Сравнительная оценка методов заготовки, обработки и клинического применения концентратов тромбоцитов. 14. 01. 21-гематология и переливание крови




страница2/2
Дата14.08.2016
Размер0.5 Mb.
1   2

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ:

По морфологическим параметрам тромбоцитов можно проанализировать их биологическую полноценность - структурную целостность и функциональную активность. Адекватный гемостатический эффект при клиническом использовании концентратов тромбоцитов зависит от оценки параметров биологической полноценности клеток. (Ю.Л. Шевченко, Е.Б. Жибурт, 2008).

Мы исследовали такие морфологические параметры в КТ-Плазма и КТ-ДР (без обработки, подвергнутые Rg-облучению и обработанные ИП), как среднее количество, индекс содержания больших тромбоцитов 12 фл (platelet large cell ratio - P-LCR), средний объем (mean platelet volume– MPV) и ширина распределения по объему (platelets distribution width–PDW). Измерение указанных параметров проводили сразу после заготовки (ТК0), на 1-й день (ТК1), на 3-й (ТК3) и пятый дни (ТК5)хранения.

Важным фактором поддержания качества хранящихся тромбоцитов является постоянная концентрация тромбоцитов. Среднее содержание тромбоцитов во всех группах КТ на протяжении всего периода хранения не менялась и достоверных отличий между группами не выявлено. В образцах КТ, обработанных ИП, количество клеток было примерно в 1,2 раза меньше по сравнению с КТ-К, что соответствует разведению при добавлении раствора рибофлавина в количестве 35 мл. Это соотношение сохраняется в течение всего срока хранения как для образцов заготовленных в плазме, так и в ДР (рис.1).


Рисунок 1. Среднее количество тромбоцитов в группах КТ, заготовленных и обработанных разными способами.
Показатель P-LCR отражает содержание больших тромбоцитов, которые характеризуются высокой активностью в процессах тромбообразования. По этому показателю в обеих группах (по заготовке) также не выявлено значимых изменений в течение 5-и дней хранения (рис 2).
Рисунок 2. Изменения индекса P-LCR в группах КТ, заготовленных и обработанных разными способами, в течение срока хранения.

Величина PDW определяет степень анизоцитоза, указывает на наличие агрегатов тромбоцитов или их фрагментов. К пятому дню хранения этот показатель достоверно снижался в группе КТ с ДР (p=0,02) (рис.3).


Рисунок 3. Величина PDW в группах КТ, заготовленных и обработанных разными способами, в течение срока хранения.
По среднему объему тромбоцитов (MPV) внутри обеих групп, заготовленных разными способами, достоверных отличий не выявлено (рис.4).
Рисунок 4. Величина MPV в группах КТ, заготовленных и обработанных разными способами, в течение срока хранения.
Статистически значимых различий по MPV, P-LCR и PDWмежду группами КТ-Плазма и КТ в ДР не выявлено в течение всего периода хранения. Группы образцов КТ-К и КТ-Rg между собой также не отличаются по параметрам PLT, PDW, MPV и P-LCR в течение всего срока хранения. Это справедливо, как для образцов, заготовленных в плазме, так и в ДР.

По морфологическим параметрам MPV, P-LCR и PDWотмечается достоверное увеличение всех величин к пятому дню хранения в группах КТ-Плазма и КТ в ДР, обработанных по технологии ИП, но они не выходят за рамки референсных значений. (рис.1,2,3,4).

Можно сделать вывод, что в процессе заготовки КТ обоими способами и после обра-ботки КТ методом Rg-облучения, а также в процессе их хранения морфологических изменений не выявлено, а это важно для сохранения посттрансфузионной выживаемости тромбоцитов.

После обработки КТ по технологии ИП отмечается повышение параметров клеток MPV, P-LCR и PDW. К концу хранения происходит увеличение- разбухание клеток (Ezuki S. et al. 2008), что объясняется и воздействием УФ-лучей спектра В и С (Li J. et al. 2005).

При исследовании биохимических показателей (pH, концентрация лактата и глюкозы) можно сделать заключение, что условия хранения в КТ, заготовленных в плазме и в КТ с ДР обеспечивают стабильность метаболических процессов в течение первых 5 суток.

При заготовке КТ с добавочным раствором уровень глюкозы и содержание лактата несопоставимы с такими же параметрами в КТ-Плазма (согласно разведению). При сравнении скорости метаболических процессов в обоих КТ отмечается снижение метаболизма в КТ с ДР, что проявляется уменьшением скорости потребления глюкозы и образования лактата в динамике по сравнению с КТ-Плазма (рис.5, 6).


Рисунок 5. Сравнение потребления глюкозы в КТ-Плазма и КТ-ДР.
Рисунок 6. Сравнение образования лактата в КТ-Плазма и КТ-ДР.

Данные, полученные нами по изучению биохимических параметров, согласовываются с данными Picker et al. и Macher et al: значения pH для всех КТ находились значительно выше минимальных значений, установленных нормативными стандартами (6,4)- по стандартам Европы (Руководство по приготовлению, использованию и обеспечению качества компонентов крови. 16-е издание 2010г), в России- 6,4-7,4 (Постановление Правительства РФ № 29 от 26.01.2010).

Также на качество «жизни» тромбоцитов влияет не только способ их заготовки и условия хранения, (длительность хранения), но и тип контейнера и среда хранения (плазма или взвешивающий раствор) (Tynngrd N. 2009). Ключевым фактором поддержания окислительного фосфорилирования для надлежащего синтеза АТФ, является достаточное количество кислорода. Данный процесс варьирует в зависимости от того, из какого материала изготовлен контейнер для хранения крови (Dumont L. J. еt al. 2003; DeWildt-Eggen J. еt al. 1998).

Наши результаты определения концентрации образовавшегося лактата и поглощенной глюкозы в конце периода хранения, сходные с данными Picker et al. и Macher et al., которые подтверждают качество заготовки КТ на платформе Trima Acell и говорят о достаточной газопроницаемости контейнеров для тромбоцитов, используемых в технологии Trima Acell. Высокая газопроницаемость контейнеров для хранения КТ позволяет поддерживать аэробный метаболический гликолиз, что обеспечивает сохранность морфо-функциональных свойств тромбоцитов.

Маркеры активации тромбоцитов являются важными показателями in vitro качества тромбоцитов (их жизнеспособности и функциональной активности). Функциональное состояние переливаемых тромбоцитов имеет первоочередное значение для купирования геморрагического синдрома (остановки кровотечения) (Жибурт Е.Б. и др. 2009). На посттрансфузионную активность тромбоцитов оказывает влияние любое воздействие на клетку и в процессе заготовки, и в процессе хранения КТ, и в процессе обработки клеток, что приводит не только к изменению биохимических параметров среды, окружающую тромбоциты, но и приводит к выраженным изменениям самих тромбоцитов. Это приводит к активации тромбоцитов, стимуляции реакции высвобождения содержимого гранул тромбоцитов. Поэтому исследование in vitro маркера активации в КТ может прогнозировать его посттрасфузионные свойства in vivo. Доказана обратная корреляция экспрессии Р-селектина с величиной посттрансфузионного восстановления тромбоцитов через 15-60 минут после трансфузии и величиной СПТ через 1 час после переливания (Rinder H. M. et al. 1991).

Важным прогностическим признаком функциональной активности и жизнеспособности тромбоцитов после трансфузии является определение связывания аннексинV с фосфатидил-серином (Cookson P. et al. 2010).

Другие исследователи (Murphy S. 2004) считают, что ни один из маркеров активации тромбоцитов не оказался эффективным предиктором восстановления или выживаемости тромбоцитов после переливания. Таким образом, этот вопрос остается открытым на сегодняшний день.

Следующим этапом нашего исследования было изучение и сравнение спонтанной экспрессии Р-селектина и фосфатидилсерина в зависимости от способа заготовки АКТ.

Сразу после заготовки в обеих группах КТ наблюдался одинаково низкий уровень экспрессии P-селектина в КТ-Плазма 0,2-5,7 % и в КТ-ДР - 0,3-5,1%., статистически достоверное повышение активации тромбоцитов в КТ, заготовленных в плазме в 1-3-дни хранения; значимое повышение активации клеток на 5-й день хранения по сравнению с днем после заготовки в КТ, заготовленных в плазме- 1,5±1,4 против 6,7±3,7; в КТ-ДР -2,1±1,6 против 6,8±4,2. Достоверных отличий между показателями экспрессии Р-селектина на 5-й день между обеими группами КТ не выявлено (р=0,62).

Также сразу после заготовки (табл.2) в обеих группах КТ отмечается низкий уровень фосфатидилсерина (0,3-3,4 %). На 1-й и 3-й дни хранения экспрессия фосфатидилсерина в КТ, заготовленных с использованием ДР, оказалась достоверно ниже, чем в КТ, заготовленных в плазме: 0,7±0,2 и 1,1±0,3 против 1,0±0,3 и 1,8±0,9 (р<0,05). На 5-й день экспрессия фосфатидилсерина достоверно ниже в в группе КТ-ДР (2,6±1,0), чем в группе КТ-Плазма (3,1±1,3) (р<0,05).

В нашем лабораторном исследовании показано, что использование ДР при заготовке АКТ значительно сокращает гликолиз (меньшее потребление глюкозы и снижение образования лактата), что обеспечивает более низкую степень экспрессии маркеров активации и апоптоза. Эти же данные подтверждает (Diedrich B. еt al. 2008). Но, Andreu G. в своем исследовании показал, что на основании определения скорректированного прироста тромбоцитов и посттрансфузионного выхода тромбоцитов преимуществ какой-либо технологии не было выявлено - исследовали в течение 2-х лет трансфузии 4287 доз КТ. Также было доказано, что использование ДР снижает частоту посттрансфузионных аллергических реакций, особенно при переливании АКТ (Andreu G. еt al. 2007).

Таким образом, можно сделать выводы, что низкая экспрессия обоих исследуемых маркеров независимо от способа заготовки говорит о качестве процессинга заготовки АКТ.

В процессе хранения клетки меньше активируются при заготовке КТ в добавочном растворе, чем в плазме, и уровень экспрессии маркера апоптоза также ниже, чем в КТ-Плазма. (табл.2).

Следующим этапом исследования был анализ экспрессии маркеров активации и апоптоза на поверхности тромбоцитов в зависимости от способа обработки: Rg-облучения в дозе 25 Гр или по технологии редукции патогенов c применением УФ+РФ.

Сразу после заготовки в группах КТ-Плазма и KT-ДР в образцах КТ-К и КТ-Rg наблюдался одинаково низкий уровень экспрессии P-селектина (0,4-9,8%); в образцах КТ, обработанных ИП, уровень экспрессии Р-селектина был несколько выше (2,4-10,6%). Для КТ-Плазма, обработанных ИП- 3,1±3,1 против - 5,9±3,3 (не обработанных ИП). Для КТ-ДР, обработанных ИП- 1,5±1,4 против 6,7±1,9 (не обработанных ИП) (рис.6).

Таблица 2



Экспрессия маркеров тромбоцитов в зависимости от метода заготовки и сроков хранения КТ

Количество тромбоцитов (в %), экспрессирующих маркер




Длительность хранения КТ, дни

0

1

3

5

6

7

CD62P

КТ-Плазма

1,5±1,4

2,8±1,9

5,3±3,0

6,7±3,7

6,8±3,7

11,6±7,2

КТ-ДР

2,1±1,6

1,9±1,9

2,7±1,6

6,8±4,2

8,2±3,8

12,5±4,9

p

0,24

0,01

0,0004

0,62

0,23

0,43

Annexin V

КТ-Плазма

1,1±0,8

1,0±0,3

1,8±0,9

3,1±1,3

4,8±2,9

8,2±6,1

КТ-ДР

0,8±0,2

0,7±0,2

1,1±0,3

2,6±1,0

5,0±3,1

10,6±6,3

p

0,23

0,003

0,0001

0,06

0,85

0,17

ТК0-ТК5: КТ-Плазма (n=28), КТ-ДР (n=29), ТК6-ТК7: КТ-Плазма (n=15), КТ-ДР (n=20).
На 1-й и 3-й дни хранения экспрессия Р-селектина в группах КТ-К и КТ-Rg, заготовленных в ДР, достоверно ниже, чем в КТ-К и КТ-Rg, заготовленных в плазме. Экспрессия Р-селектина в КТ-М, заготовленные в плазме, выше, чем КТ-К: 17,6±8,5 против 5,5±2,8 (1-е сутки) и 20,6±7,0 против 6,1±3,3 (3-и сутки). Экспрессия Р-селектина в КТ-М, заготовленные в ДР выше, чем в КТ-К: 11.5±3.1 против 2,0±1,0 (1-е сутки) и 15,4±3,1 против 3,2±1,8 (3-сутки). При этом, экспрессия Р-селектина достоверно выше в группе КТ-М, заготовленных в плазме по сравнению с КТ-М, заготовленных в ДР.

На 5-й день хранения экспрессия Р-селектина в КТ-М, заготовленных в плазме и с ДР, выше, чем в КТ-: 36,2±15,4 против 6,5±2,8 (для КТ-Плазма) и 24,5±6,3 против 4,8±1,7 (для КТ-ДР).

Спонтанная экспрессия Р-селектина практически не меняется во всех группах КТ в течение хранения, за исключением групп КТ, обработанных ИП (достоверные отличия по сравнению с КТ-К). Обработка ИП приводит к увеличению активации тромбоцитов, что приводит к снижению их функциональной активности и проявляется в снижении клинической эффективности (о чем будет сказано дальше).
Рисунок 6. Спонтанная экспрессия Р-селектина (CD62P) в зависимости от способа обработки и сроков хранения КТ.
Экспрессия фосфатидилсерина во всех группах в течение срока хранения сохранялась на низком уровне, за исключением групп КТ, обработанных ИП. При этом отмечаются достоверные различия между контрольными группами и группами КТ, обработанных ИП в течение всего срока хранения. Уровень экспрессии фосфатидилсерина в КТ-ДР, подвергнутых ИП, значительно выше по сравнению с КТ-Плазма, подвергнутых ИП. Это может быть связано с истощением запасов глюкозы или недостаточной буферной емкостью среды в КТ, заготовленных с ДР (Julmy F. et al.2008).
Рисунок 7. Оценка апоптоза (экспрессия фосфатидилсерина ) в зависимости от

способа заготовки и сроков хранения КТ.


Таким образом, обработка КТ (заготовленных обоими способами) ИП приводит к активации тромбоцитов и к запуску в них апоптоза. Эти процессы нарастают к пятым суткам хранения. Метод обработки клеток Rg-облучением не приводит к увеличению экспрессии Р-селектина и фосфатидилсерина в течение всего периода наблюдения.

Раньше технология гамма – или Rg- облучения в дозе 25 Гр компонентов крови с применением лейкоредукции были единственной альтернативой для инактивации аллогенных лейкоцитов с целью профилактики посттрансфузионной РТПХ у пациента. На сегодняшний день с этой целью компоненты крови подвергают обработке ИП. Поэтому интересно сравнить два способа инактивации лейкоцитов.

Для этого провели сравнение способности к пролиферации трех категорий лейкоцитов: не прошедших обработку (рис.8), обработанных в системе ИП (рис.9),обработанных гамма-облучением (рис.10).

Анализ предельного разведения проводили для количественной оценки эффективности воздействия любого способа обработки на способность Т-клеток к пролиферации. Для этого различное количество необработанных и обработанных СD3+клеток добавляли в лунки, где содержались аллогенные СD-3 обедненные облученные питающие клетки и факторы стимуляции (IL-2, митоген, ФГА) и проводилась количественная оценка наличия клонов на 21-й день.

Провели два эксперимента, графические результаты которых обозначены двумя линиями (см. рис. 8,9,10). Воздействие ИП и воздействие облучения в дозе 25 Гр имели одинаковую эффективность при предотвращению пролиферации лимфоцитов, что подтверждает логарифмическоe уменьшение числа жизнеспособных Т-клеток на 4,9 и 4,3 порядка соответственно.


Рисунок 8. Оценка митогенной активности необработанныхCD3+клеток (в % cодержание «негативных» лунок).
Рисунок 9.Оценка митогенной активности обработанных ИПCD3+клеток (в % cодержание «негативных» лунок).
Рисунок 9. Оценка митогенной активности обработанных гамма-облучением в дозе 25 Гр CD3+клеток (в % cодержание «негативных» лунок).

Для оценки клинической эффективности трансфузий КТ, заготовленных и обработанных разными способами, проводился мониторинг пациентов, оценивались клинико-лабораторные показатели эффективности трансфузий в каждой группе исследуемых КТ: абсолютный прирост тромбоцитов (АПТ) через 24 часа после переливания, скорректированный прирост тромбоцитов (СПТ) через 24 часа после переливания, продолжительность межтрансфузионных интервалов, количество неэффективных трансфузий, количество посттрансфузионных реакций.

Проанализировано 4 группы трансфузий: КТ-Плазма (N=387), КТ-ДР(N=257), КТ-Плазма, обработанные ИП (N=70), КТ-ДР, обработанные ИП (N=100).

1 группа (КТ-плазма):387 трансфузий,132ж., 255м., медиана возраста11лет (4мес. -21 г) со следующими заболеваниями: острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - 223, острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) - 164.

2 группа (КТ-ДР): 257 трансфузий, 77 ж., 180 м., медиана возраста 10 лет (4 мес. -21 г) со следующими заболеваниями: ОЛЛ - 152, ОМЛ – 105.

3 группа (КТ-Плазма, обработанные ИП): 70 трансфузий, 32 ж., 38 м., медиана возраста 15 лет (2,4-18 лет) со следующими заболеваниями: ОЛЛ - 30, ОМЛ- 40.

4 группа (КТ-ДР, обработанные ИП): 100 трансфузий, 38ж., 62м., медиана возраста 12 лет (4мес -21 г) со следующими заболеваниями: ОЛЛ - 56, ОМЛ – 44.

Среднее содержание тромбоцитов у реципиентов до трансфузии составило (14,2±6,9)×109/л, (13,5±6,5)×109/л,(14,6±7,0)×109/л и(13,8±6,3)×109/л в 1, 2, 3 и 4 группах соответственно. Терапевтическая доза КТ определялась перед каждой трансфузией из расчета 0,55-0,6×1011 тромбоцитов на каждые 10 кг веса реципиента и в среднем составила (2,3±1,1)×1011, (2,3±1,3)×1011, (2,7±1,1)×1011, (2,3±1,0)×1011в 1, 2, 3 и 4 группах соответственно.

Исследование числа тромбоцитов через 24 часа после трансфузии показало, что средний уровень тромбоцитов через сутки после переливания составил (40,3±17,8)×109/л в 1 группе,(33,1±13,5)×109/л во2 группе, (27,4±12,0)×109/л в 3 группе и (27,2±12,6)×109/л в 4 группе. Во всех группах число тромбоцитов через сутки после трансфузии превышало исходное значение, что свидетельствовало об удовлетворительной эффективности заместительной терапии.

Трансфузию КТ можно считать успешной, если минимальные значения СПТ через 24 часа были больше 4,5 (Schiffer C. A. еt al. 2001). И если так оценивать все трансфузии КТ в нашем исследовании, то можно сказать, что переливания всех исследуемых групп КТ можно считать успешными. Но, учитывая достоверность выявленных отличий между группами КТ по АПТ, СПТ и длительностью межтрансфузионного интервала, то необходимо более детально сравнить полученные данные.


Таблица 3

Данные по приростам КТ, заготовленных разными методами и обработанных ИП






n

Абсолютный прирост, 109

Скорректированный прирост, 109

Межтрансфузионный интервал, дни

КТ-Плазма

387

26,1±17,3(22)*

12,7± 7,5(11,4)*

2,1±1,5(2,0)*

КТ-Плазма-M

70

12,8±9,4(12)*

6,8±5,0 (6,9)*

1,7±0,9 (1,0)*

КТ-ДР

257

19,6±12,0(18,0)*

9,4± 5,7 (8,3)*

2,1±1,3(2,0)*

KT-ДР- M

100

13,3±10,7(13,0)*

6,4± 5,1 (6,1)*

1,4±0,8(1,0)*

Примечание: *р<0,05 (отличия между группами)

Выявлены различия(p<0,05) между уровнями абсолютного (АПТ=26,1х109 и АПТ=19,6х109) и скорректированного (СПТ=12,7х109и СПТ=9,4х109) прироста между группами КТ-Плазма и КТ-ДР, но, величина межтрансфузионного интервала для трансфузий этих групп КТ была одинаковой -2,1дней(p<0,05). Это свидетельствует о сохранении функциональной активности тромбоцитов в ДР, что также подтверждается более низким уровнем экспрессии Р-селектина и фосфатидилсерина по сравнению с тромбоцитами, заготовленными классическим способом (табл.3).

КТ, обработанные ИП (как в плазме, так и в ДР) характеризуются более низкими (p<0,05) уровнями абсолютного (АПТ=12,8х109 и АПТ=13,3х109) и скорректированного (СПТ=6,8х109 и СПТ=6,4х109) прироста. СПТ при переливании КТ-Плазма, обработанные ИП, в 2 раза ниже, чем при переливании КТ-Плазма, не обработанные ИП. СПТ при переливании КТ-ДР, обработанные ИП, в 2 раза ниже, чем при переливании КТ-ДР, не подвергнутые ИП. Более низкая эффективность КТ при обработке ИП подтверждается и в снижении уровня межтрансфузионных интервалов для КТ-Плазма и КТ с ДР, обработанных ИП (1,7 день и 1,4день соответственно),(p<0,05) и приводит к более частым трансфузиям(табл. 3). Более частые трансфузии у детей с онкогематологическими заболеваниями приводят к повышенному риску формирования аллоиуммунизации и инфекционных осложнений.

Эти различия связаны с тем, что после заготовки и до проведения переливания пациенту у тромбоцитов, обработанных по технологии ИП, выявлены более высокие уровни спонтанной и индуцированной активации тромбоцитов, что снижает их функциональную активность.

Таблица 4

Данные по приростам КТ, заготовленных с ДР и обработанных ИП, (парные трансфузии) и перелитые одному пациенту






КТ-ДР

КТ-ДР-М

p

АПТ через 24 ч, ×109

18,1±12,0 (15,0)

12,9±10,0 (12,5)

0,09

СПТ через 24 ч, ×109

9,1±5,5 (8,1)

6,4±4,2 (6,3)

0,09

Мы провели исследование, когда одному и тому же пациенту проводили две трансфузии (одна за другой) - парные трансфузии: одна трансфузия- КТ-ДР (без обработки ИП), другая- КТ-ДР, обработанная ИП. Были оценены 68 трансфузий (34 пары) по вышеуказанным критериям (табл.4). Выявлена тенденция к снижению АПТ и СПТ после переливаний в группе КТ, подвергнутых обработке ИП (табл. 3 и 4).

Таблица 5

Сравнение клинической эффективности трансфузий КТ, заготовленных в КТ-Плазма и КТ-ДР



 

КТ-ДР

КТ-Плазма

 

N

Доля, %

N

Доля, %

Всего трансфузий

257

 

387

 

Неэффективных

11

4,28%*

36

9,3%*

Осложнений

7

2,72%*

24

6,2%*

*р<0,05 (отличия между группами)
Но, качество трансфузии КТ необходимо оценивать и по критерию эффективности/неэффективности переливания на основании мониторинга динамики геморрагического синдрома у пациента (до и после переливания) и по наличию или отсутствию посттрансфузионных осложнений.

В нашем исследовании все осложнения при переливании КТ относились к группе фибрильных негемолитических осложнений.

Переливания КТ в ДР сопровождаются значительно меньшим количеством как постранфузионных осложнений (p<0,05), так и меньшим количеством неэффективных трансфузий (p<0,05) (табл.5). Известно, что частота аллергических реакций при применении КТ во взвешивающих растворах уменьшается за счет удаления плазмы. (Herve F. Франция)- показал в масштабном французском исследовании, что использование PAS снижает частоту побочных аллергических посттрансузионных реакций.

Таблица 6

Сравнение клинической эффективности трансфузий КТ, заготовленных в КТ-Плазма и КТ-ДР, обработанных ИП


 

КТ-ДР-M

КТ-Плазма -М

 

N

Доля, %

N

Доля, %

Всего трансфузий

100

 

70

 

Неэффективных

13

13,0%

10

14,29%

Осложнений

1

1,0%

3

4,29%

Количество неэффективных трансфузий и посттрансфузионных осложнений не отличаются в обеих исследуемых группах КТ, обработанных ИП (табл. 6).

Таблица 7

Сравнение клинической эффективности трансфузий КТ, заготовленных в КТ-ДР и КТ-ДР, обработанных ИП




 

КТ-ДР

КТ-ДР-М

 

N

Доля, %

N

Доля, %

Всего трансфузий

257

 

100




Неэффективных

11

4,28%*

13

13,0% *

Осложнений

7

2,72%

1

1,0%*

*р<0,05 (отличия между группами)

Количество неэффективных трансфузий увеличивается в группе с КТ, заготовленных в ДР и обработанных ИП (p<0,05). Достоверных различий по осложнениям нет (табл.7).


Таблица 8

Сравнение клинической эффективности трансфузий КТ, заготовленных в плазме и обработанных УФ+РФ



 

КТ-Плазма

КТ-Плазма-М

 

N

Доля, %

N

Доля, %

Всего трансфузий

387

 

70




Неэффективных

36

9,3%*

10

14,29%*

Осложнений

24

6,2%

3

4,29%

*р<0,05 (отличия между группами)
Количество неэффективных осложнений в КТ-Плазма, обработанных по технологии ИП, достоверно выше, чем в группе КТ, заготовленных в плазме и не обработанных ИП. По количеству осложнений эти две группы КТ не отличаются.

Результаты клинической эффективности, полученные в нашем исследовании, согласованы с зарубежными данными.

В рамках исследования (Slichter S. J. et al. 2009) по оценке безопасности и эффективности обработанных с помощью системы Mirasol PRT тромбоцитов, не было выявлено преимуществ одного методапо сравнению с другим. Автор утверждает, что для соответствия критериям отсутствия преимуществ одного метода по сравнению с другим абсолютное различие между двумя группами по величине CCI должно быть менее 2940. С учетом этого между переливаниями КТ в группе обработанных УФ+РФ, и контрольной группой не было различий в среднем числе дней между трансфузиями, в среднем числе трансфузий концентрата тромбоцитов на одного пациента, а также в дозе перелитых тромбоцитов и по количеству посттрансфузионных осложнений.

Slichter S. J., и Jackman R. P.провели клиническое испытаниe (MIRACLE) по клинической оценке переливаний КТ, обработанных УФ+РФ. Пациенты, получавшие тромбоциты, обработанные ИП, вначале показывали более низкий средний показатель прироста тромбоцитов (CI) за периоды 1 ч и 24 ч по сравнению с контрольной (необработанные) группой КТ. В ходе последующих трансфузий показатель прироста КТ-M не снижался. В противоположность этому величины показателей прироста тромбоцитов в контрольной группе неуклонно понижались по мере увеличения количества трансфузий. Одна из возможных причин такого результата при переливании тромбоцитов в динамике заключается в развитии аллоиммунизации пациента, в клиническом исследовании TRAP этот эффект сопровождался высокими уровнями антител HLA (Slichter S. J. et al. 2005; Jackman R. P. et al. 2009). Для пациентов, получающих аллогенный концентрат тромбоцитов, повышается вероятность выработки более высокого уровня антител в организме реципиента, что приведет к выведению тромбоцитов из кровотока. В настоящее время проводятся клинические исследования, направленные на изучение наличия корреляции между показателями прироста тромбоцитов и выработкой аллоантител при переливании КТ, обработанных ИП.


Заключение:

Мы проанализировали морфологические и функциональные характеристики КТ, заготовленные методом афереза с использованием добавочного раствора. Полученные результаты показали, что использование добавочного раствора по сравнению с плазмой снижает спонтанную активацию тромбоцитов и способствует сохранению функциональной активности и жизнеспособности клеток при хранении КТ. Морфологические признаки тромбоцитов при обоих способах заготовки КТ были неизменными, а интенсивность процессов метаболизма в КТ с ДР была ниже, чем в КТ, заготовленных в плазме. В целом, можно сделать заключение, что условия хранения КТ с ДР обеспечивают стабильность метаболических процессов в течение всего периода хранения КТ.

Морфологических изменений не выявлено при обработке КТ, заготовленных обоими способами и подвергнутых рентгеновскому облучению в дозе 25 Гр.

Метод обработки клеток Rg-облучением не приводит к увеличению экспрессии Р-селектина и фосфатидилсерина в течение всего периода хранения

При исследовании антигенной структуры тромбоцитов были выявлены более низкие уровни экспрессиии маркеров P-селектина (связывание с CD62P) и фосфатидилсерина (связывание аннексинV) в КТ, заготовленных с ДР и не наблюдалось значимых изменений по экспрессии указанных маркеров в течение всего периода хранения обоих групп КТ при их обработке рентгеновским облучением.

Данные выводы были подтверждены результатами клинического исследования по переливаниям КТ, заготовленных разными способами. Не смотря на то, что по таким параметрам оценки клинической эффективности, как АПТ и СПТ, группа КТ с ДР показала более низкие значения, чем КТ в плазме, но величина межтрансфузионного интервала была одинаковой в обеих группах КТ. По количеству неээфективных трансфузий и посттрнасфузионных осложнений (фибрильные негемолитические реакции) КТ с ДР показали явное превосходство по отношению к КТ в плазме.

Нами было доказано, что обработка КТ по технологии ИП с применением УФ+РФ, влияет на морфофункциональные характеристики тромбоцитов, что проявляется в увеличении морфологических параметров клеток к пятому дню хранения. Обработка КТ по технологии ИП приводит к активации тромбоцитов и запуску в них апоптоза в течение хранения. И эти процессы нарастают к пятым суткам.

Выявленные изменения тромбоцитов при обработке ИП находят свое отражение при последующем анализе клинического применения КТ, заготовленных двумя способами и обработанных УФ+РФ. Переливания КТ, подвергнутые ИП, характеризуются более низкими значениями АПТ и СПТ по сравнению с необработанными КТ, более коротким межтрансфузионным интервалом и большим количеством неэффективных трансфузий.

Нами была доказана равнозначность обоих методов обработки КТ с целью профилактики РТПХ у пациентов: Rg-облучение, как и ИП, эффективно снижает способность аллогенных лимфоцитов к пролиферации. Поэтому необходимо наряду с новым способом инактивации лимфоцитов (ИП) активно применять и стандартный метод облучения клеток в дозе 25 Гр, учитывая его меньшую степень воздействия на клетки.

Доказав и подтвердив лучшую сохранность тромбоцитов при заготовке КТ с помощью автоматизированного афереза с использованием добавочного раствора, данный метод заготовки АКТ в педиатрической практике можно считать приоритетным. Данный способ заготовки КТ решает проблему уменьшения трансфузионной нагрузки на пациента и проблему снижения вероятности развития посттрансфузионных реакций.



Данная работа имеет большое практическое значение для клинических трансфузиологов и гематологов. Наши выводы и рекомендации помогут врачам выбрать правильную тактику трансфузионной терапии пациентам.
Выводы:


  1. Концентраты тромбоцитов, заготовленные с добавочным раствором, характеризуясь менее интенсивными процессами гликолиза, не имеют достоверных отличий по морфологическим и биохимическим параметрам (MPV, PDf, P_LCR, pH, pO2, PCO2).

  2. Концентраты тромбоцитов, заготовленные в добавочном растворе, характеризуется более низким уровнем спонтанной экспрессии Р-селектина и фосфатидилсерина (p<0,05), чем в концентратах тромбоцитов в 100% плазме, что приводит к сохранению функциональной активности клеток и клинической эффективности концентратов тромбоцитов.

  3. Инактивация патогенов в концентратах тромбоцитов приводит к увеличению морфологических параметров клеток (MPV, PDF, P_LCR), p<0,05, что сопровождается изменениями их функциональной активности (увеличению агрегационно-адгезионной способности клеток при хранении). Rg-облучение не приводит к изменениям морфологических параметров клеток.

  4. Уровни экспрессии Р-селектина и фосфатидилсерина при спонтанной активации достоверно выше в группах концентратов тромбоцитов, обработанных ультрафиолетовым облучением с добавлением рибофлавина (р<0,05), что подтверждается снижением клинической эффективности переливаний концентратов тромбоцитов, подвергнутых обработке по технологии инактивации патогенов. Rg-облучение не влияет на уровень экспрессии маркеров активации и апоптоза..

  5. Rg-облучение и технология патогенной редукции являются эффективным способом для предотвращения пролиферации аллогенных лимфоцитов (профилактика РТПХ), о чем свидетельствует доказанное логарифмическое уменьшение их количества на 4,3 и 4,9 соответственно.

  6. Переливания концентратов тромбоцитов с добавочным раствором сопровождаются меньшим количеством постранфузионных осложнений, и меньшим количеством неэффективных трансфузий, что доказывает их большую клиническую эффективность по сравнению с концентратами тромбоцитов, заготовленных в плазме.

  7. Количество неэффективных трансфузий достоверно выше в группе концентратов тромбоцитов, заготовленных в плазме и с добавочным раствором и обработанных по технологии с применением ультрафиолетового облучения с рибофлавином, что приводит не только к снижению абсолютного и скорректированного прироста, но и уменьшению межтрансфузионного интервала и, как следствие, увеличению количества трансфузий на одного пациента. Необходимо рассмотреть возможность использования альтернативной технологии


Практические рекомендации:


  1. При стандартной заготовке аферезных концентратов тромбоцитов могут быть использованы оба способа заготовки – классический - в 100% плазме и с добавочным раствором - в минимальном соотношении 1:3 (30% плазмы и 70% добавочного раствора).

  2. Метод заготовки аферезных концентратов тромбоцитов с добавочным раствором можно широко использовать в педиатрической практике и считать приоритетным способом заготовки концентратов тромбоцитов, так как такой метод заготовки демонстрирует лучшую сохранность тромбоцитов и решает проблему снижения вероятности развития посттрансфузионных реакций у пациентов.

  3. Способ заготовки концентратов тромбоцитов с добавочным раствором можно считать приоритетным по отношению к донорам с точки зрения плазмосберегающей технологии заготовки концентратов тромбоцитов.

  4. При использовании технологии инактивации патогенов с применением ультрафиолетового облучения и рибофлавина можно рекомендовать использовать метод заготовки концентратов тромбоцитов в 100% плазме.

  5. С учетом более низкой клинической эффективности концентратов тромбоцитов после обработки по технологии инактивации патогенов с применением ультрафиолетового облучения с рибофлавином рекомендуется рассмотреть возможность использования альтернативной технологии инактивации патогенных биологических агентов в концентратах тромбоцитов.

  6. При выборе тактики гемотрансфузионной терапии при переливании концентратов тромбоцитов после инактивации патогенов с применением ультрафилетового излучения с рибофлавином, необходимо учитывать, что срок хранения влияет на развитие активационно-апоптических процессов в тромбоцитах и приводит к ухудшению их функциональной активности, а, следовательно, и к снижению клинической эффективности. Рекомендуется использование концентратов тромбоцитов, обработанных по технологии с применением ультрафиолета и рибофлавина, в кратчайшие сроки после заготовки и обработки.

Результаты работы были доложены и опубликованы:



1. Игнатова А.А, Карпова О.В., Трахтман П.Е., Пантелеев М.А. Оценка качества аферезного концентрата тромбоцитов, заготовленного с использованием добавочного раствора SSP+. материалы II конгресса гематологов Pоссии, 17-19 апреля 2014г. Москва // гематология и трансфузиология. 2014. т.59, №1, с.96

2. Карпова О.В., Ройтман Е.В., Колесникова И.М., Трахтман П.Е., Румянцев С.А. «Изменения функциоанальных показателей тромбоцитов при хранении тромбоцитных концентратов, заготовленных разными методами». Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», 24-25 июня 2014г, г. Санкт-Петербург.

3. Карпова О.В. Изменение функциональных показателей тромбоцитов при хранении концентратов тромбоцитов, заготовленных разными методами. Международная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы и перспективы развития службы крови Республики Казахстан», 10-11 сентября 2014 г., г. Алмата, Казахстан.

4. Eugene V. Roitman, Irina M. Kolesnikova, Oksana V Karpova, Pavel E. Trakhtman, Sergey A. Roumiantsev. Changes in clot properties due to platelet concentrate storage (in vitro study) // abstr. of 2ndeuplan conference, 24-26 september, Le bischenberg, France. European platelet Network, 2014.vol. 126.p 110

5. Колесникова И.М., Ройтман Е.В., Карпова О.В., Трахтман П.Е., Румянцев С.А. «Факторы, влияющие на изменения гемостатических свойств тромбоконцентратов при хранении», ХIV съезд федерации анестезиологов и реаниматологов, Казань, 20-22 сентябрь 2014 C.156-157

6. И. М. Колесникова, Е.В.Ройтман, О.В. Карпова. Гемостатические свойства тромбоцитных концентратов при хранении// Гемостаз, проблемы и достижения, 10-13 октября, Ереван, Армения. Научно-практический журнал «Кровь», 2014. №2, с 80.

7. Карпова О.В. «Сравнительная характеристика концентратов тромбоцитов, заготовленных и обработанных разными методами». Научно-практическая конференция «Производственная и клиническая эффективность концентратов тромбоцитов плазмы, инактивированных амотосаленом и ультрафиолетовым облучением», Санкт-Петербург 11-12.11.2014г.



8. Eugene Roitman, Irina Kolesnikova, Oksana Karpova, Sergey Roumiantsev Subsequent clot properties depend on the storage time of platelet concentrates // Cith abstract submission. Bleeding disorders.cith 2014-abs-1056 Berlin Germany October 30-November 1 2014

9. О.В. Карпова, Е.В.Ройтман, А.А. Игнатова, С.Р. Мадзаев, С.А. Румянцев,

С.А. Плясунова, П.Е. Трахтман. Оценка качества тромбоцитного концентрата,

заготовленного методом афереза с использованием добавочного раствора SSP+ Журнал «Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2014.»-№2(13)-С.20-24.

10. О.В. Карпова, Е.В. Ройтман, И.М. Колесникова, П.Е. Трахтман, М.Ю. Андрианова, А.М. Исаева, С.А. Румянцев. Метаболические изменения при хранении тромбоцитных концентратов, заготовленных разными методами. – Журнал «Трансфузиология» 2014 -№3(15)-С. 30-32.

11. Е. В. Ройтман, И. М. Колесникова, О. В. Карпова. Изменения гемостатических свойств сгустка при хранении тромбоцитных концентратов, заготовленных различными методами.- Журнал «Гематология и трансфузиология» №3 2014-С. 30-34.

12.?????

13.??????


Список сокращений


КТ- концентрат тромбоцитов

ТРАЛИ - острое поражение легих, связанное с переливанием компонентов крови

ДР - добавочный раствор

ТИП - технология инактивации патогенов

ДТВ – доза тромбоцитов для взрослого

ТЛП - тромбоциты из лейкоцитарной пленки

ТОТП - тромбоциты из обогащенной тромбоцитами плазмы

ТОД - тромбоциты от одного донора

ЛРС - лейкоредукционная система

АПТ - абсолютный прирост тромбоцитов

СПТ - скорректированный прирост тромбоцитов

PAS - раствор для хранения тромбоцитов

ТА - TrimaAccel

AM - Amicus

MC - MCS

ПТ – РТПХ - посттрансфузионная реакция «трансплантат против хозяина»

ФНГТР - фебрльные негемолитические трансфузионные реакции

PRT – Pathogen ReductionTechnology

МСР - метод серийных разведений

РФ - рибофлавин

УФ - ультрафиолет

КТПСП - КТ с пониженным содержанием плазмы.



МКПК – мононуклеары периферической крови

SSP+ - platelet storage solution – раствор для хранения тромбоцитов
1   2


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница