Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы 2013




страница6/11
Дата14.08.2016
Размер0.77 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

4.2. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у детей, подростков и взрослых




  • Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности (Рис.2).

  • У большинства больных с симптомами персистирующей БА, не получавших терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля (табл. 5), лечение необходимо начинать со ступени 3 (Рис 2).

  • Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания.

  • Обучение пациента и контроль над факторами окружающей среды являются важными составляющими эффективной терапии.

  • При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть астмы, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента.

  • Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно от 25% до 50%.

Схема ступенчатой терапии БА приводится на рис. 2.




Рис. 2. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы


Увеличивайте объем терапии до улучшения контроля




Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего контроль




2 или более препарата для поддерживающей терапии

Увеличение объёма поддерживающей терапии

Стартовая поддерживающая терапия

Добавьте один вариант или оба:

Минимально возможная доза перорального ГКС

Антитела к IgE

Добавьте один вариант или более:

Средние или высокие дозы ИГКС + β2-агонист длительного действия

антилейкотриеновый препарат

теофиллин замедленного высвобождения

Выберите вариант:

Низкие дозы ИГКС1

Антилейкотриеновый препарат



Выберите вариант:

Низкие дозы ИГКС + β2-агонист длительного действия2

Средние или высокие дозы ИГКС

Низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат

Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения



Легкая интермиттирующая астма

β2-агонист короткого действия по потребности

Комбинация β2-агониста короткого действия и ипратропия бромида



Дополнительные средства поддерживающей терапии

Ступень 1

Ступень 3

Ступень 2

Ступень 4

Ступень 5




1. ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды

2. Регулярное назначение β2-агонистов как короткого, так и длительного действия не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами





Ступень 1:

[А] (взрослые и подростки), [B] (дети в возрасте от 5 до 12 лет), [D] (дети до 5 лет)

  • ингаляционные β2-агонисты короткого действия применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех пациентов с симптомами астмы на всех ступенях терапии.

  • У больных с высокой частотой использования ингаляционных короткодействующих β2 -агонистов необходимо провести коррекцию тактики лечения астмы.

Ступень 2:

Антилейкотриеновые препараты или кромоны

[A] (дети с двух лет) – рекомендуются как предотвращающие обострение при бронхиальной астме в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной бронхиальной астме, астме физического усилия.



Ингаляционные стероиды

[А] (взрослые и подростки); [А] (дети в возрасте от 5 до 12 лет); [А] (дети до 5 лет) - ингаляционные стероиды рекомендуются как превентивные препараты для взрослых и детей для достижения целей лечения.




  • Начальная доза ингаляционных стероидов выбирается согласно тяжести заболевания.

  • У взрослых стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе беклометазона дипропионата (БДП) 400 мкг в день, у детей эквипотентна БДП 200 мкг в день. У детей в возрасте до пяти лет могут быть необходимы более высокие дозы, если есть проблемы с доставкой лекарственных средств.

  • Дозы ингаляционных стероидов титруются до самой низкой дозы, при которой сохраняется эффективный контроль астмы.


Частота дозирования ингаляционных стероидов

[А] (взрослые и подростки); [А] (дети в возрасте от 5 до 12 лет); [А] (дети до 5 лет) - Ингаляционные стероиды первоначально назначаются два раза в день, за исключением некоторых современных стероидов, назначаемых однократно в день.


[А] (взрослые и подростки); [А] (дети в возрасте от 5 до 12 лет); [А] (дети в возрасте до 5 лет) – после достижения хорошего контроля ингаляционные стероиды можно применять один раз в день в той же суточной дозе.
Для детей, получающих ≥ 400 мкг в день беклометазона дипропионата (БДП) или эквивалент:

  • В плане должны быть конкретные письменные рекомендации о замене стероидов в случае тяжелого интеркуррентного заболевания.

  • Ребенок должен быть под наблюдением педиатра и специалиста аллерголога/пульмонолога в период длительного лечения.

Ступень 3:

Возможные дополнения к терапии при недостаточной эффективности лечения на 2 ступени:

  • [А] (взрослые и подростки), [B] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – первым выбором дополнения к терапии ингаляционными стероидами у взрослых и детей в возрасте от 5 до 12 лет является добавление ингаляционных длительно действующих β2- агонистов при дозе 400 мкг БДП или эквивалента в сутки

  • [B] (дети до 5 лет) - первым выбором в качестве дополнения к терапии ингаляционными стероидами являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

  • [D] (взрослые и подростки); [D] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – если контроль астмы остается субоптимальным после добавления ингаляционных длительно действующих β2 агонистов, то доза ингаляционных стероидов в эквиваленте БДП должна быть увеличена до 800 мкг/сут у взрослых или 400 мкг/сут у детей от 5 до 12 лет

У взрослых и подростков с недостаточным контролем астмы на низких дозах ИГКС добавление ДДБА более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС, в снижении частоты обострений, требующих применения пероральных стероидов, а также в улучшении показателей функции дыхания и уменьшении симптомов.


Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплаентность.
При уменьшении объема терапии, включающей комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля выше при уменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие дозы ИГКС.


Ступень 4:

[D] (взрослые и подростки); [D] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – если контроль остается недостаточным на дозе 800 мкг БДП день (взрослые и подростки) и 400 мкг в день (дети от 5 до 12 лет) ингаляционных стероидов в комбинации с длительно действующим β2- агонистом (ДДБА), рассматриваются следующие варианты :

  • повышение дозы ингаляционных стероидов до максимальных (табл.6) + ДДБА

  • добавление антилейкотриеновых препаратов

  • добавление теофиллина замедленного высвобождения

Высокие дозы ингаляционных стероидов могут применяться с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) со спейсером или через небулайзер.


Если дополнительное лечение неэффективно, следует прекратить прием препаратов (в случае увеличения дозы ингаляционных стероидов – уменьшить до первоначальной дозы).

Прежде чем перейти к 5 ступени, направить пациентов с неадекватно контролируемой астмой, особенно детей, в отделение специализированной помощи для обследования.

У детей всех возрастов, которые получают специализированную медицинскую помощь, можно применить более высокие дозы ингаляционных кортикостероидов (более 800 мкг/сутки), прежде чем перейти к 5 ступени (нет контролируемых исследований).


Ступень 5:

Максимальная доза ИГКС до 1000 мкг в эквиваленте БДП

Минимально возможная доза пероральных стероидов



Анти-lgE-терапия



Пациенты на пероральных стероидах, которые ранее не получали ингаляционной терапии

[А] (взрослые и подростки); [D] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) - у взрослых рекомендуется метод элиминации или уменьшения дозы стероидных таблеток на ингаляционных стероидах в дозах до 2000 мкг/сутки, если потребуется. У детей в возрасте от 5 до 12 лет необходима очень осторожная тактика при превышении дозы ингаляционных стероидов 800 мкг/сутки.
[D] (взрослые и подростки); [D] (дети в возрасте от 5 до 12 лет), D (дети до 5 лет) – возможно пробное лечение с пролонгированными β2-агонистами, антагонистами лейкотриеновых рецепторов и теофиллинами в течение примерно шести недель. Они должны быть отменены, если нет уменьшения дозы стероидов, улучшения симптомов или функции легких.


Таблица 6. Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии астмы у взрослых и подростков старше 12 лет (по GINA 2012 г.)

Препарат

Низкие дозы

Средние дозы

Высокие дозы

Беклометазон ДАИ неэкстрамелкодисперсный

200-500

>500-1000

>1000-2000

Беклометазон ДАИ экстрамелкодисперсный

100-250

>250-500

>500-1000

Будесонид ДАИ, ДПИ

200-400

>400-800

>800-1600

Флутиказон ДАИ, ДПИ

100-250

>250-500

>500-1000

Мометазон ДПИ

200

≥400

≥800

Циклесонид ДАИ

80-160

>160-320

>320-1280

Примечание: эти лекарственные эквиваленты являются приблизительными и зависят от других факторов, таких как ингаляционная техника.

ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор; ДПИ - дозированный порошковый ингалятор.


Таблица 6а. Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии астмы у детей в возрасте 5-12 лет (по GINA 2012 г.)

Препарат

Низкие дозы

Средние дозы

Высокие дозы

Беклометазон ДАИ неэкстрамелкодисперсный

100-200

>200-400

>400

Будесонид ДАИ, ДПИ

100-200

>200-400

>400

Будесонид суспензия для ингаляции через небулайзер

250-500

>500-1000

>1000

Флутиказон ДАИ, ДПИ

100-200

>200-500

>500

Циклесонид ДАИ

80-160

>160-320

>320

Примечание: эти лекарственные эквиваленты являются приблизительными и зависят от других факторов, таких как ингаляционная техника.

ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор; ДПИ - дозированный порошковый ингалятор.



1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница