Рекуррентное депрессивное расстройство, диагностика и лечение


Приложение 3 Терапевтические дозы антидепрессантов



страница4/5
Дата13.08.2016
Размер0.67 Mb.
1   2   3   4   5

Приложение 3
Терапевтические дозы антидепрессантов


Препараты: фармакологический класс, генерическое название и основные торговые наименования

Стартовая доза, мг

Диапазон доз,

мг/сут

Тетрациклические и трициклические антидепрессанты (ТЦА)

мапротилин

25-75

150-225

амитриптилин

25-75

150-300

имипрамин

25-75

150-300

кломипрамин

25-50

100-250

пипофезин

25-50

150-400

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС):

флуоксетин

20

20-80

сертралин

50

50-200

пароксетин

20

20-60

флувоксамин

50-100

100-300

циталопрам

20

20-60

эсциталопрам

5-10

10-20

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН)

венлафаксин

75

75-375

милнаципран

50

100-200

дулоксетин

40

60-120

Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А)

пирлиндол

50

150-300

моклобемид

150-300

300-600

Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НаССА)

миансерин

30

60-120

миртазапин

15

30-45

Специфические серотонинергические антидепрессанты (ССА)

тразодон

50-100

200-600

Мелатонинергические антидепрессанты

агомелатин

25

25-50

Приложение 4
Спектр побочных эффектов антидепрессантов
в соответствии с воздействием на различные
типы рецепторов


Тип рецепторов

Побочные эффекты

1.Блокада α1-адренергических рецепторов

Ортостатическая гипотензия, тахикардия
головокружение

2. Блокада М-холинергических рецепторов

Запоры, сухость слизистых оболочек, тахикардия, нарушение аккомодации, головокружение, задержка мочеиспускания, острая спутанность сознания

3. Блокада Н1-гистаминовых рецепторов

Сонливость в течение дня, увеличение массы тела

4. Блокада нитроксид-синтазы (NOS)

Сексуальная дисфункция

Приложение 5
Распределение психотропных препаратов
по классам тератогенности*

(Becker H. et al., 1989; Psychotropic Drug Directory, 1997)



А тератогенность у животных отсутствует, нет исследований риска тератогенности у людей либо тератогенность у животных установлена, но отсутствует у людей

СИОЗС – флуоксетин, пароксетин, сертралин

ТЦА – мапротилин

ОИМАО – моклобемид

Нейролептики – клозапин



Б – тератогенность у животных установлена, нет исследований риска тератогенности у людей либо нет исследований риска тератогенности как у животных, так и у людей

ТЦА – имипрамин, кломипрамин, дезипрамин, доксепин

Нейролептики – производные бутирофенона и фенотиазина, рисперидон

Транквилизаторы – клоназепам

Нормотимики – карбамазепин



В – тератогенность доказана, но преимущества, связанные с назначением препаратов, иногда превышают риск (например, в ситуации угрозы для жизни)

ТЦА – амитриптилин

Транквилизаторы – хлордиазепоксид, альпразолам, диазепам, лоразепам, оксазепам

Нормотимики – препараты лития


Приложение 6
Риск развития токсических эффектов у детей при вскармливании грудным молоком матери, принимающей антидепрессанты


(Psychothropic Drug Directory, 1997)

Уровень риска

Низкий

Средний

Высокий

Миансерин

Моклобемид

Тразодон

Амоксапин

ТЦА (большинство)


СИОЗС

ИМАО


Миртазапин

Доксепин

Мапротилин

Нефазодон

Венлафаксин



Приложение 7
Электросудорожная терапия (ЭСТ)


Механизм терапевтического действия электросудорожной терапии.

Механизм действия электросудорожная терапия до конца не известен и рассматривается как эмпирический. Предполагается, что электрошок увеличивает выброс катехоламинов: норадреналина – в лобной коре, базальных ганглиях и гиппокампе; дофамина – в стриатуме, а также увеличивает число и изменяет чувствительность рецепторов к указанным нейротрансмиттерам.



Показания к применению.

Основным показанием к назначению электросудорожная терапия являются эндогенные депрессивные состояния в рамках широкого круга фазно-аффективных психозов и приступообразной шизофрении, резистентные к фармакотерапии антидепрессантами и нейролептиками (уровень убедительности доказательств B), а именно:



  1. ажитированные депрессии, протекающие с выраженным двигательным беспокойством, страхом и быстро нарастающими признаками физического истощения (в том числе в инволюционном возрасте);

  2. тяжелые депрессии с преобладанием идей самообвинения, греховности и упорными суицидальными мыслями, представляющие опасность для жизни больного;

  3. ступорозная депрессия с чувством тоски, отказом от еды;

  4. протрагированная депрессия с двигательной заторможенностью, идеями самообвинения;

  5. депрессия с нигилистическим бредом (бредом Котара);

  6. затяжная депрессия с ипохондрическим бредом;

  7. депрессивно-параноидные состояния с затяжным течением.

Показанием к электросудорожной терапии также служат онейроидная кататония, аффективно-бредовые состояния в рамках приступа шизофрении, резистентные к терапии нейролептиками, а также фебрильная кататония.

Подготовка к проведению электросудорожной терапии.

Для исключения соматических осложнений проводится всестороннее тщательное соматическое и неврологическое обследование больного и лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, ЭКГ. Больные обследуются терапевтом, невропатологом, окулистом и гинекологом для исключения противопоказаний к проведению электросудорожной терапии. При подозрении на патологические процессы в костях, дополнительно производят рентгенографию позвоночника, обращая при этом особое внимание на грудной и поясничный его отделы как наиболее вероятные места его травматизации.



Противопоказания к проведению электросудорожной терапии.

Лихорадочные заболевания воспалительного генеза являются абсолютным противопоказанием к проведению электросудорожной терапии К ним относятся все острые инфекционные болезни, гнойные процессы в острой стадии, включая фурункулы, пневмонии, гепатохолециститы, пиелонефриты, циститы. К этой категории противопоказаний не относятся острые психопатологические состояния, сопровождающиеся повышением температуры центрального генеза (фебрильная кататония).

Сердечно-сосудистые заболевания. Абсолютными противопоказаниями являются декомпенсированные пороки сердца, выраженная форма хронической коронарной недостаточности, нарушения проводимости (полная блокада ножек пучка Гиса), нарушения ритма (мерцательная аритмия, брадисистолическая форма) и 3-я стадия гипертонической болезни. Относительными противопоказаниями являются аневризма аорты, субкомпенсированные пороки сердца, невыраженные формы хронической коронарной недостаточности, тахисистолическая форма мерцательной аритмии.

Заболевания легких. Абсолютные противопоказания: открытая форма туберкулеза, бронхиальная астма в стадии обострения, экссудативные плевриты.

Заболевания костей и суставов. Относительными противопоказаниями являются резко выраженный кифосколиоз и остеопороз, плохо сросшиеся переломы и остеомиелит.

Заболевания желудочно-кишечного тракта. Абсолютно противопоказано проведение ЭСТ при язвенном кровотечении и язвенной болезни в стадии обострения.

Заболевания нервной системы. Проведение электросудорожной терапии абсолютно противопоказано при тяжелых органических повреждениях центральной нервной системы.

Глаукома является абсолютным противопоказанием к проведению электросудорожной терапии.

Детский возраст следует считать абсолютным противопоказанием к судорожной терапии.

Перед проведением курса электросудорожной терапии проводится психотерапевтическая подготовка больных с целью создания у них положительного отношения к лечению и уменьшению страха к процедуре.

Пациент дает письменное информированное согласие на проведение электросудорожной терапии. По жизненным показаниям ЭСТ проводится после получения информированного согласия родственников пациента.

Использование атропина, миорелаксантов и наркоза.

Для уменьшения саливации и предотвращения попадания слюны в дыхательные пути вводится 1% раствор атропина в дозе 0, 5 мг (уровень убедительности доказательств С).

Для устранения страха перед процедурой, а также для устранения ощущения удушья, возникающего после введения миорелаксантов, электросудорожную терапию проводят в состоянии наркоза. Наркотический сон вызывают путем внутривенного введения барбитуратов кратковременно действия. Используется 2% раствор гексенала или 1 % раствор тиопентала, которые готовятся непосредственно перед введением из расчета 10 мг/кг (уровень убедительности доказательств С). Наркотический эффект при введении гексенала и тиопентала длится 15-25 мин.

С целью уменьшения судорожного компонента припадка, часто вызывающих хирургическое осложнение в виде перелома, вывихов и других повреждений опорно-двигательного аппарата, используются миорелаксанты: дитилин и листенон (уровень убедительности доказательств С). Начальная доза 1% раствора дитилина составляет 1,0 мл, листенона – 0,5 мл. Если в процессе лечения у больного наступает адаптация к этим веществам, то для достижения прежнего релаксирующего эффекта необходимо увеличить их дозу соответственно на 0, 25-0,5 мл. В исключительных случаях полная релаксация достигается при введении 1,0-1,7 мг дитилина или 0,5-0,75 мг листенона на 1 кг веса больного. Достаточная степень мышечного расслабления достигается через 25-30 сек. После введения препарата продолжительность действия дитилина или листенона не превышает 40-60 сек и оканчивается либо одновременно с припадком, либо на несколько секунд позднее.



Методика проведения электросудорожной терапии.

Процедура электросудорожной терапии проводится пациенту натощак во избежание регургитации желудочного содержимого и аспирации его в дыхательные пути. Непосредственно перед сеансом освобождаются мочевой пузырь и кишечник во избежание энуреза и дефекации во время судорог. Должны быть вынуты заколки и шпильки из волос. Одежда больного должна быть свободной и легко сниматься, если во время сеанса потребуется полностью обнажить грудную клетку и живот.

Процедуру электросудорожной терапии следует проводить с обязательным участием врача, медицинской сестры и врача- анестезиолога.

Пациента укладывают на кушетку (каталку) без подушки, в свободной позе на спине.

Медицинская сестра под контролем врача-анестезиолога последовательно вводит в вену атропин. Затем вводится один из указанных наркотических препаратов, очень медленно, 1 мл раствора каждые 30 сек (во избежание коллапса!). Если после введения 1 мл не проявилось реакции, свидетельствующей о повышенной индивидуальной чувствительности, то вводят и остальное количество препарата.

После наступления наркотического сна внутривенно вводится один из миорелаксантов (нельзя смешивать в одном шприце наркотические и миорелаксирующие средства!). Через 20 секунд наступает достаточная степень мышечного расслабления.

Одновременно с введением наркотического средства больному накладывают на голову электроды. 3-4 слоя марли, покрывающей поверхность электродов, пропитываются физиологическим раствором. В зависимости от вида электродов, последние фиксируются либо с помощью резиновой ленты или изогнутой в виде полукруга металлической пружины, либо электроды прикладываются к голове больного руками врача.

Электроды накладываются симметрично в височных областях, как можно ближе к волосистой части головы (билатеральный способ наложения электродов).

Во избежание прикусывания языка, медицинской сестре необходимо вставить больному шпатель или пластиковый протектор между коренными зубами непосредственно перед включением тока, когда мышечный тонус резко ослаблен. Извлекать шпатель следует только после окончания припадка в момент самопроизвольного расслабления челюстей.

После подачи тока на больного и возникновения припадка следует отключить аппарат и снять электроды. Сразу после окончания судорожного приступа голову больного следует повернуть набок, придать ей возвышенное положение (подложить подушку) и удалить накопившуюся в полости рта слюну.



Дозирование тока.

Минимальная доза, необходимая для вызывания судорожного припадка, подбирается в процессе лечения индивидуально и варьирует в небольших пределах. Начинать следует с напряжения в 80 В и экспозиции 0, 5 сек. Если на данной дозе припадок не развивается, то через 2 мин следует повторить процедуру и увеличить напряжение тока на 10 В или экспозицию на 0,2 сек. Если припадок не развился и во второй раз, то через 2 мин можно повторить процедуру третий раз, вновь увеличив напряжение на 10 В или экспозицию на 0,2сек. Более трех раз процедуры не проводятся. При отсутствии судорожного эффекта следующий сеанс проводится лишь через 2-3 дня с дальнейшим увеличением напряжения на 10 В. Если припадок развился на первом сеансе ЭСТ, то напряжение и длительность экспозиции, на которых он достигнут, повторяют во время дальнейших сеансов. Они могут меняться в последующем лишь в случаях повышения или понижения судорожного порога у некоторых больных. Максимальная доза, необходимая для судорожного припадка обычно не превышает напряжения в 160 В и экспозицию времени 0,9 сек.

Электросудорожную терапию необходимо проводить регулярно 3 раза в неделю с интервалом в 1 день. Для ослабленных больных электросудорожная терапия проводится 2 раза в неделю. Длительность курса лечения в каждом отдельном случае устанавливается индивидуально, от 2-3 до 6-8 припадков и больше, но не выше 15.

Клиническая картина припадка при электросудорожной терапии.

К терапевтическому воздействию при электросудорожной терапии приводит только большой судорожный припадок, характеризующийся развитием тонической и клонической фаз. Припадок развивается мгновенно после включения тока. Длительность тонической фазы – 10-15 сек. Тоническая фаза постепенно сменяется клоническими судорогами, которые под воздействием миорелаксантов проявляются в виде постепенно нарастающих и увеличивающихся по амплитуде ритмичных сокращений мышц век, лица, пальцев рук. Клоническая фаза длится 20-30 сек. Дыхание на период припадка выключается, пульс замедляется, артериальное давление повышается.



Осложнения электросудорожной терапии.

Наиболее частыми осложнениями электросудорожной терапии являются расстройства дыхания в виде задержки более чем на 10-15 сек. Затянувшееся апноэ может быть связано с применением миорелаксантов, особенно в случаях повышенной чувствительности к ним, а также с западением языка. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы встречаются значительно реже. К ним относятся кратковременные нарушения ритма сердечной деятельности: синусовая брадикардия, тахикардия, мерцательная аритмия. У больных с хроническим эндо- и миокардитом в постсудорожном периоде возможно возникновение коллапса. В вышеописанных случаях проводится соответствующее симптоматическое лечение.

К возможным осложнениям электросудорожной терапии относятся абсцессы легкого и пневмонии, связанные с аспирацией слюны и содержимого ЖКТ. При их возникновении лечение прерывается и делаются назначения, соответствующие для такого рода заболеваний.

Как осложнение электросудорожной терапии могут возникать нарушения памяти, которые могут варьироваться от легких расстройств запоминания до тяжелых нарушений по типу Корсаковского синдрома. При астенических расстройствах с быстрой утомляемостью, трудностью концентрации внимания и плохим запоминанием показан перерыв в лечении с последующим проведением сеансов не чаще 2 раз в неделю. При более стойких расстройствах памяти необходимо прекращение электросудорожной терапии. Нарушение памяти обычно длится от 2-4 недель до 2 месяцев. В этот период необходимо назначить больному поливитамины (особенно группы В) и ноотропные препараты.



Комбинированное применение электросудорожной терапии.

Электросудорожную терапии применяют в сочетании с психофармакотерапией (за исключением препаратов раувольфии). В день проведения электросудорожной терапии, непосредственно перед сеансом психотропные средства не дают.



Приложение 8
Информированное согласие на лечение
(в ПБ, ПНД, психиатрическом кабинете поликлиники, психиатрической консультации)

Я, _________________________________________________________

согласен(на) на обследование и лечение в условиях ________________________________________________________________________________________________________________________

Лечащим врачом_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество).

мне даны разъяснения об условиях пребывания в отделении, методах лечения и обследования, назначенных врачом, и включающих в себя:



  • клиническое обследование у врачей специалистов: терапевта, невролога, окулиста, гинеколога и др.

  • лабораторные исследования (биохимические и клинические анализы крови и мочи)

  • инструментальное исследование (по показаниям)

  • физиотерапевтическое лечение

  • лечебную физкультуру (общеукрепляющие и специализированные группы)

  • психологическое исследование

  • психотерапию – краткосрочную, долгосрочную, индивидуальную, семейную, групповую и (или) психологическую коррекцию

  • медикаментозную терапию (психофармакотерапия, соматотропная, общеукрепляющая)

  • продолжительность лечения не более ______________ дней.

Мною получена информация о характере психического расстройства, целях, продолжительности лечения, методах лечебного воздействия, о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах.

Я, ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Ознакомлен(а) с режимом работы отделения (кабинета), правилами внутреннего распорядка.



СОГЛАСЕН(НА) с назначенным лечащим врачом лечением и вышеизложенными положениями, обязуюсь им строго следовать.

«____» _____________ 200__ год. Подпись пациента____________



Приложение 9
О депрессии
(информация для пациентов и их родственников)

Депрессия - одно из самых частых проявлений болезней (не только психических) человека. Согласно современным статистическим данным, хотя бы раз в жизни депрессию переносит каждый пятый житель планеты.

Важнейшие симптомы депрессии:


  • пониженное (тоскливое или тревожное) настроение;

  • утрата обычных интересов;

  • невозможность получить от чего-либо удовольствие;

  • расстройство сна (бессонница или, наоборот, повышенная сонливость);

  • снижение аппетита, похудание;

  • всевозможные неприятные ощущения в теле.

  • повышенная утомляемость и снижение активности

  • затруднения при попытке сосредоточиться

  • снижение самооценки и неуверенность в себе

  • склонность обвинять себя в разного рода ошибках и проступках

  • пессимистический взгляд на будущее

Подчеркнем, что в этом списке перечислены практически все типичные симптомы депрессии. В каждом конкретном случае совсем не обязательно, что все они возникают одновременно. Достаточно хотя бы двух-трех, которые держатся ощутимый промежуток времени (например, две недели), чтобы предположение о наличии депрессии стало обоснованным.. В этом случае обязательно следует проконсультироваться с врачом психиатром.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница