Клинико-психологические аспекты тревожно-фобических расстройств и методы психотерапевтической коррекции



страница2/3
Дата14.12.2019
Размер0.96 Mb.
ТипКурсовая
1   2   3

В обеих классификационных системах - как в МКБ-10, так и в DSM-IV подчеркивается необходимость рассматривать специфические тревожные расстройства более дифференцированно, чем это было в прошлом, причем привлекая не только актуальные данные, но и информацию обо всей жизни пациента в целом[11]. Если это необходимо, должны быть поставлены несколько диагнозов из раздела тревожных расстройств, а также и диагнозы из других групп расстройств. При этом следует учитывать данные современных научных исследований, которые показали, что рано начавшиеся (например, в детском возрасте) фобические расстройства могут предшествовать другим психическим расстройствам и влиять на их течение, что, естественно, должно учитываться и при выборе надлежащей стратегии лечения. Обе системы используют скорее описательный феноменологический подход. При этом для каждого расстройства детально описываются или устанавливаются те признаки, которые должны присутствовать, чтобы мог быть поставлен тот или иной диагноз[8]. Традиционные этиологические модели, например концепция неврозов, ушли в прошлое.

Разложение прежних широких категорий «неврозы тревоги» и «фобии» на различные конкретные диагнозы основывается на разнообразных данных теоретических и прикладных исследований, которые, например, доказали, что генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство (прежде объединяемые под кодом 300.0 «невроз тревоги») необходимо рассматривать как отдельные диагнозы вследствие их принципиальных различий в этиологии, патогенезе, прогнозе и показаний к терапии (ср. главы об этиологии и терапии).

В качестве некоторых релевантных различий между МКБ-10 и DSM-IV необходимо назвать следующие:

) DSM-IV рассматривает тревожные расстройства значительно шире, чем МКБ-10, поскольку включает в этот раздел навязчивые расстройства, посттравматические стрессовые расстройства и тревожные расстройства в детском и подростковом возрасте.

) В МКБ-10 агорафобия иерархически расположена выше, чем панические расстройства. На практике это означает, что по DSM-IV чаще ставят диагноз «паническое расстройство», а по МКБ-10 - «агорафобия с паническим расстройством»[5].

) По МКБ-10 диагноз «генерализированное тревожное расстройство» ставится в соответствии с длинным списком из 22 симптомов; расстройство должно удовлетворять минимум 4 критериям, минимум один из которых должен быть вегетативным. Система DSM-IV требует для постановки диагноза удовлетворения от трех до шести симптомов. Вероятно поэтому такие диагнозы чаще ставятся по МКБ-10, чем по DSM-IV.

) В отличие от DSM-IV, МКБ-10 отказывается от специфических психосоциальных критериев разграничения и вместо этого зачастую предлагает неопределенную формулировку расстройства как «клинически значимого».

) МКБ-10 особо выделяет различные, не строго определенные смешанные диагнозы (например, смешанное тревожное и депрессивное расстройство), которые в DSM-IV приводятся только в качестве критериев исследования. Здесь предлагается диагностировать состояния, которые никогда в течение жизни заболевшего не отвечали всем критериям специфического тревожного расстройства или депрессии, но являются клинически значимыми[5].

) DSM-IV подчеркивает значение тревожных синдромов, обусловленных органическими нарушениями или употреблением психоактивных веществ, и предоставляет больше пространства для дифференциальной диагностики тревожных расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ или связанных с соматической болезнью, чем МКБ-10.

Каждое тревожное расстройство операционализируется в обеих классификационных системах с помощью относительно однозначно описанных критериев и диагностических алгоритмах.

Дифференциальная диагностика.

В рамках дифференциальной диагностики выявленной тревожной симптоматики необходимо, прежде всего, установить, действительно ли имеет место тревожное расстройство, и если да, то какое. Эта процедура представляет собой комплексную задачу, так что для надежного и валидного сбора данных и постановки дифференциального диагноза рекомендуется воспользоваться деревом решений из DSM-IV (см. рис.1) и диагностическими интервью[12].

Для стандартизированного сбора данных по DSM-IV в настоящее время существуют следующие методы: Диагностическая экспертная система для психических расстройств, Структурированное клиническое интервью для DSM-IV, Комплексное международное диагностическое интервью или Диагностическое интервью при психических расстройствах.

Методы, основанные на собственной и сторонней оценке.

Для объективации и квантификации признаков тревоги (но не диагнозов тревожных расстройств) было создано множество шкал тревоги (на основе методов собственной и сторонней оценки, см. табл. 2). Правда, их надежность и валидность - особенно по отношению к вышеназванным новым группам расстройств по МКБ-10 и DSM-IV - чаще всего не достаточно проверены. Валидность большинства шкал проверялась еще по прежним категориям расстройств - «невроз тревоги» и «фобии». Различают: а) общие методы, которые раскрывают многие аспекты психических проблем (например, подшкалы неуверенности, фобической тревоги и тревожности по SCL-900, и б) специфические опросники, которые предназначены для сбора сведений о каком-то конкретном психическом расстройстве (например, Опросник социальной тревоги[13]. Большинство указанных методов, например Опросник страха, используют самооценочные методы. Методы на основе сторонней оценки, за исключением Шкалы тревоги Гамильтона, применяются редко. Большинство из этих методов используются при сборе релевантной для постановки диагноза информации, а также для измерения произошедших изменений и степени достигнутого успеха. В связи с отсутствием параллельных версий использование этих инструментов для регистрации изменений все же считается методически неудовлетворительным.


Рис. 1 - Дифференциальная диагностика тревожных расстройств - дерево решений - по DSM-IV



Методы, основанные на собственной и сторонней оценке.

Для объективации и квантификации признаков тревоги (но не диагнозов тревожных расстройств) было создано множество шкал тревоги (на основе методов собственной и сторонней оценки, см. таблицу 2). Правда, их надежность и валидность - особенно по отношению к вышеназванным новым группам расстройств по МКБ-10 и DSM-IV - чаще всего не достаточно проверены. Валидность большинства шкал проверялась еще по прежним категориям расстройств - «невроз тревоги» и «фобии». Различают: а) общие методы, которые раскрывают многие аспекты психических проблем (например, подшкалы неуверенности, фобической тревоги и тревожности по SCL-900, и б) специфические опросники, которые предназначены для сбора сведений о каком-то конкретном психическом расстройстве (например, Опросник социальной тревоги[3]. Большинство указанных методов, например Опросник страха, используют самооценочные методы. Методы на основе сторонней оценки, за исключением Шкалы тревоги Гамильтона, применяются редко. Большинство из этих методов используются при сборе релевантной для постановки диагноза информации, а также для измерения произошедших изменений и степени достигнутого успеха[5]. В связи с отсутствием параллельных версий использование этих инструментов для регистрации изменений все же считается методически неудовлетворительным.
Таблица 2 - Методы собственной и сторонней оценки (только Шкала тревоги Гамильтона)

Метод

Описание

Возраст

Затрата времени

Общая психопатология

SCL-90-R Контрольный перечень симптомов

90 пунктов; соматизация, навязчивость, неуверенность в социальных отношениях, депрессивность, тревожность, агрессивность, фобическая тревога, психотизм, параноидное мышление

с 14 лет

20 минут

FBL-R Фрайбургский перечень нарушений

80 пунктов; актуальные, ситуативные и хронические психические, соматические и психовегетативные нарушения

с 16 лет

10 минут

BAI Шкала тревоги Бека

21 пункт; элементарные когнитивные и физиологические симптомы тревоги

с 17 лет

5-10 минут

HAMA Шкала тревоги Гамильтона

14 пунктов; психические и соматические последствия тревоги

с 14 лет

15 минут

Психопатология конкретных расстройств

Панический синдром / агорафобия

ACQ Опросник когниций, относящихся к тревоге

14 пунктов; когниции, относящиеся к тревоге, такие как соматические кризисы, потеря контроля, избегание

с 16 лет

5 минут

BSQ Опросник страха перед соматическими симптомами

17 пунктов; уровень страха перед страхом и страха перед соматическими симптомами

с 16 лет

5 минут

MI Шкала мобильности

27 пунктов; степень агорафобического избегания; одна оценка при наличии сопровождения, другая - при его отсутствии

с 16 лет

5 минут

Социальная фобия

UFB Опросник неуверенности

65 пунктов; учет социальных страхов и навыков

с 16 лет

5 минут

SPAI Опросник социальной тревоги

32 пункта; когнитивные, соматические и поведенческие аспекты тревоги

с 16 лет

10 минут

Специфическая фобия / фобии

FSS III Опросник

76 пунктов, страх перед всеми живыми существами, кроме человека; социальные страхи, боязнь медицинских диагностических процедур

с 16 лет

20 минут

Навязчивое расстройство

MOC Шкала навязчивостей

30 пунктов; умывание, контроль, медлительность, сомнения

с 16 лет

10 минут

HZI Гамбургская шкала навязчивостей

118 пунктов; контроль, навязчивые мысли, уборка, счет, умывание

с 16 лет

20 минут

HZI-K Гамбургская шкала навязчивостей - сокращенный вариант

72 пункта; контроль, навязчивые мысли, уборка, счет, умывание

с 16 лет

15-20 минут

Посттравматическая стрессовая реакция

IES Шкала происшествий

16 пунктов; стрессовые воспоминания, избегание мыслей и ситуаций

с 18 лет

5 минут

Страхи (у детей)

K-A-T Тест детских страхов

19 пунктов; общая тревожность как постоянное свойство личности

9-15лет

15-30 минут

Фобии (у детей)

FSS-FC Перечень детских страхов

80 пунктов; боязнь отказа и критики; незнакомых людей, опасности и смерти, повреждений и маленьких зверей, болезней и врачей

9-12 лет

20 минут

AFS Опросник тревоги для школьников

50 пунктов; общая (манифестируемая) тревога, страх перед школой, стремление к социальному одобрению, боязнь экзаменов

9-16/17 лет

10-25 минут


Ведение дневника.

Для планирования лечения, его проведения и профилактики рецидивов решающее значение имеет непрерывный и подробный анализ проблемного поведения. Для регистрации проблемного поведения, специфичного для того или иного тревожного расстройства, в последние годы все активнее используется дневник. Индивид каждый день заносит в дневник (в зависимости от его вида) данные о силе и частоте нарушений, о вызвавших тревогу факторах, мысли и чувства, а также последствия указанных факторов. Эта информация используется как основа для показаний к терапии. Дополнительно она помогает выбрать терапевтические цели для последующей интервенции (например, в когнитивной терапии). В настоящее время наиболее широко используемыми являются следующие дневники разной степени сложности: Марбургский дневник тревоги, Марбургский дневник активности, дневник генерализованной тревоги и дневник тревоги при панических расстройствах[10].

Диагностика тревожных расстройств в соответствии с критериями DSM-IV или МКБ-10 требует применения структурированных или стандартизированных диагностических интервью[27]. Они - краеугольный камень общей психологической диагностики нарушений поведения. В рамках диагностики, ориентированной на терапию, интервью используются из стратегических соображений только в начале диагностической фазы, например при первой беседе с пациентом или при сборе анамнеза. Диагностическое интервью позволяет эффективно определить психопатологическую цель терапии, дать самые первые показания к терапии, а также наметить общие подходы к психологической. Особое внимание при диагностике должно уделяться дифференциальной оценке коморбидности, то есть вопросу, какие диагнозы можно поставить пациенту и в какой последовательности появляются психопатологические феномены. Дополнительную информацию, релевантную для расстройства и терапии, можно получить при анализе проблемы и во время лечения с помощью методов, основанных на собственной и сторонней оценке. Эти методы позволяют непрерывно регистрировать происходящие во время терапевтического процесса изменения и представлять их в виде общей картины.
2. Характеристика тревожно-фобических расстройств и методы психотерапевтической коррекции
.1 Фобические расстройства
Агорафобия (F40.0).

Агорафобия (адога - народное собрание, площадь; фобос - страх, греч.) проявляется следующей симптоматикой. Больные испытывают выраженный и стойкий страх перед скоплением людей, общественными местами (особенно метро и самолета), избегают таких мест, отъезжают от дома недалеко или с сопровождающим. Заболевание часто начинается с панической атаки в общественном месте. Появляются головокружение, тошнота, страх потери контроля над функцией мочевого пузыря или прямой кишки [14].

Возникает страх повторения приступа, который затем реализуется в ситуациях, когда больной не может незамедлительно вернуться в безопасное место или получить немедленную помощь в случае развития симптомов. Формируется фобическое поведение с избеганием ситуаций, провоцирующих приступ. Хронизация расстройства может привести к утрате трудоспособности. Нередко присоединяются психосоматические нарушения, депрессивная симптоматика с суицидальными тенденциями, злоупотребление успокаивающими средствами и алкоголем[7].

Под агорафобией понимается страх перед такими местами или ситуациями или избегание их, бегство из которых в случае возникновения сильных, схожих с паническими симптомов, вызывающих в том числе и чувство неловкости, было бы затруднено и в которых не может быть оказана помощь. В МКБ-10 проводится дифференциация между агорафобией с паническими расстройствами (F40.00) и без них (F40.01). В DSM-IV, напротив, комбинация диагнозов «агорафобия» и «паническое расстройство» звучит как «паническое расстройство с агорафобией».

Специфические фобии (F40.2).

Специфические (изолированные) фобии встречаются чаще социальных фобий, нередко начинаются в дошкольном возрасте. Фобогенным фактором может служить любой объект или ситуация, поэтому наименования фобий образуют своего рода «сад греческих корней»:клаустрофобия (боязнь замкнутых пространств), гипсо- или акрофобия (страх высоты), мизофобия (страх загрязнения). Выделяют ряд нозофобий (ипохондрических) - таких, как кардиофобия (страх за сердце), канцерофобия (страх рака), спидофобия (страх СПИДа), радиофобия (страх лучевой болезни), алиенофобия (страх сумасшествия), танатофобия (страх смерти)и т. д.

Синдром включает: а) навязчивый страх ожидания фобогенного фактора и последствий его воздействия (фобофобия), б) симптомы панического приступа во время действия этого фактора и в) поведение избегания данного фактора. К навязчивым страхам присоединяются защитные ритуалы, символические действия пассивно-оборонительного характера. Последние всегда психологически понятны, обоснованы, конкретны (например, навязчивое мытье рук при мизофобии)[18].

Обычно больные сохраняют критичность к навязчивым страхам, хотя на высоте страха она может утрачиваться. Возможно присоединение фобий другого содержания, обсессий (навязчивых мыслей) и компульсий (навязчивых действий). Течение болезни хроническое, возможны спонтанные ремиссии; нарушения адаптации зависят от содержания фобий. Иногда наблюдается патологическое развитие личности с утратой живого интереса к жизни, нарастанием эгоизма и иждивенчества.

Как специфические фобии определяются последовательно возникающие, клинически значимые тревожные реакции, которые вызываются фактическим или предполагаемым столкновением с определенным угрожающим объектом или определенной ситуацией и зачастую ведут к избегающему поведению. Лица со специфическими фобиями обычно осознают их неадекватность[4].

Социальные фобии ( F40.1).

Социальные фобии начинаются в подростковом и юношеском возрасте. Ядром расстройства является страх публично совершить что-то неприличное, недозволенное (контрастные влечения). Типичные фобии: страх не удержать кишечные газы в общественном месте, рвоты во время застолья, невозможности помочиться в общественном туалете, страх внезапно без оснований ударить близкого человека, страх публичной речи (логофобия), покраснения на людях (эритрофобия) и т. п. Страх оценивается пациентами как необоснованный, они стыдятся обнаружить его, избегают находиться в центре внимания, особенно в малых группах или в интимной обстановке. К среднему возрасту расстройство обычно смягчается[2].
.2 Паническое расстройство и генерализованное тревожное расстройство
Панические атаки.

Панические атаки хотя и не имеют собственной кодировки, все же имеют большое значение для дифференциальной диагностики, являясь основным психопатологическим синдромом, и поэтому подробно рассматриваются в DSM-IV[27].

Панической атакой называют фиксированный временной промежуток, во время которого внезапно появляется сильная и всепоглощающая тревога, опасение или испуг, зачастую сопровождаемые чувством приближающегося несчастья. Во время этих атак возникают такие симптомы, как одышка, учащенное сердцебиение, боли в груди или физический дискомфорт, чувство удушья, страх сойти с ума или потерять над собой контроль.

Панические расстройства (F41.0).

Основной признак панических расстройств - это повторяющиеся, неожиданные и необъяснимые для самого индивида панические атаки. С паническими атаками связано возникающее впоследствии длительное чувство озабоченности тем, что атака может повториться и вызвать неприятные последствия. Панические атаки - это внезапно, т. е. неожиданно, возникающие состояния интенсивно переживаемой тревоги, которые сопровождаются множеством соматических и психических симптомов и чувством постоянной угрозы. Панические атаки достигают своего апогея в течение нескольких минут и продолжаются в среднем 20-30 минут. Однако их продолжительность может существенно варьировать как в одну, так и в другую сторону[30]. Большинство приступов тревоги возникает спонтанно и неожиданно («как с неба сваливаются»). Люди, страдающие такими приступами тревоги, чаще всего не могут себе объяснить их причины, поскольку такие атаки не всегда связаны с определенными ситуациями. Без последовательного лечения почти неизбежно развивается избегающее поведение, в результате которого люди ограничивают свой стиль жизни и избегают таких мест и ситуаций, в которых может начаться новый приступ тревоги.

Генерализованное тревожное расстройство (F41.1).

Генерализованное тревожное расстройство характеризуется преувеличенными и не адекватными реальности страхами и обеспокоенностью, которые длятся в течение нескольких месяцев (по DSM-IV - по крайней мере 6 месяцев). Как правило, они связаны с повседневными ситуациями и проблемами. При этом возникает характерный кластер мышечных, вегетативных и когнитивных симптомов[21].

3. Фрейд описал данное расстройство под названием «свободно плавающая тревога». Отмечаются симптомы не соответствующей реальности, выраженной тревоги по поводу ряда событий жизни и видов деятельности в течение 6 и более месяцев. Наблюдается синдром напряжения, беспокойство и неспособность расслабиться, чувство взвинченности, нервозности. Больные постоянно чем-то озабочены, ожидают неприятностей, пугливы, суетливы, нетерпеливы и раздражительны. Они испытывают трудность сосредоточения, эпизодическое чувство пустоты в голове и затрудненное засыпание в связи с озабоченностью или тревогой[13]. Характерны ощущение внутренней дрожи, двигательное и мышечное напряжение, утомляемость. Нередки также болезненные мышечные зажимы, ощущение кома в горле или затруднения при глотании, расстройства мочеиспускания и стула. Начинается в детском, подростковом или юношеском возрасте. Заболевают чаще женщины в 20-30 лет; течение хроническое, его не всегда легко отличить от затяжных субдепрессивных расстройств с тревожными включениями. Нередко удается выявить в анамнезе длительные стрессовые воздействия и единичные панические атаки. Как пароксизмальная, так и генерализованная тревога во многих случаях сочетаются с агорафобией. Больные обычно обращаются к интернистам, считая психический компонент расстройства проявлением своего характера[16].
.3 Другие тревожные расстройства
Наряду с вышеупомянутыми тревожными расстройствами и смешанными расстройствами (смешанные тревожные и депрессивные расстройства) DSM-IV выделяет еще и другие тревожные расстройства, которые в МКБ-10 приведены в других главах.

Органически обусловленные тревожные расстройства (F1x.8) и тревожные расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ (F06.4). Под этими расстройствами в DSM-IV понимаются а) «тревожные расстройства, обусловленные соматическим фактором», при которых появляются характерно преобладающие симптомы тревоги, однозначно рассматриваемые как прямые последствия соматических факторов, и б) «тревожные расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ», которые рассматриваются как прямое физическое следствие приема наркотиков, лекарственных препаратов или токсического отравления.

Навязчивые расстройства (F42). Основные признаки этого расстройства - это постоянно возвращающиеся навязчивые мысли или действия, которые отнимают очень много времени (более часа/дня) или вызывают ярко выраженный стресс или явные нарушения. Субъект осознает, что навязчивые мысли или действия чрезмерны или необоснованны. Под навязчивыми мыслями здесь понимаются повторяющиеся идеи, мысли, импульсы и представления, которые воспринимаются как назойливые и неадекватные и вызывают ярко выраженную тревогу или страдания[27]. Навязчивые действия - это повторяющиеся способы поведения (например, уборка, мытье рук, проверка) или умственные действия (например, чтение молитвы, счет, тихое повторение слов), цель которых - избежать или редуцировать тревогу или дискомфорт, а не достичь хорошего самочувствия или получить удовлетворение. В большинстве случаев индивид чувствует себя вынужденным выполнять навязчивое действие, чтобы уменьшить дискомфорт, сопутствующий навязчивым мыслям, или предотвратить пугающие события или ситуации. По определению навязчивые действия либо чрезмерны, либо вовсе не находятся в рациональной взаимосвязи с тем, что они призваны нейтрализовать или чему препятствовать. Если индивид пытается противостоять навязчивому действию, то у него возникает чувство растущей тревоги или напряжения, которые быстро проходят после исполнения навязчивого действия[11]. Навязчивые расстройства в МКБ-10 в отличие от DSM-IV не включены в тревожные расстройства.

Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1). Посттравматическое стрессовое расстройство характеризуется повторным переживанием травматического опыта. Травма ведет к сильному эмоциональному стрессу, который длится много месяцев и проявляется в многочисленных симптомах повышенного возбуждения, повторного переживания и избегания раздражителей, которые ассоциируются с травмой.
2.4 Методы психотерапевтической коррекции тревожно-фобических расстройств
Психодинамическая терапия.

Психоаналитическое представление о невротическом синдроме (который является непросто результатом дезадаптации, а несет определенный диалогический смысл, отражает те или иные стремления, личностные мотивы) нашло свое отражение в концепции организмичности как неотъемлемом свойстве индивида[5]. Висцеральные (тесега - внутренности, лат.), сенсорные функции и социальный опыт человека сплавлены в стремление к актуализации и человек, в том числе психотерапевт при работе с пациентом, должен доверять своему организму, его естественным механизмам самокомпенсации и адаптации.

Психоаналитическая, психодинамическая, инсайт ориентированная, эксплоративная раскрывающая терапия фокусируется на воздействии прошлого опыта (когнитивные способности, аффекты, фантазии и поступки). Целью ее является понимание функционирования защитных механизмов и трансферных реакций, в частности, в том их виде, в котором они проявляются в ходе общения пациента с терапевтом. Г.Хартман ввел термин нейтрализация для описания аналитического процесса, путем которого либидо и агрессивное влечение перерабатываются, освобождая, таким образом, энергию для «Я», которое больше не нуждается в незрелых психологических защитах.

Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница