В. В. Берещенко, Б. О. Кабешев дисгормональные




страница5/5
Дата13.08.2016
Размер0.85 Mb.
1   2   3   4   5

Показания к выполнению органосохраняющих операций на молочной железе:

  • желание больной сохранить молочную железу;

  • наличие узловой формы рака, размером до 3,0–4,0 см;

  • отсутствие мультицентрического роста (на маммограммах, УЗИ, либо клинически);

  • медленный и умеренный темпы роста, удвоение размера опухоли не быстрее чем за 3 мес. (по данным анамнеза);

  • отсутствие отдаленных метастазов;

  • допустимо наличие одиночных метастазов в подмышечной области;

  • благоприятное соотношение размеров молочной железы и опухоли для получения удовлетворительного косметического результата операции.

Реконструктивно-восстановительные операции могут выполняться при I–III стадиях рака молочной железы по желанию пациентки при любой локализации опухоли. Женщина должна быть ознакомлена со всеми видами хирургических вмешательств, а также со всем комплексом планируемых лечебных мероприятий.

Реконструкция молочной железы. Восстанавливать молочную железу можно как одномоментно (первичная маммопластика), так и отсрочено (вторичная маммопластика). Последняя выполняется после завершения комплексного лечения.

Для восстановления молочной железы используют:



  • импланты;

  • кожно-мышечные лоскуты (торакодорзальный (ТДЛ), абдоминальный лоскут на прямых мышцах живота (TRAM));

  • сочетание имплантов и собственных тканей пациентки.

Выбор метода реконструкции молочной железы основывается на совокупности ряда факторов: оценке комплексного противоопухолевого лечения, конституциональных особенностей пациентки, истории курения, сопутствующих заболеваний, пожеланий пациентки. Курение является относительным противопоказанием для выполнения реконструктивных операций на молочной железе. Пациентки должны быть информированы об увеличении риска послеоперационных осложнений, частичных и полных некрозов лоскутов у курильщиц.

Если планируется реконструкция молочной железы собственными тканями пациентки и предполагается проведение послеоперационного облучения, то предпочтительна отсроченная реконструкция, так как в ином случае ухудшается косметичесий результат.

При использовании имплантов предпочтительна одномоментная реконструкция во избежание в последующем растяжения кожных лоскутов.

Операция по замене тканевых экспандеров на постоянные импланты может быть выполнена как перед проведением лучевой терапии, так и после нее.

После проведенной лучевой терапии использование экспандер-протезов, имплантов является относительным противопоказанием.

Для вторичной маммопластики приступать к восстановлению молочной железы можно лишь при отсутствии, рецидива или прогрессирования опухолевого процесса. Отсроченная маммопластика более сложна, чем первичная. Это обусловлено развитием рубцов в зоне операции и недостатком тканей.



Химиотерапия

Адъювантная химиотерапия. Термин «адъювантная терапия» обозначает комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых метастазов после радикального удаления первичного очага опухоли. Она позволяет увеличить выживаемость больных и продлить безрецидивный период. При этом важно, чтобы в случае развития рецидива в дальнейшем опухоль оставалась чувствительной к цитостатикам, иначе увеличение безрецидивного периода будет сопровождаться снижением общей выживаемости. Вид адъювантной системной терапии определяется в соответствии с категориями риска. Для определения категорий риска необходимо использовать рекомендации Международного консенсуса по лечению первичного рака молочной железы (St Gallen, 2009).

Неоадъювантная химиотерапия нацелена не только на подавление или уничтожение возможно существующих микрометастазов, но и на уменьшение размеров первичной опухоли. В ряде случаев переводит местно-распространенную опухоль в резектабельную форму. Кроме того, раннее начало системного лечения снижает вероятность развития резистентности к цитостатикам, которые спонтанно возникают при росте опухоли. Определение степени лекарственного патоморфоза позволяет своевременно решить вопрос о необходимости перехода к более агрессивным схемам лечения. Противопоказания к химиотерапии: кахексия, интоксикация, метастазы в печень при высоких значениях билирубина, метастазы в головной мозг (только при тяжёлом состоянии больной).

Гормонотерапия рака молочной железы

Выявление наличия в ткани опухоли рецепторов эстрогена и прогестерона привело к синтезу антагонистов эстрогенов, ингибиторов ароматазы, аналогов гонадотропин-рилизинг гормона, что, в свою очередь, привело в дальнейшем к использованию средств гормонального воздействия на рак молочной железы. В основе всех методов гормонотерапии рака молочной железы лежит попытка воспрепятствовать воздействию эстрогенов на опухолевые клетки.

Источником эстрогенов у женщины в пременопаузе служат яичники, а также андростендион, продуцируемый корой надпочечников, который при реакции ароматизации превращается в эстрогены. Контроль функции яичников осуществляет гонадотропин, продукцию которого контролирует рилизинг-гормон, продуцируемый гипоталамусом. Снизить содержание эстрогенов в организме женщины в пременопаузе можно путем выключения функции яичников. У женщин в менопаузе для снижения уровня эстрогенов используют ингибиторы ароматазы. Антиэстрогены только блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. Их использование возможно в любой возрастной группе. Выключение функции яичников может быть выполнено разными методами: путем овариэктомии, облучением яичников или при помощи агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (гозерелин). Выключение функции яичников вне зависимости от метода одинаково эффективно и дает около 30 % ремиссий у больных в пременопаузе.

Антагонисты эстрогенов блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. Стандартом лечения при гормонотерапии рака молочной железы у женщин в менопаузе пока остается тамоксифен. У больных 50 лет и старше тамоксифен сокращает ежегодно риск возникновения рецидива заболевания на 29 %, а смертность на 20 %. В пременопаузе наиболее целесообразно назначение тамоксифена после выключения функции яичников. К группе антиэстрогенов относят также торемифен и ралоксифен.

Ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, эксеместан). Ароматазу относят к группе ферментов, содержащих цитохром Р450, она отвечает за превращение андрогенов (ароматизация в жировой клетчатке) в эстрогены. Ингибирование ароматазы приводит к снижению уровня эстрогенов и в случае гормоночувствительности к регрессии опухоли или замедлению ее роста. В настоящее время препараты этого класса вытесняют антиэстрогены не только в лечебном, но и в адъювантном режиме.

Всем больным, начинающим получать терапию ингибиторами ароматазы, следует рекомендовать ограничение физических нагрузок, поднятие грузов. Рекомендуется прием препаратов кальция и витамина Д.



Прогестины. Механизм противоопухолевого действия прогестинов пока менее ясен. Препараты (медроксипрогестерон и др) используют в качестве «третьей линии» (после тамоксифена и ингибиторов ароматазы).

Лучевая терапия рака молочной железы — один из основных методов при комбинированном лечения рака молочной железы. Технические возможности позволяют подвести необходимую дозу излучения, как к первичному очагу, так и регионарному лимфатическому коллектору и вызвать тем самым полное или достаточно глубокое повреждение опухолевых структур в зонах воздействия. Органосохраняющие операции обязательно дополняются послеоперационной лучевой терапией.

ПРОФИЛАКТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Первичная профилактика рака молочной железы связана с экологическими и социальными аспектами и заключается в нормализации семейной жизни, детородной функции, грудного вскармливания и др.

Вторичная профилактика заключается в выявлении и лечении нарушений эндокринной системы, патологии женских половых органов, нарушений функции печени, где в норме инактивируются эстрогены. Если первичную профилактику рака молочной железы в большей степени относят к трудно корректируемой социальной сфере, то вторичная профилактика является зависит от медицинских работников.

Для женщин с высоким риском рака молочной железы (несколько кровных родственниц страдали раком молочной железы, выявление мутаций BRCA1, BRCA2) к числу профилактических мероприятий относят: назначение антиэстрогенов, овариэктомия и даже профилактическая двусторонняя мастэктомия с протезированием молочных желез.



Третичная профилактика — это предупреждение, ранняя диагностика и лечение рецидивов, метастазов и метахронных новообразований.

СКРИНИНГ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Под скринингом понимают регулярное профилактическое обследование лиц с повышенным риском рака молочной железы. Цель скрининга — выявление опухоли на ранних стадиях. Раннее выявление рака является важной задачей, направленной на снижение смертности от этого заболевания. По результатам опроса, в группу риска попадает около 20 % женщин. Однако они составляют не более 30 % от числа заболевших раком молочной железы (В. И.Чиссов). Таким образом, отсутствие факторов риска не может исключить возможность развития злокачественного новообразования.

Единственными методами ранней инструментальной диагностики на сегодняшний день являются маммография и УЗИ молочных желез. До 40 лет проводят УЗИ молочных желез и региональных зон. При неблагоприятном семейном анамнезе в отношении рака молочной железы маммографию рекомендуют проводить ежегодно с возраста 35 лет. Всем остальным женщинам маммографию проводят ежегодно с 40 лет. Это относится к женщинам, не имеющим патологических изменений на маммограммах (поданным предыдущих обследований). Скрининг на рак молочной железы имеет и отрицательные свойства. Умеренное увеличение выживаемости благодаря маммографическому скринингу сопровождается значительным увеличением числа ложноположительных результатов маммографии, что приводит к неоправданным биопсиям молочной железы, повышению средней стоимости обследования и стрессу для здоровых женщин.

Профилактические осмотры. Регулярные профилактические осмотры являются частью системы диспансеризации населения. Они на начальном этапе имеют даже большее значение, чем внедрение маммографии, поскольку могут использоваться независимо от места проживания пациентки, не требуют финансовых затрат, позволяют выявлять патологические изменения размером от 1 см и своевременно направлять женщин для углубленного обследования в специализированные центры. Клинический осмотр должен проводить каждый врач при первичном осмотре пациентки.

Самообследование молочной железы. Самообследование молочной железы — простой, не требующий затрат и специального оборудования метод диагностики патологических состояний молочной железы. Более 80 % случаев опухоли в молочной железе женщины обнаруживают самостоятельно. Самообследование следует проводить 1 раз в месяц в любой день 1-й недели после менструального цикла в вертикальном положении и лежа на спине. Женщина должна раздеться до пояса, осмотреть белье, особенно в тех местах, где оно соприкасалось с сосками. Наличие пятен (кровянистых, бурых или бесцветных) указывает на выделения из соска, которые появляются при заболеваниях молочной железы. Исключение составляют молокоподобные выделения из сосков у недавно кормивших. Затем производится осмотр молочных желез перед зеркалом сначала в положении с опущенными, а затем с поднятыми на затылок руками. При этом нужно медленно поворачиваться вправо, а затем влево. Эти приемы дают возможность определить, одинаковы ли форма и размеры молочных желез, на одном ли уровне молочные железы и соски, не появились ли изменения в области соска и ареолы, втяжения кожи, набухания. Ощупывание производят кончиками пальцев. Мягкими круговыми движениями руки, слегка надавливая на молочную железу, ощупывают все ее отделы. Сначала обследуют центр молочной железы (область соска), а затем ощупывают ее следуя от соска в направлении к наружному краю молочной железы по радиусу кверху, затем кнаружи, вниз.

Пальпация облегчается в положении на спине. При обследовании наружной половины правой молочной железы нужно положить под правую лопатку подушечку или небольшой валик из полотенца, правую руку вытянуть вдоль туловища. А при ощупывании внутренней половины правой молочной железы нужно правую руку положить под голову, а обследование проводить левой рукой в такой же последовательности — от центра к внутреннему краю молочной железы по радиусу кверху, затем кнутри, вниз. Все эти приемы повторяют при обследовании левой молочной железы.



ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ

После окончания специального лечения в течение первого года больные наблюдаются каждые 3 месяца, на втором году — 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год пожизненно. Наблюдение осуществляется в областных и межрайонных онкологических диспансерах по месту жительства.

При каждом посещении необходим осмотр онкологом, онкогинекологом (ежегодный осмотр гинекологом особенно необходим женщинам в состоянии менопаузы, принимающим тамоксифен), УЗИ молочной железы. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выполняют 1 раз в год.

При органосохраняющем лечении один раз в 2 года выполняется двусторонняя маммография, после мастэктомии один раз в 2 года выполняется маммографическое исследование противоположной молочной железы. УЗИ органов брюшной полости и малого таза выполняется 1 раз в 6 месяцев (первые два года), затем 1 раз в год. Сцинтиграфия костей скелета выполняется 1 раз в 2 года.



ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Отдаленные результаты лечения оценивают по 5-летней выживаемости. Выживаемость больных во многом зависит от стадии заболевания, при которой начато лечение. Современные методы лечения позволяют достичь 5-летней выживаемости при I стадии рака у 96 %, IIа — у 90 %, IIb — у 80 %, IIIа — у 87 %, IIIb — у 67 % больных (В. П. Демидов, 2000).



РАК ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У МУЖЧИН

Частота составляет менее 1 % от рака молочной железы у женщин. У мужчин рак молочной железы развивается более медленно. Опухоль располагается субареолярно и, как правило, редко достигает больших размеров. Средний возраст больных — около 60 лет. Имеются сообщения о семейном генезе заболевания. Этиологическими факторами могут быть предшествующее облучение, гиперэстрогенизм, синдром Клайнфелтера. Четкая связь между гинекомастией и раком молочной железы не доказана. Основная масса опухолей представлена внутрипротоковым раком. Рецепторы эстрогена выявляются в 84 % опухолей. Многие мужчины не предполагают, что у них рак, и поздно обращаются к врачу, когда опухоль прорастает кожу и изъязвляется или наблюдается инфильтрация грудной стенки. Недостаточная онкологическая настороженность врачей при первичном обращении может привести к диагностическим ошибкам.

У мужчин рак грудной железы лечится также, как и рак молочной железы у женщин при центральной локализации опухоли. Следует помнить, что органосохраняющие операции у мужчин не выполняются. Во всех случаях производится мастэктомия. Пациентам с гормоночувствительными опухолями рекомендован в адъювантном режиме тамоксифен по 20 мг в течение 5 лет.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Женщина 25-ти лет жалуется на наличие опухолевидного образования в левой подмышечной области, которое перед месячными становится более плотным и слегка болезненным. Заметила его около 7 лет назад, но к врачу не обращалась.

Объективно: образование округлой формы диаметром 4 см, мягко-эластической консистенции, дольчатое.

Какой диагноз Вы поставите? Каков план обследования, лечебная тактика?
Задача 2. Пациентка 33-х лет жалуется на покраснение, утолщение соска, наличие на нем «корок». Заметила это 3 месяца назад. Лечилась самостоятельно мазями. Ввиду неэффективности лечения обратилась к хирургу. При осмотре сосок и часть ореолы покрыты мокнущими корочками, при слущивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверхность. Сосок утолщен и плотный на ощупь. Молочные железы мягкие, дольчатые. Лимфатические узлы не определяются.

Какой диагноз Вы поставите? Каков план обследования, лечебная тактика?


Задача 3. Пациентка 52-х лет обратилась к хирургу поликлиники с жалобами на выделение крови из соска при надавливании на него. Месяц назад заметила на бюстгальтере в зоне прилегания соска бурые пятна. В анамнезе две беременности, которые закончились абортами. В настоящее время менопауза. Объективно: при осмотре молочная железа обычной формы, пальпаторно мягкая. При надавливании на нижневнутренний квадрант ближе к соску появляются кровянистые выделения из соска.

Какой диагноз Вы поставите? Каковы методы обследования, лечебная тактика?


Задача 4. Женщина 35-ти лет обратилась к хирургу по поводу появления уплотнения в левой молочной железе и покраснения кожи над ним. Три года назад были роды, лактации нет два года. Объективно: правая молочная железа не изменена. Левая молочная железа увеличена, плотная, гиперемирована, болезненна при пальпации. Хорошо пальпируются увеличенные, болезненные лимфатические узлы в левой подмышечной области. Температура тела 37,2 °С.

Какой диагноз Вы поставите? Каковы методы обследования, лечебная тактика?


Задача 5. У женщины 25-ти лет через 3 недели после выписки из роддома появились боли в молочных железах, их нагрубание. После сцеживания молока в правой молочной железе осталось уплотнение, повысилась температура до 37,5 ° С. Больная на вторые сутки заболевания обратилась к хирургу. Объективно: молочные железы имеют дольчатое строение, а в правой железе в верхненаружном квадранте определяется болезненное уплотнение размером 5×5 см. Кожа над ним не изменена. Местно температура повышена, флюктуации нет. Лимфатические узлы в правой подмышечной области увеличены, плотные и 6олезненные.

Какой диагноз Вы поставите? Каковы методы обследования, лечебная тактика?


Задача 6. Женщина 23-х лет обратилась к хирургу с жалобами та боли в обеих молочных железах, повышение температуры до 40 °С. Женщина 4 недели назад родила. Вчера появились острые боли в левой молочной железе, железа увеличилась в объеме. Правая молочная железа также увеличена в объеме, но безболезненна. При осмотре левая молочная железа увеличена в объеме, гиперемирована, диффузно болезненна, плотновата. Локальных инфильтратов не определяется.

Какой диагноз Вы поставите? Каковы методы обследования, лечебная тактика?


Задача 7. Пациентка 50-ти лет обратилась к хирургу с жалобами на боли и уплотнение в правой молочной железе. Со слов пациентки заболела около 6-ти месяцев назад, К врачу не обращалась. При осмотре молочная железа увеличена и деформирована. Кожа инфильтрирована и бугристая. Инфильтрация распространяется на грудную клетку. Сосок деформирован, втянут. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены, плотные.

Какой диагноз Вы поставите? Каков план обследования, лечебная тактика?


Задача 8. Пациентка 42-х лет заметила опухолевидное образование в правой молочной железе. Менструальный цикл не нарушен. Обе молочные железы развиты правильно, симметричны, кожа и соски не изменены. В верхненаружном квадранте правой молочной железы прощупывается опухолевидное образование диаметром 3 см, плотной консистенции, бугристое, без четких границ, подвижное, не связанное с кожей и грудной мышцей. Выделений из соска нет. При ощупывании ладонью опухоль не исчезает. Симптом Прибрама отрицательный. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

Какой диагноз Вы поставите? Каков план обследования, лечебная тактика?


Задача 9. Мужчина 68-ми лет обратился к хирургу с жалобами на уплотнение в области правой грудной железы, ее увеличение. Считает себя больным около 4 месяцев, за медицинской помощью не обращался. Под ареолом соска правой молочной железы пальпируется бугристое, плотное образование 2,5×3 см. Выделений из соска нет. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

Какой диагноз Вы поставите? Каков план обследования, лечебная тактика?



Задача 10. При профилактическом осмотре в школе у мальчика 16-ти лет, выявлены несколько увеличенные, больше за счет субореолярной области, умеренно болезненные грудные железы. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Физиологическое развитие в соответствие с возрастом.

Какой диагноз Вы поставите? Каков план обследования, лечебная тактика?


Задача 11. Мужчина 48-ми лет, обратился к хирургу с жалобами на увеличение обеих грудных желез. Рост грудных желез отмечает около 10 лет. Выделений из сосков нет. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Пациент повышенного питания. На маммографии и УЗИ грудных желез — жировая ткань и фиброзно-измененные стромальные элементы, железистой ткани нет.

Какой диагноз Вы поставите? Каков план обследования, лечебная тактика?



ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

  1. Молочная железа состоит из:

Варианты ответа:

  1. 5–10 молочных долей;

  2. 10–15 молочных долей;

  3. 15–20 молочных долей;

  4. 20–25 молочных долей;

  5. 25–30 молочных долей.


2. При диффузной мастопатии показано:

Варианты ответа:

а) оперативное лечение;

б) консервативное лечение;

в) диспансерное наблюдение;

г) не требует лечения;

д) все верно:


3. При узловой мастопатии показано:

Варианты ответа:

а) оперативное лечение;

б) консервативное лечение;

в) диспансерное наблюдение;

г) местные тепловые процедуры;

д) все неверно.


4. При обнаружении нечеткого опухолевидного образования в молочной железе Вы выполните:

Варианты ответа:

а) УЗИ молочной железы;

б) маммографию;

в) пункционную биопсию;

г) рентгенографию грудной клетки;

д) бронхоскопию:


5. При узловой мастопатии пациентам показано:

Варианты ответа:

а) диспансерное наблюдение;

б) мастэктомия;

в) секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием;

г) полуспиртовые мазевые компрессы;

д) физиолечение.



6. Что неверно для рака молочной железы?

Варианты ответа:

а) лечат оперативно;

б) широко применяют для лечения секторальную резекцию железы;

в) характерны метастазы в кости;

г) используется лучевая терапия;

д) применяется лучевая диагностика.


7. Что не используют для диагностики рака молочной железы?

Варианты ответа:

а) маммографию;

б) цитологические исследования выделений из соска;

в) УЗИ молочной железы;

г) торакоскопию;

д) секторальную резекцию.


8. Что не используют при лечении рака молочной железы?

Варианты ответа:

а) лучевую терапию;

б) лимфаденэктомию;

в) химиотерапию и адъювантную гормональную терапию;

г) радикальную мастэктомию;

д) ПУВА-терапию.


9. Наибольшее количество лимфы от молочной железы оттекает в:

Варианты ответа:

а) надключичные лимфоузлы;

б) подмышечные лимфоузлы;

в) подключичные лимфоузлы;

г) парастернальные лимфоузлы;

д) медиастинальные лимфоузлы.


10. Антиэстрогенным препаратом является:

Варианты ответа:

а) наклофен;

б) ибупрофен;

в) тамоксифен;

г) баклофен;

д) нурофен.


11. При ложной гинекомастии производят операцию:

Варианты ответа:

а) мастэктомию;

б) резекцию грудной железы;

в) липосакцию;

г) лампэктомию.
12. В лечении диффузной мастопатии не используют:

Варианты ответа:

а) гормонотерапию;

б) витаминотерапию;

в) ПУВА-терапию;

г) диетотерапию.
13. Какая гинекомастия не встречается?

Варианты ответа:

а) истинная;

б) ложная;

в) ювенильная;

г) врожденная;

д) смешанная.


14. Рак соска молочной железы — это:

Варианты ответа:

а) болезнь Панкоста;

б) болезнь Пирогова;

в) болезнь Педжета;

г) болезнь Урбана.
15. Чаще при раке молочной железы поражается квадрант:

Варианты ответа:

а) верхненаружный;

б) верхневнутренний;

в) нижнинаружный;

г) нижнивнутренний.
16. Эризипелоидный рак молочной железы относят к:

Варианты ответа:

а) узловой форме рака;

б) скрытой форме рака;

в) оккультной форме рака;

г) диффузной форме рака.
17. Какой из ниже перечисленных симптомов наиболее характерен для рака молочной железы?

Варианты ответа:


  1. увеличение и болезненность подмышечных лимфатических узлов;

б) множественные уплотнения в молочной железе, в положении лежа;

в) пальпируемое плотное образование в молочной железе;

г) микрокальцинаты на маммограмме;

д) мастодиния перед менструацией.


18. Какая операция применяется в лечении рака молочной железы?

Варианты ответа:

а) операция Гартмана;

б) операция Пейти;

в) операция Прибрама;

г) операция Иванисевича.
19. После радикального лечения рака молочной железы пациентов наблюдают:

Варианты ответа:

а) 3 года;

б) 5 лет;

в) 10 лет;

г) пожизненно.
20. Пятилетняя выживаемость при I стадии рака молочной железы:

Варианты ответа:

а) не менее 80 %;

б) не более 50 %;

в) не менее 90 %;

г) не выше 80 %.
21. Какие операции по восстановлению молочной железы применяют у женщин?

Варианты ответа:

а) постановка имплантантов;

б) использование торакодорзального кожно-мышечного лоскута;

в) использование абдоминального лоскута из прямых мышцах живота;

г) сочетанное использование имплантов и собственных тканей пациентки.

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ


№ вопроса

Правильный

ответ


№ вопроса

Правильный

ответ


№ вопроса

Правильный

ответ


1

в

8

д

15

а

2

б, в

9

б

16

г

3

а

10

в

17

в

4

а–г

11

в

18

б

5

в

12

в

19

г

6

б

13

г

20

в

7

г

14

в

21

а–г

ЛИТЕРАТУРА

  1. Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований. Сборник научных статей / под ред. О. Г. Суконко, С. А. Красного. — Минск: УП «Профессиональное издание», 2012. — 508 с.

  2. Атлас онкологических операций / под ред. В. И. Чиссова, А. Х. Трахтенберга, А. И. Пачеса. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 624 с.

  3. Ганцев, Ш. X. Онкология: учебник для студентов мед. вузов / Ш. Х. Ганцев. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. —488 с.

  4. Клиническая онкология: справ. пособие / С. З. Фрадкин [и др.]; под ред. С. З. Фрадкина, И. В. Залуцкого. — Минск:. Беларусь, 2003. — 784 с.

  5. Курс лекций по факультетской хирургии / под ред. И. А. Криворучко. — Xарьков: Прапор, 2006. — 400 с.

  6. О третьей форме гинекомастии / И. А. Куклин [и др.] // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2007. — № 4. — С. 54–57.

  7. Путырский, Л. А. Рак молочной железы / Л. А. Путырский. — Минск: Выш. шк., 2003. — 95 с.

  8. TNM Атлас. Иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачественных опухолей / К. Виттекинд [и др.]. — М.: Медицинское информационное агентство, 2007. — 408 с.

  9. Хирургические болезни: учебник / под ред. М. И. Кузина. — М.: Медицина, 2006. — 779 с.

  10. Хирургические болезни: в 2 т. / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — Т. 2. — 400 с.

  11. Частная хирургия. Т. I: учебник для мед. вузов / под ред. члена-корр. РАМН, проф. Ю. Л. Шевченко. — СПб.: Специальная Литература, 1998. — 517 с.

Учебное издание


Берещенко Валентин Владимирович

Кабешев Борис Олегович
ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Учебно-методическое пособие

для студентов 4–6 курсов всех факультетов

медицинских вузов

Редактор Т. Ф. Рулинская

Компьютерная верстка С. Н. Козлович
Подписано в печать 13.05.2013.

Формат 60841/16. Бумага офсетная 80 г/м2. Гарнитура «Таймс».

Усл. печ. л. 3,26. Уч.-изд. л. 3,56. Тираж 170 экз. Заказ № 199.
Издатель и полиграфическое исполнение

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

ЛИ № 02330/0549419 от 08.04.2009.



Ул. Ланге, 5, 246000, Гомель.
1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница