Роберт Тайсон, Джозеф Сандлер




Скачать 443.32 Kb.
страница1/2
Дата12.06.2016
Размер443.32 Kb.
  1   2
Роберт Тайсон, Джозеф Сандлер*

Отбор пациентов для психоанализа:
замечания по применению понятий “показанность”, “доступность” и “анализируемость”**

Проблема отбора взрослых пациентов для психоаналитического лечения пока не решена. В психоаналитической литературе выдвинуто много различных критериев, на основе которых может производиться такой отбор, и для описания различных аспектов этого процесса используется множество частично перекрывающих друг друга терминов. В результате в значительной степени неопределенно то, что именно подвергается оценке. Проблема также осложняется тем, что некоторым пациентам, которые оказываются подходящими для психоаналитического лечения, потенциально подходят и являются полезными для них другие методы лечения. К тому же психоанализ представляет собой особый метод лечения и образ мыслей, который может быть использован для понимания психопатологии даже тех пациентов, которые не подходят для лечения этим методом. Более того, в настоящее время связь между психоаналитической теорией и решением рекомендовать (или не рекомендовать) психоанализ является относительно слабой. Оказалось, что существующие психиатрические (и психоаналитические) диагностические категории неадекватны при решении вопроса о том, подходит ли пациенту психоаналитическое лечение или нет.

Для того чтобы отборочные процедуры были взаимосвязаны, а прогностические навыки психоаналитика отточены, необходимо прояснение различных аспектов процесса отбора на сегодняшний день. В этой статье мы коснемся лишь некоторых формальных аспектов процесса такого отбора (и некоторых связанных с ним понятий) применительно к ситуации, когда психиатру или психоаналитику предстоит решить, подходит ли психоаналитическое лечение пациенту1. В действительности же действует много факторов, определяющих, вступит ли пациент в анализ или нет (например, факторы, относящиеся к социальному и интеллектуальному окружению пациенту, которые могут влиять на его мотивацию, связанную с психоанализом). Психоанализ относительно поздно вышел на терапевтическую арену и с самого начала должен был конкурировать с более устоявшимися методами, так же как сейчас он должен соревноваться с относительно новыми методами. Когда Фрейд начал применять свою технику к пациентам, которым не удалось приобрести устойчивое улучшение где-либо еще, популярными терапевтическими средствами были курорты с минеральными водами, лечение сном (rest cures), лечение индукционным током, гипноз и лечение Weir-Mitchell. Даже в то время Фрейд осознавал, что анализ имеет некоторые недостатки (1905а):

“Я считаю, что вполне оправданно обращение к более подходящим методам лечения, пока существует какая-то перспектива достижения чего-либо их средствами”.

В настоящее время, не говоря уже о современной фармакотерапии, такие “более подходящие” методы могут включать изучение условий жизни неблагополучных семей и помощь им со стороны социальных работников психиатрической службы, индивидуальную психотерапию той или иной разновидности, групповую психотерапию, бихевиоральную терапию и семейную или супружескую терапию. Распространение различных вариантов психотерапии — это феномен последних 15 или 20 лет, начавшийся с психотерапевтической практикой (отличной от чистого психоанализа), к которой стали прибегать многие аналитики, проходившие тренинг после второй мировой войны в Соединенных Штатах, а также в Англии. Этот факт имеет некоторое значение, поскольку аналитик, который практикует как психоанализ, так и другие формы терапии, может выбирать психотерапию для данного пациента, даже если этот пациент первоначально был направлен для психоанализа, и наоборот. Он может решить это, исходя из финансового положения пациента, если, например, полагает, что тот может извлечь пользу из психотерапии так же, как из психоанализа, а пациент может позволить лишь две сессии в неделю вместо пяти; или если у него оказывается достаточно времени, чтобы взять для психоанализа пациента (который первоначально был послан для менее интенсивной терапии), когда пациент оказывается пригодным для этого вида лечения.

В Соединенных Штатах, где аналитики обычно имеют и медицинскую, и психиатрическую подготовку, еще больше пациентов самостоятельно приходят к аналитикам или направляются к ним другими медицинскими специалистами. В Англии, где значительная часть аналитиков не имеет психиатрической подготовки, аналитики-немедики скорее примут рекомендации коллег-медиков, которые направляют пациента. В этой ситуации ответственность за оценку ложится в большей мере на направившего врача, так как он не может полностью полагаться даже на обширный диагностический опыт аналитика, если тот, имея медицинскую практику, не имеет, как это бывает в некоторых случаях, подготовки психиатра. Действительно, функции оценки и анализа — довольно разные, как указывала Анна Фрейд (1965а):

“...Способность думать в ...генетических, динамических, экономических, структурных и адаптивных терминах сама по себе не определяет способности аналитика эффективно проводить диагностическую работу”.

После краткого исторического обзора психоаналитической литературы по проблеме “показанности” для психиатрического лечения будет рассматриваться проблема соответствующей терминологии. Мы увидим, что понятие “показанность” оказалось неадекватным текущим потребностям в этой области. В то же время сегодняшняя ситуация, когда многие термины, такие, как “показанность” (“indications”), “пригодность” (suitability), “доступность” (accessibility) и “анализируемость” (analyzability), используются без четкой дифференциации, свидетельствует о необходимости более отчетливого и более последовательного подхода к проблеме отбора пациентов для психоанализа. Так как главный во всей этой проблеме вопрос “терапевтической цели” (therapeutic intent) в психоанализе (Эйслер, 1965), мы должны обсудить некоторые его детали. Следуя сказанному выше, мы проведем четкое разграничение между показаниями для психоанализа, с одной стороны, и пригодностью для психоанализа — с другой. Кроме того, может быть прослежена связь между отбором для психоанализа и местом этого отбора в изменяющейся терапевтической картине, которая может ставить серьезную проблему в области терапии (А.Фрейд, 1969)*.

Исторический обзор проблемы “показанности”

Ранние годы

В ранние годы психоанализа картина симптомов, к которым казался применимым катартический метод, была ясно выражена. Все виды тяжелых и сложных неврозов Фрейд с энтузиазмом представлял как показания для нового вида лечения. Перечень симптомов и синдромов, которые квалифицировались как показанные для психоаналитического лечения, начинался с истерии и истерических симптомов, как острых, так и хронических (Фрейд, 1893), и затем стал включать фобии и обсессивные неврозы (1894). Вскоре были добавлены и другие состояния, например перверсии (1905б).

Хотя первое время Фрейд надеялся на возможность лечения психозов, к 1913 году парафрения или dementia praecox (шизофрения) были им исключены (Фрейд, 1913). Однако иногда он высказывал точку зрения, что анализ мог бы быть оправданным при психозах не в целях достижения излечения, а в целях исследования:

“Как вы знаете, наша психиатрическая терапия до сих пор не может влиять на галлюцинации (delusions). Может ли психоанализ делать это с помощью понимания механизмов этих симптомов? Нет, господа, не может. Он так же бессилен (по крайней мере, в настоящее время) против этих болезней, как и любая другая форма терапии… Будете ли вы придерживаться точки зрения, что анализ таких случаев должен быть отвергнут, потому что он бесплоден? Я думаю, нет. Мы имеем право и даже обязаны вести наше исследование, не принимая во внимание приземленный полезный эффект. В конце концов — мы не можем сказать, где или когда, — каждый маленький фрагмент знаний будет трансформирован в силу и также в терапевтическую силу”. (1916—1917, Лекция 16)



Перечень диагнозов

В течение многих лет составление списка диагностических категорий, для которых показан психоанализ, занимались все, кто писал об этой проблеме, и в некоторой степени это до сих пор еще так. В 1920 году Эрнст Джонс перечислил следующие диагнозы: 1) истерия; 2) тревожная истерия; 3) обсессивный невроз; 4) ипохондрия; 5) “истерическая фиксация” (некоторые психосоматические расстройства, такие, как сенная лихорадка). “Истерическая фиксация” и ипохондрия имели худшие прогнозы. Расстройства личности, сейчас называемые аналитиками “расстройствами характера”, отсутствовали в перечне Джонса; так было до публикации Вильгельмом Райхом книги “Анализ характера” (1933), и тогда эта диагностическая группа вошла в каждый список, хотя Фрейд еще ранее (1916) упоминал о той роли, которую особые формации характера могли играть в развитии сопротивления аналитическому лечению.

В 1945 году Отто Фенихель сделал шаг к признанию того, что диагноз является недостаточным руководством при отборе пациентов, когда он перечислил диагнозы по мере уменьшения их “доступности” для анализа: 1) истерия; 2) компульсии и “прегенитальные конверсии” (такие, как заикание и психогенные тики); 3) невротические депрессии; 4) расстройства характера; 5) перверсии, наркомании и “импульсивные неврозы”; 6) психозы, включая маниакально-депрессивный психоз и шизофрению. Фенихель полагал, что психозы подходят для психоанализа в той степени, в какой остатки предыдущих объектных отношений и страстное желание вернуть эти контакты делают возможным развитие переноса. Для Фенихеля главным показателем становятся качества личности вне болезни.

Эдвард Гловер (1954, 1955) попытался достичь компромисса между перечислением диагностических показаний и признанием того, что симптомы, определяющие диагноз, тесно связаны с личностью, у которой они развились, с ее личностным и жизненным стилем и со стадией раннего развития, в которой первоначально укоренилась болезнь. Он разделил диагнозы на группы, названные им: “доступные”, “умеренно доступные” и “неподдающиеся”. В группу диагнозов, названных им “доступными”, он включил конверсионную и тревожную истерию, случаи смешения истерии и обсессивного невроза, реактивные депрессии и некоторые виды сексуальных расстройств, такие, как “несистематическая” бисексуальность, простая импотенция, преждевременная эякуляция и ранние супружеские проблемы (early marital problems). Группа “умеренно доступных” включала обсессивные неврозы и некоторые перверсии, такие, как фетишизм и трансвестизм. В эту группу также входили некоторые проблемы алкоголизма и наркомании.

Примерами “неподдающихся” анализу диагнозов служили различные виды и фазы психозов, тяжелые психопатии и “психотические” характеры. Гловер осознавал, что причисление пациента к особой группе является в некоторой степени произвольным решением, поскольку такие факторы, как вторичная выгода от болезни или подозрение на латентный психоз могут радикально изменить оценку аналитиком “пригодности” пациента для анализа. В подходе Гловера было сделано смещение акцента с показаний для анализа, основывающихся узко на симптомах, на более широкую оценку личности пациента, ее историю и функционирование в настоящий момент.

Расширение сферы применения психоанализа

Различные авторы время от времени предупреждают, что диагностические категории и специфические симптомы являются ненадежными показателями “пригодности” для анализа конкретного пациента. Например, Кьюби (1948) подчеркивал, что “любой и каждый невротический симптом может возникать на любой из множества различных психопатологических почв”. Анна Фрейд (1954а) сделала затем замечание об ограниченности способности аналитика оценивать значение симптомов:

“В начале анализа, до того, как мы приобретаем понимание структуры невроза, невозможно предсказать, как пациент отреагирует на лечение. Нет никакой гарантии, что два пациента с одинаковой симптоматикой будут реагировать одинаково на одну и ту же техническую процедуру”.

Главным итогом симпозиума “Расширение сферы психоанализа” (The Widening Scope of Psychoanalysis) (А.Фрейд, 1945б; Стоун, 1954; Якобсон, 1954) было признание того, что с расширением диагностической области показаний для анализа, тем более необходим широкий критерий “пригодности”. Этот симпозиум наметил поворотный пункт в психоаналитическом подходе тем, что перенес акцент с “диагностического” критерия на критерий “пригодности” (А.Фрейд, 1945в; Стоун, 1954).

В последующем изучении пациентов, отобранных для анализа, Кнапп и др. (1960) продемонстрировали, что диагноз истерии не обязательно означает, что пациент может быть успешно проанализирован, как утверждал Гловер в 1954 году. Эту проблему успешно исследовала Зетцель (1968). Ей удалось показать, что в группе женщин, которым был поставлен диагноз истерии, эксперт может различить четыре подгруппы. Эти подгруппы сильно различались по возможности успешного применения психоанализа. Однако, несмотря на отход от позиции, приписывающей особое значение конкретным симптомам, в литературе все еще встречаются ссылки на их значение. Так, например, Каруш (1960) утверждал, что фобия грязи имеет худший прогноз, чем страх передвижения, что немедленно вызвало возражения и стало предметом дискуссии.

В последние 25 лет большое внимание уделялось психосоматическим расстройствам, включая язву пищеварительного тракта, язвенный колит, бронхиальную астму и дерматит. Казалось, что диагностический ряд может быть более или менее расширен. Но недавно Купер выступил в защиту “сужения возможностей психоанализа” (1968). В его трактовке симптомы и диагнозы отходят на второй план перед необходимостью наличия здоровой части эго для психоаналитической процедуры. Действительно, еще за 15 лет до Купера, Стоун (1954) отметил тенденцию части аналитиков (а также пациентов) к сверхрасширению “показанности”, основанную отчасти на ожидании от психоанализа помощи, носящей магический характер. Он отважился высказать довольно еретическую идею, что немногие люди не имеют проблем и что эти проблемы часто должны решаться ими “с помощью, например, “старомодных” методов: храбрости или мудрости, или борьбы…”



Проблемы терминологии

Показания и противопоказания

Фрейд придерживался классической медицинской модели оценки, использующей понятие “показанность”. Это можно рассматривать как ссылку на возможность лечения расстройств, установленных по симптомам или истории жизни пациента. Противопоказания устанавливаются аналогично, но предполагается, что конкретное лечение не должно применяться. Терминологическое различие между симптомов (symptom) как чем-то, на что пациент жалуется, и признаком (sign) как чем-то выявленным в результате обследования пациента не всегда соблюдалось в психиатрии и почти никогда в психоанализе. Есть тенденция использовать эти термины как равнозначные, хотя и считается, что разница между тем, на что пациент жалуется, и тем, что наблюдает аналитик, имеет решающее значение.

Одним из недостатков литературы по вопросу отбора пациентов для психоанализа является путаница между показаниями (и противопоказаниями), с одной стороны, и критериями пригодности (и непригодности) — с другой. Показания могут быть определены по очевидным и отчетливым симптомам или признакам или их констелляциям, тогда как критерии пригодности включают оценку качеств и способностей пациента. На наш взгляд, четкая дифференциация между показаниями и критериями пригодности необходима и даже имеет решающее значение для прояснения самой проблемы и различных точек зрения на нее, высказанных в литературе. Чтобы проиллюстрировать это, заметим, например, что при обсессивном неврозе возможны показания для анализа, но пациент из-за наличия или отсутствия определенных качеств может быть непригоден для лечения или лечение — непригодно для него.

Различие между показаниями (в том понимании, в каком мы используем этот термин) и критериями пригодности подразумевалось у Фрейда в его позиции по отношению к лечению перверсии (1905b):

“То, что человек борется таким образом против компульсивной инверсии, возможно, обуславливает применимость к нему внушения или психоанализа”. Мы можем сказать, что здесь Фрейд рассматривал симптомы пациента как показания для лечения, но критерий пригодности основан на оценке того, борется ли пациент против компульсии (т.е. является ли она “эго-дистонной”).

Большинство психоаналитиков считают наличие психоза противопоказанием для психоанализа. Однако, в этом контексте, противопоказания, основанные на симптомах пациента, и критерии непригодности для психоанализа частично совпадают. Психическое состояние психотического пациента обычно таково, что он не выдерживает необходимых требований для поддержания терапевтического альянса (Сандлер и др., 1970а). Это считается необходимым для того, чтобы пациент был способен сотрудничать в лечении, иметь дело с феноменом переноса по мере его возникновения, получать и удерживать инсайт. Однако не все авторы соглашаются с тем, что острый психоз является противопоказанием для психоанализа, и с тем, что наличие психотической болезни предполагает непригодность пациента для психоаналитического лечения. Существует обширная полемическая литература по лечению психозов стандартной психоаналитической техникой или одной из ее модификаций (Салливан, 1931; Федерн, 1943; Розен, 1946; Сирлз, 1961, 1963, 1965; Розенфельд, 1952, 1965, 1969). Оказалось, что некоторые из проблем в этой области могли бы быть прояснены, если бы было установлено различение между показаниями и критериями пригодности. С этой точки зрения вопрос был бы не в том, можно ли вылечить психотика с помощью психоанализа, а в том, демонстрируют ли конкретные психотические пациенты наличие или отсутствие таких качеств, которые могут сделать более вероятной помощь им средствами психоанализа.

Слабоумие считается противопоказанием, но это вводит в заблуждение, поскольку обычно имеется в виду, что пациент, являющийся слабоумным, не пригоден для психоанализа по причине низкого интеллекта. Имея нарушения, которые сами по себе рассматриваются как показания для лечения, он как личность, у которой существуют эти нарушения, может не подходить для лечения.

Пригодность

Из сказанного выше следует, что отбор пациентов для лечения больше зависит от оценки их пригодности, чем от демонстрируемой ими картины симптомов. Мы подчеркиваем, что при наличии показаний к психоаналитическому лечению пациент может не подходить для анализа. Аналогично у него могут быть симптомы, которые недостаточно хорошо поддаются воздействию психоанализа (например, заикание или тик), но на основе других критериев устанавливается, что эта личность при тех же симптомах доступна для психоанализа и получит от него пользу, хотя первоначальные симптомы могут остаться. Возможно, мы должны говорить скорее о пригодности лечения для личности в ее конкретной жизненной ситуации, чем, как в данном случае, оценивать пригодность личности для лечения. Иначе может случиться так, что укладывание пациента в прокрустово ложе психоанализа будет отвечать скорее краткосрочным интересам аналитика, чем долгосрочным интересам пациента.

Впервые Фрейд проявил интерес к отбору пациентов в 1895 году. Он использовал термин “пригодность”, ссылаясь на определенные качества своих аналитических пациентов — качества, заставлявшие его стать на иной путь, чем тот, по которому он шел, имея дело со страдающими табесом пациентами и с ревматическими пациентами. Отличие заключалось в том, что он начал обращать больше внимания на черты их жизни, не связанные напрямую с симптомами и показаниями per se*:

“Я не могу представить себя копающимся в психических механизмах истерии кого-либо, кто может поразить меня своей низостью и кто при более близком знакомстве не способен вызвать человеческую симпатию” (1895).

Фрейд далее требует, чтобы его пациенты обладали определенным уровнем интеллекта и силой духа; от них также требовались полное согласие, внимание и “свыше всего, их доверие”. Но ранние критерии пригодности зависели не только от нравственного чувства Фрейда, они также являлись результатом развития его техники в сторону отказа от гипноза. Таким образом, “позитивный перенос”, или по крайней мере достаточно “позитивный перенос”, был вначале предпосылкой для того, чтобы продолжать лечение:

“Большое количество пациентов, которые могли бы быть пригодными для этой формы лечения, покидают доктора, как только у них возникает подозрение относительно того, в каком направлении ведется исследование” (1895).

К 1904 году Фрейд провел более ясное разграничение между показаниями для анализа в том смысле, в каком это понятие и в настоящее время используется по отношению к диагнозу, и применимостью (applicability), или тем, что мы называем пригодностью для лечения. Перечислив в качестве показаний все клинические картины истерии и все формы обсессивного невроза, он говорил:

“Это, однако, не подразумевает неограниченную применимость. Природа психоаналитического метода включает показания и противопоказания как в отношении личности, которая должна пройти лечение, так и в отношении клинической картины” (1904).

В дополнение к условиям, которые Фрейд сформулировал в 1895 году, — чтобы пациент сконцентрировал на анализе все свое внимание, — теперь он требует, чтобы пациент “был в психически хорошем состоянии”. Под этим подразумевалось, что надо исключить пациентов с психозами, а также находящихся под влиянием наркотиков (drugs) или в спутанном состоянии сознания (1905). Такие пациенты не подходят для лечения. В этой же статье Фрейд замечает, что “психоанализ не должен применяться, когда требуется быстрое устранение опасного симптома”. В то время пациенты с конституциональной недостаточностью (“чертами действительной дегенеративной конституции”) стали рассматриваться как не подходящие для анализа. Эти дефицитарности включают глубокие личностные нарушения развития, эпилепсию, криминальность, алкоголизм, врожденный сифилис.

Доступность

Следующие термины, которые использует Фрейд, это “доступность” и “недоступность”. Они относятся к тому, может ли анализ быть досягаемым (analysis could reach) для пациента и повлиять на него. Эти термины быстро стали широко употребляться, и понятие “доступности” как характеристика качества пациента применяется в текущей практике. Таким образом, обсессивный пациент может иметь показания для психоанализа по своим симптомам и соответствию всем критериям пригодности, исключая “доступность”, если он не способен думать в “психологических” терминах, видеть связи между событиями и своими чувствами. Эту неспособность можно соотнести с “отсутствием психологического понимания” (Джозеф, 1967). Кажется очевидным, что пациент может быть признан “недоступным” из-за других качеств, например, полного ухода во внутренний мир или озабоченности ипохондрическими идеями, недостаточной мотивации на лечение и т.д.

В 1916 Фрейд использовал термин “доступность”, говоря о трудностях, имеющихся в лечении психотиков:

“В свое время мы не знали априори, что паранойя и раннее слабоумие в ярко выраженных формах неподвластны анализу, и мы пытались применять этот метод при всех видах расстройств” (1916—1917, Лекция 28).

Рут Мак-Брунсвик (1928) лечила пациента, который ранее проходил анализ у Фрейда, и, обращаясь к этому случаю, высказывает мнение, что “инсайт, приобретенный во время первого анализа, сделал пациента впоследствии доступным для анализа”.

Нюнберг (1942) считает, что доступность зависит от наличия психического дискомфорта:

“Чтобы сделать пациента доступным для аналитического лечения, мы должны помочь ему осознать наличие психического конфликта; более того, он должен страдать”.

Однако не все те, кто имеет конфликт и страдает, будут обязательно доступны для анализа. И наоборот, многие аналитики неосознанность конфликта и отсутствие страдания от его симптомов не считают показателем “недоступности”.

Фенихель (1945) говорит об общей доступности пациента для анализа, не определяя природы “доступности”. В 1954 году Гловер применил термин “доступность” конкретно к тому, что он рассматривал как решающую для пациента способность формировать рабочие переносные отношения. Доступность как способность пациента быть досягаемым для психоанализа и подвергаться его влиянию оказывается связанной с факторами, которые участвуют в формировании лечебного альянса (Сандлер и др., 1970а).

Если рассматривать доступность как оценку, относящуюся к решению рекомендовать психоаналитическое лечение, она, несомненно, должна находиться в ряду других критериев пригодности для психоанализа. Этот термин ни в коем случае не альтернативен термину “пригодность”, даже если случайно и используется в этом смысле. Более того, его использование, по-видимому, не дает преимуществ перед детальным рассмотрением различных компонентов, необходимых для формирования адекватного терапевтического альянса, — например, способности выдерживать определенное количество фрустраций, способности относиться к себе как к другому, наличия определенной степени “базового доверия”, идентификации с целями лечения и т.д. (Сандлер и др., 1970а).



Анализируемость

В настоящее время термин “анализируемость” является популярным в дискуссии о критериях отбора пациентов для психоанализа2. Среди первых, кто стал его использовать, был Сашс (1947), но причины популярности этого термина в настоящее время неясны, так как он добавляет не многое к оценке степени пригодности пациента для анализа. Современное запутанное состояние терминологии хорошо отражено в недавно вышедшей монографии “Показания для психоанализа” (Джозеф, 1967). Темой ее являются не симптомы пациента, а те черты, которые мы рассматривали под заголовком “Пригодность”. Формулировка “показатели анализируемости” используется, чтобы обозначить критерии пригодности для анализа, но вместо прояснения ситуации она делает ее еще более непонятной, поскольку смешиваются показания для психоанализа и критерии пригодности. Одним из главных недостатков термина “анализируемость” и, возможно, одной из причин его использования является то, что в нем не учитывается разница между “анализируемым” в смысле “то, что может быть понято”, и изменениями, которые аналитик способен вызвать в пациенте. Материал пациентов с наиболее грубыми и недоступными для анализа расстройствами может быть анализируемым в том смысле, что аналитик в состоянии распознавать его бессознательное значение, хотя сам пациент не способен участвовать ни в этом понимании, ни в аналитическом процессе, кроме предоставления и продуцирования “аналитического материала”. Идея, что пациент может быть “проанализирован”, когда под этим понимается возможность понять и проинтерпретировать его материал, основана на магических ожиданиях от психоанализа как терапевтической техники. Использование этого термина оказывает поддержку тем аналитикам, которые полагают, что, давая правильные интерпретации, они всегда способны изменить пациента или что ответом на неуспешный терапевтический результат может быть еще большее количество анализа. Это неизбежно должно влиять на процесс отбора. Возможно, привлекательность термина отчасти объясняется именно тем, что он затемняет существенную разницу между способностью аналитика понять пациента и способностью пациента извлечь конкретную пользу из аналитической процедуры.



Терапевтическое намерение

Хотя мы говорили до сих пор о психоанализе как о методе лечения, психоаналитик находится в парадоксальной позиции, рассматривая лечение как желательный, но тем не менее побочный продукт процесса анализа. Его функцией является анализ доставляемого пациентом материала, следование за ним, куда бы он ни привел, и коммуникация с пациентом путем интервенций, соответствующих своему пониманию этого материала. При этом он руководствуется своим знанием способностей и состояния пациента и соответствующим образом строит коммуникацию с ним (Сандлер и др., 1971). Однако он обязан также принимать во внимание пригодность пациента для психоанализа и оценивать возможную пользу для него от этого по сравнению с другими видами лечения. Некоторые аналитики все еще придерживаются мнения, что решение взять пациента для психоанализа не связано с задачей вылечить его от симптомов или произвести благотворные изменения в его личностной структуре. На решение, рекомендовать ли пациенту психоанализ или нет, также влияют представления аналитика о том, что такой анализ может дать пациенту и каковы вообще возможности этого метода.

Подход Фрейда к психоанализу с самого начала характеризовали исследовательские установки — интерес к проблеме возникновения и к природе психологической болезни, хотя он никогда не упускал из поля зрения тот факт, что терапия была разумным основанием этих исследований (1893, 1913, 1937). Однако он полагал, что в случае с пациентом, относительно которого нельзя питать надежду на улучшение его состояния, ограниченность терапевтического результата имеет меньшее значение по сравнению со знанием, приобретенным в результате анализа (1916-1917, Лекция 16).

В 1893 году Фрейд подчеркивал, что, по-видимому, метод лечения и метод исследования идентичны и имеют равную продуктивность, и это совпадение очень удачно. К 1904 году Фрейд был убежден, что аналитическое лечение не имеет неограниченного применения, а в 1905 году утверждал, что стремление к достижению облегчения симптоматики является первостепенно важным (1905а).

В двух статьях, опубликованных в 1909 году, Фрейд снова подчеркивал важность терапевтического аспекта психоанализа (1909 а, б) и рассматривал научные результаты терапии как побочный продукт достижения терапевтических целей. Действительно, возможно, гораздо больше давали для понимания случаи, где была допущена терапевтическая ошибка, чем те, где лечение было успешным.

В 1909 году Фрейд в общих чертах рассмотрел соотношение терапевтической цели и аналитической техники:

“Терапевтический успех, однако, не является нашей главной целью; мы, скорее, пытаемся сделать пациента способным сознательно понимать свои бессознательные желания” (1909а).

Терапевтический успех сам собой последовал бы за этим. В 1927 году Фрейд немного яснее говорил о роли аналитика:

“Я думаю, что вряд ли ограниченность моего истинно медицинского темперамента приносит большой вред пациентам. Им не много будет пользы, если терапевтический интерес доктора слишком сильно выражен эмоционально. Лучшая помощь будет оказана, если терапевт выполняет свою задачу невозмутимо и настолько близко придерживается правил, насколько это возможно”.

Возможную противоположность терапевтической и исследовательской ориентаций Фрейд признал в 1912 году:

“Хотя психоанализ претендует на то, что при аналитической работе исследование и лечение совпадают, однако техника, имеющая целью исследование, с известного момента несовместима с техникой лечения. Нехорошо обрабатывать научно случай до того, как лечение закончено... В случаях, которые заранее решаешь использовать в научных целях и соответственным образом ведешь, страдает результат; наоборот, лучше всего удаются те случаи, в которых поступаешь без всякой преднамеренности… Правильное поведение со стороны аналитика должно состоять в том, чтобы по мере надобности переходить от одной психической направленности к другой, избегая абстрактного теоретизирования и размышлений, пока он анализирует, и подвергать полученный материал синтетической обработке только тогда, когда анализ закончен”.

Здесь подразумевается, что, если психоаналитик уделяет чрезмерное внимание некоторым аспектам материала пациента, которые привлекают его как исследователя, это может помешать прогрессу и развитию анализа в целом. Кроме того, кажется вероятным, что, если аналитик с особым исследовательским интересом будет вовлечен в процесс отбора для психоанализа, его интерес может повлиять на оценку пригодности случая для такого анализа.

Трудности возникают, когда терапевтическое намерение помочь вырастает до амбиции лечить. Фрейд считал (1912):

“Для психоаналитика при существующих теперь условиях самым опасным является терапевтическое честолюбие, желание достичь новым и довольно дискуссионным методом чего-то, что произведет сильное впечатление на других людей. Это не только погружает его в такое душевное состояние, которое неблагоприятно для работы, но также делает беспомощным против определенных сопротивлений пациента, чье выздоровление, как известно, главным образом зависит от сил, взаимодействующих в нем”.

Позже Эйслер развил это (1965):

“...В клинической реальности можно наблюдать довольно любопытную вещь, когда именно терапевтическое намерение создает препятствие для выздоровления пациента. В психологической близости, которая окружает наблюдателя и анализируемого в психоаналитической ситуации, мотивы наблюдателя влияют на анализируемого, даже если они не вербализованы”.

Или вот как Гринсон (1967) оценивает это: “Желание лечить не должно смешиваться с патологическим терапевтическим усердием”, Лео Стоун (1961) отмечал, что основными установками аналитика должны быть определенный интерес к пациенту и желание, чтобы он стал чувствовать себя хорошо. Это желание, если оно не чрезмерно, “делает аналитика способным развивать искусные и сложные навыки коммуникации, необходимые для аналитической работы” (Гринсон, 1967).

Гринакре (1966) подчеркивал, что аналитик со слишком большим терапевтическим усердием (основывающимся на несколько патологической потребности в успехе) будет переоценивать силу психоанализа и потому рекомендовать его там, где это неуместно, недооценивая другие методы лечения.

Другого рода амбициозность также способна повлиять и на рекомендуемую форму лечения. Парин (1958) в качестве фактора, который может сказываться на мышлении аналитика, упоминал его потребность в деньгах, а Гловер подчеркивал:

“Действительно, никто не может слишком настойчиво рекомендовать начинающему аналитику отбирать пациентов более в соответствии с их аналитической способностью к обработке материала, чем с их платежеспособностью” (1955).

Начинающему аналитику может также осложнять проблему отбора направление к нему старшими коллегами пациентов с трудными или неподходящими случаями, особенно если он опасается вызвать отчуждение со стороны профессионально значимых для него коллег.

Сходные проблемы порождает неоправданный терапевтический пессимизм. Гительсон (Крамер, 1967) замечает: “Если вы считаете, что пациент не анализируем, вы не сможете анализировать его”. Нюнберг (1969) отмечал, что существуют примеры, когда общение с пациентом начиналось, хотя по первому впечатлению нарушения казались слишком большими для результативного анализа, и, как обнаруживалось, аналитику удавалось найти “доступ к здоровой части эго, что часто подготавливало почву для регулярного и успешного анализа”. Пролонгированный период оценки или даже предварительной работы может вести к анализу, но может и никогда не выходить за рамки некоторых форм поддерживающей психотерапии. Ааронс (1962) предположил, что при умеренных сомнениях на стадии оценки вполне уместен разумный терапевтический оптимизм и не должна быть утеряна вера в возможность успеха.


  1   2


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница