Учебное пособие предназначено для системы послевузовского и дополнительного профессионального




страница3/9
Дата13.08.2016
Размер1.94 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

«Истинный» рефлюкс-гастрит развивается у больных, перенёсших операции на желудке.

Морфологически развивается гиперплазия исключительно поверхностного эпителия (этим отличается от хеликобактерного гастрита, при котором развивается гиперплазия еще и ямочного эпителия), отёк, и пролиферация гладкомышечных клеток в собственной пластинке на фоне весьма умеренного воспаления.


Медикаментозное лечение

антацидные препараты

  • алюминия фосфат – внутрь по 1-2 пакетика × 2-3 раз в сутки сразу после еды и на ночь или

  • гидроксид алюминия + гироксид магния – внутрь по 1 дозе 4 раз в сутки через 1-1,5 ч. сразу после еды и на ночь


Прокинетики:

  • Домперидон – табл. 10 мг. за 15-30 мин. до еды 3 раз в день.

  • Метоклопрамид – табл. 10 мг. за15-30 мин. до еды 3 раз в день.

  • Итоприда гидрохлорид 150мг × 1 раз в сутки



При выявлении Нр при хроническом не атрофическом и атрофическом гастрите – основное лечение эрадикация Нр.

Атрофический Нр – ассоциированный гастрит является абсолютным показанием для эрадикации, т.к. он является предраковым заболеванием.

I. Эрадикационная терапия при выявлении Нр.

Терапия первой линии (3 компонента) на 7-14 день.


  1. Выбрать 1 препарат

  • Рабепразол 20 мг. × 2 раза в день.

  • Лансопразол 30 мг. × 2 раза в день.

  • Пантопразол 40 мг. × 2 раза в день.

  • Омепразол 20 мг. ×2 раза в день.

  • Эзомепразол 20 мг. × 2 раза в день

2. Кларитромицин 500 мг. × 2 раза в день

3. Амоксицилин 1000 мг. ×2 раза в день (или метронидазол 500 мг. × 3 раза в день)


Терапия второй линии (4 компонента) на 7-14 дней.

Те же ингибиторы протоновой помпы.



  1. Выбрать 1 препарат

  • Рабепразол 20 мг. × 2 раза в день

  • Лансопразол 30 мг. × 2 раза в день

  • Пантопразол 40 мг. × 2 раза в день

  • Омепразол 20 мг. × 2 раза в день.

  • Эзомепразол 20 мг. × 2 раза в день

2. Висмута трикалия дицитрат 120 мг. × 4 раза в день

3. Метронидазол 500 мг. ×3 раза в день.

4. Тетрациклин 500 мг. × 4 раза в день.
5. антацидные препараты


  • алюминия фосфат – внутрь по 1-2 пакетика 2-3 раз/сутки сразу после еды и на ночь или

  • гидроксид алюминия + гироксид магния – внутрь по 1 дозе 4 раз/сутки. Через 1-1,5 ч. сразу после еды и на ночь

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
МКБ 10

Шифр – К 25 – Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву и других отделов желудка.

К 26 – Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки

К 28 – Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки.


Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание с вовлечением в процесс желудка и двенадцатиперстной кишки и других органов системы пищеварения, приводящих к осложнениям, угрожающим жизни больного. Патофизиология ЯБ включает агрессивное действие соляной кислоты, пепсина и снижение резистентности гастродуоденальной слизистой оболочки в результате: воспаления, метаплазии, дисплазии, атрофии, чаще обусловленных инфекцией НР (Helicobacter pillory).
Клинические проявления осложнений ЯБ:


Осложнения

Клинические проявления

Кровотечение

  1. Рвота в виде кофейной гущи.

  2. Мелена.

  3. Симптом острой кровопотери.

Перфорация

«Кинжальная» боль в эпигастрии, симптомы пневмоперитонеума (с-м Жобера, Rg-логически – с-м «серпа» под правым куполом диафрагмы) и «доскообразного» живота.

Пенетрация

Боль отдает в спину. При пенетрации в малый сальник в правое, реже в левое подреберье.

Стеноз привратника и ДПК

По мере декомпенсации стеноза нарастание рвоты (съеденной накануне пищей), отрыжка тухлым, истощение. Появление шума плеска спустя 7-8 часов после приема пищи. Выделяют 4 степени стеноза.

Малигнизация

Изменение характера боли, переход гипер- в анацидность. Отсутствие аппетита. Гистологическое подтверждение.

Диагностика:




  • ФГДС + биопсия (не менее 5 кусочков)

  • Rg – логическое исследование (по дископлазию и симптомы ЯБ)

  • рН – метрия

  • УЗИ брюшной полости (исключить сопутствующую патологию)

  • лабораторные исследования.

Лечение:


Немедикаментозное:

  • Режим

  • Диета

  • Отказ от курения

  • Физиолечение.



Медицикаментозное:

I. При выявлении Нр.



Терапия первой линии (3 компонента) на 7-14 день.

  1. Выбрать 1 препарат

  • Рабепразол 20 мг. × 2 раз в день.

  • Лансопразол 30 мг. × 2 раз в день.

  • Пантопразол 40 мг. × 2 раз в день.

  • Омепразол 20 мг. ×2 раз в день

  • Эзомепразол 20 мг. × 2 раз в день.

2. Кларитромицин 500 мг. × 2 раз в день.

3. Амоксицилин 1000 мг. ×2 раз в день (или метронидазол 500 мг. × 3 раз в день)



При неэффективности терапии первой линии назначается терапия второй линии (квадротерапия)

Терапия второй линии (4 компонента) на 7-14 дней.

Те же ингибиторы протоновой помпы.



  1. Выбрать 1 препарат

  • Рабепразол 20 мг. × 2 раз в день

  • Лансопразол 30 мг. × 2 раз в день.

  • Пантопразол 40 мг. × 2 раз в день.

  • Омепразол 20 мг. × 2 раз в день.

  • Эзомепразол 20 мг. × 2 раз в день.

2. Висмута трикалия дицитрат 120 мг. × 4 раз в день

3. Метронидазол 500 мг. ×3 раз в день.

4. Тетрациклин 500 мг. × 4 раз в день.


    • После окончания эрадикационной терапии отменить все назначенные препараты и продолжить лечение.

Фамотидином 40 мг в 20 часов:

    • при дуоденальной локализации язвы 5 недель

    • при желудочной локализации язвы 7 недель

-Антациды (только для купирования изжоги):

алюминия фосфат – внутрь по 1-2 пакетика 2-3 раз/сутки сразу после еды и на ночь или гидроксид алюминия + гидроксид магния – внутрь по 1 дозе 4 раз/сутки через 1-1,5 ч. сразу после еды и на ночь или фосфалюгель (в пак. 16 г.) – 1 пак. через 1-3 часа после еды (1-2 нед.).




  1. При отсутствии H. pilory назначают базисную терапию только ингибиторами протонного насоса

Профилактика рецидивов:



Непрерывная терапия

- Блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов - Фамотидин 20 мг ежедневно в 2000.

Показания:


  • неэффективность эрадикационной терапии

  • осложнения ЯБ

  • наличие сопутствующей патологии, требующей приема НПВС

  • сопутствующий рефлюкс-эзофагит

  • больные старше 60 лет с ежегодными обострениями.


Профилактическая терапия «по требованию»

При появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, рекомендован прием фамотидина 2-3 дня в дозе 40 мг, а затем в дозе 20 мг × 1 раз/сутки в 20 час в течение 2 недель.



Оперативное лечение:

Показания: абсолютные (перфорация, малигнизация, стеноз привратника); условно-абсолютное (кровотечение, пенетрация) и относительные (неэффективность консервативного лечения ЯБЖ в течение 1 года, ЯБ 12 п.к. – 3 года).




Болезни оперированного желудка

K31 Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки


Поздние осложнения после резекции желудка по поводу язвенной болезни получили название постгастрорезекционных синдромов или болезни оперированного желудка.
Классификация постгастрорезекционных синдромов:

(А.А.Шалимова и В.Ф.Саенко)

1.Функциональные расстройства:


  • демпинг-синдром

  • гипогликемический синдром

  • постгастрорезекционная астения

  • синдром малого желудка, синдром приводящей петли (функционального происхождения)

  • пищевая (нутритивная) аллергия

  • гастроэзофагальный и еюно- или дуоденогастральный рефлюксы

  • постваготомная диарея

2. Органические поражения:

  • рецидив язвы, в том числе пептической, и язвы на почве синдрома Золлингера-Эллисона,

  • желудочно-кишечный свищ

  • синдром приводящей петли (механического происхождения)

  • анастомозит

  • рубцовые деформации и сужения анастомоза

  • ошибки в технике операции

  • постгастрорезекционные сопутствующие заболевания (панкреатит, гепатит)

  1. Смешанные расстройства, главным образом в сочетании с демпинг-синдромом.


Синдром приводящей петли

МКБ – 10

К31 Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Синдром приводящей петли возникает после резекции желудка по Бильрот-2, вследствие нарушения эвакуации дуоденального содержимого и попадания части съеденной пищи не в отводящую, а в приводящую петлю тощей кишки.
Классификация:


  • Функциональная, возникающая как следствие дискинезии 12-п.к., приводящей петли, сфинктера Одди, желчного пузыря.

  • Механическая, обусловленная органическими препятствиями (дефект операционной техники, перегиб петли, спаечный процесс)

Клиника:

Тошнота, горечь во рту, нарастающее чувство тяжести в подложечной области, больше справа, отрыжка, особенно после приема молока и жирной пищи, затем возникает обильная рвота с примесью желчи или без нее, после которой наступает значительное облегчение. В тяжелых случаях рвота носит изнуряющий характер, нарушается переваривание и усвоение пищи, возникают водно-электролитные расстройства: гипохлоремия, гипокалиемия. В кале содержится значительное количество непереваренного жира и мышечных волокон, больные постепенно теряют в весе.
Диагностика:


  • Рентгенологическое исследование.

  • ОАМ, ОАК

  • Электролиты

  • Анализ кала

Лечение:

Немедикаментозное:

  • После приема пищи лежать на правом боку

  • Диета

  • Общеукрепляющая терапия


Медикаментозная терапия:

А). Спазмолитики:



  • Дротаверин таб по 40-80 мг 3 раза в сутки, или 2 мл. × 3 раза в день

  • Мебеверин - по 1 капсуле (200 мг) × 2 раза в сутки за 20 минут до еды (утром и вечером).

  • Пинаверия бромид таб. 50мг × 3 раза во время еды, запивая большим количеством воды

  • Гиосцина бутилбромид 10-20мг (1-2 таб.) ×3 раза в сутки

Б). Энзимотерапия:



  • Панкреатин 10000ЕД по 1 капс. во время еды 3-5-раз/сутки

В). Инфузионная терапия:

  • Р-ры на основе гидроксиэтилкрахмала в/в капельно; глюкозо-солевые растворы в\в в объеме более 1200 мл,

  • реамберин 400 мл в\в кап со скоростью 90 кап/мин (1-1.5 мл/мин)

Для ликвидации воспалительного компонента и санации слепой кишки показаны эубиотики


Оперативное: реконструкция анастомоза (оптимально – перевод Б II в Б I)

Демпинг – синдром
Шифр МКБ10

К31 - Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Демпинг – синдром возникают у больных, перенесших обширную резекцию желудка.
Клиника:

Выраженное чувство голода, потливость, головокружение, иногда обморочное состояние; дрожание рук и ног, особенно пальцев кистей; двоение в глазах; покраснение кожи лица; сердцебиение; урчание в животе; позывы на дефекацию или учащенный стул; снижение содержания глюкозы в крови; после окончания приступа сильная разбитость, вялость. Эти явления возникают во время еды или спустя 5-20 мин после нее. Продолжительность приступа от 10 мин до нескольких часов.

Диагностика:


  • Анамнез ( оперативные вмешательства на желудке)

  • Жалобы (см.выше)

  • Дополнительные методы ( ФГДС, рентгенография желудка)

  • Электролиты, ОАК, гликемическая кривая.



Лечение:

Немедикаментозное:

Диета с высоким содержанием белков, ограничением углеводов, особенно простых. Основные принципы лечебного питания при демпинг-синдроме:


        1) частое, дробное питание небольшими порциями (5-7 раз в день); принимать пищу следует медленно;
        2) ограничение сладостей (сахара, меда, варенья), очень горячих или очень холодных блюд, жидких сладких молочных каш и др.;
        3) недопустимость приема жидкости вместе с остальными блюдами, т.е. следует употреблять через 20-30 мин после основного приема пищи.

        4) по возможности ложиться на 15-30 мин после приема пищи, особенно после обеда.


Медикаментозное:

-Н2- гистаминоблокаторы:



  • фамотидин по 40 мг на ночь или по 20 мг 2 раза/сутки (утром и вечером) или

- Ингибиторы протонной помпы: Выбрать 1 препарат:

1. рабепразол - 10-20 мг 1 раз в сутки

2. омепразол – внутрь 20 мг × 2 раза в сутки

3. лансопразол – внутрь – 30 мг × 1 раза в сутки

4. эзомепразол – внутрь – 20 мг-40мг × 1 раз в сутки

5. пантопразол – 20-40мг х1 раз в сутки

- Инфузионная терапия:


  • глюкозо-солевые растворы, реамберин 400мл в/в кап, со скоростью 90 кап/мин

-Заместительная терапия:

  • энзимотерапия- панкреатин 10000 ЕД (по 1 капс), во время еды 3-5 раз в сутки

- Прокинетики (метоклопрамид, домперидон, итоприда гидрохлорид) по 10мг х 3 раза в день.
Оперативное: реконструкция анастомоза.

Пептическая язва анастомоза
МКБ-

Шифра нет

После резекции желудка могут образовываться язвы в зоне анастомоза со стороны культи желудка, тощей кишки или в месте соустья

Клиника:


Болевой синдром: боль успокаивается или совершенно проходит после приема пищи, поэтому больные вынуждены есть часто, для чего они иногда встают и ночью для приема пищи. Интенсивность болей при пептической язве, особенно при ее пенетрации, значительно больше, чем при язвенной болезни; в этом смысле боль при пептической язве можно сравнить только с болью при болевом панкреатите или прободной язве.

Локализация: боль локализована в подложечной области, слева от средней линии и несколько ближе к пупку, то есть соответствует проекции желудочно-кишечного анастомоза. При пенетрации язвы в поджелудочную железу или брыжейку кишки боль иррадиирует в поясницу. Болевой синдром при пептической язве не носит сезонный характер, как при язвенной болезни.

При пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области больше слева: при наличии большого воспалительного инфильтрата или при пенетрации язвы в переднюю брюшную стенку иногда прощупывается плотное болезненное опухолевидное образование.
Диагностика:


  • Фиброгастроскопия,

  • Рентгеноскопии желудка,

  • Внутрижелудочная рН-метрия

Осложнения:

Довольно часто пептическая язва анастомоза осложняется кровотечением и пенетрацией (в брыжейку тощей кишки, поперечную ободочную кишку, тело и хвост поджелудочной железы).

Лечение:

Немедикаментозное:

Физиотерапевтические методы


Медикаментозное:
При наличии Нр – Эрадикационная терапия 7-10 дней:

1. Трехкомпонентная схема

ИПП– 4-8 недель Выбрать 1 препарат:

1. рабепразол - 10-20 мг× 1 раз в сутки

2. омепразол – 20 мг × 2 раза в сутки

3. лансопразол – 30 мг × 1 раза в сутки

4. эзомепразол – 20 мг-40мг × 1 раз в сутки

5.пантопразол – 20-40мг х1 раз в сутки

+ Амоксициллин 1,0 г × 2р/день до или после приема пищи

+ Кларитромицин по 0,5 г ×2 раз/день за час до еды



2.Четырехкомпонентная схема

ИПП в тех же дозах + Висмута трикалия дицитрат по 120 мг. × 4 раз/день (за 30 мин. до еды и на ночь) + Тетрациклин по 0,5 г. × 4 раз/день во время или сразу после еды + Метронидазол по 0,5 г. × 3 раз/день во время еды или сразу после еды.




  • Антациды (дополнительно при изжоге): алюминия фосфат – внутрь по 1-2 пакетика 2-3 раз/сутки сразу после еды и на ночь или

гидроксид алюминия + гидроксид магния – внутрь по 1 дозе 4 раз/сутки через 1-1,5 ч. сразу после еды и на ночь
Оперативное лечение: резекция желудка.


Анемия агастрическая
МКБ –

По МКБ не шифруется



Этиология:

Полное удаление желудка (гастрэктомия), реже — резекция его. К агастрическим (агастральным) анемиям следует отнести также анемию, возникающую в редких случаях в связи с выключением желудка из пищеварения после операции эзофагоеюноанастомоза (искусственного пищевода).
Симптомы:

Агастрическая железодефицитная анемия. Протекает с симптомами, свойственными ахилическои (ахлоргидридной) анемии. Агастрическая В12-дефицитная анемия протекает по типу пернициозной анемии Бирмера вплоть до развития миелоза фуникулярного.

Течение зависит от основного заболевания, по поводу которого была произведена операция на желудке (язвенная болезнь, рак желудка). В случае рецидива язвенной болезни, протекающей с кровотечениями, агастрическая анемия может осложниться анемией постгеморрагической. При раковой болезни к агастрическому фактору присоединяется анемизирующее влияние злокачественной опухоли.
Лечение:

А) Препараты железа:



  • железа гидроксид пальмитозный комплекс - (100 мг Fe3+) 1табл. 2-3 раза в день, или 10мл сиропа 3 раза в день во время или после еды или в\м 1амп. (2мл), ежедн. 10-15 дн.

  • Цианокобламин, амп., 100 мкг в/м × через 1-2дня

  • Фолиевая кислота (при дефиците фолиевой кислоты), табл. 200мкг в сутки 20-30 дн. (в тяжелых случаях до 500мкг/сутки)

При развитии постгеморрагической анемии- гемотрансфузии эритроцитарной массы (строго по показаниям).




Перитонит
Шифр МКБ – 10

K65 Перитонит

K65.0 Острый перитонит

K65.8 Другие виды перитонита

K65.9 Перитонит не уточненный
Перитонит (от греч. peritoneum - брюшина), воспаление брюшины. В большинстве случаев является ос­ложнением других заболеваний, травм и операций на органах брюшной полости.

Классификация

(РАСХИ, 2005 г.)



Комментарии и дополнения

Этиологическая характеристика:

Первичный

Вторичный

Третичный



Результат первичной транслокации микроорганизмов, спонтанный перитонит у детей, туберкулезный перитонит и т.п., характерны моно- или специфическая инфекции

Воспаление брюшины как осложнение заболеваний, травм или операций на органах брюшной полости, характерна полимикробная эндогенная микрофлора

Нозокомиальная трансформация первичного или вторичного перитонита в результате лечения, присоединения госпитальной инфекции, после устранения первичного очага, возникновения осложнений и т.п., характерно преобладание оппортунистической полирезистентной «госпи­тальной» микрофлоры


Распространенность:

Местный (отграниченный неотграниченный);



Диффузный

Распространенный



До 2-х анатомических бластей

Свыше 2-х анатомических областей, но не более 5 анатомических областей

Более 5 анатомических областей


Характеристика экссудата:

по форме воспаления

• серозный,

• серозно-фибринозный,

• фибринозно-гнойный

• гнойный;

по характеру примеси

• желчный,

• ферментативный (панкреатогенный)

• геморрагический

• каловый

• асцит (асцит-перитонит) и др.


Фазы течения:

Отсутствие сепсиса

Сепсис

Тяжелый сепсис



Септический (инфекционно-токсический) шок

Соответствие классификации К.С. Симоняна

По ряду параметров соответствует реактивной фазе

По ряду параметров соответствует токсической стадии

Соответствует терминальной стадии

Не выделялась


Осложнения:

• внутрибрюшные

• раневая инфекция

• инфекция верхних и нижних дыхательных путей


(трахеобронхит, нозокомиальная пневмония),

• ангиогенная инфекция

• уроинфекция






Ведущие симптомы:

Боль, лихорадка, тахикардия, симптом Щеткина – Блюмберга (при локализованных процессах), «кинжальная боль» (с-м Дьелафуа), доскообразный живот (с-м Краснобаева), уменьшение или исчезновение печеночной тупости (с-м Жобера) (при перфорации полого органа).


Дополнительные методы исследования:

  • УЗИ органов брюшной полости.

  • Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости.

  • Лапароцентез.

  • Лапароскопия.

1.Антибактериальная терапия (назначается в первый час от момента



поступления

Местный, внебольничный перитонит:

*Препараты выбора:



      • Цефепим 1-2 г. × 3 раз в день в/в

      • Цефотаксим 2 г. × 2 раз в день в/в

      • Цефтриаксон 2 г. ×1 раз в день в/в

Все препараты в сочетании с метронидазолом 0,5 мг х 3 раза в сутки в/в.
*Альтернативная терапия:

  • Моксифлоксацин 400мг× 1 раз в сутки в/в

  • Левофлоксацин 0,5г× 2 раз в сутки в/в

  • Ципрофлоксацин 0,4-0,6 г ×2 раз в сутки

  • Амоксициллин/клавуланата 1,2г × 3-4 раза в сутки в/в


Распространенный перитонит, госпитальная инфекция

*Препараты выбора:



  • Имипенем– 0,5× 4 раза в сутки в/в медленно.

  • Меропенем 0,5-1г× 3 раза в сутки в/в

  • Дорипенем 0,5 × 3р в сутки в/в кап

  • Эртапенем 1г -2г ×1 раз в сутки (при условии отсутствия синегнойной палочки)

  • Цефоперозон/сульбактам 2-4 г × 2 раза в сутки в/в


*Альтернативные препараты:

  • Цефепим 1-2 г× 2 раза в сутки в/в, в/м

  • Цефтазидим 1-2 г ×3 раза в сутки в/в, в/м

  • Левофлоксацин 0,5г ×1-2 раз в сутки в/в

  • Ципрофлоксацин 0,6 г ×2 раз в сутки

  • + метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки в/в

Ротация антибиотиков 48-72 часа при условии отсутствия динамики в состоянии больного.

Общая продолжительность антибактериальной терапии 7- 10 дней.
Критерий отмены антибиотиков:


  • Температура < 38 ° С и > 36 ° С.

  • ЧСС < 90/мин.

  • ЧДД < 20/мин.

  • Лейкоцитоз < 12 х10/л.

  • Положительная динамика симптомов абдоминальной инфекции.

  • Восстановление функции ЖКТ.

Инфузионная терапия: обьем 1,5 л/м2.

Соотношение коллоиды: кристаллоиды 2:3 (40% коллоиды)

Гидроксиэтилкрахмалы (венофундин, волювен 50 мл/кг)

-Профилактика тромбоза глубоких вен (I А):- один из предложенных препаратов:

*Гепарин 5 тыс. ЕД каждые 6 часов. п/к

*Эноксапарин натрия 0,4 п/к 1 раз/сутки. п/к

*Надропарин кальция 0,3 п/к 1 раз/сутки п/к

*Далтепарин натрия 0,5 п/к 1 раз/суткип/к



  1. Профилактика образования стресс-язв.

Ингибиторы протонной помпы: Выбрать 1 препарат:

1. рабепразол - . 10-20 мг 1 раз в сутки (в зонд)

2. омепразол – внутрь 20 мг × 2 раза в сутки

3. лансопразол – внутрь – 30 мг × 1 раза в сутки (в зонд)

4. эзомепразол – внутрь – 20 мг-40мг × 1 раз в сутки

5. пантопразол – 20-40мг х1 раз в сутки




  1. Нутритивная поддержка.

    • Парентеральное питание– 1000 л в сутки –не менее 2000ккал (в случае отсутствия перистальтики) (см. приложение)

Зондовое питание– до 2000 мл. в сутки (при наличии перистальтики)

  1. Иммунозаместительная терапия (I А).

Внутривенный иммуноглобулин (пентоглобин) – 5 мг/кг в сутки 5-7 дней.
! Активированный протеин С (дротрекогин альфа, дигрис) – у больных септическим шоком. (I А) 24 мкг/кг в час в течение 96 часов.


Сепсис
Сепсис – это синдром системной воспалительной реакции, вызванной инфекцией.
Классификация:

I. По локализации септического очага

  • По этиологии (пульмоногенный, абдоминальный, урогенный, инфекционный эндокардит и т.д.)

II. По течению

  • Молниеносный (до 7 суток).

  • Острый (до 3 мес.).

  • Подострый (3-6 мес.).

  • Хронический (более 6 мес.)

Диагностика:

    • Наличие очага инфекции.

    • Температура тела > 38° С или < 36° С.

    • ЧСС > 90/мин.

    • ЧДД > 20/мин.

    • Лейкоциты > 12-109 / мм. или < 4-109 / мм.

    • Прокальцитонин ≥ 2 нг/мл.

    • Посевы крови до начала антибактериальной терапии из вен руки с интервалом 30 мин.

    • Посев из очага инфекции.

Лечение:

      1. Экстренная лапаротомия (санация очага инфекции)

      2. Ранняя целенаправленная терапия:

- инфузионная терапия (гидроксиэтилкрахмалы: волювен, венофундин 50 мл/кг) за 6 часов

Критерии эффективности:



          • ЦВД 8-12 мм. рт. ст.

          • АД сред. > 65 мм.рт.ст.

          • Диурез > 0,5 мл/кг/час.

          • Гемоглобин 90-160 г/л. (при более низких цифрах показано переливание эритроцитарной массы).

          • Сатурация > 70 %.

      1. Вазопрессоры.

Показание: низкое перфузионное давление.

  • Норадреналин 0,1 мкг/кг/мин.

  • Допамин 5-15 мкг/кг/мин.

      1. Инотропная поддержка.

Показание: сердечный индекс < 3,5 л/мин/м², сатурация < 70 %.

  • Добутамин 2,5 – 20 мкг/кг/мин.

      1. Антибактериальная терапия (назначают в первый час с момента диагностики сепсиса).

А. Очаг инфекции не известен, но сепсис развивался во внебольничных условиях.

  • Амоксициллин/клавулановая кислота - 1,2 г. 3-4 раз/сутки

Б. Очаг инфекции не известен, но сепсис развился в стационаре.

APACHE II < 15, SOFA < 6:



  • Цефоперозон/сульбактам 2-4г × 3-4 раз/сутки

  • Цефепим – 2 г × 2 раз/сутки в/в + метронидазол – 0,5г× 3 раз/сутки в/в

APACHE > 15 , SOFA > 6:

  • Меропенем – 0,5 -1,0г ×3-4 раз/сутки в/в кап

  • Имипенем - 0,5 г. × 4 раз/сутки в/в кап

  • Дорипенем - 0,5 г. ×3-4 раз/сутки в/в кап

  • Эртапенем – 1,0 х 1 раз/сутки в/в кап

Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с установленным первичным очагом.



Локализация первичного очага

Характер инфекции

Средства 1-го ряда

Альтернативные средства

Брюшная полость


Внебольничная



Амоксицилин/клавуланат +/- аминогликозид (гентамицин, амикацин)

Цефотаксим + метронидазол

Цефтриаксон + метронидазол.


Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид (гентамицин, амикацин)

Левофлоксацин + метронидазол

Моксифлоксацин

Офлоксацин + метронидазол

Пефлоксацин + метронидазол

Тикарциллин/клавуланат

Эртапенем

Брюшная полость




Нозокомиальная

APACHE < 15, без ПОН



Цефепим + метронидазол

Цефоперазон/сульбактам



Имипенем

Левофлоксацин + метронидазол

Меропенем

Цефтазидим + метронидазол

Ципрофлоксацин+ метронидазол


Нозокомиальная

APACHE > 15 и/или ПОН




Имипенем

Меропенем




Цефепим + метронидазол

Цефоперазон/сульбактам +/ -амикацин

Ципрофлоксацин + метронидазол +/- амикацин


Локализация первичного очага

Характер инфекции

Средства 1-го ряда

Альтернативные средства

Легкие


Нозокомиальная пневмония вне ОРИТ

Цефотаксим

Цефтриаксон


Имипенем

Меропенем

Офлоксацин

Цефепим


Эртапенем

Нозокомиальная пневмония в ОРИТ,

APACHE < 15, без ПОН



Цефепим,

Цефтазидим + амикацин



Имипенем

Меропенем

Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин

Ципрофлоксацин +/- амикацин



Нозокомиальная пневмония в ОРИТ,

APACHE > 15 и/или ПОН



Имипенем

Меропенем



Цефепим +/- амикацин

Кожа, мягкие ткани, кости



III уровень поражения (кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы)

Амоксициллин/ клавуланат

Левофлоксацин +/- клиндамицин или метронидазол



Имипенем

Меропенем

Цефепим + клиндамицин или метронидазол

Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин или метронидазол

Ципрофлоксацин/офлоксацин + клиндамицин или метронидазол

Эртапенем



С вовлечением костей


Имипенем

Меропенем

Цефепим + метронидазол или клиндамицин


Левофлоксацин + метронидазол

Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин или метронидазол


Кожа, мягкие ткани, кости



С вовлечением костей




Цефоперазон/сульбактам

Ципрофлоксацин/офлоксацин + клиндамицин или метронидазол.



Некротизирующие инфекции

Имипенем

Меропенем



Цефепим + клиндамицин

Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин



Укусы

Амоксициллин/клавуланат

Доксицилин

На фоне трофических нарушений

Предложить однозначные рекомендации по лечению данной группы инфекций не представляется возможным, в связи с крайним разнообразием клинических форм и этиологии. Для выбора режима антибактериальной терапии необходима консультация специалистов по антибактериальной терапии.

Локализация первичного очага

Характер инфекции

Средства 1-го ряда

Альтернативные средства

Почки

Нозокомиальный

Левофлоксацин

Офлоксацин

Ципрофлоксацин


Имипенем

Меропенем

Цефепим


Внебольничный

Офлоксацин

Цефотаксим

Цефтриаксон


Левофлоксацин

Моксифлоксацин

Ципрофлоксацин


После спленэктомии




Цефотаксим

Цефтриаксон



Амоксициллин/клавуланат

Имипенем


Левофлоксацин

Меропенем

Цефепим

ЦНС


Внебольничные инфекции, в том числе открытые

травмы черепа и позвоночника



Цефотаксим

Цефтриаксон




Меропенем

Хлорамфеникол




Нозокомиальные инфекции

Меропенем

Цефепим


Пефлоксацин

Хлорамфеникол



Катетерассоциированный




Ванкомицин

Линезолид



Оксациллин + гентамицин

Цефазолин + гентамицин

Рифампицин (ко-тримоксазол)

Фузидиевая кислота + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол)






      1. Терапия грибкового сепсиса.

  • Флуконазол, вориконазол - 1 сутки 6 мл/кг 2 раз в день; 2-8 сутки 4 мл/кг 2 раз в день

7. Кортикостероиды.

Показание: клиника септического шока.

Гидрокортизон– 300 мг/сутки на 3-4 введение 5-7 дней.

8. Активированный протеин С– 24 мгк/кг/час в течении 96 часов.

Противопоказание: ДВС синдром.

9. Респираторная поддержка.



  • РJР 35 < см.вод.ст.

  • Р plato < 30 см. вод. ст.

  • Fi О2 < 60 %

  • Vt < 10 мл/кг.

  • J:E = 1:1 (2:1)

  • РЕЕР > 10 см. вод. ст.

  • Pron - позиция

10. Нутритивная поддерка

Срок начала 24-36 часов.

Белок 1-2 г./кг. в сутки.

Глюкоза 30-70 % от потребности белка.

Липиды 15-20 % от потребности белка.

Если нет перистальтики параллельно растворы аминокислот, жиров.

Если есть перистальтика – зондовое питание


  1. Внутривенный иммуноглобулин 3-5 мл/кг/сутки в течение 3-х

дней подряд.

  1. Профилактика тромбоза глубоких вен голени: низкомолекулярные гепарины

  2. Профилактика стресс-язв.

Ингибиторы протонной помпы: Выбрать 1 препарат:

  1. омепразол – внутрь 20 мг × 2 раза в сутки

  2. пантопразол – 20-40мг х1 раз в сутки




  1. Заместительная почечная терапия.

Показание: развитие ОПН.

Оперативное лечение: Выявление источника инфекции и оперативное лечение (санирование).
Синдром диабетической стопы

МКБ – X

Сахарный диабет (СД) 1 типа

Е-10.4 с неврологическими нарушениями

Е-10.5 с нарушением периферического кровообращения

Е-10.6 с артропатией

Сахарный диабет (СД) 2 типа

Е-11.4 с неврологическими нарушениями

Е-11.5 с нарушением периферического кровообращения

Е-11.6 с артропатией

Синдром диабетической стопы - это комплекс анатомо-функциональных изменений стопы, связанный с диабетической нейропатией, микро- и/или макроангиопатией, на фоне которых развиваются тяжелые гнойно-некротические процессы.

Формы СДС:



  1. Нейропатическая стопа.

  2. Ишемическая стопа.

  3. Смешанная форма (нейро-ишемическая).

Классификация Wagner:

Степень 0 Кожные покровы интактны.

Степень 1 Поверхностная язва

Степень 2 Глубокая язва, проникающая в сухожилия, кость, сустав

Степень 3 Остеомиелит или глубокий абсцесс

Степень 4 Локализованная гангрена

Степень 5 Распространенная гангрена, требующая большой ампутации.

Симптомы СДС:

Симптомы нейропатической стопы:


  • Сухая кожа, участки гиперкератоза в местах избыточного давления.

  • Кожная температура не изменена.

  • Специфическая деформация стоп, пальцев (стопа Шарко), голеностопных суставов, двухсторонние отеки стоп и голеней.

  • Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон.

  • Безболезненные язвенные дефекты в точках избыточного давления.

  • Субъективная симптоматика не выражена.

Симптомы ишемической стопы:

  • Цвет кожи бледный или цианотичный.

  • Кожа атрофичная, прохладная, имеются трещины, выпадение волос.

  • Деформация стоп не носит специфического характера или отсутствует.

  • Пульсация на артериях стоп отсутствует или снижена.

  • Имеется систолический шум над магистральными артериями.

  • Акральные некрозы и\или язвы резко болезненны.

  • Имеется выраженная субъективная симптоматика – перемежающаяся

хромота, боли в покое.
Методы исследования СДС

-Сосуды нижних конечностей: пальпация, аускультация артерий

-Неврологический статус: болевая, тактильная, температурная, глубокая чувствительность, рефлексы с коленный и ахилловых сухожилий

Дополнительные методы исследования СДС

Лабораторные тесты:



  • общие анализы крови и мочи

  • гликемия натощак и суточный профиль

  • глюкозурия

  • НЬА1с

  • креатинин

  • общий белок

  • билирубин

  • электролиты плазмы крови

  • гемостазиограмма

  • бак. посев крови и бак. посев из раны

Инструментальные методы: ЭКГ; рентгенография стопы в 2-х проекциях; УЗДГ артерий нижних конечностей, определение ЛПИ.

I.Немедикаментозная терапия гнойной патологии при СДС

Разгрузка конечности: постельный режим, передвижение на кресле – каталке, использование костылей, применение разгрузочного полубашмака.

II. Медикаментозная терапия гнойной патологии при СДС

1.Компенсация гликемии:



- Генно-инженерные инсулины человека. Дозы и режим введения индивидуальны. Инсулины короткого действия: Актрапид НМ, Хумулин R, Инсуман рапид. Инсулины средней продолжительности: Протафан HM, Хумулин Н, Инсуман базал.

СД 1 типа. Инсулинотерапия по интенсивной схеме. Дозы и режим введения индивидуальны. Цель терапии: гликемия натощак 5,1 – 6,5 ммоль/л; Гликемия через 2 ч после еды 7,6-9,0 ммоль/л; НЬА1с 6,1-7,5%.

СД 2 типа. Временный перевод на инсулинотерапию. Дозы и режим введения индивидуальны. Цель терапии: гликемия натощак <6, 1 ммоль/л. Гликемия через 2 ч после еды<7,5 ммоль/л. HbA1c<6,5%.

2 Антибактериальная терапия

Эмпирическая антибактериальная терапия до результатов бактериологического исследования:

А). Ингибиторозащищенные пенициллины:

  • Амоксициллин/клавуланат по 1,2 – 2,4 г, в\в 3-4 р.

  • Тикарциллин/клавуланат 3,1 г× 4-6 раз в\в кап.

  • Ампициллин/сульбактам 1,5г х 4 раза в/в

  • Амоксициллин/сульбактам 1,5 х3 раза в/в

Б). Ингибиторозащищенные цефалоспорины:

  • Цефоперазон/сульбактам 2,0 г в/в ×2 раза в день

В). Комбинированная антибактериальная терапия:

  • Клиндамицин 0,3-0,9г в\в ×3 раза в день + Ципрофлоксацин 0,4-0,6 г× 2 р. в/в кап.

  • Клиндамицин 0,3-0,9г в\в ×3 р. В д. + цефотаксим 1-2 г. в/в или в/м ×2-3р.

  • Ципрофлоксацин 0,4-0,6 г ×2 р. В д. в/в капельно + метронидазол 0,5г в/в кап. 3 раза в день

Этиотропная антибиотикотерапия – по результатам бактериологического исследования отделяемого из раны.
3. Патогенетическая терапия ишемической формы СДС

А). Простаноиды

  • Алпростадил- 60 мкг +0,9% раствор NaCl 200 мл, в\в, капельно, в течение 2,5 часов, х 1 раз в сутки, до 4 недель. При критической ишемии стопы – по 40 мкг +0,9% раствор NaCl 200 мл, в/в, капельно, в течение 2,5часов, х 2 раза в сутки,

  • Алпростадил 100 мкг + 400 мл изотонического раствора NaCl в течение 2,5 часов, в/в, капельно 1 раз в день до 4 недель.

Б). Пентоксифиллин. Внутривенное 10 – 20 мл 5% раствора + 0,9% раствор NaCl 200 мл, в\в, капельно, в течение 1,5часов, 14 суток. В таблетированном виде после курса инфузий применяют

  • Пентоксифиллин 400 мг- 2-3 раза в сутки 2-4 мес. или

  • Пентоксифиллин 600 мг 1-2 раза в сутки 2-4 месяца.

В). Гепариноиды

  • Сулодексид 1амп 2 мл 600 ЛЕ +0,9% раствор NaCl 200 мл, в\в, капельно, в течение 1,5 часов 1 раз в день, или 2 мл в/м х 1 раз в день, 14 суток. При критической ишемии стопы – по 600 ЛЕ в/в капельно 2 раза в сутки 2-3 недели. Затем внутрь по 500 -1000 ЛЕ 2 месяца.

Г). Дезагреганты

  • Ацетилсалициловая кислота 125 мг 1 раз в сутки постоянно.

  • При противопоказаниях (язвенная болезнь желудка и 12 перстной

кишки, непереносимость, и т.д.) используют другие антиагреганты:

  • Клопидогрел - 0,075г 1 раз в день 2-6 месяцев.

  • Тиклопидин 250 мг 2 раза в день 2 – 6 месяцев и более.

  • Дипиридамол – 0,025г -0,05 3 раза в день 2-3 месяца.

  • Реополиглюкин - 10% раствор- 200мл в/в капельно ежедневно – до 14 дней.

Д). Коррекция АД (индивидуальный подбор препаратов) и липидного спектра (по показаниям)

Фибраты:

Фенофибрат, пролонгиров. форма –160мг (1таб) 1раз в сутки принимают одновременно с приемом пищи. Таблетку следует проглатывать целиком, не разжевывая, запивая стаканом воды



Статины:

  • Симвастатин 10 мг 1 раз в сутки вечером, с постепенным повышением дозы. Прием постоянный.



Патогенетическая терапия нейропатической формы СДС:

А). Препараты тиоктовой кислоты

  • - Тиоктовая, альфа-липоевая кислота, 600 мг (2 ампулы по 300 мг, 12 мл) + 0,9% раствор NaCl 200 мл, в\в, капельно, 1час, до 4 недель, внутрь 600 мг1 раз в день 1,5-2 месяца или 600 мг1 раз в день внутрь 4 – 8 недель.

Б). Препараты витаминов группы «В»

  • Нейромультивит (В1-100мг, В6 -100мг, В12- 200мкг) -1таблетка 2-3 раза в день 6 – 8 недель.

  • Мильгамма N (В1-50мг, В6 -50мг, В12- 500мкг)– 1 амп, в\м х 1 раз в сутки 5 -10 дней, или

  • Мильгамма – драже (В1-100мг, В6 -100мг), -1 драже х2 раза в сутки, 2 месяца.

Препараты, улучшающие тканевую утилизацию О2 (все формы СДС)

  • Солкосерил, актовегин 10 % или 20% раствор для инфузий 250 мл в/в, капельно ежедневно 10-15 инфузий

  • Даларгин- 2 мг в/м 2 раза в сутки, курсовая доза 30-50 мг.


Антиоксидантная терапия (все формы СДС)

  • Ретинол 33-50 тыс МЕ (1 капс 5,88% или 6,88% раствора) внутрь 1 раз в день не более 3 недель

Оперативное лечение:



    1. Вскрытие флегмоны, этапные некрэктомии.

    2. Малые ампутации

    3. Высокие ампутации при неэффективности лечения



Кишечная непроходимость

Шифр МКБ – 10

K56 Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи
Кишечная непроходимость – это патологическое состояние при котором полностью или частично приостанавливается последовательное продвижение содержимого кишечника.

Классификация:


Острое подострое хроническое



Течение


Кишечная непроходимость





Механическая



Сосудистая


Динамическая



Обтурационная



Странгуляционная

Паралитическая

Спастическая


Смешанная


Венозная


Артериальная

Смешанная

Клинико-лабораторные проявления:

Синдром

Паралитическая

Обтурационная

Странгуляционная

Абдоминальная боль

Постепенно нарастающая, умеренная

Приступообраз

ная с равными «светлыми» промежутками



Резкая, выраженная, с волнообразными усилениями

Задержка стула и газов

С начала заболевания

С начала заболевания (при толстокишечной КН)

В связи с быстротечностью заболевания не учитывается

Рвота

Многократная кишечным содержимым

Многократная кишечным содержимым

В первые часы - рефлекторная

Симптомокомплекс

Симптомы: Мондора, Склярова, Лотейссена, Спасокукоцкого, «гробовой тишины»

Шлангс, Склярова, Валя, Цеге-Мантейфеля, Обуховской больницы

Валя, Тевенера, Цеге-Мантейфеля, Обуховской больницы, позже Склярова

Rg логические симптомы

«Чаши Клойбера» по всему животу, «Органных труб» через 3-5 ч., «Керкринга»

«Чаши Клойбера» локализовано, «Органных труб», «Керкринга»

«Чаши Клойбера», Органных труб через 1-2ч.;

«Керкринга»



Иригоскопия (при толстокишечной КН)

__________

Выявляет уровень и степень сужения

С-м «Клюва»; с-м «просветленного живота» (при завороте кишечника); симптом «Трезубца» при инвагинации

Эндогенная интоксикация

Гипертермия, тахикардия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, палочноядерный сдвиг, лимфопения.

Гиповолемия

Гемоконцентрация

ДВС симптом




Нарушение обмена

Гипопротеинемия, гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия

Диагностика:


  • Ультазвуковые данные (увеличение диаметра кишечных петель более 3,5 см, отсутствие перистальтики или «маятникообразное» движение содержимого).

Обзорная рентгенография брюшной полости (чаши Клойбера, симптом «органных труб», складки Керкринга). Пассаж бария (проба Напалкова) – при

обтурационной кишечной непроходимости



  • Лабораторные методы исследования (ОАК, Белковые фракции, К+, Na +,Са +)

Лечение
Странгуляционная КН

Оперируют в срочном порядке после:


  • Кратковременной инфузионной подготовки (ЦВД до 5-10 см.вод.ст.);

  • Активной аспирации содержимого желудка и 12-перстной кишки через назогастральный зонд;

  • Катетеризация мочевого пузыря для контроля за почасовым диузером (N - 40 мл/час).

Обтурационная кишечная непроходимость

  • Активная аспирация содержимого желудка и 12-перстной кишки через назогастральный зонд;

  • Клизма – очистительная (до 1000 мл. теплой воды) - неоднократно.

  • Инфузионная терапия:

Начинать с в/в введения

Р-р Натрия хлорида 0,9 % , Р-р Глюкозы 5-10 % - до нормализации АД и почасового диуреза.

Затем добавить р-р Калия хлорида 7,5 % - 80-120 ммоль/сутки.

При неэффективности проводимых мероприятий – оперативное лечение.


Паралитическая кишечная непроходимость

  1. Активная аспирация содержимого желудка и 12-перстной кишки через назогастральный зонд.

  2. Инфузионная терапия в/в капельно:

  • Р-р Натрия хлорида 0,9 %, Р-р Глюкозы 5-10 %, раствор Калия хлорида 7,5 % на растворе 5% глюкозы 80-120 ммоль/сутки,

Р-р Прозерина 0,05%-1мл

  1. Через 0,5 часа п/к (повторить дважды) Прозерина 0,05% - 1 мл.

  2. В/венно струйно

Р-р Натрия хлорида 10% - 60 - 80 мл

Р-р глюкозы 40% - 40 мл

Р-р Кальция хлорида 10% - 10 мл

Р-р Новокаина 0,5% - 10 мл



  1. В завершении - микроклизмы с р-ом Натрия хлорида 10 % - 100 мл. неоднократно с интервалом 0,5 – 1 час.

Раздражающие клизмы по Огневу:

Р-р Натрия хлорида 10 % - 40 мл.

3% перекись водорода – 30 мл.

Глицерин – 30 мл. – неоднократно 0,5 -1 час.

При неэффективности 3.4.5. повторить через 4-6 часов.

При появлении признаков перитонита - оперативное лечение.



Тестовый контроль

Пояснение: выбрать один правильный ответ.



  1. ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОЙ ФОРМЕ АППЕНДИЦИТА НУЖНО НАЗНАЧИТЬ:

    1. но-шпа

    2. рабепразол

    3. трамадол

    4. дюспаталин

  2. Амоксициллина клавуланат при лечении аппендикулярного инфильтрата назначить в дозировке:

    1. 1,2г × 3 раза в сутки в/в

    2. 500мг х 2 раза в сутки

    3. 0,002г х 2 раза в сутки

    4. 4,0г х 4 раза в сутки

    5. 1,2г х 2 раза в сутки в/м

  3. При хроническом калькулёзном холецистите не желательно:

    1. дробное питание каждые 3-4 часа

    2. прием жидкости не менее 1,5 литров в сутки

    3. постельный режим

    4. отказ от приема эстрогенов и фибратов

    5. прием гепатопротекторных препаратов

  4. Диета при гнойном холангите:

    1. дробное питание каждые 3-4 часа

    2. голод 2-3 дня

    3. стол №5а

    4. исключены цитрусовые, ягоды, творог

    5. повышенное содержание кальция

  5. Не показано в лечении острого панкреатита:

    1. рабепразол

    2. метамизол натрий

    3. морфина гидрохлорид

    4. панкреатин

    5. октреотид

  6. При вирусном гепатите с выраженным цитолитическим синдромом необходимо назначить:

    1. Аминокислоты

    2. Энтеросорбенты

    3. Урсофальк

    4. глюкокортикоиды

    5. альфа-интерферон

  7. Нормализует функциональную активность гепатоцитов:

    1. сбалансированное 4-5 разовое питание

    2. препараты урсодезоксихолевой кислоты

    3. дюфалак

    4. неселективные β-адреноблокаторы

    5. панкреатин

  8. Самое эффективное средство лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода:

    1. зонд Блэкмора

    2. питуитрин

    3. креон

    4. соматостатин

    5. пропранолол

  9. Эрадикационная терапия не предусматривает применение:

    1. ингибиторов протонной помпы

    2. блокаторов Н2 гистаминовых рецепторов

    3. прокинетиков

    4. антибиотиков

    5. препаратов висмута

  10. При агастральной анемии не назначают:

    1. препараты железа

    2. Цианокобламин

    3. фолиевую кислоту

    4. трансфузии эритроцитарной массы

    5. омепразол

  11. Препарат выбора антибактериальной терапии распространенного перитонита:

    1. цефепим

    2. метронидазол

    3. амоксициллин/клавуланат

    4. Эртапенем

    5. лоперамид

  12. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений, показан:

    1. Эноксапарин

    2. Дорипенем

    3. фамотидин

    4. пентоглобин

    5. активированный протеин С

Ответы

  1. – 3 5) – 3 9) – 3

  2. – 1 6) – 4 10) – 5

  3. – 3 7) – 2 11) – 1

  4. – 2 8) – 1 12) - 1


Сосудистая и торакальная хирургия

Варикозное расширение вен нижних конечностей
Шифр МКБ –X

I 83. Варикозная болезнь

I83.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой

I83.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением

I83.2 Варикозное расширение вен нижних конечностей c язвой и воспалением

I83.9 Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления


Варикозное расширение вен - это один из видов изменений вен, которое проявляется в их мешковидном расширении, а также в увеличении длины, образовании извилин и узлообразных клубков. Варикозное расширение вен поражает прежде всего вены нижних конечностей, прямой кишки, реже - вены семенного канатика и пищевода.

Клиническая классификация (В.С. Савельев, 1972)

1.Стадия компенсации.

Умеренное варикозное расширение большой или малой подкожной вены при отсутствии клинических признаков клапанной недостаточности, появление венозных узлов по заднее- медиальной поверхности голени, сосудистых звездочек;

2. Стадия субкомпенсации.

Жалобы на непостоянные боли в области голени, преходящие отеки, возникающие при длительном стоянии и исчезающие в горизонтальном положении, ночные парастезии.

3.Стадия декомпенсации А.

Постоянная пастозность голеней, боли, отеки, выраженные трофические расстройства кожи (индурация, пигментация, сухость кожных покровов, выпадение волос, утолщение ногтевых пластин, присоединение экземы, аллергических и инфекционных дерматитов).

4.Стадия декомпенсации Б.

К вышеуказанным признакам присоединяются трофические язвы.


Международная классификация хронической венозной недостаточности по СЕАР:

класс О - нет видимых симптомов болезни вен при осмотре и пальпации, но есть характерные жалобы

класс 1 - телеангиэктазии и ретикулярные вены

класс 2 - варикозно-расширенные вены

класс 3 - отек, боли, тяжесть и быстрая утомляемость в икроножных мышцах

класс 4 - трофические расстройства ( пигментация кожи, липодерма­ тосклероз)

класс 5 - кожные изменения, указанные выше, + зажившая трофическая язва

класс 6 - кожные изменения, указанные выше, + открытая язва.




1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница