Тактика лечения повреждений живота при сочетанной травме.



страница1/4
Дата13.06.2016
Размер0.54 Mb.
ТипАвтореферат
  1   2   3   4
На правах рукописи

БАГДАСАРОВА


ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

ЖИВОТА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ.

(патогенетическое обоснование)


АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

14.00.27 – Хирургия

Москва 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова
Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Чернооков Александр Иванович
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

Заслуженный деятель науки РФ,

профессор



Брюсов Павел Георгиевич

доктор медицинских наук,

Лауреат Государственной премии СССР,

профессор



Пугаев Андрей Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор

Тимошин Андрей Дмитриевич
Ведущее учреждение – Российский Государственный медицинский университет
Защита диссертации состоится «___» ___________2008 г. В _____часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (119991, Москва, ул.Трубецкая , д.8, строение2).


С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУВПО Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (117998, Москва , Нахимовский проспект , д.49 ).

Автореферат разослан « _____» __________2008 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шулутко

1

ВВЕДЕНИЕ



Актуальность проблемы. Травматические кровотечения во все времена были одной из главных проблем драматической хирургии.

Причины, породившие эту проблему в настоящее время, обусловлены стремительностью научно-технического прогресса в транспорте, на производстве, ухудшением криминогенной обстановки, различными проявлениями терроризма и локальными военными конфликтами.

Это определяется неуклонным увеличением числа пострадавших, высокой летальностью и степенью инвалидизации.

. По данным ВОЗ в год в мире от травм погибает до 2 млн. человек

На «военно-российских «дорогах ежегодно погибают около 40 тысяч человек, а ущерб от «от дорожный войны «в России равен сумме двух бюджетов страны на здравоохранение (Теодоридис К.А.,2001).

В России травматические повреждения среди женщин до 35 и у мужчин до 45 лет являются главной причиной смерти. ( Журавлев С.М. и соавт.,1999; Гиршин С.Г.,2004).

Наибольший удельный вес в этой статистике занимает сочетанная травма, составляющая 60-70 % всех травм.

Летальность при сочетанных травмах составляет 40- 80% (Гуманенко Е.К.,1997; Абакумов М.М.,2005).

Оценивая ущерб от сочетанной травмы, следует отметить, что по количеству непрожитых лет, ущерб от травм значительно превышает таковой от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний вместе взятых (Багненко С.Ф.2001).

Выбор хирургической тактики, по мнению большинства специалистов, оптимальный путь преодоления существующих противоречий зависит от объективной оценки тяжести травмы, тяжести состояния и прогноза при тяжелых сочетанных повреждениях живота.


2

Сложность проблемы лечения повреждений живота при сочетанной травме не может быть решена императивностью хирурга и его виртуозной техникой.

Прогнозирование результатов лечения - это возможность объективно выбрать лечебную тактику и оценить эффективность хирургического лечения.

Проблема качественного прогноза исхода при тяжелой сочетанной травме живота остается нерешенной.

Широко применяемые в практике стандартные шкалы объективной оценки тяжести состояния (APACHE II,SAPS, TRISS,ISS, RTS) , к сожалению, не обладают достаточной чувствительностью для прогноза исхода при тяжелой сочетанной травме (Ярошецкий А.И.,2006;.R.Lefering et all.,1997; M.Vassar et all.1999; E.Hannan et all.1999; S. Talwar et al.,1999)

. В начале 90-х годов XX столетия была апробирована и предложена новая стратегия лечения тяжелой сочетанной травмы (M.F.Rotondo,1993, Hirshberg et al.,1994, 1995;1997; Walker,1995; Garrison et al.,1996; Kluder et al.,1996;Pachter, Feliciano,1996; Richardson et al.,1996).

Целью сформулированной стратегии является предупреждение развития необратимых физиологических нарушений путем последовательного выполнения трех этапов лечения: на первом этапе во время операции выполняется остановка кровотечения и предупреждение микробного загрязнения. На втором этапе проводится интенсивная терапия в условиях ОРИТ, направленная на стабилизацию гемодинамических показателей, ацидоза и коагулопатии. На третьем этапе выполняется «программная релапаротомия» с целью завершения реконструктивно-восстановительных операций.

. По данным M.F.Rotondo et al.,(1993), среди пострадавших, где использовали новую стратегию лечения, выживаемость составила 77%, а в группе, где проводилось традиционное лечение-11%

В России первую операцию с использованием новой тактики при тяжелой травме живота выполнил Е.Г.Григорьев (1987г.)

3

Однако это направление до сих пор в стране не получило широкого одобрения и применения.



В настоящее время возмещение острой массивной кровопотери производится путем введения основных компонентов дефицита ОЦК - коллоидных и солевых растворов.

В постинфузионном периоде в организме больного складывается весьма необычная ситуация. С одной стороны, успешно ликвидируется циркуляторная гипоксия, вызванная дефицитом ОЦК, а, с другой – в организме появляется особый, ранее неизвестный вид кислородной недостаточности, названный дилюционной анемической гипоксией (В.С.Ярочкин ,2004).

По мнению Messmer et al . (1973), при нарастании степени выраженности дилюционной анемии наблюдается падение величины системного транспорта кислорода, т.е. доставки О2 тканям, причину которого еще предстояло установить.

Вопросы качественного прогнозирования исхода тяжелой сочетанной абдоминальной травмы остаются нерешенными; лечебная, патогенетически обоснованная тактика, выбор оптимального объема хирургического вмешательства в первые часы после травмы в зависимости от объективной оценки степени тяжести состояния и прогноза, а также вопросы патогенеза постинфузионных осложнений при возрастающих степенях нормоволемической гемодилюции на фоне массивной кровопотери до настоящего времени остаются не изученными.

Эти вопросы явились побудительной причиной настоящего исследования и определили его цель и задачи.

Цель исследования - патогенетически обосновать тактику и улучшить результаты лечения тяжелых повреждениий живота при сочетанной травме.

Задачи исследования:

1.Оценить прогностические возможности и практическую значимость использования интегральных систем APACHE II (Acute Physiology And

4

Chronic Health Evaluation -Оценка острых физиологических изменений и хронических заболеваний), SAPS II( Simplified Acute Physiology Score- Упрощенная шкала острых физиологических изменений), шкалы комы



Глазго –Glasgow Coma Score (GCS), шкалы SOFA Sequential Organ Failure Assessment (динамическая оценка органной недостаточности) и шкалы MODS (Multiple Organ Dysfunctiion Score- Шкала оценки полиорганной дисфункции) у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота.

2.Разработать качественный прогноз исхода в первые сутки (при поступлении) в зависимости от тяжести состояния пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота для определения лечебной тактики.

3. Патогенетически обосновать этапное хирургическое лечение на фоне

массивной кровопотери у пострадавших с повреждениями живота при

сочетанной травме.

4. Разработать и оценить эффективность стратегии этапного хирургического лечения в условиях острой массивной кровопотери при тяжелых сочетанных повреждениях живота.

5.Изучить патогенез постинфузионных осложнений при возрастающих

степенях нормоволемической гемодилюции на фоне острой массивной

кровопотери.

6. Изучить патогенез развития постинфузионной анемической гипоксии

и оценить ее вклад в развитие дилюционной циркуляторной гипоксии

при лечении острой кровопотери

7.Определить необходимость и целесообразность мониторинга интра-

абдоминального давления у пострадавших с повреждениями живота при

сочетанной травме.

8.Установить причины и определить факторы риска развития нозокомиальной пневмонии у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме

9.Доказать необходимость перевода общепринятой компонентной терапии

5

острой массивной кровопотери на позиции патогенетического ее лечения.



Научная новизна

Впервые в клинической практике у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота проведена сравнительная объективная оценка тяжести

состояния при помощи интегральных систем APACHE II, SAPS II, шкалы комы Глазго , SOFA и MODS.

Впервые у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме применен современный статистический анализ (ROC-анализ – анализ рабочих характеристических кривых) для оценки значимости интегральных систем APACHE II, SAPS II, GCS,SOFA и MODS и для прогноза исхода;

Разработаны прогностические индексы первых суток для пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, определены главные предикторы риска летального исхода, оценена их разрешающаяся способность для прогноза летального исхода с помощью ROC-анализа.

Патогенетически обоснована необходимость и целесообразность этапного хирургического лечения у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме и геморрагическим шоком.

Разработаны приемы и техника этапного хирургического лечения.

С целью профилактики одной из причин полиорганной недостаточности (интраабдоминальная гипертензия) определены и оценены показания для декомпрессии брюшной полости и формирования лапаростомы.

Оценена эффективность этапного хирургического лечения с использованием декомпрессивной лапаростомии.

В работе было установлено, что метод искусственной нормоволемической гемодилюции при тяжелых сочетанных повреждениях живота после замещения острой кровопотери сопровождается весьма существенными недостатками.

Впервые в практике удалось установить, что за ростом величины сердечного выброса при возрастающих степенях разведения крови, т.е. искусственной

6

нормоволемической гемодилюции, скрывается прогрессирующее ухудшение функционального состояния сердечной мышцы, этиологическим фактором появления которого в организме является дефицит объема циркулирующих эритроцитов.



Наблюдения и результаты проведенных исследований позволяют впервые в практике обосновать предложенную собственную гипотезу, согласно которой вовремя не компенсированная выраженная дилюционная анемическая гипоксия, в конечном счете, приводит к возникновению в организме реципиента сердечной недостаточности.

Обнаруженная сердечная недостаточность и как ее следствие ранее недиагностировавшаяся дилюционная циркуляторная гипоксия имеет строго определенный патогенетический механизм возникновения.

Впервые в клинической практике определена частота и факторы риска развития пневмонии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, которым проводят ИВЛ, а также факторы-детерминанты летального исхода.

Практическая значимость

Разработан качественный прогноз исхода в первые сутки (при поступлении) в зависимости от тяжести состояния пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота для определения лечебной тактики.

Разработан алгоритм этапного хирургического лечения, технические приемы оперативных вмешательств, необходимых для реализации стратегии «damage control»-сокращенной лапаротомии.

В целях профилактики развития полиорганной недостаточности предложен мониторинг одной из возможных ее причин (интраабдоминальная гипертензия) - измерение интраабдоминального давления и при необходимости хирургической декомпрессии брюшной полости.

С целью профилактики и лечения постинфузионных осложнений
7

предложена стратегия и тактика трансфузионной терапии в рамках компонентного лечения острой кровопотери

На основании выявленных факторов риска развития НПивл и факторов-детерминант летального исхода определены группы пострадавших, у которых развитие пневмонии наиболее вероятно, что позволяет более целенаправленно проводить комплекс профилактических мероприятий.

На основании данных клинических и микробиологических исследований определены конкретные рекомендации по антибактериальной терапии НПивл.



Основные положения, выносимые на защиту

1.Использование интегральных шкал APACHE II, SAPS II у пострадавших

с повреждениями живота при тяжелой сочетанной травме не представляют

возможность объективно оценить прогноз. С этой целью целесообразно использование прогностического индекса Алговера, а также и динамическое определение тяжести состояния по шкале органной дисфункции (SOFA) и шкале комы Глазго .

2.Выявленные главные предикторы риска летального исхода позволяют использовать их для выбора лечебной тактики у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме.

3. Патогенетически обоснованная тактика этапного хирургического лечения с разработанными приемами и техникой позволяет снизить летальность среди пострадавших с тяжелыми повреждениями живота при сочетанной травме

4. Метод искусственной нормоволемической гемодилюции при тяжелых сочетанных повреждениях живота после замещения острой кровопотери сопровождается весьма существенными недостатками.

Внедрение результатов исследования в практику

Тактические разработки и установки внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы №7, Городской клинической больницы № 79 г. Москвы, а так же в отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ №7 и ГКБ №79.

8

Результаты исследования используются на лекциях и практических занятиях со студентами и клиническими ординаторами кафедры госпитальной хирургии №2 Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.



Результаты исследования доложены на:

1.VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии , 20-25 сентября

2002 г., Москва

2. Всеармянском международном хирургическом конгрессе, 1-3 октября

2004 г., г. Ереван, Республика Армения

3.Первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь « 19-21 мая 2005г., г.Москва

4.Международном хирургическом конгрессе « Новые технологии в хирургии», 5-7 октября 2005г., г. Ростов – на-Дону

5.II-й Международный форум «Неотложная медицина в мегаполисе» 20-21

апреля 2006 г., г.Москва

6.Втором конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь «17-18 мая 2007 г., г.Москва

7.На совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, отдела хирургии печени НИЦ ММА им.И. М.Сеченова, курса хирургической гепатологии ФППОВ, хирургических отделений Городской клинической больницы № 7 от 6.06.08г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ.



Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики пострадавших, программы и методов исследования, результатов собственных клинических и экспериментальных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материалы диссертации изложены на 292 страницах, иллюстрированы 38


9

таблицами и 52 рисунками. Список литературы включает 374 источника , из них 122 отечественных и 252 зарубежных авторов.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений

Материалом настоящей работы являются результаты исследований, проведенных в период с 2000 - 2006 гг. в клинике госпитальной хирургии № 2 ММА им. И.М.Сеченова и отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ ) Городской клинической больницы № 7 г. Москвы. Под наблюдением

находились 446 пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме.

Возраст исследованных пострадавших колебался от 18 до 79 лет (31,515,2), при этом большую часть пострадавших (n=367-82,3%) составляли лица трудоспособного возраста (до 50 лет), преимущественно мужчины (n=295).

Распределение пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме по полу и возрасту представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение пострадавших по полу и возрасту (в скобках количество умерших)


Возраст (годы)

Число мужчин, n

Число женщин, n

Всего

n*

До 21

28 (15)

11 (5)

39 (20)

21-30

84 (38)

27 (17)

111 (55)

31-40

91 (46)

16 (6)

107 (52)

41-50

92 (49)

18 (7)

110 (56)

51-60

34 (21)

14 (6)

48 (27)

61 и старше

16 (12)

15 (10)

31 (22)

Итого

345 (181)



101 (51)



446 (232)

(52,0%)


*здесь и далее в таблицах n – абсолютное число.

10

Из 446 пострадавших – погибли 232 (52,0 %).



У 276 (61,9 %) пострадавших сочетанные повреждения живота сопровождались ЧМТ.

Причиной травмы в большинстве случаев было дорожно-транспортное происшествие n=316 ( 70,9%) , у 98 (22.1%) пострадавших причиной поступления была противоправная травма, у 32 (7,0%) кататравма.

Алкогольное опьянение наблюдали у 264 (59,1 %) пострадавших.

У большинства пострадавших в анамнезе не было хронических заболеваний, 11 пострадавших пожилого возраста страдали сахарным диабетом 2 типа, 18 – ишемической болезнью сердца, 7– гипертонической болезнью.

Пострадавшие относились к категории среднетяжелых, тяжелых и крайне тяжелых больных (средняя оценка тяжести состояния по шкале APACHE II 13,6±6,4 балла). 302 пострадавших (67,7%) поступали в состоянии тяжелого и декомпенсированного шока.

Основная часть пострадавших госпитализирована до 2 часов с момента получения травмы (376- 84,3%) Причем в первый час после травмы поступила только половина пострадавших-231 (51,8%)

Из 446 пострадавших с сочетанной травмой у 286 (64,1% ) доминирующим повреждением была травма живота; в 91 (20,4%) наблюдении – ЧМТ, в 49 (10,9%)- грудь и в 20 ( 4,4%) случаях было сочетание повреждений.

Главной причиной смерти (54,7%) была острая массивная кровопотеря в сочетании с травматическим шоком. Летальные исходы вследствие кровопотери наступали в первые часы после поступления или в первые сутки после операции. Второй причиной по частоте летальных исходов была нозокомиальная пневмония (НП) (13,4%).

Среди 446 пострадавших у 64(14,3 %) были разрывы диафрагмы.

Общими для всех были следующие критерии включения: пострадавшие обоих полов с закрытой травмой живота при сочетанной травме и возраст старше 16 лет.

11

В исследование не были включены пострадавшие беременные женщины и пациенты с сопутствующими неизлечимыми заболеваниями в стадии декомпенсации.



Программа и методы исследования

В соответствии с целью работы и поставленными задачами программа исследований включала:



  • Определение клинико-лабораторных параметров, необходимых для интегральной оценки по шкале APACHE II и SAPS II при поступлении в

  • стационар (возраст, наличие хронических заболеваний, уровень сознания, АД, ЧСС, ЧДД, температура тела, темп мочеотделения, кислотно-основное состояние и газы артериальной крови, электролиты плазмы, креатинин плазмы, общий билирубин, гемоглобин и лейкоциты крови), расчет индекса Алговера (ЧСС/АД).

  • Определение клинико-лабораторных параметров, необходимых для интраоперационной и для ежедневной оценки тяжести состояния по шкалам SOFA и MODS (уровень сознания, АД ,ЧСС, ЦВД, потребность в вазопрессорах, билирубин, креатинин ,тромбоциты).

  • Статистический анализ возможности прогноза летального исхода у пациентов с повреждениями живота при сочетанной травме во время госпитализации на основании АД, ЧСС, гемоглобина крови, гематокрита, лейкоцитов, индекса Алговера, шкалы APACHE II при помощи корреляционного анализа и оценки характеристических кривых этих параметров,

  • Выявление пороговых показателей, позволяющих с высокой степенью вероятности прогнозировать летальный исход при поступлении,

  • У пострадавших в группе высокой вероятности летального исхода стратификация на подгруппы: 1 подгруппа – хирургическая тактика «damage control», сокращенная лапаротомия с программной

12

релапаротомией , вторая подгруппа – контрольная, хирургическая



тактика в которой была традиционной

  • Оценка влияния различной хирургической тактики у пострадавших с

повреждениями живота при сочетанной травме на летальность

  • Оценка интраабдоминального давления в послеоперационном периоде у пострадавших в зависимости от выбора объема хирургического вмешательства и способа завершения операции (ушивание лапаротомной раны наглухо или лапаростомия)

  • Выявление причин и факторов риска нозокомиальной пневмонии у пострадавших с сочетанной травмой живота

  • Экспериментальное изучение механизмов лечебной эффективности инфузионной терапии на модели острой смертельной кровопотери без коррекции ее кислородной емкости

  • Изучение параметров центральной гемодинамики кислородного снабжения организма при замещении острой смертельной кровопотери плазмозаменителями в эксперименте

  • Изучение патофизиологических особенностей постинфузионного периода и патогенеза ранее не диагностировавшейся дилюционной циркуляторной гипоксии

  • Изучение влияния острой нормоволемической гемодилюции на функцональное состояние сердца и кислородный баланс у пострадавших при острой кровопотере

Методы исследования

Для реализации программы исследования у пострадавших использовали следующие методы:

Измерение АД осциллометрическим методом на прикроватных мониторах «Philips M3».

13

Определение ЧСС на основании анализа одноканальной ЭКГ, ЧДД по методу тетраполярной реографии, температуры тела термометрическим датчиком на прикроватных мониторах «Philips M3», контроль темпа мочеотделения,



Определение PaO2, PaO2, рН артериальной крови, концентрации электролитов плазмы при помощи аппарата «RapidLab 348»,

Определение гемоглобина крови лейкоцитов при помощи гематологического счетчика «ABX Micros»,

Определение концентрации креатинина плазмы, общего билирубина на биохимическом анализаторе фирмы «Bayer» .

Исследование гемокультур проводили с помощью прибора BACTEC 9050 фирмы Becton Dickenson.

Для бактериологического исследования проводили забор секрета дыхательных путей (трахеальный аспират, бронхоальвеолярный лаваж), крови,

мочи и материала из других источников инфекции при подозрении на инфекцию (раны, абсцессы)

Статистическую обработку клинических наблюдений при помощи программы «SPSS 13,0» на персональном компьютере «Toshiba SA50-492»:

1. Кореляционный анализ (вычисление коэффициента корреляции Спирмена).

2.Регрессионный анализ (линейная регрессия, бинарная логистическая регрессия).

3.Оценка характеристических кривых (ROC) тестируемых параметров, чувствительности и специфичности, площади под характеристической кривой (AUROC).

4. Вычисление критерия согласия Хосмера-Лемешоу (Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit, H-L).

5.Дисперсионный анализ: для параметрических величин с использованием F-критерия, а для непараметрических величин - критерия хи-квадрат (χ2) (для таблиц 2 х 2 - в точном решении Фишера).

14


Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> announcements -> medicin -> 25-08-2008
medicin -> Терапевтическая эффективность и особенности действия препаратов интерферона и индукторов интерферона при вариантах течения вирусных урогенитальных инфекций 14. 00. 25 фармакология, клиническая фармакология 14
medicin -> Прогнозирование операционного риска в хирургии аневризм брюшной аорты 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия
medicin -> Ожирение и реваскуляризация миокарда: факторы риска, диагностические особенности, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения. Кардиология 14. 00. 06
medicin -> Система восстановительного лечения после операций аортокоронарного шунтирования и эндоваскулярного протезирования коронарных артерий 14. 00. 51 Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина
medicin -> Пути улучшения результатов лечения больных с аневризмами брюшной аорты 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия
medicin -> Гастроэзофагеальный рефлюкс при острой хирургической патологии 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 15 патологическая анатомия
medicin -> "Лечение больных с варикозной болезнью ассоциированной со слабостью соединительной ткани" 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия
medicin -> Разработка и оценка эффективности системы поддержки грудного вскармливания детей первого года жизни 14. 00. 09. Педиатрия


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница