Биоимпедансометрия и антропометрия в комплексной оценке нутритивного статуса у детей с онкологическими и неонкологическими заболеваниями в раннем периоде после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток 14


Влияние специального лечения на показатели БИА и антропометрии



Скачать 436.45 Kb.
страница3/3
Дата06.06.2016
Размер436.45 Kb.
ТипАвтореферат
1   2   3

Влияние специального лечения на показатели БИА и антропометрии

Поскольку вышеприведенный анализ показал прогностическую ценность некоторых показателей БИА и соматометрии в отношении тяжелых осложнений и функции гемопоэза после ТГСК, представилось важным проанализировать влияние химиотерапии и терапии глюкокортикоидами в анамнезе (в течение 6 мес. до начала кондиционирования) на эти показатели у детей при поступлении в отделение ТКМ. Для этого пациенты разделены на следующие подгруппы: «0» - не было ни ХТ, ни гормональной терапии; «ГК» - была терапия только глюкокортикоидами; «ХТ» - была только химиотерапия; «ХТ+ГК» - сочетание ГК и ХТ.

Как показал статистический анализ (U-критерий Манна-Уитни), показатели ИМТ, иСММ и иЖМ практически не отличаются у пациентов в рассматриваемых подгруппах, т.е. предшествующее лечение в данных условиях практически не оказывало влияния на эти показатели.

Показатель АКМ/ТМ (см. рис 13) в подгруппах пациентов, получивших в течение 6 месяцев до начала кондиционирования ГК (с или без ХТ), был существенно ниже такового в подгруппе пациентов, получивших только ХТ (p<0,05). В то же время, те, кто не получал никакой специфической терапии, имели показатель АКМ/ТМ существенно выше, чем во всех остальных подгруппах.



Рис 13. Влияние специального лечения в анамнезе на показатели АКМ/ТМ перед кондиционированием



Примечания. 1.Достоверность определялась по критерию Манна-Уитни.

2.Значение р над столбиками указывает на достоверность разницы величины АКМ/ТМ в данной подгруппе и в подгруппе «0»; значения р между столбиками указывают на достоверность разницы величин АКМ/ТМ между соответствующими подгруппами.


Как видно из графика на рис. 14, величина ФУ в подгруппе пациентов, получавших перед поступлением в отделение ТГСК ХТ и/или ГК, достоверно ниже по сравнению с пациентами, не получавшими такое лечение. Особенно низкие значения ФУ отмечены у тех пациентов, которые получали до поступления ГК (медиана 4 град., причем более 75% значений были менее 4,1 град). Более того, подгруппа пациентов, получивших в течение 6 месяцев до поступления только ХТ (без ГК), также имела достоверно более высокие значения ФУ относительно тех подгрупп, кто получали ГК в этот период. Те пациенты, кто в указанный период анамнеза не получал ни ГК, ни ХТ, имели значения ФУ существенно более высокие, чем в других подгруппах (медиана 5,7град, минимальное значение 4,2град)
Рис 14. Влияние специального лечения в анамнезе на показатели ФУ перед кондиционированием



Примечания. 1.Достоверность определялась по критерию Манна-Уитни.

2.Значение р над столбиками указывает на достоверность разницы величины ФУ в данной подгруппе и в подгруппе «0»; значения р между столбиками указывают на достоверность разницы величин ФУ между соответствующими подгруппами.


Таким образом, очевидно значительное негативное влияние ГК на такие показатели БИА, как ФУ и АКМ, т.е., на нутритивный статус пациентов и на количество активно метаболизирующих клеток организма.

Так как ранее получены данные о более значимом по сравнению с ХТ негативном влиянии ГК на нутритивный статус, интересно было исследовать влияние терапии ГК на значение ОМП у наших пациентов перед кондиционированием. Для этого показатели распределились среди четырех подгрупп пациентов: 1 – те, кому в указанный период не проводилось ни ХТ, ни ГК; 2 – те, кому проводилась только ХТ; 3 – те, кому проводилась ХТ совместно с ГК; 4 – те, кому проводилась только терапия ГК. Эти подгруппы сравнивались в таблице сопряженности (табл. 9). Видно, что большинство пациентов, перенесших в течение 6 месяцев до начала кондиционирования терапию глюкокортикоидами (с - или без ХТ), имели низкий показатель ОМП, что свидетельствует о дефиците соматического пула белка. Распределение показателей подгрупп ХТ+ГК и только ГК в корне отличается не только от подгруппы, у кого не было ни ХТ, ни ГК в указанный период, но и от подгруппы, где была только ХТ.



Таблица 9. Влияние специального лечения до кондиционирования на ОМП


№№

подгрупп


Специальное лечение в анамнезе

ОМП

(перцентиль)



Всего




≤ 10

> 10

1

Не было, n (%)

6 (21,4)

22 (78,6)

28 (100)

2

ХТ, n (%)

8 (25)

24 (75)

32 (100)

3

ХТ + ГК, n (%)

17 (73,9)

6 (26,1)

23 (100)

4

только ГК, n (%)

12 (66,7)

6 (33,3)

18 (100)




Всего

43

58

101


p-уровень: χ2 (Пирсона) < 0,001; χ2 (максимального правдоподобия) < 0,001

Достоверная разница между подгруппами: 1 и 3; 1 и 4; 2 и 3; 2 и 4.


Таким образом, показано значительное негативное влияние предшествующего лечения с применением ГК на такие показатели БИА, как АКМ и ФУ, и антропометрический показатель – ОМП, что можно интерпретировать как снижение количества активно метаболизирующих тканей в организме и ухудшение нутритивного статуса.

Выше показано, что низкие значения АКМ/ТМ, ФУ и ОМП перед началом кондиционирования ассоциированы с высоким риском развития тяжелых осложнений в раннем периоде после ТГСК. Поэтому представил интерес анализ возможного влияния применения ГК в указанный период на риск развития тяжелых осложнений и гипофункции трансплантата в раннем посттрансплантационном периоде.

Мы увидели по данным анализа, что прием ГК в течение 6 месяцев перед кондиционированием у обследованных нами пациентов негативно сказался на возникновении тяжелых осложнений в посттрансплантационном периоде (в подгруппах, получавших ГК, вероятность развития тяжелых осложнений была достоверно выше, p < 0,001). Следовательно, ГК негативно влияют на количество активной клеточной массы и на соматический пул белка, т.е. ухудшают нутритивный статус пациента, что повышает риск развития тяжелых осложнений после ТГСК.

Как показал статистический анализ, специальное лечение в течение 6 месяцев перед кондиционированием не оказало подтвержденного влияния на дисфункцию гемопоэза в раннем посттрансплантационном периоде (p > 0,05).

Обобщая полученные данные, можно заключить, что к началу кондиционирования перед ТГСК почти половина из обследованных пациентов имела нутритивную недостаточность, выраженную в разной степени: ИМТ менее 15 перцентиля, дефицит соматического пула белка, низкий фазовый угол, низкий уровень активной клеточной массы. Было определено негативное влияние стероидной терапии, которую дети получали в течение 6 месяцев перед кондиционированием.

Среди различных исследуемых нами антропометрических (ОМП, рост) и биоимпедансных (ФУ, АКМ/ТМ) показателей именно низкие значения оказались прогностически значимыми в отношении риска развития тяжелых осложнений у наших пациентов в раннем периоде после ТГСК. ФУ и АКМ/ТМ являются факторами прогноза в отношении функции гемопоэза в раннем посттрансплантационном периоде. Низкие значения ОМП перед началом кондиционирования ассоциированы с достоверно более низкой выживаемостью пациентов после ТГСК.

Также обнаружена отрицательная динамика нутритивного статуса у наших пациентов в раннем посттрансплантационном периоде с тканевым дисбалансом, по данным БИА: снижение мышечной массы при относительно стабильной жировой массе тела; снижение ФУ и АКМ/ТМ. Наши наблюдения обосновывают необходимость включения коррекции нутритивного статуса в стандарт подготовки пациентов к ТГСК и при ведении пациентов в посттрансплантационном периоде.

Показана тесная положительная корреляция между антропометрическими (ОМП и КЖСТ) и биоимпедансными (иЖМ, иСММ) показателями. Это имеет важное практическое значение во всех случаях, когда БИА нельзя корректно выполнить или прибор недоступен. БИА позволяет диагностировать скрытое ожирение (ожирение нормального веса), когда ИМТ имеет нормальные значения, но содержание жировой ткани выше нормы.


Определение энергопотребности в покое

В ходе выполнения практической работы по оценке и коррекции нутритивного статуса, было обследовано 34 пациента в раннем периоде после ТГСК (различные сроки). 32 пациента было после аллогенной ТГСК, 2 - после аутологичной. Всего этим пациентам было произведено 97 измерений ЭПП методом НКМ. Мы сравнивали показатели основного обмена, полученные с помощью НКМ, и вычисленные с помощью стандартных формул ВОЗ. Оказалось, что показатели основного обмена, полученные методом НКМ и вычисленные по формуле, значительно отличаются у 2/3 пациентов (см. таб. 14).



Таблица 14. Отношение измеренной энергии основного обмена (Еизм) к вычисленной (Евыч)


Соотношение

Еизм /Евыч

(%%)


Количество измерений (%%)

(n = 97)


90-110

33,0 %

> 110

4,1 %

< 90*

62,9 %


Примечание. * в 25% измерений это снижение носит выраженный характер – от 30 до 50%!

Как видно из таблицы, величина энергии основного обмена (ЭОО), измеренная методом НКМ, лишь в 4,1 % измерений превышала расчетную величину. В 33% случаев значения Еизм и Евыч практически не отличались; в 62,9% Еизм была ниже расчетной, в 25% измерений Еизм была значительно ниже Евыч – составляла 30-50% от расчетной.



Следовательно, у значительной части пациентов в раннем посттрансплантационном периоде применение формул для расчета энергетической потребности может привести к гипералиментации со всеми тяжелыми последствиями.
ВЫВОДЫ

  1. За период кондиционирования и в раннем периоде после ТГСК отмечается отрицательная динамика нутритивного статуса (уменьшение ИМТ, АКМ и ФУ) и тканевый дисбаланс с относительным преобладанием жирового компонента, уменьшением скелетно-мышечной ткани и соматического пула белка (снижение ОМП).

  2. Определение ИМТ не учитывает тканевый состав тела, поэтому для адекватной оценки нутритивного статуса и его динамики целесообразно применять этот показатель в комплексе с БИА.

  3. При низких значениях показателей (ФУ≤ 4 град и АКМ/ТМ < 0,45, рост < 15 перцентиля и ОМП ≤ 10 перцентиля), характеризующих нутритивный статус, измеренных до кондиционирования, существенно увеличен риск развития тяжелых осложнений раннего посттрансплантационного периода.

  4. Низкие значения ОМП (≤ 10 перцентиля) у детей до начала кондиционирования ассоциированы с достоверно более низкой бессобытийной выживаемостью по сравнению с пациентами, имеющими высокие значения ОМП (> 10 перцентиля), соответственно, 42% и 76% (р<0,01), а так же с более высоким риском трансплантационной токсичности, соответственно, 37% и 14% (р<0,01).

  5. При низких значениях показателей (ФУ≤4 град и АКМ/ТМ<0,45), характеризующих нутритивный статус, измеренных до кондиционирования, существенно увеличен риск гипофукции трансплантата в раннем посттрансплантационном периоде.

  6. Терапия ГК в течение 6 месяцев перед ТГСК и в раннем посттрансплантационном периоде существенно уменьшает значения ФУ, АКМ, СММ, ОМП, роста, т.е. негативно влияет на нутритивный статус детей, снижает соматический пул белка, вызывает хроническую белково-энергетическую недостаточность, повышая риск тяжелых осложнений в раннем периоде после ТГСК.

  7. Коррекция нутритивного статуса должна быть включена в качестве обязательного компонента в комплексную подготовку детей к ТГСК, так как нутритивная недостаточность, имеющаяся до начала кондиционирования, повышает риск развития тяжелых осложнений в раннем посттрансплантационном периоде и существенно ухудшает прогноз для пациентов.

  8. У 63% детей в раннем посттрансплантационном периоде существенно снижается энергопотребность покоя (до 50% от расчетной), что необходимо учитывать при расчете объема нутритивной поддержки во избежание гипералиментации.

  9. В ходе проведения исследования обнаружены ограничения применения метода БИА у пациентов после ТГСК: эксикоз, кахексия, повреждение кожных покровов в местах установки электродов.

  10. Показана тесная положительная корреляционная связь между показателями БИА и антропометрии, соответственно, между иСММ и ОМП (r=0,82) и между иЖМ и КЖСТ (r=0,86), что имеет важное практическое значение при обследовании детей моложе пяти лет, для которых не разработаны нормы биоимпедансных показателей, когда имеются клинические ограничения (см. вывод 9) и в других случаях, когда невозможно использовать БИА.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Скрининг и коррекция нутритивного статуса с возможным использованием парентерального и энтерального питания должны быть включены в программу подготовки пациентов к ТГСК.

  2. Комплексная оценка и мониторинг нутритивного статуса, включающие антропометрию и биоимпедансометрию, должны осуществляться в период подготовки к ТГСК и в течение всего раннего посттрансплантационного периода, особенно – при выписке из отделения.

  3. Антропометрия и БИА являются взаимозаменяемыми методами при оценке и мониторинге жировых депо организма и соматического пула белка, следовательно, в случаях, когда применить БИА (по техническим или клиническим причинам) не представляется возможным, можно осуществлять косвенный мониторинг тканевого состава тела посредством антропометрии (КЖСТ и ОМП)

  4. Расчет показателя ОМП целесообразно включить в стандарт предтрансплантационного обследования пациента с учетом прогностической ценности данного антропометрического показателя.

  5. Имеются ограничения для проведения БИА по следующим причинам: существенная потеря жидкости, кахексия, повреждения кожных покровов (РТПХ, токсидермия, экхимозы) в местах крепления электродов

  6. Не рекомендуется оценивать состояние питания пациента только на основании значения ИМТ, потому что это может привести к ошибке, т.к. при этом не учитывается тканевый дисбаланс – при нормальном значении ИМТ может иметь место ожирение (ожирение нормального веса)

  7. Если при поступлении в отделение ТГСК (еще до начала кондиционирования) у пациента имеются: значения ФУ ≤ 4 град, АКМ/ТМ < 0,45 и/или значения перцентиля ОМП менее 10 и перцентиля роста менее 15 – у такого пациента крайне высока вероятность развития в раннем периоде после ТГСК тяжелых осложнений и гипофункции трансплантата. Этим пациентам необходима коррекция нутритивного статуса до начала кондиционирования.

  8. В ходе исследования динамики показателей нутритивного статуса в течение раннего посттрансплантационного периода, а также исследования показателей, измеренных к концу этого периода, было выявлено, что у большинства пациентов на 2-3 месяце раннего посттрансплантационного периода нутритивный статус гораздо хуже, чем в первый месяц после ТГСК. Это означает, что пациенты после ТГСК требуют особого внимания не только на момент поступления, течения ранних осложнений (мукозита, острой РТПХ и т.д.), но и в поздний период после ТГСК. Это особенно актуально, поскольку большинство пациентов уже на 2-3 месяце выписываются из отделения ТГСК в стационар одного дня

  9. При расчете объема нутритивной поддержки необходимо по возможности измерять энергию основного обмена методом НКМ. Это позволит избежать гипералиментации. Если НКМ недоступна, необходимо быть крайне осторожным при назначении нутритивной поддержки согласно расчетам по формулам. В половине случаев реальная потребность пациента может быть ниже расчетной.


Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Коновалова М.В., Вашура А.Ю., Третьяк А.В. Индекс массы тела и содержание жировой ткани у детей, излеченных от острого лимфобластного лейкоза. «Педиатрия», 2010, №6, с. 158-159

  2. Коновалова М.В., Вашура А.Ю., Литвинов Д.В., Скоробогатова Е.В., Филиппова Н.Е., Бельмер С.В, Цейтлин Г.Я. Изучение энергетического обмена у детей с онкологическими заболеваниями. Медицинский вестник Юга России, 2010, №2, с.90- 93

  3. Tseytlin G.Ya., Khomyakova I.A., Nikolaev D.V., Konovalova M.V., Vashura A.Yu., Tretyak A.V., Godina E.Z., Rudnev S.G. Body composition and phase angle in Russian children in remission from acute lymphoblastic leukemia. J. Phys.: Conference Series, 2010. 224:012116

  4. Коновалова М.В., Вашура А.Ю., Година Е.З. и др. Особенности компонентного состава тела у детей и подростков с острым лимфобластным лейкозом в состоянии ремиссии // Педиатрия. 2011. Т.90, №4. С.31-36.

  5. Вашура А.Ю., Коновалова М.В., Скоробогатова Е.В., Бельмер С.В., Цейтлин Г.Я. Нутритивный статус и тканевый состав тела у детей после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. «Онкогематология», 2011, №4, с.33-38

  6. Коновалова М.В., Анисимова А.В., Вашура А.Ю., Година Е.З., Николаев Д.В., Руднев С.Г., Старунова О.А., Хомякова И.А., Цейтлин Г.Я. Сравнительное биоимпедансное исследование состава тела детей с различными формами онкологических заболеваний в состоянии ремиссии. «Онкогематология», 2012, №2, с.41-47

  7. Цейтлин Г.Я., Вашура А.Ю., Коновалова М.В., Балашов Д.Н., Масчан М.А., Бельмер С.В. Значение биоимпедансного анализа и антропометрии для прогнозирования осложнений у детей с онкологическими и неонкологическими заболеваниями после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. «Онкогематология», 2013, №3, с. 50 – 56

  8. Коновалова М.В., Руднев С.Г., Цейтлин Г.Я., Вашура А.Ю., Старунова О.А., Николаев Д.В. Исследование энерготрат покоя и состава тела у детей и подростков с онкологическими заболеваниями: непрямая калориметрия и биоимпедансный анализ. «Онкогематология», 2014, №1, с. 25 – 34

  9. Вашура А.Ю., Коновалова М.В., Литвинов Д.В., Скоробогатова Е.В., Бельмер С.В, Цейтлин Г.Я. Тканевой состав тела и состояние питания детей после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток по данным биоимпедансного анализа. Сборник тезисов. – XI Международ-ный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 8 -10 декабря 2010, с. 549

  10. Коновалова М.В., Анисимова А.В., Вашура А.Ю. и др. Биоимпедансное исследование состава тела детей, излеченных от онкологических заболеваний // Материалы 6-й международной научной школы “Наука и инновации-2011” (18-24 июля 2011 г.). Йошкар-Ола: МарГУ, 2011, С.261-267

  11. Цейтлин Г.Я., Коновалова М.В., Вашура А.Ю., Скоробогатова Е.В., Литвинов Д.В. Особенности энергетического обмена у детей с онкологическими заболеваниями. «Онкогематология», 2011, №2, с 55-56

  12. Цейтлин Г.Я., Румянцев А.Г., Вашура А.Ю., Коновалова М.В. Методологические и организационно-методические проблемы клинического питания в детской онкологии. «Детская онкология», 2012, №3, с.11-12

  13. Цейтлин Г.Я., Румянцев А.Г., Вашура А.Ю., Коновалова М.В., Скоробогатова Е.В. Нутритивный статус и состояние основного обмена у детей после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. «Детская онкология», 2012, №3, с.13-14

  14. Цейтлин Г.Я., Руднев С.Г., Коновалова М.В., Вашура А.Ю., Старунова О.А., Николаев Д.В. Исследование энерготрат покоя у детей с онкологическими заболеваниями: непрямая калориметрия и биоимпедансный анализ. Сб. матер. Международного конгресса "Питание и здоровье" 13-15 декабря 2013 года, Москва, с. 25-27

  15. Grigory Y. Tseitlin, Andrei Y. Vashura, Marina V. Konovalova, Dmitry N. Balashov, Mikhail A. Maschan. The role of bioimpedance analysis (BIA) and anthropometry in prognosis of complications after hematopoietic stem cells transplantation (HSCT) in children with cancer and autoimmune diseases. 46th Congress of the International Society of Paediatric Oncology. October, 22 – 25 Toronto, Canada, P-034


Список сокращений, употребленных в тексте

АКМ – активная клеточная масса

БИА – биоимпедансный анализ

ВОБ – веноокклюзионная болезнь печени

ГК – глюкокортикоиды

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЖМ – жировая масса

иАКМ – индекс активной клеточной массы

иЖМ – индекс жировой массы

иСММ – индекс скелетно-мышечной массы

КЖСТ – кожно-жировая складка над трицепсом

МТ – масса тела

НКМ – непрямая калориметрия

ОМП – окружность мышц плеча

ОО – основной обмен

ПХТ – полихимиотерапия

РТПХ – реакция «трансплантат против хозяина»

СММ – скелетно-мышечная масса

ТАО – торакоабдоминальное облучение

ТГСК – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

ТКИН – тяжелый комбинированный иммунодефицит

ТКМ – трансплантация костного мозга

ТМ – тощая масса

ТОТ – тотальное облучение тела

ФУ – фазовый угол

ХБЭН – хроническая белково-энергетическая недостаточность

ХТ – химиотерапия

ЭПП – энергопотребность покоя





Каталог: documents -> 10156
10156 -> Методические рекомендации по вопросам представления сведений о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера и заполнения соответствующей формы справки (прилагаются)
10156 -> Памятка населению по профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний, передающихся через почву, на территориях, подвергшихся подтоплению
10156 -> Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва- 2014 Список использованных сокращений
10156 -> Национальный медико-хирургический центр имени н. И. Пирогова
10156 -> О ситуации с лихорадкой Эбола (по состоянию на 20. 10. 2014)
10156 -> Организаций отдыха и оздоровления детей приморского края


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница