Система восстановительного лечения после операций аортокоронарного шунтирования и эндоваскулярного протезирования коронарных артерий 14. 00. 51 Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина



страница1/3
Дата06.06.2016
Размер0.5 Mb.
ТипДиссертация
  1   2   3


На правах рукописи
АРЕТИНСКИЙ

ВИТАЛИЙ БОРИСОВИЧ

СИСТЕМА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2008


Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»
Научный консультант: Действительный член РАМН, доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Князева Татьяна Александровна

Доктор медицинских наук, профессор Крошнин Сергей Михайлович

Доктор медицинских наук, доцент Мандрыкин Юрий Владимирович



Ведущая организация:

Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ.

Защита диссертации состоится « 26 » июня 2008 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.208.060.01 в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (121069. Москва, Борисоглебский пер., д. 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069. Москва, Борисоглебский пер., д. 9

Автореферат разослан «___» апреля 2008г.

Ученый секретарь

Доктор биологических наук, профессор Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время реабилитация больных ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесших операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) и эндоваскулярного протезирования (ЭВП) коронарных артерий, представляет собой комплекс медико – социальных мероприятий, направленных на наиболее быстрое и качественное восстановление здоровья, трудового и психологического статуса (Раков А.Л., Замотаев ЮН, Щегольков А.М. и соавт., 2001, Пурецкий А.М. и соавт., 2003). Несмотря на увеличение объема и повышение методического уровня кардиохирургических вмешательств (Абугов С.А. и соавт., 2000, Алекян Б.Г. и соавт., 2002, Алехин М.Н. и соавт., 2002, Бабунашвили А.М. и соавт., 2004, Бокерия Л.А. и соавт., 2005), способствующих восстановлению физической работоспособности, увеличению адаптационных возможностей организма и улучшению качества жизни, хирургическое лечение у значительной части больных является фактором дизадаптации, не устраняющим основных причин этого заболевания. Это связано с несовершенством развития в нашей стране этапной системы медицинской реабилитации, малым количеством специализированных центров, а также недостаточной научной обоснованностью методологических подходов к осуществлению единых принципов восстановительного лечения больных данной категории. Отсутствие адекватного послеоперационного и последующей медицинской реабилитации приводит к тому, что значительная часть пациентов трудоспособного возраста, перенесших операции АКШ и ЭВП коронарных артерий, не могут своевременно возвратиться к полноценному труду, становятся инвалидами. Несвоевременно начатое и недостаточно организованное восстановительное лечение этой категории больных может ухудшить ближайшие и отдаленные результаты операции, нанести ущерб здоровью пациента и обесценить объемы общественных затрат (Щепин О.П. и соавт.,1999; Клюжев, В.М.,1999, Акчурин Н.А. и соавт.,2000, Князева Т.А. и соавт., 1997-2002, Зайцев В.П., Айвазян Т.А., 1994-2005, Щегольков А.М. и соавт., 2002-2007; Замотаев Ю.Н., Мандрыкин Ю.В., 2005-2007).

Высокая эффективность восстановительного лечения больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий определяется медицинской стратегией и тактикой применения комплекса технологий восстановительной медицины совместно с необходимым арсеналом современных лекарственных средств. Индивидуализация программы медицинской реабилитации зависит от клинико-функционального и психологического состояния больных во время поступления в восстановительный центр (Алферова Т. О.и соавт.,1995, Амиянц В.Ю. и соавт.,1996, Ардашев В.Н. и соавт.,1998, Раков А.Л. и соавт., 200, Агеев Ф.Т. и соавт., 2005). Изучение и систематизация особенностей клинико-функционального состояния больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий перед началом восстановительного лечения, определяющие специфичность лечебного и диагностического процессов, является актуальной проблема восстановительной медицины. Решение этой важной проблемы, имеющей не только медицинское, но и большое социально – экономическое значение, ее научное обоснование и внедрение в практику отечественного здравоохранения будет способствовать разработке и созданию уровневого медико-экономического стандарта медицинской помощи этой категории больных, созданию системы восстановительного лечения больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий в условиях ЦВМ и Р, специализированных больниц (отделений) и санаториев.

В приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 44 от 2006 г. «О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория» подчеркивается необходимость дальнейшего совершенствования организации реабилитации больных непосредственно после стационарного лечения. Организация специализированной медицинской реабилитации больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий – новое направление в здравоохранении РФ. Отсутствие стандартизованных клинических протоколов обследования и долечивания больных ИБС, переводимых из кардиохирургических клиник для восстановительного лечения, вызывает необходимость научного обоснования и формирования концепции специализированной реабилитации (долечивания) этой категории больных в условиях Центров восстановительной медицины и реабилитации (ЦВМ и Р).
Цель работы

Разработать систему восстановительного лечения больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий на основе оптимизации программ дифференцированного применения немедикаментозной и лекарственной терапии.


Задачи исследования


  1. Изучить особенности клинико-функционального и психологического состояния больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий при поступлении в ЦВМ и Р и динамику их состояния в ходе медицинской реабилитации. Определить частоту и структуру сопутствующей патологии, а также оптимальный объём диагностических исследований, необходимых в начале и в ходе диагностического мониторинга, при проведении медицинской реабилитации в условиях ЦВМ и Р.

  2. Оценить вклад комбинированной лечебной физкультуры в эффективность комплексной медицинской реабилитации больных ИБС после операции АКШ и ЭВП, переведенных непосредственно из кардиохирургической клиники. Изучить эффективность комбинаций из двух, трех и четырех методик ЛФК в процессе комплексной медицинской реабилитации этих категорий больных, разработать и внедрить оптимальные программы для практического использования.

  3. Оценить вклад различных физиотерапевтических комплексов в эффективность медицинской реабилитации больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий. Изучить эффективность применения различных физиотерапевтических комплексов, включающих в себя применение двух и более физических факторов, в процессе комплексной реабилитации этих больных и определить оптимальные программы дифференцированного применения методов физиотерапии для восстановительного лечения больных после кардиохирургических операций.

  4. Изучить возможности и эффективность применения автоматизированной экспертно-консультативной системы «Эффект» для интегральной оценки восстановительного лечения больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий.

  5. Научно обосновать, разработать и внедрить в практику протокол (медико-экономический стандарт) обследования и восстановительного лечения больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий, переводимых из кардиохирургических клиник для медицинской реабилитации в ЦВМ и Р.



Научная новизна

Научно обоснована, разработана и внедрена в клиническую практику оптимизированная система восстановительного лечения больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий в условиях ЦВМ и Р.

На основании комплексного обследования систематизированы данные, характеризующие клинико-функциональное и психологическое состояние больных ИБС, переведенных непосредственно из кардиохирургических клиник на специализированный этап медицинской реабилитации после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий. Установлено различное влияние факторов риска и сопутствующих заболеваний на функциональное состояние больных ИБС и впервые показано влияние язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на динамику и характер их восстановительного лечения после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий.

На основании развернутых исследований гемостазиограммы у больных ИБС, переведенных для долечивания после АКШ и ЭВП коронарных артерий, получены и систематизированы изменения основных показателей системы свертывания крови. Показана повышенная «готовность» к тромбозу на основании гиперагрегации тромбоцитов индуцированной АДФ и коллагеном, повышенной концентрации фибриногена, активированного частичного тромбопластинового времени, увеличения концентрации растворимых фибринмономеров (РФМК) у большинства больных ИБС. Установлены существенные отличия в изменениях системы свертывания крови у больных ИБС после операций АКШ и ЭВП, проведенных в разных клинических ситуациях. Показаны коррелятивные взаимосвязи возраста, курения, ожирения, степени дислипидемии, перенесенного ранее инфаркта, гипертонии, сахарного диабета, болезней желудка и двенадцатиперстной кишки со степенью нарушений в системе свертывания крови у больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий.

Выявлены характерные отличительные особенности переносимости динамической дозированной нагрузки у больных ИБС, переведенных для долечивания после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий, проведенных в разных клинических ситуациях.

У категории больных ИБС после АКШ и ЭВП показано, что регистрация стандартной ЭКГ в течение коротких интервалов времени в состоянии покоя дает ошибочное представление о наличии сердечных аритмий и частоте их возникновения. Обоснована необходимость проведения комплексной медицинской реабилитации на позднем госпитальном этапе долечивания категории больных повышенного риска с использованием результатов холтеровского мониторирования ЭКГ.

Определено оптимальное количество методик ЛФК в комплексной программе медицинской реабилитации больных ИБС после АКШ и ЭВП в условиях ЦВМ и Р. Показано, что избыточность (более четырех) или недостаточность (менее двух) комбинаций методик ЛФК не приводят к ожидаемому положительному эффекту и улучшению динамики контролируемых показателей в комплексном восстановительном лечении больных ИБС. Наиболее выраженное положительное влияние на показатели теста с дозированной физической нагрузкой, гематологических параметров и состояния липидного спектра крови оказывают комбинации их двух методик ЛФК (лечебная дозированная ходьба по маршрутам терренкура в сочетании с тренировками на тренажёре с обратной биологической связью «THERA-VITAL», велотренажёре «Ketler Gold Pro» или дыхательной гимнастикой).

Показано, что у больных ИБС после АКШ и ЭВП, имеющих атеросклеротические изменения в сосудах бассейна нижних конечностей с высоким риском атеротромботических осложнений, тренировки на тренажёре с обратной биологической связью «THERA-VITAL» благоприятно влияют на кровоток в нижних конечностях, уменьшают гемодинамические проявления атеросклероза и улучшают перфузию в области взятия трансплантата.

Обосновано оптимальное количество физиотерапевтических методик в комплексной программе медицинской реабилитации больных ИБС после АКШ и ЭВП в условиях ЦВМ и Р. Наиболее эффективным является сочетание: биоэлектромагнитной энергорегуляции («БЭМЭР» - терапии) по методике общего воздействия и магнитолазерной терапии по прекардиальной методике. Использование физиотерапевтических комплексов, включающих в себя применение более двух физических факторов, оказалось менее эффективным. Избыточное физиотерапевтическое воздействие не усиливает влияние каждого отдельно взятого физического фактора, нивелирует положительное воздействие всего комплекса восстановительного лечения и представляет собой физиотерапевтическую полипрагмазию.

Научно обоснован, разработан и внедрен в практику клинический протокол (медико-экономический стандарт) восстановительного лечения больных ИБС, переводимых непосредственно после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий из кардиохирургических клиник для медицинской реабилитации в ЦВМ и Р, специализированные больницы (отделения) восстановительного лечения. Показано, что проведение комплексной медицинской реабилитации данной категории больных, согласно предложенному протоколу, позволяет оптимизировать лечебно-диагностический процесс, предупреждать сердечно-сосудистые осложнения и достигать хорошего конечного результата.



Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. У больных ИБС, поступающих на специализированный поздний госпитальный этап медицинской реабилитации (долечивание) после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий, определяется нестабильное клинико-психологическое и функциональное состояние, выявляется от двух до шести сопутствующих заболеваний, влияющих на эффективность восстановительного лечения (артериальная гипертония до 80% случаев, дегенеративные заболевания позвоночника до 60%, нервно-психические расстройства в виде депрессий, тревожных состояний и расстройств адаптации до 60%, эрозивный гастродуоденит до 35%, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки до 20%, артериальная гипотония до 15%, хронические обструктивные болезни легких до 10%, сахарный диабет (до 10%).

У большинства больных этой категории выявляются нарушения в системе свертывания крови, характеризующие повышенную «готовность» к тромбозу: гиперагрегация тромбоцитов АДФ-индуцированная и коллаген-индуцированная, повышенная концентрация фибриногена, сокращение активированного частичного тромбопластинового времени, сокращение тромбинового времени, повышенное содержание растворимых фибринмономерных комплексов. Нарушения в системе свертывания крови коррелируют с возрастом, курением, ожирением, степенью дислипидемии, перенесенным ранее инфарктом сердца, артериальной гипертонией, сахарным диабетом, заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

У одной трети больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий, при холтеровском мониторировании (ХМ) ЭКГ выявляются опасные аритмии в виде парных и групповых желудочковых экстрасистолий, у 20 % больных ИБС регистрируются эпизоды транзиторной ишемии миокарда.

2. В программе физической реабилитации у больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий достижение наиболее эффективных интегральных показателей комплексного восстановительного лечения обеспечивает применение комбинаций из двух методик ЛФК, включающих лечебную дозированную ходьбу по маршрутам терренкура и тренировки на активно-пассивном велотренажёре с обратной биологической связью. При атеросклеротическом поражении сосудистого бассейна нижних конечностей у больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий тренировки на активно-пассивном велотренажере благоприятно влияют на кровоток в нижних конечностях, уменьшают гемодинамические проявления атеросклероза и улучшают перфузию в области взятия трансплантата.

3. Использование в процессе медицинской реабилитации больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий физиотерапевтических комплексов, включающих в себя применение более двух физических факторов, приводит к избыточности физиотерапевтического воздействия, ухудшает конечный результат всего восстановительного лечения и представляет собой физиотерапевтическую полипрагмазию. В комплексной реабилитации больных лучшие результаты могут быть получены при использовании сочетания магнитолазерной терапии и биоэлектромагнитной энергорегуляции «БЭМЭР». 4. Применение автоматизированной экспертно-консультвтивной системы «Эффект» в процессе динамического диагностического мониторинга в периоде медицинской реабилитации кардиохирургических больных после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий позволяет объективно дать интегральную оценку результатов медицинской реабилитации и провести дифференцировку отдельных параметров, характеризующих эффективность восстановительного лечения.

5. Стандартизация необходимых диагностических исследований, консультаций врачей-специалистов, оптимальных комплексов лечебной физкультуры, физиотерапевтического лечения, основных фармакотерапевтических групп медикаментов и психотерапии обеспечивает оптимальный клинический протокол (медико-экономический стандарт) медицинской помощи больным ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий, переведенных непосредственно из кардиохирургических отделений для специализированной госпитальной медицинской реабилитации. Использование клинического протокола медицинской помощи позволяет существенно повысить эффективность комплексной медицинской реабилитации больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий, избежать осложнений и объективно контролировать качество проведенного лечения.

6. Система восстановительного лечения, основанная на оценке клинико-функционального и психологического состояния больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий и его динамики в процессе реабилитации, обеспечивает повышение эффективности и качества их восстановительного лечения.



Апробация и реализация результатов работы. Основные положения и результаты исследований доложены на заседании научно – методического совета ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (Протокол № 1 от 17 сентября 2007 г.) и обсуждены на различных республиканских и международных форумах: Международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2002), V, VI, VII и VIII Международных конференциях «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2002, 2003, 2004, 2005), IX Международном симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Марокко, Агадир, 2003), VI, научно-практической конференции «Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении» (Москва, 2004), II научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации» (Москва, 2005), XI Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Ереван, 2005), Первом всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI век» (Москва, 2005), Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Тюмень, 2005), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию медицинской службы и 10-летию госпиталя ГУВД Свердловской области «Специализированная медицинская помощь» (Екатеринбург, 2005), IX Международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни» (Сочи, 2006).

Практическое значение исследования и внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностическую работу: ГУЗ «Областная больница восстановительного лечения «Озеро Чусовское», Областной Центр «Сердца и сосудов» при ГУЗ «СОКБ 1», Медицинское Объединение «Новая больница», ГУЗ Свердловской области «Клинико-диагностический центр «Кардиология», Свердловское областное ГУЗ Центр восстановительной медицины и реабилитации «санаторий «Руш». Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедре терапии ФПК и ПП государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Публикации. Материалы диссертации представлены в двух монографиях, 53 публикациях, в том числе 7 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы. Объем диссертации – 337 страницы. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (48 страниц), и приложения. Библиография включает 465 литературных источников (в том числе 193 – зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 51 таблицами, 47 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Согласно критериям включения и исключения в данное научное исследование включено 589 работающих мужчин после реваскуляризации миокарда и переведенных для долечивания через 5-14 дней после хирургического вмешательства. Группу больных после операции шунтирования коронарных сосудов сердца («АКШ») составили 453 мужчины среднего возраста 54,8 (σ=7,2) года. Две подгруппы. Первая – пациенты с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом, – «АКШ–ПИКС». Вторая – пациенты со стабильной стенокардией, не переносившие ранее инфаркта сердца – «АКШ–ИБС». В группе «АКШ–ПИКС» было 252 человека, среднего возраста 54,3 (σ=7,8) года. В группе «АКШ – ИБС» был 201 человек, средний возраст которых, составил 53,9 (σ=7,3) года. Группу пациентов после эндоваскулярного протезирования (ЭВП) коронарных артерий составили 136 мужчин среднего возраст 53,6 (σ=6,9). Первая подгруппа – пациенты, которым ЭВП проводилось на фоне острого инфаркта миокарда, – «ЭВП-ОИ». Вторая, – «ЭВП–ПИКС», больные с постинфарктным кардиосклерозом до ЭВП. Третья состояла из больных со стабильной стенокардией, не переносившие до ЭВП инфаркта сердца – «ЭВП–ИБС». Первую группу составили 88 пациентов, вторую группу 28, и третью 20 больных. Средний возраст в анализируемых группах сравним: в 1 группе 52,9 года (σ=6.9), во 2 -54,4 года (σ =7,2), в 3 - 53,3 года (σ=6,6).

Критерии исключения. Неработающие пациенты. Наличие стенокардии, приравниваемое к IV функциональному классу. Наличие клапанной болезни сердца с хирургической коррекцией или без неё. Наличие аневризмы аорты, аневризмы левого желудочка сердца. Наличие постоянной формы мерцательной аритмии, наличие пароксизмальной формы тахикардии и мерцательной аритмии с частотой приступов более 2 раз в месяц. Наличие атриовентрикулярной блокады II – III степени. Хронические обструктивные болезни легких, декомпенсация и тяжелое течение сахарного диабета.

На первом этапе основная задача состояла в изучении клинико-функционального и психологического состояния больных после реваскуляризации миокарда на основе: целенаправленного расспроса и сбора анамнеза; анализа предшествующей медицинской документации, включая показатели анатомического состояния венечного русла по данным селективной коронароангиографии; физикального врачебного обследования; инструментального, лабораторного исследования. Всем больным, в течение двух суток после перевода из кардиохирургической клиники, по единому протоколу проведено обследование, включившее методы функциональной диагностики, лабораторные методы исследования и психологического тестирования.. На втором этапе, после индивидуального комплексного курса восстановительного лечения, длительностью 21-23 дня, перед окончанием курса реабилитации, по единому протоколу проведены повторные исследования в таком же объеме (рис 1).




«АКШ-ПИКС»

n=252


Рис. 1. Организация клинико-инструментального исследования.
Медикаментозное лечение назначалось по клиническим показаниям, комплексы физиотерапии и ЛФК, в рамках клинических показаний, назначались, используя простую рандомизацию. Комплекс восстановительного лечения обязательно включал медикаментозную компоненту: блокаторы б-адренорецепторов, ингибиторы АПФ, антиагреганты, гиполипидемические препараты, препараты магния и калия, цитопротекторы или метаболические препараты, препараты железа (при наличии анемии), нестероидные противовоспалительные препараты, нитраты, антагонисты кальция, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, мочегонные препараты – по показаниям. Компонента аппаратной физиотерапии включала: магнитотерапия (МТ), перемещающимся в пространстве импульсным магнитным полем (аппарат «УМТИ-3Ф», «Колибри – эксперт»), магнитолазерная терапия (аппарат «АМЛТ-01»), биоэлектромагнитная энергорегуляция «БЭМЭР» (аппарат «Bemer 3000»), одеяло лечебное полифакторное многослойное («ОЛМ-01»), ингаляционная терапия высокодисперсных аэрозолей эфирных масел («Бореал 2000» и «OMRON NE-U17»), газовые «сухие» углекислые ванны («Реабокс»). Применялись физиотерапевтические комплексы, включающие от двух до четырех физических факторов. Компонента лечебной физкультуры включала: лечебная дозированная ходьба по маршрутам терренкура (ДЛХ), дыхательная гимнастика (ДГ), комплекс лечебной гимнастики (КЛГ) для больных после АКШ. Циклические тренировки на активно-пассивном тренажёре «THERA-VITAL» («T-V»), циклические тренировки на велотренажере «KETTLER GOLF PRO» (ВТ), циклические тренировки на беговой дорожке «Kardiomed – Mill» (БД). На всех тренажерах занятия проводились в режиме пульс лимитированных тренировок, в зависимости от ФК толерантности к физической нагрузке, определенного на тредмил-тесте при первом исследовании.

Для сравнительной оценки эффективности методик ЛФК и физиотерапевтических методик, на фоне стандартизованной медикаментозной терапии, для парного контроля выбрано 15 параметров. Глобальная насосная функция сердца – ФВ. Четыре параметра отражают переносимость физической нагрузки: интегральный показатель работоспособности – МЕТ, прирост двойного произведения во время теста ДФН –∆ДП, прирост ЧСС во время теста ДФН – ∆ЧСС, результаты теста с шестиминутной ходьбой – ТШХ. Пять гематологических показателей: СОЭ, количество лейкоцитов, количество тромбоцитов, количество эритроцитов и гемоглобин. Пять показателей липидного спектра плазмы крови: ОХС, ХсЛВП, ХсЛНП, ТГ, И/А. Для определения рейтинговой оценки изменение параметра с достоверностью различий <0,05 оценивалось в 1 балл, а с достоверностью различий <0,01 оценивалось в 2 балла, отсутствие достоверных улучшений оценивалось 0 баллов. Сумма баллов определяла рейтинг эффективности методик. Для интегральной оценки эффективности реабилитации применялась автоматизированная система «Эффект», созданная на базе РНЦ восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ, проф. А.В. Шакулой с группой соавторов.



Общий анализ крови. Основные гематологические показатели измерялись на анализаторах «COBAS MICROS» и «ABX MICROS 60» (фирмы ABX, Франция). Показатели липидного спектра крови определяли на автоматическом биохимическом анализаторе «А-25» (фирма «BioSistems», Испания). Основные биохимические показатели определялись спектрофотометрически на автоматическом биохимическом анализаторе «А-25» (Испания) реактивами фирмы «BioSystems» (Испания). Состояние системы гемостаза исследовали на аппаратном комплексе: лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов «Биола LA230» (Россия) и коагулометре «CL4» фирмы «Behnk Elektronik» (Германия). Исследование толерантности к физической нагрузке (ТТДФН) проводили по протоколу Ramp, на автоматизированном «тредмил-комплексе» «Quest» Exercise Stress System, США. Проведение динамической ЭКГ (ХМ ЭКГ) осуществляли с помощью аппаратно-програмного комплекса «КАРДИОТЕХНИКА», с цифровой записью суточной ЭКГ. Использовали носимые мониторы «Кардиотехника-4000», «ИНКАРТ», Санкт-Петербург, Россия. Морфометрические характеристики левых отделов сердца оценивали с помощью эхокардиографии (Эхо-КГ), на аппарате «Aloka 1700» (Япония) в «М» и «В» режимах, доплерэхокардиографию в импульсном режиме по традиционной методике. Фиброгастродуоденоскопию проводили с помощью аппаратного комплекса «OLYMPUS» (Япония) по традиционным методикам.

Обработка статистической информации проводилась с использованием лицензионных пакетов Statistical Package for the Social Science – SPSS 12,13. Выборочные статистики представлены в виде среднего значения признака, его среднего квадратичного отклонения. Сравнение независимых групп по количеству признаков осуществлялось с использованием критерия t Стьюдента. В случаях распределения, отличавшегося от нормального, использовали критерий Манна-Уитни и непараметрический дисперсионный анализ. Анализ парных корреляционных связей для переменных с интервальной и номинальной шкалой осуществлялся с помощью корреляции Пирсона. В случае если хотя бы одна из двух переменных имела порядковую шкалу, либо не являлась нормально распределенной, осуществляли ранговую корреляцию по Спирману или Кендалу.



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница