большое значение имеют самостоятельные задания, способствующие закреплению адаптивного поведения.
Заключение
Полное понимание этиологии и патогенеза агорафобии и панических расстройств с агорафобией и без нее до конца не достаточно ясно. Хотя исследования свидетельствуют о соучастии генетического фактора, все же остается неясным, что именно передается генетическим путем и в какой степени предполагаемый генетический фактор оказывает влияние на возникновение расстройства. В соответствии с сегодняшним уровнем знаний панические расстройства и агорафобия объясняются влиянием психологических и биологических факторов. Часто наблюдается подкрепление симптоматики пусковыми ситуативными факторами, стрессом и актуальными конфликтами.

Насколько мы сегодня знаем, оба этих тревожных расстройства возникают в результате взаимодействия многих факторов, причем для определенных форм расстройства особое значение имеют специфические факторы. Многофакторное возникновение этих расстройств предполагает, что выбор клинических психологических методов лечения должен быть ориентирован на индивидуальную форму расстройства. Таким образом, непременным условием успешной терапии панического расстройства и агорафобии являются точный дифференциальный диагноз, учет коморбидности и индивидуализация целей лечения.

Как уже отмечалось, в DSM-IV навязчивые и посттравматические стрессовые расстройства приведены под рубрикой тревожных расстройств. И для навязчивых, и для посттравматических стрессовых расстройств существует множество моделей различной степени сложности, пытающихся объяснить их возникновение. Для навязчивых и посттравматических стрессовых расстройств в равной степени справедливо то, что их этиология и патогенез до сих пор полностью не ясны. Несмотря на то что конкретные модели в том виде, в котором они сформулированы сегодня, еще не могут рассматриваться как достаточно надежные, ими все же можно руководствоваться при терапевтической интервенции.
Список использованной литературы
1.Адлер А. О нервическом характере. Пер. с нем. - СПб., 1997.

.Адлер А. Практика и теория индивидуальной психологии. Пер. с нем. - М., 1995.

.Бек А. Когнитивная психотерапия депрессий// Моск. психотер. журн., 1995. - № 3. - С. 69-92.

.Бек А. Техники когнитивной психотерапии // Психологическое консультирование и психотерапия. Хрестома- тия. Т.1.-М., 1999.-С. 142-166

.Бек А., Фримен А. (ред.) Когнитивная психотерапия расстройств личности. -СПб., 2002.

.Берн Э. Групповая психотерапия. Пер. с англ. - М., 2000.

.Берн Э. Трансактный анализ в психотерапии: Системная индивидуальная и социальная психиатрия. Пер. с англ.-М., 2001.

.Егоров Б.Е. Психоаналитически-ориентированная терапия в комплексном лечении пограничных психических расстройств. Пособие для врачей. - М., 1996.

.Егоров Б.Е. Российский клинический психоанализ - новая школа. - М. - Екатеринб., 2002.

.Карвасарский Б.Д. Неврозы. Руководство для врачей. - М., 1990.

.Кемпински А. Психопатология неврозов. Пер. с польск. - Варшава, 1975.

.Киршбаум Э.И., Еремеева А. И. Психологическая защита. - 2-е изд. - М., 2000.

.Купер П. Современный психоанализ. Пер. с нем. - СПб.', 1997.

.Купер П. Элементы групповой терапии. Введение в психоаналитическую практику. Пер. с нем. - СПб., 1998.

.Лапланш Ж., Панталис Ж.-Б. Словарь по психоанализу. Пер. с фр. - М., 1996.

.Лейбин В.М. Словарь-справочник по психоанализу. - Спб., 2001.

.Морено Я. Психодрама. Пер. с англ. - М., 2001.

.Мак-Вильяме Н. Психоаналитическая диагностика. Пер. сангл. - М., 1998.

.Мертенс В. (ред.) Ключевые понятия психоанализа. Пер. с нем. - СПб., 2001.

.Морено 3. Обзор психодраматических техник//Моск. психотер. журн., 1993. -№ 1.

.Мэй Р. Смысл тревоги. Пер. с англ. - М., 2001.

.Мэй Р. (ред.). Экзистенциальная психология. Экзистенция. Пер. с англ. - М., 2001.

.НюнбергГ. Принципы психоанализа и их применение к лечению неврозов. - М., 1999.

.Овчаренко В.И. Психоаналитический глоссарий. - Мн., 1994.

.Роджерс К.Р. Консультирование и психотерапия. Новейшие подходы в области практической работы: Моно-графия. Пер. с англ. - М., 1999.

.Самосознание и защитные механизмы личности: Хрестоматия. - Самара, 2000.

.Урсано Р., Зонненберг С., Лазар С. Психодинамическая психотерапия. Краткое руководство. Пер. с англ. -М., 1992.

.Франкл В. Теория и терапия неврозов. Пер. с нем. - СПб., 2001.

.Фрейд 3. Введение в психоанализ: Лекции. - СПб., 2001.

.Фрейд 3.0 клиническом психоанализе. Избр. соч. - М., 1991.

.Хорни К. Невротическая личность нашего времени. Самоанализ. Пер. с англ. - М., 1993.

Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница