Учебное пособие предназначено для системы послевузовского и дополнительного профессионального




страница6/9
Дата13.08.2016
Размер1.94 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Симптомы опухоли паренхимы почки:

  • ренальные симптомы – гематурия, пальпируемое образование в подреберье, боль в поясничной области и (или) подреберье на стороне поражения («поздняя триада»)

  • экстраренальные симптомы – повышение температуры, артериальная гипертензия, эритроцитоз, варикоцеле, амилоидоз почек, боли в костях, персистирующий кашель, центральная неврологическая симптоматика, усталость, недомогание, потеря массы тела, ночная потливость, тошнота, потеря аппетита, гиперкальциемия, резкое повышение СОЭ, анемия.

Диагностика:



    • анализы крови и мочи,

    • маркеры опухоли почки (РЭА, щелочная фосфатаза, ферритин, уровень кальция),

    • УЗИ и УЗИ ЦДК,

    • экскреторная урография,

    • радиоизотопная нефросцинтиграфия,

    • КТ или МРТ,

    • ангиография

Метастазирование: гематогенный и лимфогенный путь – легкие, кости, печень, регионарные л/узлы

Лечение:

Медикаментозное (в послеоперационном периоде, при IV стадии заболевания)

А) Иммунотерапия:



  • Интерферон альфа 2, амп. 3-5 млн ед в\м курсами по 10 дней с интервалом 3 недели до 10 курсов

Б) Таргетная терапия:

  • Бевацизумаб, талидомид, табл.

Прогноз – сомнительный, контроль выживаемости 3, 5 и 10 лет

Оперативное лечение:

- радикальная нефрэктомия, расширенная нефрэктомия.

- резекция почки.

- удаление метостазов



Симптомы папиллярного рака лоханки:
гематурия, боль в поясничной области на стороне поражения, редко пальпируемое образование (при возникновении гематогидронефроза), симптом Шивасю.

Диагностика:



  • анализ мочи,

  • экскреторная урография,

  • ретроградная уретеропиелография и уретеропиелоскопия,

  • цитологическое исследование мочи

Метастазирование: нисходящий путь – мочевой пузырь
Лечение:

  • Лучевая терапия

  • Оперативное: нефруретерэктомия.

  • Изучаемые методы (возможности ограничены):

    • Вакцинотерапия

    • Генотерапия

Контрольные цистоскопии каждые 4 месяца в течение 3 лет

Прогноз – сомнительный




Пиелонефрит

Шифр МКБ – 10

N 10 пиелонефрит острый

N 11 пиелонефрит хронический

N 11.1 пиелонефрит хронический обструктивный
Пиелонефрит – это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, поражающий паренхиму и чашечно-лоханочную систему почки.
Классификация:

По течению


  • Острый пиелонефрит (серозный, гнойный, некротический папиллит). В гнойном выделяют апостемы, карбункулы, абсцесс.

  • Хронический пиелонефрит (фаза активного воспаления, фаза латентного воспаления, фаза ремиссии)

По месту возникновения

  • Внебольничный

  • Внутрибольничный

По наличию осложнений

  • Неосложненный (первичный)

  • Осложненный (вторичный)

Особые формы

  • Пиелонефрит новорожденных и детского возраста

  • Пиелонефрит пожилого и старческого возраста

  • Гестационный пиелонефрит беременных

  • Пиелонефрит у больных сахарным диабетом

  • Пиелонефрит у больных с поражением спинного мозга

  • Прочие формы

Клиника:


Ведущие симптомы первичного пиелонефрита – боль в поясничной области, повышение температуры, озноб. Для вторичного характерна дополнительно почечная колика. При хроническом – тупая боль в поясничной области, периодически повышение температуры (субфебрильная), дизурия, общая слабость, артериальная гипертония с выраженным повышением диастолического давления. В терминальных стадиях – хроническая почечная недостаточность.
Диагностика:

  • анализ мочи,

  • УЗИ,

  • хромоцистоскопия,

  • экскреторная урография на вдохе и выдохе,

  • радиоизотопные исследования

Лечение:


Немедикаментозное:

  • Постельный режим

  • Диета (исключить острую, копченую, соленую пищу, алкоголь)

  • Фитотерапия (отвары трав, фиточай, ПОЛ-ПАЛА)

  • Физиотерапия (низкоинтенсивное лазерное излучение, магнитотерапия)

Медикаментозное:

А) Антибактериальная терапия (один из перечисленных препаратов):



  • амоксициллин/клавуланата 1,2г × 3 раза в сутки в/в или 1г х 2 раза в сутки

  • амоксициллин/сульбактам 1,5г × 3-4 раза в сутки в/в, в/м

  • цефтриаксон 1,0 × 1 раз/ сут в/в в/м,

  • цефотаксим 1,0 ×2 раза\сут в\в, в\м,

  • ципрофлоксацин табл. 500 мг × 2 раза

Б) Противовоспалительная терапия:



  • НПВП 3-5 дней

В) Инфузионная дезинтоксикационная терапия:

  • глюкозо-солевые растворы в\в в объеме более 1200 мл

  • реамберин 400 мл в\в кап

При вторичном пиелонефрите первоначально необходимо восстановить отток мочи из почки (катетеризация, стентирование мочеточника, пункционная нефростомия), затем проводить консервативную терапию

Оперативное лечение: при гнойном пиелонефрите в зависимости от объема повреждения:

  • Декапсуляция почки

  • Иссечение карбункулов

  • Иссечение абсцесса

  • Нефрэктомия


Рак мочевого пузыря
Шифр МКБ – 10

С 67 Злокачественное новообразование пузыря


Классификации:

Гистологическая, международная по системе ТNМ. (диагноз по системе TNM ставит онколог)


Клиническая картина:

Наиболее часто больные предъявляют жалобы на макрогематурию (75% наблюдений), боль над лобком, расстройство мочеиспускания. Специфичный симптом данного заболевания — появление слизи в моче, которое отмечают у 25% пациентов.


Диагностика:

  • анализ мочи на атипичные клетки,

  • цистоскопия,

  • УЗИ трансабдоминальное и трансректальное,

  • КТ, МРТ,

  • экскреторная урография,

  • нисходящая и восходящая цистография,

  • фотодинамическая диагностика,

  • виртуальная цистоскопия,

  • биопсия слизистой мочевого пузыря,

  • аспирационная биопсия л\узлов, околопузырной клетчатки,

  • генетические маркеры рака мочевого пузыря,

  • опухолевые антигены.

Метастазирование: гематогенный и лимфогенный путь – легкие, кости, печень, регионарные л/узлы
Лечение поверхностного рака мочевого пузыря:

1. Медикаментозная:



  • А) Химиотерапия

  • Митомицин, амп. 20-50 мг 1 раз в неделю 8-10 недель

Лечение инвазивного рака мочевого пузыря:


А) Химиотерапия:

    • Гемцитабин, амп. в\в капельно 1000 мг\м² в 1, 8, 15 дни + цисплатин в\в капельно 100 мг\м2 во 2-й день

    • Доксорубицин, амп. в\в капельно 40 мг\м² однократно + циклофосфамид в\в капельно 400 мг\м² однократно + цисплатин в\в капельно 70 мг\м² однократно

    • метотрексат 30 мг/м² 1,

    • винбластин 3 мг/м² 2

    • цисплатин 70 мг/м² 2 сутки

    • кальция фолинат 20 мг/м² 1–3 сутки.




  • Лучевая терапия:

    • Дистанционная 50-60 Грей 30-40 сеансов в течение 6-7 недель

    • Брахитерапия

Контрольные цистоскопии каждые 3 месяца в первый год, затем 4 месяца - второй и третий годы



Оперативное лечение:

-ТУР резекция опухоли

-цистэктомия

-цистпростатэктомия

-резекция мочевого пузыря
Рак предстательной железы

Шифр МКБ –10

С 61 Злокачественное новообразование предстательной железы
Классификация:

Международная по системе ТNМ(диагноз по системе TNM ставит онколог)





  1. По распространенности

  • локализованный,

  • местнораспространенный

  • диссеминированный.

Клиника:


Расстройства мочеиспускания, боли в промежности, нередко макрогематурия, гемоспермия, острая задержка мочи. При сдавлении интрамуральных отделов мочеточников – ноющая боль в пояснице, хроническая почечная недостаточность. Метастазы проявляются болями в костях и симптомами пояснично-крестцового радикулита, парестезиями, вялым нижним парапарезом, недержанием мочи и кала.
Диагностика:

    • Пальцевое ректальное исследование,

    • ПСА (уровень прироста ПСА, уровни свободного и связанного ПСА),

    • кислая фосфатаза,мочевина, креатинин, электролиты,

    • ОАК,

    • УЗИ (ТРУЗИ) мочевого пузыря и простаты с определением остаточной мочи, рентгенография таза и позвоночника,

    • КТ и МРТ малого таза,

    • эндоректальная МРТ,

    • экскреторная урография с нисходящей цистографией,

    • уретроцистоскопия,

    • урофлоуметрия,

    • остеосцинтиграфия,

    • мультифокальная пункционная биопсия простаты.

Важным моментом в диагностике является массовое обследование мужчин среднего возраста.
Лечение местно-распространенного

и диссеминированного рака простаты:

I. гормональное

А) монотерапия



        1. кастрация (хирургическая или медикаментозная)

        2. монотерапия антиандрогенами:

  • бикалутамид, табл. внутрь 150мг/сут длительно или 50 мг/сут при МАБ,

  • флутамид, табл. внутрь 250 мг ×3 р/сут длительно

        1. монотерапия эстрогенами:

  • фосфэстрол, табл. внутрь 100мг ×1р/сут 30-40 суток,

  • полиэстрадиола, амп. фосфат в\м 80-160 мг× 1 раз в 4 недели длительно

    • максимальная андрогенная блокада (МАБ) (сочетание кастрации с антиандрогенами)

    • интермиттирующая гормонотерапия

II. симптоматическое

    • лучевое: дистанционное, брахитерапия

    • паллиативное: ТУР простаты, отведение мочи путем цистостомии или нефростомии

Оперативное лечение:

- радикальная простатэктомия.

- паллиативные методы.


Травма мочевого пузыря
Шифр МКБ -10

S 37.2 Травма мочевого пузыря


Классификация:

1.Локализация повреждения



  • Верхушка

  • Тело (передняя, задняя, боковая стенка)

  • Дно

  • Шейка

2.Вид повреждения

  • Закрытое

  • Открытое

3.По отношению к брюшной полости

  • внутрибрюшинные,

  • внебрюшинные,

  • смешанные.


Внебрюшинный разрыв сочетается с переломом костей таза, сопровождается урогематомой.
Клиника:

Невозможность самостоятельного мочеиспускания при наличии частых позывов с выделением небольшого количества окрашенной кровью мочи, боль над лоном. Позднее признаки мочевых затеков.


Диагностика:

  • анамнез,

  • УЗИ,

  • ретроградная цистография (4 позиции),

  • проба Зельдовича.

Лечение:


Медикаментозное:

А) Антибактериальная терапия:

- амоксициллин/клавуланата 1,2г × 3 раза в сутки в/в или в табл по 1г × 2 раза в сутки

- амоксициллин/сульбактам 1,5г × 3-4 раза в сутки в/в, в/м

- цефтриаксон 1,0 ×1 раз/ сут в/в, в/м

- цефотаксим 1,0 × 2 раза\сут в\в или в\м,

- ципрофлоксацин табл. 500 мг × 2 раза,

- норфлоксацин табл. 400 мг × 2 раза по 10 дней

Б) Противовоспалительная терапия:


  • НПВП 3-5 дней (диклофенак, кетопрофен, мелоксикам, целекоксиб, лорноксикам т.д.)

  • В) Гемостатическая терапия:



Внутрибрюшинный разрыв возникает при заполненном мочевом пузыре. Механизм – гидравлический удар.
Клиника:

Невозможность самостоятельного мочеиспускания, признаки раздражения брюшины, наличие в брюшной полости большого количества жидкости (мочи), симптом «Ваньки-встаньки».


Диагностика:

  • анамнез,

  • УЗИ,

  • ретроградная цистография с выполнением пробы Зельдовича.

Лечение:


Медикаментозное:

А) Антибактериальная терапия:



  • цефтриаксон 1,0 × 1 раз/ сут в/в, в/м,

  • цефотаксим 1,0 ×2 раза\сут в\в или в\м,

  • ципрофлоксацин табл. 500 мг × 2 раза,

  • норфлоксацин табл. 400 мг ×2 раза по 10 дней

Б) Противовоспалительная терапия:

  • НПВП (диклофенак, кетопрофен, мелоксикам, целекоксиб, лорноксикам т.д)

В) Гемостатическая терапия:

  • этамзилат амп. 2 мл. × 3 раза в\м 5 дней


Оперативное лечение:

- ушивание разрыва

- эпицистомия


Травмы почки

Шифр МКБ – 10

S 37.0 Травма почки
Классификация:

Открытые и закрытые (интраренальная и подкапсульная гематома, разрыв паренхимы с повреждением ЧЛС и без него, размозжение почки, отрыв почки от почечной ножки)

Механизм: прямое воздействие и гидродинамическое сотрясение
Клиника:

Боль в поясничной области, гематурия тотальная, припухлость поясничной области, сколиоз, ограничение подвижности диафрагмы с пораженной стороны, признаки внутреннего кровотечения.

Диагностика:


  • анамнез,

  • анализ мочи,

  • УЗИ,

  • экскреторная урография,

  • ангиография,

  • КТ с контрастированием или без

Лечение:


Немедикаментозное:

  • Строгий постельный режим

  • Диета (исключить острую, копченую, соленую пищу, алкоголь)

  • Фитотерапия (отвары крапивы)

  • Холод на поясничную область

Медикаментозное:

А) Антибактериальная терапия:

-амоксициллин/клавуланата 1,2г × 3 раза в сутки в/в или в табл по1г × 2 раза в сутки

-амоксициллин/сульбактам 1,5г × 3-4 раза в сутки в/в, в/м

-цефтриаксон 1,0 × 1 раз/ сут в/в, в/м

-цефотаксим 1,0 × 2 раза\сут в\в или в\м,

-ципрофлоксацин табл. 500 мг × 2 раза,

Б) Противовоспалительная терапия:



  • НПВП (диклофенак, кетопрофен, мелоксикам, целекоксиб, лорноксикам т.д)

В) Гемостатическая терапия:

  • этамзилат амп. 2мл. × 3 раза в\м 5 дней



В зависимости от объма поражения:

- ушивание разрыва

- резекция почки

- нефрэктомия


Тестовый контроль

1. Клиническая эффективность применения ингибиторов 5-α-редуктазы при ДГПЖ оценивается не ранее, чем:

1) через 6 месяцев

2) через 4 месяца

2) через 3 месяца

3) через месяц

4) через 10 дней
2. К группе селективных α1а-адреноблокаторов, используемых для лечения ДГПЖ, относится:

1) доксазозин

2) теразозин

3) празозин

4) тамсулозин

5) финастерид

3. К группе терпенов, используемой в качестве литолитической терапии при мочекаменной болезни, не относятся:

1) цистон

2) канефрон

3) цистенал

4) аллопуринол

5) фитолизин

4. Иммунотерапия при раке почечной паренхимы проводится препаратом:

1) реаферон

2) авастатин

3) талидамид

4) анаферон

5) генферон

5. Назовите лекарственный препарат, используемый в лечении острой задержки мочи:

1) аводарт

2) омник

3) но-шпа

4) везикар

5) фуросемид

6. В лечение пиелонефрита не используется:

1) бестим

2) цефтриаксон

3) цисплатин

4) реамберин

5) диклофенак

7. В лечении поверхностного рака мочевого пузыря используется:

1) гемцитабин

2) кальция фолиат

3) митомицин

4) доксорубицин

5) везикар

8. При травмах мочевого пузыря не применяются:

1) ципрофлоксацин

2) метотрексат

3) этамзилат

4) кетопрофен

5) цефриаксон

9. При травмах почки применяется

1) этамзилат

2) гемцитабин

3) винбластин

4) цисплатин

5) диклофенак

10. Монотерапия антиандрогенами при раке предстательной проводится:

1) бикалутамидом

2) бестимом

3) фосфэстролом

4) гентамицином

5) реаферон

Ответы:


  1. – 1 3) – 4 5) – 2 7) – 3 9) – 1

  2. – 4 4) – 1 6) – 3 8) – 2 10) – 1


V. Приложение

Нутритивная поддержка
Показания к проведению нутритивной поддержки:

1. продленная ИВЛ более 24 часов

2. энцефалопатия менее 13 баллов по Глазко

3. нарушения глотания или жевании, не позволяющая полноценно питаться.

4. послеоперационное или патологическое (в т.ч. химический ожог)

повреждение пищевода, желудка, поджелудочной железы и кишечника, не

позволяющее питаться обычным способом.

5.гипопротеинемия менее 55 г/л или гипоальбуминемия менее 30 г/л при наличии синдрома критичеких состояний.

6. наличие ожоговой или инфицированной раны, площадь которой больше

15% поверхности тела.


Определение метаболической потребности:

Стартовая терапия: потребность в энергии- 35 ккал/кг или 2200-2500 ккал в сутки

Потребность в белке- 1,5 г/кг или 80-100 г в сутки
Расчет истинных потерь по экскреции азота с мочой:

Потребность в белке (г) = экскреция азота с мочой (г) + 4 г (внепочечные потери) + 2-4 г на анаболические процессы.


Расчет потребности в энергии по потерям белка:

Потребность в энергии (ккал/сутки) = потребность белка (г)/6,25 -130



Виды нутритивной поддержки


метод нутритивной поддержки

Назначаемые среды, дозировка

Энтеральное зондовое питание

Стандартная энтеральная смесь:

1-е сутки 500 мл

2-е сутки 1000 мл

3-е сутки 1500 мл

4-е сутки и далее 2000 мл

Показания к назначению отдельных смесей



Типа Файбер:

  • Массивная а/б терапия

  • Прогнозируемый послеоперационный парез кишечника

  • Явления или риск дисбактериоза

  • Подготовка к наложению толстокишечных анастомозов

  • Подготовка (реабилитация) к проведению радио- и химиотерапии

  • Длительное (более 7 дней) Энтеральное зондовое питание

Типа Диабет:

  • Сахарный диабет

  • Непереносимость глюкозы

  • Стрессовая гипергликемия

  • Ожоговая болезнь

  • SIRS с явлениями гиперметаболизма, гиперкатаболизма

Типа Ренал:

  • ОПН и ХПН при проведении гемодиализа и перитонеального диализа

Энтеральное пероральное питание

Диета №…, энтеральная смесь (1,5 ккал/мл) 100-150 мл 3-4 раза в день

Назначаемые среды: см. выше



Смешанное энтерально- парентеральное питание

Энтеральная смесь 1500 мл и менее +

Аминокислоты 10% 500,0 в/в

Жировая эмульсия 20% 500,0 в\в

Глюкоза 20% 500,0 в\в



Полное парентеральное питание

Аминокислоты 105 1000,0 в/в

Жировая эмульсия 20% 500,0 в/в

Глюкоза 20% 500,0 в/в

Примечание: целесообразно только при невозможности энтерального (перорального, зондового) или смешанного вариантов питания


Примечание:

1. У пациентов с печеночной энцефалопатией применяются растворы аминокислот типа Гепа и инфузия раствора L- орнитина L- аспартата.

2. У больных с почечной недостаточностью применяются энтеральные смеси типа Ренал и растворы аминокислот типа Нефро.


Противопоказания к проведению нутритивной поддержки:

Энтеральное питание:



    1. рефрактерный шоковый синдром

    2. явления механической ОКН

    3. мезентериальная ишемия

    4. непереносимость сред для нутритивной поддержки

    5. тяжелая некупируемая гипоксия

    6. грубая некоррегированная гиповолемия

Парентеральное питание:

      1. рефрактерный шоковый синдром

      2. непереносимость компонентов (глюкоза, жиры, аминокислоты)

      3. грубые расстройства водно-электролитного и кислотно-щелочного обменов

      4. некоррегированная тяжелая гиповолемия


Мониторинг при проведении нутритивной поддержки:
Ежедневно- температура, пульс. АД, ЧД, сахар крови, гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты, ПТИ, КЩС, калий, натрий, кальций, магний, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, билирубин.

1 раз в 2-3 дня – альбумин, мочевина суточной мочи, осмолярность.


Рекомендуемый протокол нутритивной поддержки в поливалентном хирургическом ОАР

Ранее начало энтерального и парентерального вариантов питания, т.е. в первые 24- 48 часов после операции или поступления в отделения анестезиологии реанимации, лежит в основе любого формуляра нутритивной поддержки в интенсивной медицине.

Раннему энтеральному питанию через назогастральный (назоинтемтинальный) зонд придается особое значение, как методу выбора в критических состояниях.

Энтеральные смеси вводятся только капельно медленно со скоростью 25-150 мл/час в течение 12-16 часов в сутки.

У пациентов с послеоперационным парезом желудка и кишечника оптимальным является введение смесей в тонкую кишку (эндоскопическая катетеризация или через зонд, установленный интраоперационно).

Увеличивать объем энтерального введения следует постепенно со среднесуточным приростом 20-25% от общей потребности.

Раствор для парентерального питания вводят максимально медленно в циклическом (8-12 часов) или продленном (12-16 часов) режимах.

Донаторы энергетических (жиры, глюкоза) и пластических (аминокислоты) материалов вводят параллельно.

При введении растворов глюкозы (20% и выше) соблюдать особую осторожность во избежание серьезных метаболических осложнений (в т.ч. гипер- и гипогликемических).
Современные компоненты для нутритивной поддержки

I Парентеральное питание

1 ДОНАТОРЫ ПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА:


    1. стандартные растворы кристаллических аминокислот – Аминоплазмаль Е 10% (20 аминокислот), Аминоплазмаль Е 15% (18 аминокислот), Аминостерил КЕ 10% (14 аминокислот), Вамин 18 (18 аминокислот), Аминосол 800 (14 аминокислот).

    2. специализированные по возрасту и патологии растворы – Аминоплазмаль-Гепа 10% (20 аминокислот), Аминостерил Гепа 5% и 8% (15 аминокислот), Аминостерил-Нефро (9 аминокислот), нефрамин (8 аминокислот), Аминовен Инфант (16 аминокислот), Ваминолакт 6% (19 аминокислот).

    3. растворы с низкой концентрацией аминокислот- Аминоплазмаль Е 5% (20 аминокислот), Инфезол 4% (14 аминокислот), Аминосол КЕ 5% (14 аминокислот), Аминосол 600 (14 аминокислот).

2.ДОНАТОРЫ ЭНЕРГИИ:

      1. жировые эмульсии- Липофундин МСТ/ЛСТ 10% и 20%, Липовеноз 10% и 20% (ЛСТ-эмульсия), Интралипид 10% и 20% (ЛСТ-эмульсия).

      2. растворы глюкозы- 20%, 25%, 30%.

3.СИСТЕМЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ «ВСЕ В ОДНОМ»

        1. Нутрифлекс (Липид) 40/80, 48/150, 70/240

        2. Кабивен центральный и периферический

        3. Оликлиномель



II Энтеральное питание
1СТАНДАРТНЫЕ БЕЗЛАКТОЗНЫЕ ИЗО- И ГИПЕРКАЛОРИЧЕСКИЕ СМЕСИ: Нутрикомп (Стандарт-Энергия), Нутризон (Стандарт-Энергия), Изокал, Берламин, Эншур, Нутриэн (дети старше 3-х лет, взрослые)

2.ОРГАНОСПЕЦИФИЧЕСКИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ СМЕСИ:

    1. для больных сахарным диабетом (Нутрикомп Диабет, Диазон, Глюцерна).

    2. при почечной недостаточности (Нутрикомп Ренал, Нутриэн Нефро)

    3. при заболеваниях ЖКТ и (или) дисбактериозе (Нутрикомп Файбер, Нутризон Мультифайбер).

    4. при дыхательной недостаточности (Пульмокаре, Нутриен Пульмо).

    5. при печеночной недостаточности (Нутриен Гепа)

3. ПОЛУЭЛЕМЕНТНЫЕ СМЕСИ: Нутрилон Пепти ТСЦ, Альфаре, Пептамен

4.ЭНТЕРАЛЬНЫЕ СМЕСИ ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИЕМА: Нутрикомп Диабет, Нутридринк, Нутрикомп Ренал, Нутрикомп Файбер.


1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница