Биоимпедансометрия и антропометрия в комплексной оценке нутритивного статуса у детей с онкологическими и неонкологическими заболеваниями в раннем периоде после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток 14



Скачать 436.45 Kb.
страница2/3
Дата06.06.2016
Размер436.45 Kb.
ТипАвтореферат
1   2   3

Рис. 2 Окружность мышц плеча (ОМП) у детей в различные сроки после ТГСК



Примечания. ДК – показатель ОМП до кондиционирования; значение р над столбиками указывает на достоверность разницы величин ОМП на данном этапе и до кондиционирования; значение р между столбиками указывает на достоверность разницы величин ОМП на данном и предшествующем этапах наблюдения.
На рис. 3 показана динамика индекса скелетно-мышечной массы (иСММ) у детей в различные сроки после трансплантации. Анализ показал достоверное снижение иСММ на 10-25 дни после ТГСК, который оставался существенно ниже исходного весь период наблюдения.

Рис. 3 Индекс скелетно-мышечной массы (иСММ) у детей в различные сроки после ТГСК



Примечания. ДК – показатель иСММ до кондиционирования; значение р над столбиками указывает на достоверность разницы величин иСММ на данном этапе и до кондиционирования.
Была определена высокая степень корреляции (методом Спирмана) между соматометрическим (ОМП) и биоимпедансным (иСММ) показателями состояния скелетно-мышечной ткани: r = 0,82.

Оценка состояния жировой ткани у детей после ТГСК соматометрическим методом показала достоверное снижение КЖСТ на 10-25 дни после трансплантации, но, в отличие от динамики ОМП и иСММ, на следующих этапах наблюдения значение этого показателя увеличилось и не отличалось от исходного до окончания наблюдения (рис. 4). Практически аналогичная динамика изменения количества жировой ткани после ТГСК получена при применении биоимпедансного анализа (рис. 5). Видно, что значение иЖМ на всех этапах обследования существенно не отличалось от исходного.



Рис. 4 Кожно-жировая складка над трицепсом (КЖСТ) у детей в различные сроки после ТГСК



Примечания. ДК – показатель КЖСТ до кондиционирования; значение р над столбиками указывает на достоверность разницы величин КЖСТ на данном этапе и до кондиционирования; значение р между столбиками указывает на достоверность разницы величин КЖСТ на данном и предшествующем этапах наблюдения.

Рис. 5 Индекс жировой массы (иЖМ) у детей в различные сроки после ТГСК



Примечания ДК – показатель иЖМ до кондиционирования; значение р над столбиками указывает на достоверность разницы величин иЖМ на данном этапе и до кондиционирования.
Здесь так же обнаружена высокая степень корреляции (методом Спирмана) между соматометрическим (КЖСТ) и биоимпедансным (иЖМ) показателями, характеризующими состояние жировой ткани: r = 0,86 .

Результаты мониторинга тканевого состава тела с использованием обоих методов (БИА и антропометрии) показывают, что у обследованных детей в раннем посттрансплантационном периоде развивается дисбаланс компонентного состава тела с относительным преобладанием жирового компонента. Ухудшение состояния питания (снижение ИМТ) происходит в основном за счет уменьшения скелетно-мышечной ткани, то есть редукции соматического пула белка.

На рис. 6 представлена динамика индекса активной клеточной массы (иАКМ), на рис. 7 – динамика величины фазового угла (ФУ) у детей в различные сроки после трансплантации. Статистический анализ этих данных показал, что и иАКМ, и ФУ уменьшаются на каждом этапе и остаются достоверно ниже исходного значения на всех этапах наблюдения.

Рис. 6 Индекс активной клеточной массы (иАКМ) у детей в различные сроки после трансплантации



Примечания. ДК – показатель иАКМ до кондиционирования; значение р над столбиками указывает на достоверность разницы величин иАКМ на данном этапе и до кондиционирования.
Рис. 7 Фазовый угол (ФУ) у детей в различные сроки после ТГСК



Примечания. ДК – показатель ФУ до кондиционирования; значение р над столбиками указывает на достоверность разницы величин ФУ на данном этапе и до кондиционирования.
Известно, что величина фазового угла положительно коррелирует с содержанием в организме метаболически активной клеточной массы [Николаев с соавт., 2009], поэтому низкие значения (фазового угла можно рассматривать как индикатор нарушения состояния питания (Selberg et al., 2002; Urbain et al., 2013).

Интересно, что соотношение АКМ/ТМ, т.е. доля активной клеточной массы в тощей (безжировой) массе тела в раннем посттрансплантационном периоде также значительно уменьшается в течение раннего посттрансплантационного периода.

Также, проводилась оценка динамики показателей нутритивного статуса за период кондиционирования. За это время ИМТ обследованных пациентов успел снизиться значительно (p<0,01), причем потеря веса обусловлена снижением именно скелетно-мышечной массы и соматического пула белка, которое выражается в отрицательной динамике показателей СММ (p<0,05) и ОМП (p<0,001) за этот период. Соответственно этому, за период кондиционирования достоверно снижаются показатели АКМ/ТМ (p<0,01) и ФУ (p<0,001).
Оценка прогностического значения показателей БИА и антропометрии в отношении риска развития тяжелых осложнений и гипофункции трансплантата у детей в раннем периоде после ТГСК
Для этой задачи, все пациенты, обследованные до кондиционирования, разделены по признаку наличия или отсутствия тяжелых осложнений в раннем посттрансплантационном периоде на 2 подгруппы: «есть тяжелые осложнения» и «нет тяжелых осложнений» (подробнее – см. далее). Также, соответственно характеристике функции кроветворения (функции трансплантата), обследованные пациенты разделены на 2 подгруппы – «есть гипофункция» и «нет гипофункции».

Непосредственно перед началом кондиционирования обследован 101 пациент из общей группы, из них БИА произведен 50 пациентам, и всем пациентам была проведена антропометрия. Мальчиков в исследовании было 59 (58 %), девочек – 42 (42 %).

С учетом особенностей метода терапии и клинических проблем после ТГСК был определен пул тяжелых, в том числе жизнеугрожающих, осложнений, характерных для данной когорты пациентов:


        1. стероидный диабет;

        2. эрозивный или язвенный гастродуоденит/энтероколит с геморрагическим синдромом;

        3. длительно персистирующий (более 30 дней) или волнообразно рецидивирующий (в течение 2 и более месяцев) гастродуоденит/энтероколит, не сопровождающийся кровотечением;

        4. панкреатит, подтвержденный показателями панкреатической амилазы и липазы в биохимическом анализе крови, длительностью более 30 дней, или деструктивный панкреатит (панкреонекроз);

        5. мукозит II степени и выше, длительностью более 14 дней;

        6. веноокклюзионная болезнь;

        7. токсическая нефропатия длительностью более 30 дней;

        8. геморрагический цистит длительностью более 14 дней;

        9. токсикодермия с длительностью клинических проявлений более 30 дней;

        10. энцефалопатия токсического либо инфекционного генеза;

        11. тяжелая токсическая полинейропатия;

        12. септический шок

        13. острая почечная недостаточность;

        14. сердечно-сосудистая недостаточность степени IIа и выше;

        15. дыхательная недостаточность степени IIа и выше;

Если у пациента в период наблюдения отмечалось хотя бы одно из вышеперечисленных осложнений, его относили к подгруппе «есть тяжелые осложнения»; если не было ни одного из указанных осложнений, он относился к подгруппе «нет тяжелых осложнений».

Показатель «гипофункция трансплантата» оценивался при условии регистрации у пациента признаков приживления трансплантата. «Гипофункция трансплантата» определялась в соответствии с произвольно выбранными критериями: 1) уровень гранулоцитов в периферической крови после приживления трансплантата ниже 1,0 х 103/мкл 14 дней подряд и более; 2) уровень гранулоцитов в периферической крови после приживления трансплантата ниже 1,0 х 103/мкл длительностью менее 14 дней подряд, но выявляемый повторно и суммарно продолжающийся более 30 дней в течение первых 100 дней после ТГСК. Анализ причин дисфункции гемопоэза не проводился, так как это не являлось задачей данного исследования.

Предварительные расчеты (с помощью U-критерия Манна-Уитни) показали наличие прогностической значимости только у 2 показателей БИА – ФУ и АКМ/ТМ и 1 соматометрического показателя – ОМП

На рис. 10 видно, что распределение значений ФУ в подгруппе без тяжелых осложнений после ТГСК достоверно отличается от такового в подгруппе с тяжелыми осложнениями после ТГСК (р < 0,05). Кроме того, в 1-й подгруппе медиана ФУ равна 5,2°, т. е. находится практически на нижней границе нормы, которая составляет 5,4°; медиана ФУ во 2-й подгруппе существенно меньше – 4,0°.



Рис. 10. Распределение значений ФУ до кондиционирования в подгруппе пациентов с тяжелыми осложнениями после ТГСК и в подгруппе без тяжелых осложнений после ТГСК.



Примечания. «Нет» – не было тяжелых осложнений в раннем посттрансплантационном периоде (до +100-го дня); «есть» – были тяжелые осложнения в раннем посттрансплантационном периоде. Уровень р оценивался с помощью критерия Манна–Уитни
В практическом плане необходимо определить дихотомическую точку – значение ФУ, которое «делит» обследуемых пациентов на 2 подгруппы: с благоприятным прогнозом – низким риском тяжелых осложнений и с неблагоприятным прогнозом – высоким риском тяжелых осложнений. Предварительная оценка показала, что точка дихотомического деления численно равна 4° (табл. 3).

Из данных табл. 3 видно, что у пациентов с низкими значениями ФУ (≤ 4°), измеренного до кондиционирования, отмечалась достоверно более высокая частота развития тяжелых осложнений. У пациентов с ФУ > 4° только в половине случаев отмечены тяжелые осложнения в раннем периоде после ТГСК.




Таблица 3. Частота развития тяжелых осложнений у детей в раннем посттрансплантационном периоде (до +100 дня) в зависимости от величины фазового угла (ФУ) до кондиционирования


Фазовый

угол


(град.)

Тяжелые осложнения

Всего

n (%)


Есть

n (%)


Нет

n (%)


≤4

19 (100)

0

19 (100)

>4

16 (51,6)

15 (48,4)

31 (100)


p-уровень: точный критерий Фишера < 0,001
Далее мы проанализировали возможное прогностическое значение ФУ в отношении риска гипофункции трансплантата в раннем периоде после ТГСК. Для анализа отобраны 38 пациентов; 12 пациентов из 50 не вошли в анализ: 10 была проведена ауто-ТГСК, 1 пациент погиб до установления приживления трансплантата и еще у 1 больного отмечалось первичное неприживление трансплантата. Пациенты разделены на 2 подгруппы: «есть гипофункция» – 16 детей и «нет гипофункции» – 22 ребенка.

Анализ показал, что у абсолютного большинства пациентов (73,3 %), имевших до кондиционирования низкие значения ФУ (≤ 4°), дисфункция гемопоэза определялась значительно чаще, чем у детей с исходно более высокими (> 4°) значениями этого показателя (табл. 4).



Таблица 4. Частота гипофункции трансплантата у детей в раннем посттрансплантационном периоде (до +100 дня) в зависимости от величины фазового угла (ФУ) до кондиционирования


Фазовый угол

(град.)


Гипофункция трансплантата

Всего

n (%)


Есть

n (%)


Нет

n (%)


≤4

11 (73,3)

4 (26,7)

15 (100)

>4

5 (21,7)

18 (78,3)

23 (100)


p-уровень: χ2 (Пирсона) < 0,01; χ2 (максимального правдоподобия) < 0,01; точный критерий Фишера < 0,01
Таким образом, представленные данные позволяют сделать вывод о том, что ФУ является прогностически значимым фактором в отношении риска развития тяжелых осложнений и гипофункции трансплантата в раннем посттрансплантационном периоде.

Представило интерес оценить возможное прогностическое значение АКМ в отношении риска тяжелых осложнений и дисфункции гемопоэза в раннем посттрансплантационном периоде. В качестве показателя, характеризующего количество АКМ в организме, выбрано отношение АКМ/ТМ.

Было вычислено, что распределение значений АКМ/ТМ в подгруппе без тяжелых осложнений после ТГСК достоверно отличается от такового в подгруппе с тяжелыми осложнениями после ТГСК, а именно: у пациентов с низкими значениями АКМ/ТМ осложнения имели место чаще (р < 0,05). Предварительная оценка показала, что точка дихотомического деления – значение АКМ/ТМ, которое «делит» обследуемых пациентов на 2 подгруппы – с благоприятным и неблагоприятным прогнозом, численно равна 0,45 (табл. 5). Из данных табл. 5 видно, что у абсолютного большинства пациентов (87,5 %) с низкими значениями АКМ/ТМ (< 0,45) до кондиционирования отмечались тяжелые осложнения в раннем посттрансплантационном периоде, в то время как при высоких значениях этого показателя – АКМ/ТМ ≥ 0,45 осложнения были у половины пациентов (р < 0,05). Следовательно, при относительно низком содержании АКМ перед кондиционированием у детей существенно увеличивается риск развития тяжелых осложнений в раннем посттрансплантационном периоде.

Таблица 5. Частота развития тяжелых осложнений у детей в раннем посттрансплантационном периоде (до +100 дня) в зависимости от величины АКМ/ТМ до кондиционирования


АКМ/ТМ


Тяжелые осложнения

Всего

n (%)


Есть

n (%)


Нет

n (%)


< 0,45

21 (87,5)

3 (12,5)

24 (100)

≥ 0,45

14 (53,8)

12 (46,2)

26 (100)


p-уровень: точный критерий Фишера < 0,05
Также проведена оценка возможного прогностического значения показателя АКМ/ТМ относительно риска гипофункции трансплантата у детей в раннем периоде после ТГСК (табл. 6). Анализ показал, что у большинства пациентов (64,7 %) со значениями АКМ/ТМ < 0,45 отмечалась гипофункция трансплантата по гранулоцитарному ростку после ТГСК, тогда как у абсолютного большинства в подгруппе пациентов с АКМ/ТМ ≥ 0,45 гипофункции трансплантата отмечено не было (р < 0,05).

Далее мы проанализировали прогностическое значение антропометрического показателя – ОМП при оценке риска тяжелых осложнений после ТГСК. ОМП отражает состояние соматического пула белка, ассоциированного со скелетной мускулатурой. Ранее мы показали с помощью БИА, что ухудшение нутритивного статуса у детей после ТГСК происходит в основном за счет уменьшения СММ; при этом отмечена высокая корреляция антропометрического показателя ОМП и биоимпедансного показателя СММ (r = 0,82)

Поскольку исследуемая группа детей гетерогенна по возрастному составу, целесообразно индивидуальные значения ОМП выразить не в абсолютных величинах (миллиметрах), а в перцентилях. К зоне низких значений относятся все значения ОМП ниже 10-го перцентиля; поэтому 10-й перцентиль принят в качестве точки дихотомического деления при анализе прогностического значения ОМП в отношении риска развития тяжелых осложнений после ТГСК (табл. 7).


Таблица 7. Частота развития тяжелых осложнений у детей в раннем посттрансплантационном периоде (до +100 дня) в зависимости от величины ОМП до кондиционирования


ОМП

(перцентиль)



Тяжелые осложнения

Всего

n (%)


Есть

n (%)


Нет

n (%)


≤ 10

35 (81,4)

8 (15,6)

43 (100)

> 10

21 (36,2)

37 (63,8)

58 (100)

p-уровень: χ2 (Пирсона) < 0,001; χ2 (максимального правдоподобия) < 0,001; точный критерий Фишера < 0,001
Видно, что подгруппы пациентов, сформированные соответственно значению перцентиля ОМП, достоверно различаются по частоте тяжелых осложнений в раннем посттрансплантационном периоде. Так, у 2/3 (63,8%) пациентов, имевших до кондиционирования нормальный соматический пул белка (ОМП выше 10-го перцентиля), не было тяжелых осложнений после ТГСК, в то время, как в подгруппе пациентов с низким значением этого показателя (ОМП ≤ 10-го перцентиля) тяжелые осложнения после трансплантации отмечены в 81,4 % случаев (p < 0,001).

Нозологические формы заболеваний были дополнительно проанализированы в контексте тяжелых осложнений после ТГСК. В результате проведенного анализа корреляций между диагнозом и частотой развития тех или иных тяжелых осложнений не выявлено. Не верифицировано также соответствия между основным заболеванием и значениями ОМП.

Далее было проанализировано прогностическое значение еще одного антропометрического показателя – роста. Задержка роста может свидетельствовать о наличии у пациентов хронической белково-энергетической недостаточности (ХБЭН). Нижней границей нормы роста, согласно нормативам ВОЗ, считается значение 15 перцентиля. В данный анализ вошли пациенты возрастом до 5 лет. Эта возрастная группа была выбрана потому, что в этом возрастном периоде отмечается очень интенсивный рост и, следовательно, этот показатель очень чувствителен к влиянию ХЭБН. Количество обследованных пациентов данного возраста равнялось 43. По полученным нами данным, те пациенты, у которых при поступлении в отделение ТГСК выявлялась задержка роста (41,8% из обследованных), имели достоверно более высокий риск развития тяжелых осложнений в раннем посттрансплантационном периоде (см. табл. 8). У 17 (94,4 %) из 18 пациентов с задержкой роста в дальнейшем имелись тяжелые осложнения

Следовательно, наличие ХБЭН у ребенка при поступлении в отделение ТКМ является фактором риска в отношении развития тяжелых осложнений; задержка роста, как следствие и индикатор ХБЭН, имеет прогностическое значение относительно развития в раннем периоде после ТГСК у таких пациентов тяжелых осложнений.

Расчеты не выявили влияния задержки роста на функцию гемопоэза.

Учитывая доказанное прогностическое значение отдельных показателей БИА и антропометрии в отношении риска развития тяжелых осложнений и, следовательно, тяжести клинического течения раннего посттрансплантационного периода, была проанализирована вероятность общей выживаемости данных пациентов. Для этого, у сформированных ранее подгрупп пациентов была рассчитана вероятность общей выживаемости по методу Каплана-Майера. В итоге, две подгруппы пациентов со значениями ФУ ≤ 4° и > 4° до кондиционирования не отличались достоверно друг от друга по уровню общей выживаемости. То же самое было выявлено и с подгруппами АКМ/ТМ (< 0,45 и ≥ 0,45). А вот подгруппы, сформированные по перцентильным значениям ОМП (≤ 10 и > 10 перцентиля) до кондиционирования показали достоверно разную вероятность общей выживаемости (см. рисунок 12). Так, у пациентов со значениями ОМП > 10 перцентиля до кондиционирования, общая выживаемость к 60 месяцу после ТГСК была 79%, тогда как в подгруппе с низкими значениями ОМП до кондиционирования она оказалась равной 49%, что существенно отличается от первой подгруппы (р=0,002).



Рисунок 12. Вероятность общей выживаемости в зависимости от уровня ОМП перед началом кондиционирования (по методу Каплан-Майера)



Примечание. Зеленым цветом выделены пациенты со значениями ОМП до кондиционирования выше 10 перцентиля; синим цветом – со значениями ≤ 10 перцентилю
В практическом отношении представило интерес проанализировать также кривые бессобытийной выживаемости, а также смертность, ассоциированную с трансплантацией у данных подгрупп пациентов. Анализ показал, что кривые бессобытийной выживаемости у подгрупп пациентов с различными показателями ОМП до кондиционирования достоверно различаются (уровень р=0,001). Так, у пациентов с изначальным дефицитом соматического пула белка EFS оказалась на уровне 42%, тогда как у пациентов с нормальными значениями ОМП до кондиционирования – 76%.

Также, у пациентов с низкими изначальными значениями ОМП трансплантат-ассоциированная летальность была достоверно выше (37%), чем у пациентов с высокими значениями ОМП (14%). Это означает, что токсичность терапии, связанная с ТГСК, проявилась более тяжело у пациентов с изначальным дефицитом соматического пула белка. Далее, были проанализированы кривые выживаемости у сформированных подгрупп пациентов (с низкими и нормальными значениями ОМП до начала кондиционирования), но в двух нозологических группах – злокачественными и незлокачественными. Это было сделано для того, чтобы исключить случайное распределение, связанное с влиянием нозологии на EFS. Оказалось, что и группе больных злокачественными заболеваниями, и в группе больных доброкачественными заболеваниями – бессобытийная выживаемость пациентов была достоверно выше у тех, кто изначально имел нормальные значения


ОМП (p<0,05).

Таким образом, прогностическая значимость показателя ОМП, отражающего состояние соматического пула белка в организме, оказалась достоверно высокой, что подтверждает возможность использования его при комплексной оценке состояния пациента в качестве дополнительного маркера прогноза тяжести течения посттрансплантационного периода.


Каталог: documents -> 10156
10156 -> Методические рекомендации по вопросам представления сведений о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера и заполнения соответствующей формы справки (прилагаются)
10156 -> Памятка населению по профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний, передающихся через почву, на территориях, подвергшихся подтоплению
10156 -> Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва- 2014 Список использованных сокращений
10156 -> Национальный медико-хирургический центр имени н. И. Пирогова
10156 -> О ситуации с лихорадкой Эбола (по состоянию на 20. 10. 2014)
10156 -> Организаций отдыха и оздоровления детей приморского края


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница