Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы 2013



страница10/11
Дата14.08.2016
Размер0.77 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

8. Отдельные варианты




Астма физического усилия (БФН)

У большинства пациентов астма, индуцированная физической нагрузкой, связана с плохим контролем заболевания, и необходимо пересмотреть объем терапии, включая ингаляционные стероиды.

Если физическая нагрузка является специфической проблемой у пациентов, принимающих ингаляционные стероиды, с хорошим контролем астмы в целом, можно добавить один из следующих препаратов:

[А] (Взрослые), [C] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – антагонисты рецепторов лейкотриенов

[А] (Взрослые); [А] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – β2-агонисты длительного действия

[C] (взрослые), [C] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – кромоны

[А] (Взрослые); [А] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – оральные β2- агонисты

[C] (взрослые), [C] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – теофиллины

[А] (Взрослые); [А] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – непосредственно перед физической нагрузкой препаратами выбора являются ингаляционные β2-агонисты короткого действия





Бронхиальная астма у подростков

Врачам, осматривающих подростков с любыми кардиореспираторными жалобами, следует задать вопросы о симптомах астмы.
Долгосрочная перспектива и профессиональная ориентация

Врач должен обсудить будущий выбор профессии с подростками, страдающими астмой и указать на профессии, которые увеличивают риск ухудшения симптомов астмы



Табакокурение и воздействие табачного дыма

Подросткам с астмой (их родителям и опекунам) следует рекомендовать избегать воздействия табачного дыма, информировать о рисках табака и рекомендовать не начинать курить.

Подростков с астмой следует спросить, курят ли они. Необходимо дать совет о прекращении курения.
Вспомогательная и альтернативная медицина

Специалисты здравоохранения должны учитывать, что подростки часто используют методы вспомогательной и альтернативной медицины, что может быть маркером низкой комплаентности. Необходимо активно расспрашивать подростков о применении этих методик.


Ингаляционные устройства

  • Предпочтения подростков в выборе ингалятора должны быть приняты во внимание как фактор повышения приверженности к лечению.

  • Кроме проверки техники ингаляции, необходимо узнать о факторах, которые могут повлиять на использование ингалятора в реальных условиях, таких, как школа.

  • Необходимо рассмотреть возможность более портативного устройства (в качестве альтернативы ДАИ со спейсером) для доставки бронхолитиков вне дома.


9. Профессиональная астма4
Профессиональная астма – заболевание, характеризующееся наличием обратимой обструкции и/или гиперреактивности воздухоносных путей, которые обусловлены воспалением, вызванным исключительно факторами производственной среды и никак не связанным с раздражителями вне рабочего места.


От 5 до 20% случаев вновь возникшей астмы у взрослых возможно обусловлены воздействием факторов производственной среды

A


Классификация профессиональной астмы:

1) иммуноглобулин (Ig)Е-обусловленная;

2) ирритантная астма, в том числе синдром реактивной дисфункции дыхательных путей, развившийся вследствие контакта с экстремально высокими концентрациями токсических веществ (паров, газов, дыма);

3) астма, обусловленная неизвестными патогенетическими механизмами.

Согласно Guidelines ERS (2012), астма, обусловленная воздействием производственных факторов, или астма на рабочем месте, имеет следующие фенотипы:


Бронхиальная астма на рабочем месте




Синдром реактивной дисфункции дыхательных путей

Неаллергическая, без латентного периода

Астма, вызванная условиями труда (профессиональная астма)




Астмоподобные синдромы с неясными патомеханизмами



Астма, агравированная условиями труда



Аллергическая, с латентным периодом сенсибилизации (IgE - зависимая)

Рисунок 1. Клинические варианты бронхиальной астмы, вызванной условиями труда




  • Существует несколько сотен веществ, которые могут вызывать развитие профессиональной астмы.

  • При вдыхании в высоких дозах некоторые иммунологически активные сенсибилизаторы ведут себя как ирританты.

  • Для ангидридов, акрилатов, циметидина, канифоли, ферментов, пыли зеленого кофе и касторовых бобов, аллергенов пекарского производства, цветочной пыльцы, морепродуктов, изоцианатов, аллергенов лабораторных животных, пиперазина, солей платины, пыли кедрового дерева доказано наличие зависимости «доза-эффект» между частотой развития профессиональной астмы и концентрацией данных веществ на рабочем месте.



Наиболее частыми причинами профессиональной астмы являются изоцианаты, мучная и зерновая пыль, канифоль и флюсы, латекс, аллергены животных, альдегиды, металлы, клеи, смолы и древесная пыль

А




Риск развития сенсибилизации и профессиональной астмы увеличивается с повышением концентрации веществ на рабочем месте

А




Профессиональная астма наиболее часто развивается у животноводов, пекарей, кондитеров, работников химической и пищевой промышленности, парикмахеров, маляров, работающих с краскопультами, медицинских сестер и других медицинских работников, работников деревообрабатывающих производств и сварщиков

А




Риск профессиональной астмы наиболее высок в первые годы работы с веществами высокой молекулярной массы (ВММ), преимущественно животного происхождения, а также с агентами с низкой молекулярной массой (НММ), как например ангидриды кислот, изоцианаты и другие химические вещества)

А




Наличие в анамнезе атопии является абсолютным фактором риска только для профессиональной астмы, обусловленной воздействием аллергенов с ВММ

А




Наличие аллергического ринита повышает риск развития профессиональной астмы в 4,8 раза, преимущественно в первые годы работы.

А


Чувствительность и специфичность диагностических тестов:

Вопросники для диагностики профессиональной астмы имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность

1++

Мониторинг пиковой скорости на выдохе (ПСВ) обладает высокой степенью чувствительности и специфичности для диагностики профессиональной астмы, если проводится не менее 4-х раз в течение рабочей смены на протяжении 3-4-х рабочих недель с последующим сравнением показателей в выходные дни и/или отпускной период

1+++

Метахолиновый тест на выявление НГРБ проводится в периоды экспозиции и элиминации производственных агентов и, как правило, коррелирует с дозой ингалированных веществ и ухудшением течения астмы на рабочем месте.

1+++

Отсутствие НГРБ не позволяет исключить диагноз профессиональной астмы.

1+++

Кожные прик-тесты с производственным АГ и определение уровня специфического IgE обладают высокой степенью чувствительности для выявления сенсибилизации, вызванной большинством агентов с ВММ

1+++

Специфический бронхопровокационный тест (СБПТ) – «золотой стандарт» определения причинных факторов (индукторов и триггеров) профессиональной астмы. Проводится только в специализированных центрах с использованием экспозиционных камер при невозможном подтверждении диагноза ПА другими методами.

1+++

При наличии прочих убедительных доказательств отрицательный результат СБПТ недостаточен для исключения профессионального генеза астмы

1++

Повышение уровня эозинофилов в индуцированной мокроте более чем на 1%, при снижении ОФВ1 более чем на 20% после СПБТ (или выхода на рабочее место после выходного дня) может подтвердить диагноз профессиональной астмы

1+

Уровень выдыхаемой фракции оксида азота коррелирует со степенью воспаления дыхательных путей и дозой ингалированных поллютантов на рабочем месте .

1++


Прогноз и факторы риска (эндо- и экзогенные) неблагоприятного исхода:

Факторы риска неблагоприятного исхода при профессиональной астме на момент постановки диагноза: низкие показатели легочных объемов, высокая степень НГРБ либо астматический статус при проведении СПБТ

1++

Дальнейшее продолжение работы в контакте с агентом-индуктором ПА может привести к неблагоприятному исходу заболевания (потере профессиональной и общей трудоспособности)

1++

Отказ от курения благоприятен для прогноза ПА

1++

Исход профессиональной астмы не зависит от половых различий

1+++

Наличие сопутствующей ХОБЛ существенно ухудшает прогноз ПА

1+++



Роль медицинских осмотров:

Предварительный (при приеме на работу) и периодические медицинские осмотры в рамках приказа № 302-Н от 12.04.2011 Минздравсоцразвития являются ключевым звеном в предупреждении развития профессиональной астмы, своевременном ее выявлении и профилактики потери трудоспособности больных.

1+++

Использование специализированных вопросников позволяет отделить работников с низким уровнем профессионального риска, от тех лиц, которые нуждаются в проведении дополнительных исследований и организационных мероприятий


1+


Работники с ранее установленным диагнозом бронхиальной астмы имеют повышенный риск ухудшения течения заболевания при контакте с производственными аэрозолями (астма, агравированная условиями труда) вплоть до потери трудоспособности, о чем должны быть предупреждены при приеме на работу.

1+++

Указание в анамнезе на атопию не позволяет прогнозировать формирование в будущем сенсибилизации к профессиональным аллергенам, профессиональной аллергии или астмы

1+++

Сочетание различных методов исследования (анкетный скрининг, клинико-функциональная диагностика, иммунологические тесты и т.д.) повышает диагностическую ценность профилактического осмотра

1+++

Пошаговый алгоритм диагностики профессиональной астмы:

Сбор профанамнеза и определение возможного агента, вызвавшего астму




Проба с реэкспозицией агентов на рабочем месте (мониторинг ОФВ 1, ПСВ)

Определение гиперреактивности бронхов к фармакологическим агентам (метахолиновый тест)

Кожный тест и/или выявление специфического IgE (если возможно)

Непрофессиональная астма

Отрицательные

Положительные

Посоветовать вернуться на работу

Профессиональная астма

Отрицательные

Положительные

Лабораторные тесты с возможным провоцирующим агентом

Нет астмы

Есть

Нет

Пациент работает на вредном производстве

Пациент более не работает на вредном производстве

Пациент работает на вредном производстве

Рисунок 2. Алгоритм диагностики профессиональной астмы.



  • При сборе анамнеза у работника больного астмой необходимо выяснить, имеет ли он контакт с неблагоприятными факторами на рабочем месте.

Связь симптомов аллергической астмы с работой можно предполагать в тех случаях, когда имеется хотя бы один из следующих критериев:

  • усиление симптомов заболевания или их проявление только на работе;

  • купирование симптомов в выходные дни или в отпускной период;

  • регулярное проявление астматических реакций после рабочей смены;

  • нарастание симптомов к концу рабочей недели;

  • улучшение самочувствия, вплоть до полного исчезновения симптомов, при смене характера выполняемой работы (прекращение контакта с причинными агентами).

  • Для ирритантной формы профессиональной астмы обязательно указание в анамнезе на впервые развившиеся астмоподобные симптомы в течение 24 часов после ингаляции раздражающих газов, паров, дыма, аэрозолей в высоких концентрациях с персистенцией симптомов от нескольких дней до 3 месяцев.

  • Методы диагностики профессиональной астмы аналогичны таковым при непрофессиональной астме.



Тактика ведения больных и профилактика профессиональной астмы :

Медикаментозное лечение ПА не способно предотвратить ее прогрессирование в случаях продолжения работы в контакте с причинным фактором

1+

Своевременный перевод на работу вне контакта с причинным фактором обеспечивает купирование симптомов ПА .

1+++

Снижение концентрации агентов в воздухе рабочей зоны может привести к уменьшению или купированию симптомов ПА. Однако этот подход менее эффективен, чем полное прекращения контакта с этиологическим фактором астмы

1++

Применение средств индивидуальной защиты органов дыхания от воздействия производственных аэрозолей может привести к улучшению течения астмы, но не к полному исчезновению респираторных симптомов и обструкции дыхательных путей

1++



Каталог: download
download -> Н. Э. Микеладзе Список рекомендованной художественной литературы
download -> Интервью с поэтом публикуется впервые только в "рг" Валентина Полухина
download -> Репертуар группы Майами
download -> Женский вокал
download -> Охрана труда
download -> Основные понятия математической логики
download -> Задачи для тренировки А10. Кирьянову
download -> В. А. Хамитов, моу сош №1, п. Октябрьский, Пермский край История авиации в датах Краткое введение. История авиации до 1910 г. История авиации с 1911 до 1950 гг. Литература


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница