Совершенствование диагностики когнитивных нарушений в целях военно-врачебной экспертизы у военнослужащих с дисциркуляторной энцефалопатией 14. 01. 11 нервные болезни



Скачать 368.23 Kb.
страница1/2
Дата07.03.2016
Размер368.23 Kb.
ТипАвтореферат диссертации
  1   2


На правах рукописи

ДРЁМОВ

Владимир Владимирович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ В ЦЕЛЯХ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

14.01.11 – нервные болезни
Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена в ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Емелин Андрей Юрьевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Макаров Андрей Юрьевич, профессор кафедры неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда России.

доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена Георгиевна, профессор кафедры неврологии имени академика С.Н. Давиденкова ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России.

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России.

Защита состоится 08 апреля 2013г. в 10.00 часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 215.002.04 ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)


С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «____» марта 2013 года.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор



Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования. В настоящее время во всем мире наблюдается значительный рост числа цереброваскулярных заболеваний, что закономерно связано с увеличением средней продолжительности жизни, широкой распространенностью сердечнососудистой патологии (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Одинак М.М. с соавт., 2006; Манвелов Л.С., 2009). Большая частота встречаемости, значительная распространенность в неврологической практике, высокая летальность и инвалидизация вследствие цереброваскулярной патологии предопределяют медико-социальную актуальность данной проблемы для системы здравоохранения (Варакин Ю.Я., 2005; Суслина З.А., 2005; Яхно Н.Н. с соавт., 2005). Вследствие цереброваскулярных заболеваний в Российской Федерации в 2010 году умерло более 372 тысяч человек (Стат. сб. / Росстат., 2011). Одним из факторов, отрицательно влияющих на качество жизни больных, является частое развитие когнитивных нарушений в структуре сосудистой мозговой недостаточности. В стране насчитывается не менее 1,5 миллионов человек, страдающих хроническими формами цереброваскулярных заболеваний, осложненных развитием сосудистой деменции (Суслина З.А., Варакин Ю.Я., 2007). Проблема сосудистых заболеваний головного мозга приобретает все большую актуальность для военной медицины, в связи с увеличением распространенности цереброваскулярной патологии среди лиц молодого и среднего возраста. Заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями среди офицерского состава увеличилась с 1,47‰ в 2010 году, до 5,15‰ в 2011 году (Одинак М.М., 2011). Цереброваскулярная патология характеризуется нарушением кровоснабжения головного мозга, которое инициирует основные механизмы нейрональных повреждений, включающие истощение энергетических ресурсов в условиях ацидоза ткани мозга, нарушение ионного гомеостаза, избыточное накопление возбуждающих аминокислот, обладающих нейротоксическим действием, возрастание свободнорадикальных форм кислорода, индуцирующих развитие окислительного стресса (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Луцкий М.А. с соавт., 2009; Watson B. et al., 1984; Floyd R., 1990).

Степень разработанности темы. В клинической картине цереброваскулярной патологии одно из ведущих мест занимают когнитивные нарушения, наличие которых оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни пациентов (Дамулин И.В., 2002; Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005; Одинак М.М. с соавт., 2009). Установлено, что выраженность этих нарушений при сосудистом поражении головного мозга варьирует от минимальных расстройств до деменции и определяется целым рядом до конца не изученных факторов (Дамулин И.В., 2005; Desmond D., 2004). Клиническая значимость выявления ранних нарушений познавательной деятельности сосудистого генеза в первую очередь определяется тем, что по данным ряда авторов смертность среди этой группы больных в 2,4 раза выше, чем у лиц соответствующей возрастной группы в популяции (Frisoni G. et al., 2002). В то же время, своевременное эффективное вмешательство на стадии недементных когнитивных расстройств может отсрочить наступление синдрома деменции (Локшина А.Б., 2005).

Поздняя диагностика, несвоевременная профилактика и лечение цереброваскулярной патологии закономерно сопровождается прогрессированием заболевания и развитием нарушений функций головного мозга, что приводит к трудовой и социальной дезадаптации пациентов (Одинак М.М. с соавт., 1997, 2009).

Таким образом, детальное изучение этиопатогенетических и клинико–нейропсихологических закономерностей развития недементных когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии у военнослужащих представляется важной и актуальной научной проблемой военной неврологии.

Цель и задачи. Цель исследования – повышение качества военно–врачебной экспертизы у военнослужащих с дисциркуляторной энцефалопатией на основе совершенствования диагностики сосудистых когнитивных расстройств с использованием комплексного клинико–неврологического, нейропсихологического и инструментального обследования.

Задачи исследования:

1. Определить клинико–нейропсихологический паттерн когнитивных нарушений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.

2. Изучить значимость окислительного стресса в патогенезе сосудистых когнитивных нарушений.

3. Провести сопоставление и анализ данных клинико–нейропсихологического, нейровизуализационного и лабораторного исследования у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.

4. Установить частоту и структуру цереброваскулярных заболеваний при проведении медицинского освидетельствования военнослужащих.

5. Определить значимость нейропсихологического обследования в ранней диагностике когнитивных нарушений у военнослужащих с дисциркуляторной энцефалопатией при медицинском освидетельствовании.

Научная новизна исследования. Впервые проведен системный анализ структуры цереброваскулярных заболеваний у военнослужащих при медицинском освидетельствовании в целях военно–врачебной экспертизы. Среди сосудистых заболеваний головного мозга у военнослужащих выявлено преобладание начальных хронических форм. Определены выраженность и характер когнитивных нарушений у военнослужащих с первой стадией дисциркуляторной энцефалопатии при проведении медицинского освидетельствования. Выявлены преимущественные нарушения внимания и регуляторных функций в структуре ранних когнитивных нарушений у военнослужащих. Установлено повышение уровня карбонильных групп белков в плазме крови у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, что позволяет рассматривать их как критерий выраженности окислительного стресса, и возможный маркер развития когнитивных нарушений.

Теоретическая и практическая значимость. Показано значение раннего выявления когнитивных нарушений у военнослужащих с дисциркуляторной энцефалопатией при проведении военно–врачебной экспертизы. Установлена роль и место нейропсихологических методик в комплексной диагностике цереброваскулярных заболеваний у военнослужащих при медицинском освидетельствовании. Определены структурно–морфологические изменения сосудов и вещества мозга, имеющие существенное значение для развития сосудистых недементных когнитивных нарушений. Дана оценка степени выраженности окислительного стресса при дисциркуляторной энцефалопатии и установлено влияние окислительного стресса на развитие когнитивных нарушений. Предложено использовать комплекс биохимических показателей в качестве дополнительных критериев в оценке степени выраженности и возможного прогрессирования когнитивных нарушений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Сформулированы практические рекомендации по обследованию пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией при медицинском освидетельствовании в целях военно–врачебной экспертизы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии являются одним из ведущих клинических синдромов, имеют прямую корреляционную связь с возрастом пациентов, наличием сосудистых факторов риска, степенью выраженности структурных изменений головного мозга, интенсивностью окислительного стресса.

2. Среди цереброваскулярных заболеваний у военнослужащих проходящих медицинское освидетельствование преобладают хронические формы преимущественно в виде начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга и дисциркуляторной энцефалопатии первой стадии.

3. Включение нейропсихологического тестирования в диагностический алгоритм при медицинском освидетельствовании военнослужащих с дисциркуляторной энцефалопатией первой стадии позволит повысить качество военно–врачебной экспертизы.



Степень достоверности и апробация результатов. Научные положения, практические рекомендации внедрены в лечебный и учебный процессы на кафедре нервных болезней ФГКВОУ ВПО «Военно–медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, в практику работы неврологических отделений филиала №3 ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А Вишневского Минобороны России», Центральной врачебно–летной экспертизы МО РФ, Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко. Результаты, представленные в работе, нашли отражение в трудах Военно–медицинской академии, научных статьях, методических рекомендациях. Материалы исследования использованы при подготовке Положения о медицинском освидетельствовании военнослужащих ВС РФ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде неврологов (г.Ярославль, 2006), научно–практической конференции «Новые технологии в ядерной медицине» (г.Санкт–Петербург, 2006), научно– практической конференции «Цереброваскулярная патология в практике военного невролога» (г.Москва, 2007), XI Всероссийской научно–практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном учреждении (г.Санкт–Петербург, 2009), Всероссийской юбилейной научно–практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (г. Санкт–Петербург, 2009), на заседаниях общества неврологов Санкт–Петербурга (2009, 2011).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр нервных болезней и психиатрии ФГКВОУ ВПО «Военно–медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 11 от 27.11.2012).

Личный вклад. Автором было проведено комплексное клинико–нейропсихологическое обследование всех пациентов включенных в исследование. Оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 статей, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложения. Текст иллюстрирован 28 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель включает 269 источника литературы (134 отечественных и 135 иностранных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ



Материалы и методы исследования. На первом этапе работы с целью изучения особенностей сосудистых когнитивных нарушений было проведено комплексное клинико–неврологическое и нейропсихологическое обследование 94 пациентов с ДЭ I–III стадии с целью изучения структуры когнитивных расстройств. Одновременно у 48 пациентов провели изучение ОС и основных элементов антиоксидантной системы. На втором этапе работы, в целях оценки структуры заболеваемости системы кровообращения у военнослужащих, изучены результаты медицинского освидетельствования в период с 2005 по 2009 год, а также проведен анализ структуры цереброваскулярных заболеваний по материалам 7427 свидетельств о болезни, поступивших на утверждение в ЦВВК МО РФ. В целях уточнения диагностических критериев ЦВЗ у 254 военнослужащих проведено комплексное клинико–неврологическое и нейропсихологическое обследование. В группу вошли 209 пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями в возрасте 49,7±4,4 лет, у 132 из них была диагностирована ДЭ первой стадии, и 45 человек контрольной группы в возрасте 48,7±5,1 лет, не имеющих психических расстройств и заболеваний центральной нервной системы (табл.1).

Таблица 1. Общая характеристика обследованных пациентов.






Изучаемые группы

Пациенты с ДЭ

Военнослужащие МО РФ

Пациенты с ДЭ

(n=94)


Контрольная группа (n=25)

Военнослужащие c ДЭ-I

(n=132)


Контрольная группа (n=45)

Средний возраст

(лет, M±m)



65,5 ±10,6

64,9 ±11,4

49,2±3,0

48,7±5,1

Стадии ДЭ

I ст.

31




132




II ст.

54










III ст.

9










На первом этапе работы все пациенты с ДЭ по степени выраженности недементных когнитивных нарушений были разделены на две группы: I – группа с легкими когнитивными нарушениями (30 человек), II – группа с умеренными когнитивными нарушениями (64 человека). В контрольную группу вошли 25 человек, не страдающие цереброваскулярными и психическими заболеваниями. Диагностика ЛКР проводилась в соответствии модифицированными диагностическими критериями, предложенными Яхно Н.Н. с соавт. в 2005 году. Дополнительно нами применялся специально разработанный полуколичественный метод, согласно которому ЛКР диагностировались при сочетании активных жалоб пациента на снижение внимания, умственной работоспособности, нарушение памяти с отдельными ошибками одного из четырех основных нейропсихологических тестов (краткая шкала оценки психического статуса, Шкала деменции Маттиса, батарея тестов для оценки лобной дисфункции, тест рисования часов), которые отличались от показателей контрольной группы не менее чем на одно стандартное отклонение, при наличии сосудистых факторов приводящих к когнитивному снижению. Диагностика УКР осуществлялась в соответствии диагностическими критериями, предложенными в 2001 году R. Petersen, усовершенствованных в 2004 году S. Gauthier, J. Touchon. Также применялся полуколичественный метод, согласно которому УКР диагностировались при сочетании активных жалоб пациента на снижение памяти, внимания, умственной работоспособности с показателями хотя бы двух из четырех основных нейропсихологических тестов, которые отличались от показателей контрольной группы не менее чем на одно стандартное отклонение, при наличии сосудистых факторов развития КР. При оценке функциональных нарушений у пациентов с ДЭ по данным шкалы FAST у всех пациентов I группы отмечалась II стадия, а у пациентов II группы III стадия. Для исключения у пациентов деменции использовались критерии международной классификации болезней 10 пересмотра и DSM–IV.



Клинико–неврологическое и нейропсихологическое обследование.

Клинико–неврологическое обследование проводилось согласно стандартному неврологическому осмотру (Триумфов А.В., 1959; Михайленко А.А., 2001; Скоромец А.А. с соавт., 2007).

Общее состояние когнитивной сферы и различные когнитивные функции оценивались по следующим методикам: 1) Краткая шкала оценки психического статуса (Folstein M. et al., 1975); 2) Комплексная шкала оценки деменции Маттиса (Mattis S., 1976); 3) повторение цифр в прямом и обратном порядке (Wechsler, D., 1945); 4) модифицированный тест «символы и цифры» (Wechsler D., 1955); 5) тест «цифровая последовательность», аналог теста слежения (Reitan R., 1955); 6) тест «5 слов» (Grober E. et al., 1988); 7) тест «10 слов» (Лурия А.Р., 1969); 8) тест «узнавание рисунков» (Лурия А.Р., 1969); 9) «Батарея исследования лобной дисфункции» (Dubois B., et al., 2000); 10) тест рисования часов (Sunderland T. et al., 1989); 11) методика «вербальных ассоциаций» (литеральные и категориальные) (Borkowski J. et al., 1976); 12) бостонский тест называния в модификации (Kaplan E. et al., 1983). Степень аффективных нарушений оценивали с помощью шкалы Гамильтона (Hamilton M., 1967), гериатрической шкалы депрессии (Sheikh J., Yesavage J., 1986); степень эмоциональных расстройств у военнослужащих оценивали с помощью опросника CES–D.

Лабораторные методы обследования.

Всем больным проводился анализ крови на содержание глюкозы, уровня холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой и очень низкой плотности. Изучение ОС, состояния АОС проводилось совместно с д.м.н. Зыбиной Н.Н (заведующая лабораторным отделением ВЦЭРМ МЧС России). Прооксидантную систему организма оценивали путем определения карбонильных групп белков сыворотки крови, конечных продуктов ПОЛ мононуклеаров. Для оценки антиоксидантной системы организма анали­зировалась специфиче­ская активность СОД, проводилось определение уровня окисленного и восстановленного глутатиона в эритроцитах.



Компьютерная томография и магнитно–резонансная томография головного мозга.

КТ выполнялась на компьютерном мультиспиральном томографе «Somatom Emotion Duo», МРТ – на установке Magnetom фирмы «Siemens» с напряженностью магнитного поля 1,5Т и 0,2Т. При исследовании использовали стандартную поверхностную катушку для головы. Выполнялись стандартные последовательности в аксиальной, корональной и сагитальной плоскостях. Выраженность атрофических изменений оценивали полуколичественным методом, используя визуально–рейтинговую шкалу: 0 баллов – отсутствуют изменения; 1 балл – незначительные изменения; 2 балла – умеренные изменения и 3 балла – выраженные изменения. Соответственно максимальная оценка выраженности конвекситальной атрофии по всем долям мозга составила 24 балла, по внутренней гидроцефалии – 9 баллов. Диффузные изменения белого вещества по типу лейкоареоза по данным МРТ оценивали по полуколичественной модифицированной шкале P. Scheltens с соавт. (1993), в собственной модификации.



Методы статистической обработки результатов исследования.

В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 8.0 –  для статистического анализа, Microsoft Office 2003 – для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм. В ходе исследования применялись следующие процедуры и методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Шапиро–Уилка; оценка значимости различий средних значений количественных показателей в независимых выборках по T–тесту Стьюдента; проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции, проводилась на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий Хи–квадрат Пирсона (Pearson Chi–square), при его неустойчивости использовался двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test); оценка степени влияния качественного фактора на дисперсию количественных показателей с использованием дисперсионного анализа ANOVA, парные сравнения проводились при помощи метода множественных сравнений в рамках дисперсионного анализа с использованием LSD Test; оценка силы и направления связи между количественными показателями с использованием коэффициента корреляции Пирсона R; для переменных, распределение которых достоверно отличалось от закона нормального распределения, а также переменных, измеренных в шкале рангов, использовался коэффициента корреляции ρ Спирмена (Spearman R).


ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты изучения когнитивных расстройств у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.

Нейропсихологическое тестирование продемонстрировало, что у всех пациентов с ДЭ диагностированы когнитивные расстройства разной степени выраженности. У 30 пациентов (31,9%) с ДЭ I–II стадии диагностированы ЛКР (I группа), у 64 пациентов (68,1%) пациентов с ДЭ II–III стадии диагностированы УКР (II – группа).

Результаты нейропсихологического тестирования пациентов I группы достоверно отличались от контрольной группы только по суммарному баллу шкалы КШОПС (27,87±1,24 в I группе и 29,9±0,4 в контрольной группе, p<0,05). Пациенты II группы имели достоверно худшие результаты по суммарному балу всех нейропсихологических методик (КШОПС, БТЛД, ШДМ) (табл. 2).

Таблица 2. Общая тяжесть когнитивных расстройств (баллы; M±m)




Показатели

Группы

I (ЛКР)

II (УКР)

Контрольная группа

КШОПС

27,87±1,24*

25,36±1,65 *''

29,9±0,4

БТЛД

16,63±1,84

13,75±3,36 *''

17,5±0,7

ШДМ

136,13±4,18

124,17±6,29 *''

142±0,47

Примечание: *– статистически значимые отличия от контрольной группы (p<0,05); ''– статистически значимые отличия от I группы (p<0,05).

Состояние функции «Внимание» анализировались по данным теста «повторения ряда цифр в прямом и обратном порядке» по методу Векслера, теста «вербальных ассоциаций», субтестам «внимание» и «активность и персеверации» ШДМ (табл. 3).

Таблица 3. Результаты исследования внимания (баллы; M±m)

Показатели

Группы

I (ЛКР)

II (УКР)

Контрольная группа

Повторение цифр

7,21±0,69*

6,36±0,61*''

7,8±0,42

Литеральные ассоциации

11,63±5,28*

8,73±3,56*''

19±0,66

Категориальные ассоциации (семантические)

14,63±4,7*

11,24±4,95*''

18,7±3,2

Примечание: * – статистически значимые отличия от контрольной группы (p<0,05); '' – статистически значимые отличия от I группы (p<0,05).

Результаты тестов на «внимание» пациентов обеих групп были достоверно хуже, чем у пациентов контрольной группы, причем результаты пациентов II группы были достоверно ниже результатов пациентов I группы. При исследовании пространственных функций, результаты пациентов II группы были достоверно ниже, чем в контрольной группе по тесту рисования часов (8,7±1,46 балла и 9,9±0,31 баллов, p<0,05); по субтесту «конструктивный праксис» ШДМ (2,98±1,87 балла и 5,8±0,42 баллов, p<0,05).

При изучении состояния памяти пациенты I группы достоверно хуже пациентов контрольной группы выполняли субтест «Память» КШОПС (1,5±0,9 баллов и 2,8±0,6 балла соответственно, p<0,05). Результаты выполнения тестов на состояние памяти у пациентов II группы были достоверно хуже, чем у пациентов контрольной и первой групп: результат субтеста «Память» ШДМ составил 22,6±1,68 балла в I группе, 19,63±3,3 балла во II группе и 23,7±1,4 балла в контрольной группе (p<0,05); теста «10 слов» – соответственно 9,38±0,9 баллов, 7,46±2,47 баллов и 10 баллов (p<0,05). Пациенты II группы достоверно хуже по сравнению с контрольной группой выполняли тест на отсроченную зрительную память (4±1,24 баллов во II группе и 5,5±0,52 баллов в контрольной группе, p<0,05) (табл.4).

Таблица 4. Результаты исследования памяти в исследуемых группах (в баллах; M±m)



Нейропсихологический тест

Группы

I (ЛКР)

II (УКР)

Контроль

КШОПС субтест «память»

1,5±0,9*

1,0±1,07*

2,8±0,6

ШДМ субтест «память»

22,6±1,68

19,6±3,34

23,7±1,4

Тест «10 слов»

Непосредственное воспроизведение:

1 воспроизведение

2 воспроизведение

3 воспроизведение

Отсроченное воспроизведение

Тест «Зрительная абстрактная память»

Непосредственное узнавание:

1 воспроизведение

2 воспроизведение

Отсроченное воспроизведение

4,87±1,64

6,75±1,48

7,63±1,5


9,38±0,92

2,37±0,74

2,5±0,53

4,87±0,99


3,8±1,4''

5,4±1,51''

6,3±1,42*''

7,46±2,47*'''

2,17±0,85*

2,04±0,84

4±1,24*

4,4±0,51

5,5±0,52


7,7±0,67

10


2,8±0,42

2,6±0,51


5,5±0,52

Примечание: * – статистически значимые отличия от контрольной группы (p<0,05); '' – статистически значимые отличия от I группы (p<0,05).

В то же время при исследовании памяти не получили нарушений по суммарному баллу семантического кодирования «5 слов». Таким образом, одной из причин повышенной чувствительности следа слухоречевой памяти к интерференции, вероятно, была недостаточность обработки информации на этапе запоминания. Внешняя организация процесса запоминания увеличивала устойчивость следа памяти. В целом, роль интерференции в забывании материала, благоприятный эффект организующих мнестическую деятельность методик свидетельствуют о преимущественно нейродинамическом характере нарушений вербальной памяти в анализируемых группах. В то же время, не нарушалось воспроизведение слов с подсказкой, что говорит о сохранности первичных (операционных) механизмов запоминания и хранения следа слухоречевой памяти.

Сопоставление полученных результатов. В связи с большим объемом полученных результатов представляло интерес сопоставление результатов и определение возможных корреляционных зависимостей. В результате проведенного анализа по таблицам сопряженности установлена связь между тяжестью когнитивных нарушений и возрастом пациентов (Х²=30,9; р<0,01), стадией ДЭ (Х²=168; р<0,01), гипертонической болезнью (Х²=19,9; р<0,01), ИБС (Х²=14,3; р<0,01). В клинической картине неврологических расстройств у пациентов с ДЭ и недементными КР доминировали пирамидные нарушения. По таблицам сопряженности установлена связь между когнитивными нарушениями и пирамидной симптоматикой (Х²=19,2; р<0,01), симптомами орального автоматизма (Х²=16,5; р<0,01). По данным нейровизуализации признаки расширения субарахноидальных пространств выявлены у 58,5% пациентов, сосудистые изменения у 62,2% пациентов. Установлены корреляционные связи между расширением субарахноидальных пространств и степенью КР (Х²=21,7; р<0,04), степенью выраженности лейкоареоза и КР (Х²=26,7; р<0,01). При сопоставлении результатов нейровизуализации с результатами нейропсихологических шкал получены обратные корреляционные связи между расширением субарахноидальных пространств и субтестом «концентрация» ШДМ (ρ=–0,28; р<0,02), между расширением желудочков и результатами теста БТЛД (ρ=–0,27; р<0,02), между выраженностью лейкоареоза и тестами: MMSE (ρ=–0,41; p<0,01), ШДМ (ρ=–0,49; p<0,01), БТЛД (ρ=–0,28; p<0,02). Выявлены обратные корреляционные связи между выраженностью лейкоареоза и нарушением внимания, активности, и динамической диспраксией, о чем свидетельствуют связи со следующими «субтестами»: «Внимание» (ρ = – 0,32; p<0,009); «Активность» (ρ = – 0,35; p<0,01); «Конструктивный праксис» (ρ = – 0,38; p<0,01); «Концентрация» (ρ = – 0,41; p<0,01); «Литеральные ассоциации» (ρ = – 0,30; p<0,01), субтест «память» КШОПС (ρ = – 0,4; p<0,01).

Обсуждение полученных результатов. Когнитивные нарушения в группе больных с ЛКР были выражены в незначительной степени и носили преимущественно нейродинамический характер. У пациентов II группы с УКР отмечались более выраженные когнитивные нарушения, о чем свидетельствуют достоверно худшие результаты суммарных показателей основных нейропсихологических тестов (КШОПС, ШДМ, БТЛД) по сравнению с первой и контрольной группами. У пациентов с УКР выявлялись нарушения регуляции произвольной деятельности, о чем свидетельствовали результаты субтеста «Активность и персеверации», «Концептуализация» ШДМ, «Литеральные ассоциации», «Динамический праксис» БТЛД. Одновременно отмечается прогрессирование нейродинамических нарушений, что подтверждается достоверно худшими результатами выполнения тестов на внимание (повторение цифр, субтест «внимание» ШДМ) и беглость речи (тест вербальных ассоциаций, субтест «активность и персеверации» ШДМ, бостонский тест называния) по сравнению с I группой; также появляются нарушения пространственных функций (тест рисования часов), что также свидетельствует о нарушении внимания и инертности высшей психической деятельности. Таким образом, у пациентов с УКР отмечались более выраженные нарушения, ведущим механизмом развития которых были психическая инактивность и инертность высшей нервной деятельности. Нарушения памяти у пациентов с УКР, характеризовались, главным образом, недостаточностью свободного воспроизведения слов при сохранности воспроизведения с подсказкой. Таким образом, развивались модально–неспецифические мнестические расстройства, связанные со снижением активности и избирательности запоминания и нарушениями внимания. Согласно концепции системной динамической локализации высших психических функций А.Р. Лурия, данный профиль нарушений свидетельствует о дисфункции I и III функциональных блоков, то есть глубинных и передних отделов головного мозга (Лурия А.Р., 2002). Вероятно, в основе данных нарушений лежит функциональное разобщение лобных долей и подкорковых образований вследствие изменений белого вещества головного мозга. Первичные нарушения памяти при этом отсутствуют, страдает другая сторона мнестической деятельности, а именно возможность создавать прочные мотивы запоминания и поддерживать активное напряжение, необходимое для произвольного запоминания, а также возможность переключения от одного комплекса следов к другому. Следует отметить, что в других исследованиях когнитивных нарушений при ДЭ также описывалась подобная семиотика расстройств (Локшина А.Б., 2005). Пациенты с УКР были старше пациентов контрольной и группы пациентов с ЛКР, у них отмечались мягкие функциональные расстройства, которые сказывались на повседневной жизненной активности (3 балла по ШСФН). Кроме того, пациенты II группы по сравнению с пациентами I группы имели большее число сосудистых факторов риска и более выраженные изменения по данным МРТ.



Каталог: docfiles
docfiles -> Шедевры мировой и отечественной архитектуры
docfiles -> А. Силуанов выступает за то, чтобы вернуть полномочия по администрированию страховых взносов фнс
docfiles -> Основные результаты и перспективы деятельности органов местного самоуправления муниципального образования «Тункинский район» по решению вопросов местного значения и социально-экономическому развитию муниципального образования
docfiles -> Программа социально-экономического развития Джидинского района на 2011-2020 годы С. Петропавловка, 2011 год. Программа
docfiles -> Международный день борьбы с гипертонией Международный день борьбы с артериальной гипертонией отмечается с 2005 года во вторую субботу мая. На этот раз его девиз звучит так: каждый человек должен знать свои показатели артериального давления


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница