Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы 2013




страница9/10
Дата14.08.2016
Размер0.81 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

8. Отдельные варианты




Астма физического усилия (БФН)

У большинства пациентов астма, индуцированная физической нагрузкой, связана с плохим контролем заболевания, и необходимо пересмотреть объем терапии, включая ингаляционные стероиды.

Если физическая нагрузка является специфической проблемой у пациентов, принимающих ингаляционные стероиды, с хорошим контролем астмы в целом, можно добавить один из следующих препаратов:

[А] (Взрослые), [C] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – антагонисты рецепторов лейкотриенов

[А] (Взрослые); [А] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – β2-агонисты длительного действия

[C] (взрослые), [C] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – кромоны

[А] (Взрослые); [А] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – оральные β2- агонисты

[C] (взрослые), [C] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – теофиллины

[А] (Взрослые); [А] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – непосредственно перед физической нагрузкой препаратами выбора являются ингаляционные β2-агонисты короткого действия





Бронхиальная астма у подростков

Врачам, осматривающих подростков с любыми кардиореспираторными жалобами, следует задать вопросы о симптомах астмы.
Долгосрочная перспектива и профессиональная ориентация

Врач должен обсудить будущий выбор профессии с подростками, страдающими астмой и указать на профессии, которые увеличивают риск ухудшения симптомов астмы



Табакокурение и воздействие табачного дыма

Подросткам с астмой (их родителям и опекунам) следует рекомендовать избегать воздействия табачного дыма, информировать о рисках табака и рекомендовать не начинать курить.

Подростков с астмой следует спросить, курят ли они. Необходимо дать совет о прекращении курения.
Вспомогательная и альтернативная медицина

Специалисты здравоохранения должны учитывать, что подростки часто используют методы вспомогательной и альтернативной медицины, что может быть маркером низкой комплаентности. Необходимо активно расспрашивать подростков о применении этих методик.


Ингаляционные устройства

  • Предпочтения подростков в выборе ингалятора должны быть приняты во внимание как фактор повышения приверженности к лечению.

  • Кроме проверки техники ингаляции, необходимо узнать о факторах, которые могут повлиять на использование ингалятора в реальных условиях, таких, как школа.

  • Необходимо рассмотреть возможность более портативного устройства (в качестве альтернативы ДАИ со спейсером) для доставки бронхолитиков вне дома.


9. Профессиональная астма4
Профессиональная астма – заболевание, характеризующееся наличием обратимой обструкции и/или гиперреактивности воздухоносных путей, которые обусловлены воспалением, вызванным исключительно факторами производственной среды и никак не связанным с раздражителями вне рабочего места.


От 5 до 20% случаев вновь возникшей астмы у взрослых возможно обусловлены воздействием факторов производственной среды

A


Классификация профессиональной астмы:

1) иммуноглобулин (Ig)Е-обусловленная;

2) ирритантная астма, в том числе синдром реактивной дисфункции дыхательных путей, развившийся вследствие контакта с экстремально высокими концентрациями токсических веществ (паров, газов, дыма);

3) астма, обусловленная неизвестными патогенетическими механизмами.

Согласно Guidelines ERS (2012), астма, обусловленная воздействием производственных факторов, или астма на рабочем месте, имеет следующие фенотипы:


Бронхиальная астма на рабочем месте



Астма, вызванная условиями труда (профессиональная астма)

Неаллергическая, без латентного периода

Синдром реактивной дисфункции дыхательных путей
прямая со стрелкой 1 прямая со стрелкой 2 прямая со стрелкой 4


Астмоподобные синдромы с неясными патомеханизмами


Астма, агравированная условиями труда



Аллергическая, с латентным периодом сенсибилизации (IgE - зависимая)

Рисунок 1. Клинические варианты бронхиальной астмы, вызванной условиями труда




  • Существует несколько сотен веществ, которые могут вызывать развитие профессиональной астмы.

  • При вдыхании в высоких дозах некоторые иммунологически активные сенсибилизаторы ведут себя как ирританты.

  • Для ангидридов, акрилатов, циметидина, канифоли, ферментов, пыли зеленого кофе и касторовых бобов, аллергенов пекарского производства, цветочной пыльцы, морепродуктов, изоцианатов, аллергенов лабораторных животных, пиперазина, солей платины, пыли кедрового дерева доказано наличие зависимости «доза-эффект» между частотой развития профессиональной астмы и концентрацией данных веществ на рабочем месте.



Наиболее частыми причинами профессиональной астмы являются изоцианаты, мучная и зерновая пыль, канифоль и флюсы, латекс, аллергены животных, альдегиды, металлы, клеи, смолы и древесная пыль

А




Риск развития сенсибилизации и профессиональной астмы увеличивается с повышением концентрации веществ на рабочем месте

А




Профессиональная астма наиболее часто развивается у животноводов, пекарей, кондитеров, работников химической и пищевой промышленности, парикмахеров, маляров, работающих с краскопультами, медицинских сестер и других медицинских работников, работников деревообрабатывающих производств и сварщиков

А




Риск профессиональной астмы наиболее высок в первые годы работы с веществами высокой молекулярной массы (ВММ), преимущественно животного происхождения, а также с агентами с низкой молекулярной массой (НММ), как например ангидриды кислот, изоцианаты и другие химические вещества)

А




Наличие в анамнезе атопии является абсолютным фактором риска только для профессиональной астмы, обусловленной воздействием аллергенов с ВММ

А




Наличие аллергического ринита повышает риск развития профессиональной астмы в 4,8 раза, преимущественно в первые годы работы.

А


Чувствительность и специфичность диагностических тестов:

Вопросники для диагностики профессиональной астмы имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность

1++

Мониторинг пиковой скорости на выдохе (ПСВ) обладает высокой степенью чувствительности и специфичности для диагностики профессиональной астмы, если проводится не менее 4-х раз в течение рабочей смены на протяжении 3-4-х рабочих недель с последующим сравнением показателей в выходные дни и/или отпускной период

1+++

Метахолиновый тест на выявление НГРБ проводится в периоды экспозиции и элиминации производственных агентов и, как правило, коррелирует с дозой ингалированных веществ и ухудшением течения астмы на рабочем месте.

1+++

Отсутствие НГРБ не позволяет исключить диагноз профессиональной астмы.

1+++

Кожные прик-тесты с производственным АГ и определение уровня специфического IgE обладают высокой степенью чувствительности для выявления сенсибилизации, вызванной большинством агентов с ВММ

1+++

Специфический бронхопровокационный тест (СБПТ) – «золотой стандарт» определения причинных факторов (индукторов и триггеров) профессиональной астмы. Проводится только в специализированных центрах с использованием экспозиционных камер при невозможном подтверждении диагноза ПА другими методами.

1+++

При наличии прочих убедительных доказательств отрицательный результат СБПТ недостаточен для исключения профессионального генеза астмы

1++

Повышение уровня эозинофилов в индуцированной мокроте более чем на 1%, при снижении ОФВ1 более чем на 20% после СПБТ (или выхода на рабочее место после выходного дня) может подтвердить диагноз профессиональной астмы

1+

Уровень выдыхаемой фракции оксида азота коррелирует со степенью воспаления дыхательных путей и дозой ингалированных поллютантов на рабочем месте .

1++


Прогноз и факторы риска (эндо- и экзогенные) неблагоприятного исхода:

Факторы риска неблагоприятного исхода при профессиональной астме на момент постановки диагноза: низкие показатели легочных объемов, высокая степень НГРБ либо астматический статус при проведении СПБТ

1++

Дальнейшее продолжение работы в контакте с агентом-индуктором ПА может привести к неблагоприятному исходу заболевания (потере профессиональной и общей трудоспособности)

1++

Отказ от курения благоприятен для прогноза ПА

1++

Исход профессиональной астмы не зависит от половых различий

1+++

Наличие сопутствующей ХОБЛ существенно ухудшает прогноз ПА

1+++



Роль медицинских осмотров:

Предварительный (при приеме на работу) и периодические медицинские осмотры в рамках приказа № 302-Н от 12.04.2011 Минздравсоцразвития являются ключевым звеном в предупреждении развития профессиональной астмы, своевременном ее выявлении и профилактики потери трудоспособности больных.

1+++

Использование специализированных вопросников позволяет отделить работников с низким уровнем профессионального риска, от тех лиц, которые нуждаются в проведении дополнительных исследований и организационных мероприятий


1+


Работники с ранее установленным диагнозом бронхиальной астмы имеют повышенный риск ухудшения течения заболевания при контакте с производственными аэрозолями (астма, агравированная условиями труда) вплоть до потери трудоспособности, о чем должны быть предупреждены при приеме на работу.

1+++

Указание в анамнезе на атопию не позволяет прогнозировать формирование в будущем сенсибилизации к профессиональным аллергенам, профессиональной аллергии или астмы

1+++

Сочетание различных методов исследования (анкетный скрининг, клинико-функциональная диагностика, иммунологические тесты и т.д.) повышает диагностическую ценность профилактического осмотра

1+++

Пошаговый алгоритм диагностики профессиональной астмы:

Сбор профанамнеза и определение возможного агента, вызвавшего астму



Кожный тест и/или выявление специфического IgE (если возможно)

Определение гиперреактивности бронхов к фармакологическим агентам (метахолиновый тест)

Есть

Нет

Пациент более не работает на вредном производстве

Пациент работает на вредном производстве

Пациент работает на вредном производстве

Нет астмы

Лабораторные тесты с возможным провоцирующим агентом

Положительные

Отрицательные
прямая со стрелкой 14 прямая со стрелкой 15 прямая со стрелкой 16 прямая со стрелкой 17 прямая со стрелкой 18 прямая со стрелкой 19 прямая со стрелкой 20 прямая со стрелкой 21 прямая со стрелкой 22 прямая со стрелкой 23 прямая со стрелкой 24 прямая со стрелкой 25
Профессиональная астма
прямая со стрелкой 27
Посоветовать вернуться на работу
прямая со стрелкой 29 прямая со стрелкой 30
Проба с реэкспозицией агентов на рабочем месте (мониторинг ОФВ 1, ПСВ)

Непрофессиональная астма

Положительные

Отрицательные
прямая со стрелкой 35 прямая со стрелкой 36 прямая со стрелкой 37 прямая со стрелкой 38

Рисунок 2. Алгоритм диагностики профессиональной астмы.



  • При сборе анамнеза у работника больного астмой необходимо выяснить, имеет ли он контакт с неблагоприятными факторами на рабочем месте.

Связь симптомов аллергической астмы с работой можно предполагать в тех случаях, когда имеется хотя бы один из следующих критериев:

  • усиление симптомов заболевания или их проявление только на работе;

  • купирование симптомов в выходные дни или в отпускной период;

  • регулярное проявление астматических реакций после рабочей смены;

  • нарастание симптомов к концу рабочей недели;

  • улучшение самочувствия, вплоть до полного исчезновения симптомов, при смене характера выполняемой работы (прекращение контакта с причинными агентами).

  • Для ирритантной формы профессиональной астмы обязательно указание в анамнезе на впервые развившиеся астмоподобные симптомы в течение 24 часов после ингаляции раздражающих газов, паров, дыма, аэрозолей в высоких концентрациях с персистенцией симптомов от нескольких дней до 3 месяцев.

  • Методы диагностики профессиональной астмы аналогичны таковым при непрофессиональной астме.



Тактика ведения больных и профилактика профессиональной астмы :

Медикаментозное лечение ПА не способно предотвратить ее прогрессирование в случаях продолжения работы в контакте с причинным фактором

1+

Своевременный перевод на работу вне контакта с причинным фактором обеспечивает купирование симптомов ПА .

1+++

Снижение концентрации агентов в воздухе рабочей зоны может привести к уменьшению или купированию симптомов ПА. Однако этот подход менее эффективен, чем полное прекращения контакта с этиологическим фактором астмы

1++

Применение средств индивидуальной защиты органов дыхания от воздействия производственных аэрозолей может привести к улучшению течения астмы, но не к полному исчезновению респираторных симптомов и обструкции дыхательных путей

1++


1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница