В. В. Берещенко, Б. О. Кабешев дисгормональные




страница3/5
Дата13.08.2016
Размер0.85 Mb.
1   2   3   4   5

Гормонотерапия может быть осуществлена только после изучения гормонального профиля больной. Эмпирическое назначение гормональных средств может принести больше вреда, чем пользы. Поэтому чаще в лечении используют негормональные препараты. В зависимости от особенностей клинических проявлений заболевания, анамнеза, уровня эстрогенной насыщенности, состояния щитовидной железы и гинекологического статуса применяют различные схемы гормонотерапии.

1. При повышенной эстрогенной активности используют в основном препараты андрогенного действия (тестостерон, метилтестостерон) в физиологических дозах в фолликулиновой фазе менструального цикла. Если гиперэстрогения сочетается с гипофункцией яичников, добавляют прогестины (прогестерон) в лютеиновую фазу цикла.

2. Пациенткам, имеющим нормальный уровень эстрогенов, но недостаточную функцию желтого тела, в лютеиновую фазу цикла назначают только прогестерон.

3. Женщинам до 45 лет с выраженной эстрогенной недостаточностью показаны эстрогенные препараты (в фолликулиновой фазе менструального цикла). Так как в большинстве случаев гипоэстрогения сопровождается понижением активности лютеинизирующего гормона, во второй половине менструального цикла назначают прогестины.

4. У пациенток с гипофункцией щитовидной железы применяют тиреоидин.

5. При галакторее различного генеза, нарушении функций яичников и бесплодии, синдроме предменструального напряжения, нагрубании молочных желез, сопровождающихся высоким уровнем пролактина, назначают средства, снижающие его секрецию (бромокриптин). Их применение приводит к регрессии узловых образований в ткани молочной железы, уменьшению болей и выделений из сосков. Используют также тамоксифен. Он способствует снижению концетрации пролактина, а также лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов и гонадолиберина.

Ганцев Ш. Х. рекомендует в зависимости от возраста следующие рекомендации по применению гормональных препаратов в лечении мастопатии (таблица 1):

Таблица 1 — Рекомендации по применению гормональных препаратов в лечении мастопатии



Возраст, лет

Рекомендации

18–34

Последовательный прием эстрогенов и прогестинов, оральных контрацептивов, прогестинов.

35–47

Прием эстрогенов и прогестинов.

48–54

Прием прогестинов, андрогенов и антиэстрогенов.

Старше 55

Прием антиэстрогенов; у женщин доклимактерического возраста — антигонадотропинов (бусерелин, даноген). Но в активном детородном периоде назначать их рекомендуется лишь в ситуациях особого риска рака (III степень дисплазии или сапсег in situ).

Фитотерапия проводится препаратами («Агнукастон», «Мастодинон», «Циклодинон» и др.) основным активным компонентом которых является растение прутняк обыкновенный (Agnus castus). Допаминергические эффекты прутняка вызывают снижение продукции пролактина. Уменьшение содержания последнего приводит к сужению протоков, снижению активности пролиферативных процессов и уменьшению образования соединительной ткани в молочной железе. Препарат уменьшает отек грудных желез, способствует снижению болевого синдрома, обратному развитию дегенеративных изменений в молочной железе. Ритмичная выработка и нормализация соотношения гонадотропных гормонов приводит к нормализации второй фазы менструального цикла. Ликвидируется дисбаланс между эстрадиолом и прогестероном.

Узловая форма мастопатии подлежит хирургическому лечению. Оперативное вмешательство устраняет источник болезненных ощущений и предотвращает возможную бластоматозную трансформацию. Кроме того, операция необходима как способ окончательного установления точного диагноза, так как в ряде случаев под маской мастопатии скрывается рак молочной железы. После удаления опухоль подвергается экстренному гистологическому исследованию.

Чаще выполняют секторальную резекцию молочной железы. При этом соблюдают определенные правила иссечения железистой ткани: дно раны должно быть не конусообразным, а совпадающим по ширине с кожным разрезом до поверхностной фасции грудной мышцы; разрез необходимо выполнять, отступая на 2 см от края уплотненного участка. При множественных кистах молочной железы приходится проводить более обширное удаление ткани молочной железы во избежание дальнейших повторных оперативных вмешательств в связи с ростом мелких фиброматозных очагов или кист. Но операция устраняет лишь следствие заболевания, а причина возникновения опухоли остается. Поэтому после секторальной резекции необходимо проведение длительной консервативной терапии.



ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Оптимальная частота наблюдения пациенток группы риска при диффузных формах дисгормональных заболеваний — 1 раз в 6 месяцев; при узловых формах (при отказе от оперативного лечения) — 1 раз в 3 месяца. Периодичность осмотров для здоровых женщин — 1 раз в год.



ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика мастопатии заключается в полноценном питании женщин, своевременном осуществлении ими детородной функции, грудном вскармливании ребенка, нормализации сексуальной жизни.

Вторичная профилактика направлена на выявление и лечение различных нарушений эндокринной системы, функций печени и щитовидной железы, заболеваний женских половых органов.

ГИНЕКОМАСТИЯ

Гинекомастия — это одностороннее или двустороннее увеличение грудной железы у мужчин по женскому типу (фиброаденоматоз или фиброаденомы железы). Слово «гинекомастия» имеет греческое происхождение (gynes — женщина, mastos — грудь, молочная железа) и означает «женская грудь» или «грудь, как у женщины». Мужская грудная железа находится в недоразвитом состоянии. Пролиферация тканей грудной железы и жировой клетчатки является морфологическим субстратом гинекомастии. Иногда при гинекомастии наблюдается феминизация грудных желез, когда они по своему виду и форме напоминают грудные железы молодой девушки или женщины. Относительно часто, в особенности у мужчин после 40 лет, отмечается псевдогинекомастия – избыточное отложение жира в области грудных желез без гипертрофии паренхимы железы. Такие железы мягкой консистенции свисают в виде жировых складок с обеих сторон,



Классификация гинекомастии

— Истинная гинекомастия. Увеличение груди происходит за счет железистой ткани молочной железы.

— Ложная гинекомастия (псевдогинекомастия, липомастия). Грудь увеличивается за счет жировой ткани.

— Смешанная гинекомастия. Сочетание истинной и ложной гинекомастии.

При увеличении одной грудной железы говорят об односторонней гинекомастии, при увеличении обеих грудных желез — о двухсторонней гинекомастии.

Истинная гинекомастия может быть физиологической, и патологической. В первом случае, это абсолютно нормальное явление. Во втором случае — это болезнь, связанная с нарушением баланса между мужскими и женскими половыми гормонами, а также с приемом некоторых лекарственных препаратов.

Существует 3 возрастных периода, когда увеличение молочных желез можно считать нормой:

— У новорожденных — это физиологическое нагрубание молочных желез. У 90 % новорожденных молочные железы могут увеличиваться в размерах к 3–10-м суткам жизни и уменьшаться до исходных размеров через 2–3 недели. Но у 1,5–2 % младенцев увеличение молочных желез сохраняется до 3–6 месяцев, а в некоторых случаях до 8–10 месяцев жизни. На фоне восстановления показателей гормонального статуса ребенка восстанавливается нормальный размер молочных желез и прекращаются выделения из них.

— В период полового созревания. Большинство случаев увеличения молочных желез у мальчиков отмечается в период активного пубертата (в возрасте 12–17 лет). Около 30 % случаев увеличения молочных желез классифицируется как ювенильная гинекомастия. Данное состояние обусловлено значительными гормональными перестройками, возникающими в этом возрасте. У большинства юношей в начале пубертата отмечается транзиторное повышение уровня циркулирующего эстрадиола на фоне относительно низких уровней тестостерона. Данный феномен объясняют тем, что концентрация циркулирующего эстрадиола в период полового созревания возрастает в 3 раза, в то время как показатели тестостерона у половозрелых мужчин в 30 раз превышают допубертатные. Эстрадиол достигает пиковых концентраций значительно раньше тестостерона, успевая оказать влияние на чувствительные к нему ткани, избегая подавляющего действия тестостерона. В случае повышенной чувствительности ткани молочных желез к эстрогенам это приводят к пролиферации железистой ткани и формированию гинекомастии. Кроме этого, у мужчин молодого возраста андростендион метаболизируется в эстрон за счет активации фермента, входящего в семейство цитохромов Р-450. В большинстве случаев изменения в ткани грудной железы проходит уже через 1–2 года — к концу полового созревания, однако у 10–15 % подростков гинекомастия сохраняется в зрелом возрасте.

— У пожилых людей. Примерно у 40 % мужчин старше 50–60 лет наблюдается гинекомастия, из-за снижения выработки тестостерона в яичках по естественным причинам. В результате, баланс тестостерон/эстрогены сдвигается в сторону женских гормонов, что и приводит к гинекомастии.

Во всех этих случаях гинекомастия считается нормальным явлением, поэтому ее лечение не требуется.

Выделяют также патологическую гинекомастию. Механизм ее развития тот же — в оргазме мужчины начинают преобладать женские гормоны (эстрогены), которые и провоцируют рост молочный желез. Только вызывают этот дисбаланс не естественные причины, а сбои в организме и прием некоторых лекарственных препаратов. Патологическая гинекомастия в детском и подростковом возрасте является относительно редкой патологией, и ее процент не превышает 5–8 % от всех случаев гинекомастии в этом возрасте.

Чаще всего патологическое увеличение молочных желез сопровождает случаи первичного и вторичного гипогонадизма (вследствие перенесенных вирусных орхитов, травм тестикул, врожденной гипоплазии тестикул, кастрации), генетические синдромы (Кляйнфельтера, Рейфенштейна, Каллмана, Сильвера — Рассела и др.), опухоли гипофиза и надпочечников. Опухоли яичек (лейдигома, эмбриональная карцинома, тератокарцинома, хорионкарцинома, сочетанная опухоль) прямо либо через повышение секреции хорионического гонадотропина приводят к увеличению продукции эстрогенов клетками Лейдига.

Гинекомастия может быть опухолевым синдромом при раке бронхов. Она возникает также при циррозе печени, почечной недостаточности, гипертиреозе, дистрофии от голодания, мальабсорбции, лепре.

Ряд лекарственных препаратов при длительном применении может привести к гинекомастии: спиронолактон, дигиталис, метилдопа, резерпин, мепробамат, фенотиазин, кетоконазол, канабианты, гормонотерапия эстрогенами, тестостероном или гонадотропином. При приеме некоторых лекарственных веществ гинекомастия может развивается на фоне нормального уровня и соотношения андрогенов и эстрогенов. Причина развития гинекомастии в таких случаях пока неясна.



Идиопатическая гинекомастия составляют около 25–50 % от всех случаев гинекомастии и часто носят семейный характер.

Для избежания терминологической путаницы увеличение молочных желез у мальчиков любого возраста расценивается как гинекомастия, а у девочек младше 8 лет — как преждевременное телархе.



Клинически гинекомастия определяется как увеличение одной или обеих грудных желез. Пациенты отмечают чувство тяжести, распирания, умеренные болевые ощущения, иногда зуд в области грудных желез. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Основный симптом гинекомастии — это плотноэластическое подвижное образование с четкими контурами в тканях грудной железы. На ранних стадиях оно почти не заметно, но его легко можно определить при пальпации. Дело в том, что железистая ткань, которая разрастается при гинекомастии, имеет более высокую плотность, чем жировая, поэтому она заметно тверже и ярче выражена. Нередко единственная жалоба пациентов — косметический дефект. Маммография позволяет объективно диагностировать истинную и ложную формы гинекомастии. В сомнительных случаях при узловых формах обязательно производят пункционную биопсию.



Диагностика

— Инструментальные методы: УЗИ и маммография грудных желез. При необходимости дополнительные методы обследования — рентгенография грудной клетки, УЗИ яичек, КТ, МРТ надпочечников или головного мозга.

— Определение гормонального профиля – определение уровня тестостерона, эстрадиола, пролактина, ЛГ и ТТГ в крови. Часто у пациентов с гинекомастией имеется повышенный уровень эстрадиола и пониженный уровень тестостерона.

— При гипогонадизме возможно развитие гинекомастии, поэтому важно также исследовать яички, предстательную железу и гормональный спектр (тестостерон, эстрадиол, ЛГ, ФСГ, ТТГ).

— Определение уровня в крови печеночных ферментов, азота, мочевины, креатинина и т. д.

Исключение генетических заболеваний (синдром Кляйнфельтера, Рейфенштейна, Каллмана, Сильвера — Рассела и др.).

При подозрении на рак — биопсия молочной железы и подмышечных лимфатических узлов.

Лечение

При юношеской гинекомастии, наблюдающейся в период подового созревания, специального лечения не требуется. Рекомендуется общеукрепляющее лечение. Необходимо исключить заболевания, при которых гинекомастия является одним из симптомов (заболевания яичка, щитовидной железы, печени, почек, легких, генетические наследственные заболевания и др.). Гинекомастия у мужчин среднего возраста плохо поддается лечению. Гормонотерапию (андрогены) назначают после консультации с урологом. Гинекомастия у мужчин пожилого возраста в 90 % случаев связана с андрогенной недостаточностью. Проводят заместительную гормонотерапию.

При отсутствий нарушений со стороны эндокринных органов показано оперативное удаление измененной железы с сохранением соска. Хирургическое лечение (резекция или мастэктомия) осуществляют при узловой гинекомастии во всех случаях. Мастэктомия производится обычно через радиальный или дугообразный разрез кожи, по нижнему или боковым краям железы. Удаленная железа подвергается гистологическому исследованию.

При ложной гинекомастии, по эстетическим показаниям, производят липосакцию. При смешенной форме — липосакцию и резекцию грудной железы. Резекция кожи по типу периареолярной маммопластики показана при явном ее избытке.



РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

За последние десять лет (с 2001 по 2010 гг.) в Республике Беларусь число ежегодно регистрируемых случаев заболевания раком молочной железы увеличилось в 1,4 раза. Подавляющее большинство заболевших — женщины. Лишь 0,82 % случаев выявлено у мужчин. У 25,9 % больного раком молочной железы установлена I стадия заболевания, у 52,2 % — II, у 15,4 % — III, у 6,1 % — IV. Одногодичная летальность у женщин составляет 50,7 %, у мужчин — 14,3 %.



ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА

МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

— Дисгормональные заболевания молочной железы, связанные в первую очередь с повышенной эстрогенной активностью.

— Пролиферативные заболевания молочной железы.

— Неблагополучный семейный анамнез и генетические факторы — носительство генов BRCA-1, BRCA-2. Наследственный тип рака молочной железы встречается в 25 % случаев.

— Раннее менархе (до 12 лет) и позднее наступление менопаузы (после 55 лет и старше), нерегулярная и поздняя половая жизнь.

— Поздний возраст первых родов (старше 30 лет, в сравнении с ранней до 20 лет первой беременностью) и бесплодие, аборты.

— Очень короткий период или отсутствие кормления грудью.

— Нерациональное питание с избыточным потреблением жиров, высококалорийной пищи, недостаток витаминов (особенно А, С, Е), ожирение и атеросклероз.

— Дефицит витамина D.

— Прием алкоголя. Некоторые исследователи показывают, что даже дозированный прием спиртного увеличивает риск развития заболевания на 50 %. Механизм этого действия в настоящее время не известен.

— Курение.

— Возраст. Рак молочной железы редко, но встречается до 20 лет. Число случаев его значительно возрастает между 25 и 50 годами, после чего рост продолжается, но медленнее.

— Проживание в Северной Америке или Европе.

— Проживание в городе, высокий уровень образования или семейного дохода.

— Ионизирующая радиация.

— Механические травмы молочной железы.

— Гиподинамия.

— Нарушение функции печени, щитовидной железы, яичников.

— Маммографически плотные молочные железы — тип Р2 и Dy (по J. N. Wolfe, 1987, С. Byrne, С. Schairer,1995).

Рак эндометрия, яичников, рак молочной железы в одной молочной железе.



Классификация факторов риска рака молочной железы

(В. Ф. Семиглазов и др., 2001)

1. Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма:

1.1. Менструальная, половая, детородная, лактационная функции.

1.2. Гиперпластические и воспалительные заболевания яичников и матки.

2. Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующими и предшествующими заболеваниями:

2.1. Ожирение.

2.2. Гипертоническая болезнь.

2.3. Сахарный диабет пожилых.

2.4. Атеросклероз.

2.5. Заболевания печени.

2.6. Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз).

2.7. Дисгормональные гиперплазии молочных желез.

3. Генетические факторы (носители BRCA-1- или BRCA-2-генов):

3.1. РМЖ у кровных родственников (наследственные и «семейные» РМЖ).

3.2. Молочно-яичниковый «синдром» (РМЖ и рак яичников в семье).

3.3. Синдромы:

3.3.1. «РМЖ + опухоль мозга».

3.3.2. «РМЖ + саркома».

3.3.3. «РМЖ + рак легкого + рак гортани + лейкоз».

3.3.4. «SBLA-синдром + саркома + РМЖ + лейкоз + карцинома коры надпочечников».

3.4. Раково-ассоциированные генодерматозы:

3.4.1. Болезнь Cowden — множественные трихолеммомы кожи + рак щитовидной железы, аденоматозный полипоз, рак толстой кишки + РМЖ.

3.4.2. Болезнь BLOOM — аутосомальный наследственный генодерматоз + РМЖ.

4. Экзогенные факторы:

4.1. Ионизирующая радиация.

4.2. Курение.

4.3. Химические канцерогены, общие для всех локализаций опухолей.

4.4. Избыточное потребление животных жиров, высококалорийная диета.



ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Обе молочные железы поражаются раком примерно одинаково, но симультантное двустороннее поражение очень редко. Наиболее часто первичная опухоль локализуется в верхне-наружном квадранте. Иногда опухоли развиваются и вне железистого тела из эктопированных железистых клеток в дополнительных, или аберрантных, молочных железах по ходу молочных линий.

Источником развития рака молочной железы являются выводные протоки, чаще мелкие. Реже (1–2 %) опухоль развивается из секреторных отделов желез (дольковая, апокриновая карцинома). Примерно такую же частоту имеет эпидермоидный рак, или рак Педжета (2–3,5 %), который возникает из переходного эпителия соска непосредственно в выходных отделах собирательных млечных протоков.

Выделяют неинвазивные формы рака — внутридольковая карцинома in citu и дольковая карцинома in citu, и инвазивные (инфильтрирующие) формы рака. К последним относятся солидный рак (80–85 %), медуллярный рак, скир, аденокарцинома. Другие формы рака, в том числе недифференцированные, редки. У мужчин чаще выявляются скиррозный рак, хотя может быть выявлена аденокарцинома или внутрипротоковая карцинома.



КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Гистологическая классификация рака молочной железы

В настоящее время используют гистологическую классификацию Международного противоракового союза (6-е изд., 2002):

1. Неинвазивный рак (in situ):

— внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ;

— дольковый (лобулярный) рак in situ.

2. Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома):

— протоковый;

— дольковый;

— слизистый (муцинозный);

— медуллярный (мозговидный);

— тубулярный;

— апокриновый;

— другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.).

3. Особые (анатомо-клинические) формы:

— рак Педжета;

— воспалительный рак.

Чаще всего у больных встречается инвазивный протоковый (50–70 %) и дольковый (20 %) рак. Для протокового рака характерно распространение по молочным ходам, а для долькового — двусторонность и первичная множественность.

Классификация TNM (7-е изд., 2009 г., в сокращении).

Классификацию применяют к карциномам, в том числе к женской и мужской молочной (грудной) железе. Требуется гистологическое подтверждение новообразования. Необходимо указать анатомическую локализацию опухоли, хотя это и не рассматривается в классификации.

В случаях множественных симультанных первичных опухолей в одной молочной железе для классификации нужно использовать опухоль с наибольшей категорией Т. Симультанный двусторонний рак молочной железы независимо от разделения необходимо классифицировать по гистологическому типу.

Анатомические отделы:

• сосок;

• центральная зона;

• верхневнутренний квадрант;

• нижневнутренний квадрант;

• верхненаружный квадрант;

• нижненаружный квадрант;

• подмышечная область.

Регионарные лимфатические узлы:

подмышечные (на стороне поражения): межгрудные лимфатические узлы (Роттера (Rotter)) и узлы вдоль подмышечной вены и ее ветвей, которые могут быть разделены на следующие уровни:

(i) — уровень I (нижнеподмышечный): лимфатические узлы снаружи латерального края малой грудной мышцы;

(ii) — уровень II (среднеподмышечный): лимфатические узлы между медиальным и латеральным краями малой грудной мышцы и межгрудные (Роттера) лимфатические узлы;

(iii) — уровень III (верхушечно-подмышечный): верхушечные лимфатические узлы и узлы, расположенные внутри от медиального края малой грудной мыжцы, за исключением подключичных;

I — подключичные (на стороне поражения);

II — внутренние маммарные (на стороне поражения): лимфатические узлы в межреберных промежутках вдоль края грудины во внутригрудной фасции;

III – надключичные (на стороне поражения).



Примечание. Интрамаммарные лимфатические узлы классифицируют как подмышечные узлы уровня I. Метастазы в любые другие лимфатические узлы, включая шейные и внутренние маммарные с противоположной стороны, классифицируют как отдаленные метастазы (М1).

Т — первичная опухоль:

ТХ — первичная опухоль недоступна оценке;

ТО — нет признаков первичной опухоли;

Tis — рак in situ:

Tis (DCIS) — протоковая карцинома in situ; Tis (LCIS) — дольковая карцинома in situ;

Tis (Paget) — болезнь Педжета соска, не связанная с инвазивной карциномой и (или) карциномой in situ (DCIS и (или) LCIS) в подлежащей паренхиме молочной железы. Карциному паренхимы молочной железы, сочетающейся с болезнью Педжета, классифицируют на основании размеров и характеристик опухоли паренхимы, при этом должно быть отмечено наличие болезни Педжета;



Т1 — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении;

Т1 mi — микроинвазия (не более 0,1 см в наибольшем измерении);

Т1а — более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем измерении;

T1b — более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении;

T1c — более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении;

Т2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении;

ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении;

1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница