Учебно-методическое пособие для врачей Казань 2015 ббк 56. 127, 424 м 96




страница5/5
Дата14.08.2016
Размер0.72 Mb.
1   2   3   4   5

Глубокая стимуляция мозга. Длительная электрическая стимуляция мозга рекомендована пациентам с различными типами дистонии, в основном тем, у кого лекарственное лечение или введение ботулотоксина не обеспечили адекватного улучшения (GPP). Основным анатомическим образованием, подвергающимся стимуляции, является внутренняя часть бледного шара, хотя рассматривается возможность стимуляции вентролатерального таламуса, субталамического ядра. В процессе проведения операции в определенные структуры-мишени имплантируют электроды, связанные с подкожно расположенным электронным стимулятором.

Отмечено, что течение дистонии после имплантации стимулирующей системы имеет свои особенности - дистонические движения (включая фазические, миоклонические и дрожательные) регрессируют немедленно в течение часов/дней после оперативного вмешательства, в то время как выраженность дистонических поз (тонические компоненты заболевания) уменьшается более медленно - в течение недель/месяцев. Эффективность лечения первичной дистонии 40–90%, в случаях вторичной дистонии результаты менее определенные.

Отдаленная оценка послеоперационных результатов лечения цервикальной дистонии (включая тремор головы и миоклонии, выраженные фазические дистонические движения, сагиттальные и латеральные наклоны головы) через 1–2 года продемонстрировала регресс тяжести состояния на 50–70%, уменьшение степени ограничения жизнедеятельности пациентов на 60–70%, уменьшение болевых проявлений на 50–60%.

В ряде стран глубокую стимуляцию мозга проводят достаточно широко в связи с большей безопасностью и эффективностью этого метода лечения. Однако вследствие отсутствия достоверных данных об эффективности, значительной стоимости, возможности развития побочных эффектов и осложнений этот метод не рассматривается как метод выбора.



Селективная периферическая денервация. В августе 2004 National Institute of Clinical Excellence (Великобритания) выпустил рекомендации по использованию данного метода при цервикальной дистонии, показанного пациентам при неэффективном использовании повторных инъекций ботулотоксина. Не показана эта манипуляция пациентам с выраженными (фазическими и миоклоническимим) дистоническими движениями либо с дистоническим тремором головы. У 30–60% пациентов отмечают существенное улучшение, сохраняющееся со временем. Побочные эффекты минимальны (гипестезия в зоне иннервации большого затылочного нерва, нарушения глотания, слабость в трапециевидной мышце).

Интратекальное введение баклофена. Может быть рекомендовано пациентам со вторичной дистонией в комбинации со спастичностью (Albright A.L. et al., 2001) (GPP). Отсутствует доказательная база для использования метода при первичной дистонии. В настоящее время распространенность применения этого вида лечения уменьшается ввиду побочных явлений, связанных с препаратом и особенностями эксплуатации оборудования, а также ввиду большей доступности и эффективности метода глубокой стимуляции мозга.

Методы двусторонней стереотаксической радиочастотной деструкции таламуса, интрадуральной ризотомии и микроваскулярной декомпрессии в настоящее время не рекомендованы к использованию (GPP).



Акупунктура в комплексном лечении мышечных дистоний

Параллельно с медикаментозной терапией мы рекомендуем воздействовать на ЦНС с помощью рефлексотерапии. Наиболее эффективной в данном случае является аурикулярная РТ. Современные представления о механизмах лечебного действия аурикулотерапии, прежде всего, опираются на анатомо-физиологические и онтофилогенетические особенности ушной раковины и ее иннервации (Дуринян Р.А.. 1982).

Ушная раковина является важной сенсорной зоной, при раздражении которой возникает поток афферентной импульсации, направляющийся к мозгу, в основном на уровне его стволовых образований, что обеспечивает выраженность рефлекторных реакций при ухоиглотерапии (Табеева Д.М., Клименко Л.М., 1976). Эффективность аурикулярной рефлексотерапии объясняется, по-видимому, тем, что имеются мощные нервные связи ушной раковины через систему блуждающего, языкоглоточного, тройничного, лицевого и соматических шейных нервов с бульбарными, таламическими и гипоталамическими центрами мозга. Этим можно объяснить не только локальные, органо-направленные реакции, но и общее неспецифическое воздействие на организм.

Основные задачи в лечении больных с мышечной дистонией с помощью методов ИРТ:

1.Снятие психоэмоционального напряжения.

2. Снижение мышечного тонуса.

3. Избирательная релаксация дистоничных мышц.

4. Купирование боли.

5. Повышение тонуса гипотоничных мышц.

6. Улучшение гемодинамики.
Акупунктура при спастической кривошее. В начале лечения для снижения психоэмоционального напряжения и воздействия на нервную систему в целом и позвоночник в частности производится укалывание следующих точек: Хоу-си (3 VI), Шень-май (62 VII), точек заднего срединного канала, каналов трех обогревателей и мочевого пузыря; точек Хэ-гу (4 II), Шоу-сань-ли (10 II) и Цзу-сань-ли (36 III). С целью общего снижения мышечного тонуса производили укалывание точек: Тянь-цзин (10 X), Хуэй-цзун (7 X), Вэй-гуань (5 X), Ян-линь-цюань (34 XI), Сюань-чжун (39 XI), Тай-чун (3 XII).

Выбор точек для повышения мышечного тонуса гипотоничных мышц и релаксации дистоничных зависит от варианта СК и строго индивидуализирован. Так, например, при ротационной форме СК проводится седативное укалывание в точки, расположенные вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне, противоположной повороту, тормозятся на этой же стороне отдаленные точки канала желудка и канала толстого кишечника. На противоположной стороне при этом, как правило, наблюдается повышение тонуса коротких и длинных разгибателей шеи, вдоль которых проходит траектория каналов желчного и мочевого пузырей, канала тонкого кишечника. Отдаленные точки этих каналов, а также местные точки укалываются тормозным методом.

В случае ретроколлиса производится симметричное укалывание тормозным методом местных точек, относящихся к каналу желчного пузыря и мочевого пузыря, а также укалываются точки канала мочевого пузыря на нижних конечностях. В тех случаях, когда нет строго очерченной картины, точки выбираются с учетом визуального и пальпаторного определения наиболее дистоничных мышц. В точки, расположенные на этих мышцах или в наиболее близко расположенные точки, производится укалывание тормозным методом.

Купирование боли осуществляется укалыванием тормозным методом точек, наиболее близко расположенных к зоне иррадиации боли, командных точек канала, пересекающего зону боли, а также точек, обладающих общеанальгетическим действием, таких как Хэ-гу (4 II), Цзу-сань-ли (36 III), Кунь-лунь (60 VII).

При лечении больных СК рекомендуется воздействие на аурикулярные точки: ствол головного мозга, кора мозга, точка линии тик, надпочечники, шейный отдел позвоночника.

Акупунктура при лицевом параспазме (спазм Мейжа, синдром Брейгеля). В.С. Гойденко рекомендует длительное использование микроиглотерапии циклами по 5-7 дней с перерывом в 3-7, с использованием точек 7I, 4II, 36III, 1XI, 14XI, 2III, 7III, 21X, 17X, 2VII, 14XIII, ВМ3, ВМ6, ВМ9.

Г.Я. Анищенко рекомендует использовать аурикулярные точки: АР 25, точку линии тик, сенсорную, АР 82 на доминирующей ушной раковине (для правшей – левая, для левшей – правая). На другом ухе вместо точки АР 82 использовать АР 34.

Мы рекомендуем проводить курсовое лечение. Метод воздействия Т1, Т2, Д (30 – 40 минут). Рекомендуем использовать следующие локальные точки: 1 XI, 23 X, 14 XI, 1, 2 III, 2 VII, 3 ВМ, 6 ВМ, а также точки общего действия: 60 VII, 11 II, 20 XIII, 11 VII , 4 IV, 36 III, 4 II, 7 I и др. В акупунктурный рецепт включают антиспастические точки: 2, 3 XII, 4 VI, а также аурикулярные точки: АР55, АР51, АР13. Эффект от рефлексотерапии лучше, если пациентам перед сеансами акупунктуры проводить постизометрическую релаксацию мимических мышц.

Акупунктура при дистонии конечностей. Применение рефлексотерапии при писчем спазме предусматривает снятие болезненных ощущений после судорожных сокращений мышц кисти, а в дальнейшем профилактику их возникновения. Боль удается купировать тормозной методикой (первый вариант) при воздействии на точки медиальной поверхности кисти и тонизированием точек тыльной поверхности. После снятия боли рекомендуется использование в основном местных точек (на пораженных конечностях), точек шейно-воротниковой зоны (при поражении рук) и точек пояснично-крестцовой области, если имеет место судорожные явления в нижних конечностях. Воздействуют также на общеукрепляющие, седативные и аурикулярные точки.

Эффективно сочетание иглоукалывания и прижигания (прогревания) с точечным массажем. При этом наступает более быстрая релаксация пострадавших мышц (методика точечного массажа тормозная). Воздействие на корпоральные точки сочетает с аурикулотерапией. Рекомендованы использования точек АР62, АР67, АР66, АР65, АР64, а также АР28, АР34, АР22, АР55, АР25, АР37.

Терапевтический эффект от сочетания аурикулярных и корпоральных точек значительно выше, поскольку аурикулотерапия позволяет более быстро ликвидировать тонический компонент писчего спазма, а воздействие на корпоральные точки влияет на сегментарный аппарат и периферическое звено. Первоначально процедуры выполняют ежедневно, а через 5-6 сеансов-через день. Курс лечения 10-12 сеансов, перерыв между курсами 7-12 дней. В перерыве между курсами назначают общий массаж или микроиглы. Всего проводят 2-3 курса.

Заключение

Таким образом, внедрение в практическую деятельность результатов исследований последнего десятилетия, посвященных генетическим, патофизиологическим, диагностическим и лечебным аспектам дистонии, позволит улучшить качество оказания квалифицированной медицинской помощи пациентам с этой сложной прогрессирующей патологией, оказывающей существенное влияние на качество жизни и вызывающей значительное ограничение жизнедеятельности пациентов.



Рекомендуемая литература

  1. Болевые синдромы в неврологической практике/ под. ред. Проф. В.Л. Голубева. – 3-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 336с.

  2. Голик В.А., Марченко С.В. Современные подходы к диагностике и лечению дистоний // Украинский медицинский журнал. – 2007. - №1(57) I-II. – С.59-67.

  3. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Беляков В.В., и соавт. Методы исследования в неврологии и нейрохирургии. Рук. для врачей. – М.: Нолидж. – 2000. – 336с.

  4. Залялова З.А., Острые лекарственные экстрапирамидные нарушения // ЖНИП. – 2003. - №4. – С. 48-54 (соавт. Э.И. Богданов).

  5. Иваничев Г.А. Миофасциальная боль. – Казань, 2007. – 390 с.

  6. Иваничев Г.А., Миндубаева Л.Ж., Старосельцева Н.Г. Спастическая кривошея. – Казань, 2010. – 96с.

  7. Избранные лекции по неврологии. Под редакцией профессора Голубева В.Л. – М.: “Эйдос Медиа”. – 2006. - 624 с.

  8. Клиническая фармакология: нац. руководство /под ред. Ю. Б. Белоусова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 976 с.

  9. Лис А. Дж. Тики: Пер. с англ. – М.: Медицина. – 1989. – 336с.

  10. Матвеева Т.В. Пропедевтика и семиотика поражений нервной системы в вопросах и ответах. – Казань, Издательство ООО “Тандем”, 2008. – 400с.

  11. Орлова О.Р. Фокальные дистонии: клиника, патогенез, лечение с использованием токсина ботулизма //Дисс. …д.м.н.- М. – 2000 – 300 с.

  12. Самосюк И.З., Лысенюк В.П. Акупунктура. – М.: АСТ-ПРЕСС КНИГА, 2004. – 528с.

  13. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы/ под ред. В.Н.Штока, О.С. Левина. – М.: ООО ”Медицинское информационное агентство”, 2006. – 520с.

  14. Табеева Д. М. Практическое руководство по иглорефлексотерапии: рук-во / Д.М. Табеева. – М.: МЕДпресс, 2001. – 456 с.

  15. Табеева Д.М. Илотерапия. Интегративный подход. / Д.М.Табеева. – М.: «Издательство ФАИР», 2010. – 368 с.

  16. Шабалов В.А. Нейрохирургическое лечение экстрапирамидных расстройств. // Экстрапирамидные расстройства под редакцией В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. – М.: МЕДпресс-информ, 2002; 602 С.

  17. Шток В. Н., Иванова-Смоленская И. А., Левин О. С. Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению. - М.: Медпресс информ, 2002. - 700 с.
1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница