Всемирная организация здравоохранения, 2006 г




страница1/11
Дата11.08.2016
Размер1.07 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Документы







30 октября 2007

Приложение №12 "Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков. Национальный Клинический протокол МЗ Республики Узбекистан"



Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков

Национальный Клинический протокол

МЗ Республики Узбекистан

Ташкент

2007

Ключевые слова:

antiretroviral therapy, highly active

HIV infection – prevention and control – drug therapy

ADOLESCENT

PATIENT COMPLIANCE

PROGRAM EVALUATION

GUIDELINES

EUROPE


Запросы относительно публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ следует направлять по адресу:

Publications

WHO Regional Office for Europe

Scherfigsvej 8

DK-2100 Copenhagen, Denmark

Кроме того, запрос на документацию, информацию по вопросам здравоохранения или разрешение на цитирование или перевод документов ВОЗ можно заполнить в онлайновом режиме на веб-сайте Регионального бюро: http://www.euro.who.int/pubrequest.

© Всемирная организация здравоохранения, 2006 г.

Все права защищены. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения охотно удовлетворяет обращения с просьбой разрешить перепечатку или перевод своих публикаций частично или полностью.

Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы ни в коем случае не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации их границ. Там, где в заголовках таблиц используется обозначение “страна или район”, оно охватывает страны, территории, города или районы. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, относительно которых пока что еще может не быть полного согласия.

Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами.

Всемирная организация здравоохранения не гарантирует, что информация, содержащаяся в настоящей публикации, является полной и правильной, и не несет ответственности за какой-либо ущерб, нанесенный в результате ее использования. Мнения, выраженные авторами или редакторами данной публикации, необязательно отражают решения или официальную политику Всемирной организации здравоохранения.

Содержание

Сокращения

Благодарности

I. Введение

II. Обследование и лечение пациентов с ВИЧ-инфекцией

1. Первичное обследование

1.1. Подробный личный, семейный и медицинский анамнез

1.2. Физикальное обследование

1.3. Лабораторные и другие исследования

2. Консультирование по вопросам, связанным с ВИЧ-инфекцией

3. Профилактика оппортунистических и других инфекций

4. Антиретровирусная терапия

4.1. Начало АРТ

4.1.1. Клинические и иммунологические критерии

4.1.2. Значение вирусной нагрузки

4.1.3. Исследование лекарственной устойчивости

4.2. Схемы ВААРТ первого ряда

4.2.1. Рекомендации по выбору НИОТ

4.2.2. Рекомендации по выбору ННИОТ

4.2.3. Альтернативные схемы ВААРТ первого ряда

4.3. Приверженность АРТ

4.3.1. Причины недостаточной приверженности и способы ее повышения

4.4. Эффективность и неудачи АРТ

4.4.1. Вирусологический ответ

4.4.2. Иммунологический ответ

4.4.3. Клинический ответ

4.4.4. Расхождение между вирусологическим и иммунологическим ответом

4.5. Схемы ВААРТ второго ряда

4.5.1. Рекомендации по выбору НИОТ

4.5.2. Рекомендации по выбору ИП

4.6. Резервные схемы терапии

4.7. Плановый перерыв в лечении

5. Клиническое наблюдение за пациентами с ВИЧ-инфекцией

5.1. Мониторинг лабораторных показателей перед началом АРТ

5.2. Мониторинг лабораторных показателей у пациентов, получающих АРТ

5.3. Воспалительный синдром восстановления иммунитета

5.4. Мониторинг приверженности лечению

5.5. Тактика при проявлениях токсичности и побочных эффектах АРВ-препаратов

5.6. Лекарственные взаимодействия

III. Минимальный перечень данных, рекомендованных для сбора в медицинских учреждениях


Приложение 1. Обязательные персональные данные о предшествующем лечении ВИЧ-инфекции

Приложение 2. Пересмотренная классификация ВОЗ клинических стадий ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков

Приложение 3. Исследования лекарственной устойчивости

Приложение 4. Основные сведения об АРВ-препаратах

Приложение 5. Методы оценки приверженности лечению

Приложение 6. Перечень АРВ-препаратов

Приложение 7. Словарь

Приложение 8. Перспективы

Библиография 



Сокращения

АлАТ

аланинаминотрансфераза

АсАТ

аспартатаминотрансфераза

АРТ

антиретровирусная терапия

АРВ

антиретровирусные

ВГВ

вирус гепатита В

ВГС

вирус гепатита С

ВИЧ

вирус иммунодефицита человека

ВН

вирусная нагрузка

ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения

ВПЧ

вирус папилломы человека

ВСВИ

воспалительный синдром восстановления иммунитета

ЖКТ

желудочно-кишечный тракт

ЗТО

заместительная терапия опиоидами

ИП

ингибиторы протеазы

ИППП

инфекции, передаваемые половым путем

ИФА

иммуноферментный анализ

КФК

креатинфосфокиназа

ЛДГ

лактатдегидрогеназа

ЛЖВС

люди, живущие с ВИЧ/СПИДом

ЛПВП

липопротеиды высокой плотности

ЛПОНП

липопротеиды очень низкой плотности

МАК

комплекс Mycobacterium avium-intracellulare

МНО

международное нормализованное отношение

НИОТ

нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы

ННИОТ

ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

ОИ

оппортунистические инфекции

ПИН

потребители инъекционных наркотиков

ПЦП

пневмоцистная пневмония (возбудитель Pneumocystisjirovecii, раньше P. carinii)

ПЦР

полимеразная цепная реакция

СПИД

синдром приобретенного иммунодефицита

ТБ

туберкулез

ТЛМ

терапевтический лекарственный мониторинг

ТМП/СМК

триметоприм/сульфаметоксазол

ТТГ

тиреотропный гормон

УЗИ

ультразвуковое исследование

ЦМВ

цитомегаловирус

ЦНС

центральная нервная система

Благодарности

Этот клинический протокол разработали и написали Christian Traeder (Vivantes Auguste-Victoria-Klinikum, Германия), Ирина Ерамова (Европейское региональное бюро ВОЗ, Дания) и Срджан Матич (WHO Regional Office for Europe, Дания). Это один из 13 клинических протоколов по лечению и помощи при ВИЧ/СПИДе для Европейского региона ВОЗ, выпущенных Европейским региональным бюро ВОЗ в 2006-2007 гг.

Авторский и редакторский коллектив благодарит за техническую помощь и комментарии Keikawuz Arasteh (Vivantes Auguste-Victoria-Klinikum, Германия), John Bartlett (Johns Hopkins University, США), Josip Begovac (University Hospital of Infectious Diseases, Хорватия), Charles Gilks (WHO Headquarters, Швейцария), Stine Nielsen (WHO Regional Office for Europe, Дания) и Marco Vitoria (WHO Headquarters, Швейцария).

Отдельную благодарность приносим сотрудникам Европейского регионального бюро ВОЗ, принимавшим участие в подготовке данного протокола: Bente Drachmann, Nico Kerski, Jeffrey V. Lazarus и Andrea Nelsen.



Ирина Ерамова, Срджан Матич и Моник Мюнз

Программа по инфекциям, передаваемым половым путем/ВИЧ/СПИДу

Европейское региональное бюро ВОЗ

I. Введение

ВИЧ-инфекция — это хроническое заболевание, излечить которое пока не удается, поэтому люди, живущие с ВИЧ/СПИДом (ЛЖВС), нуждаются в постоянной медицинской помощи на протяжении всей жизни (1—3). Основным компонентом лечения и помощи при ВИЧ/СПИДе является антиретровирусная терапия (АРТ). Правильно подобранная АРТ увеличивает продолжительность и повышает качество жизни ЛЖВС и, кроме того, снижает риск передачи вируса другим людям. ВОЗ поддерживает такой подход общественного здравоохранения к предоставлению АРТ (4), который способствует рациональному выбору и последовательному использованию антиретровирусных (АРВ) препаратов различных классов в схемах первого и второго ряда и в резервных схемах; упрощению и стандартизации клинического ведения пациентов, а также стандартизации ведения документации. Такой подход позволяет сохранить возможности выбора АРВ-препаратов для АРТ, свести к минимуму их токсичность и побочные эффекты, добиться максимальной приверженности лечению и поддержать цели АРТ.



Цели АРТ:

· Клинические: продление жизни и улучшение ее качества;

· Иммунологические: количественное и качественное восстановление иммунитета для предупреждения оппортунистических инфекций (ОИ);

· Вирусологические: максимально возможное подавление вирусной нагрузки (ВН) на максимально долгий срок с целью замедления прогрессирования болезни и предупреждения (либо отсрочки) развития лекарственной устойчивости;

· Эпидемиологические: снижение частоты, в идеале, предупреждение дальнейшей передачи ВИЧ (5).

ВОЗ выпустила серию рекомендаций для поддержки предоставления АРТ в национальных программах; эти рекомендации доступны на сайте ВОЗ: http://www.who.int/hiv/universalaccess2010/en/index.html. В данном протоколе акцент сделан на руководствах и рекомендациях по определению клинических и иммунологических стадий ВИЧ-инфекции и проведению АРТ у подростков и взрослых.

Данные анамнеза и осмотра, сведения о проводившейся АРТ, результатах лабораторных и других исследований, а также сведения о социальных условиях необходимо документировать на протяжении всего периода лечения, которое может длиться годами или даже десятилетиями. Такая регистрация данных (например, результатов эндоскопических процедур, компьютерной томографии, микробиологических исследований, измерений ВН) важны не только для пациента, но и для ретроспективных исследований. Рекомендуется использовать электронную систему регистрации и хранения данных, особенно на клиническом уровне. Необходимо обеспечить конфиденциальность медицинской информации.

Оптимально, если лечение и помощь при ВИЧ-инфекции обеспечивает комплексная бригада. В идеале, такая бригада, обеспечивающая медицинскую помощь и ведение пациента, должна состоять из врача (часто инфекциониста), медицинской сестры и социального работника или другого персонала, занимающегося решением немедицинских вопросов. Каждый из членов бригады выполняет определенные функции, дополняя друг друга. Также необходимо, чтобы ЛЖВС имели доступ к другим специалистам и группам само- и взаимопомощи (6).

II. Обследование и лечение пациентов с ВИЧ-инфекцией

Надлежащее ведение пациентов, живущих в ВИЧ/СПИДом, - сложный, пожизненный процесс, сконцентрированный на их потребностях. Он должен включать:

· первичное исследование на ВИЧ и подтверждение результатов тестирования;

· соответствующее консультирование в процессе выявления ВИЧ-инфекции;

· клиническую оценку;

· консультирование пациента;

· наблюдение за состоянием здоровья пациента;

· начало и поддержание АРТ;

· предупреждение и лечение ОИ, других сопутствующих инфекций и заболеваний;

· психологическую поддержку;

· поддержку приверженности лечению;

· направление в соответствующие службы для обеспечения непрерывности предоставления помощи.

Клиническое обследование пациентов должно включать лабораторные исследования и консультирование с целью выявления и предупреждения проблем, связанных с самой ВИЧ-инфекцией, а также с другими болезнями и состояниями, которые могут повлиять на лечение ВИЧ-инфекции, особенно при взаимодействии с АРТ.

1. Первичное обследование

Цель первичного обследования — всесторонне оценить состояние пациента и стадию ВИЧ-инфекции, разработать план по дальнейшему ведению пациента и при необходимости направлению его во вспомогательные немедицинские службы.

Первичное обследование должно включать:

· подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции и, если возможно, установление, когда пациент был инфицирован;

· подробный личный, семейный и медицинский анамнез;

· физикальное обследование;

· лабораторные и другие исследования;

· осмотр специалистами, если необходимо;

· определение клинической и иммунологической стадии болезни.

1.1. Подробный личный, семейный и медицинский анамнез

Перед физикальным обследованием новых пациентов, которым только что поставлен диагноз ВИЧ-инфекции, и пациентов, которые уже получали лечение и переведены из других учреждений, необходимо собрать полный анамнез (табл. 1) (7).



Таблица 1. Анамнез, который необходимо собрать при первичном обследовании

Общая информация:

· ФИО пациента

· дата рождения

· пол


· дата опроса

Данные о тестировании на ВИЧ:

· дата первого положительного теста на ВИЧ

· причина проведения тестирования

· последний отрицательный тест на ВИЧ, если известно



Риск заражения ВИЧ и путь заражения (если известно):

· потребление инъекционных наркотиков

· половые контакты (гетеро- или гомосексуальные; тип контактов: оральный, вагинальный, анальный)

· переливание крови или продуктов крови; трансплантация органов и тканей

· передача от матери ребенку

· контакт на рабочем месте (описать)

· неизвестно

· ВИЧ-статус половых партнеров (если известно)

· факторы риска у половых партнеров (если известно)


Время и место (страна), где произошло заражение (если известно или с большой долей вероятности можно предположить)а

История лечения и ухода при ВИЧ-инфекции (см. Приложение 1)

· время и место предшествующего лечения (или ухода), включая перерывы в лечении

· схемы АРТ

· побочные эффекты

· соблюдение режима лечения

· лабораторные данные [число лимфоцитов CD4, ВН, электролиты, биохимические показатели функции печени и почек, общий анализ крови — в хронологическом порядке у пациентов, у которых инфекция выявлена давно (несколько лет назад)] (8)

· записи о результатах исследований лекарственной устойчивости (если проводили)


Заболевания и состояния, обусловленные ВИЧ-инфекцией, и клиническая стадия ВИЧ-инфекции

· туберкулез (ТБ)

· инфекции органов дыхания

· другие вирусные, бактериальные и грибковые инфекции

· гепатиты C и B

· новообразования

· прочее


Другие заболевания и состояния

· госпитализации

· операции

· психические расстройства (депрессия и др.)

· заболевания печени и почек

· эндокринные нарушения

· инфекции, передаваемые половым путем (ИППП)

· вакцинация

· аллергические болезни

· изменение телосложения

· лекарственные средства, принимаемые в настоящее время


Семейный анамнез (сахарный диабет, артериальная гипертония, кожные болезни, онкологические заболевания и др.)

Сердечно-сосудистые заболевания и факторы риска (ожирение, курение, артериальная гипертония и пр.)

Контакты с больными ТБ (у пациента или членов семьи)б

Лекарственные средства, принимаемые в настоящее время [включая заместительную терапию опиоидами (ЗТО)]

Потребление психоактивных веществ

· нелегальные наркотики (в прошлом и в настоящее время)

· алкоголь


Репродуктивное и сексуальное здоровье

· методы контрацепции (у женщин)

· данные о беременности (в прошлом, в настоящее время, планируемая)

· типы половых контактов (оральные, анальные, вагинальные)



Социальный анамнез

· состав семьи (партнер, супруг/супруга, дети, другие члены семьи)

· трудовая занятость и профессия

· социальная поддержка (социальная и медицинская страховка, поддержка со стороны общественных организаций и близких, которым известен ВИЧ-статус пациента, и др.)



а Эти данные полезны с эпидемиологической точки зрения, для определения подтипа вируса и профиля возможной лекарственной устойчивости.

б Порядок обследования на ТБ см. в Протоколе 4 «Туберкулез и ВИЧ/СПИД: тактика ведения пациентов с сочетанной инфекцией».
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница