Рекуррентное депрессивное расстройство, диагностика и лечение




страница3/5
Дата13.08.2016
Размер0.67 Mb.
1   2   3   4   5

10. ОСОБЕННОСТИ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ДЕПРЕССИВНОМ РАССТРОЙСТВЕ

Учитывая сложность терапии больных с депрессиями тяжелой степени для лечения этих пациентов, как правило, используются антидепрессанты практически всех основных групп. В качестве вспомогательных средств в рамках комбинированной терапии назначаются нейролептики, транквилизаторы, ноотропные препараты. Введение препаратов осуществляется перорально (таблетированные формы) и парентерально (внутримышечные и внутривенные инъекции, внутривенные капельные инфузии). Длительность курса лечения в стационаре составляет не менее 2-3 мес.

В условиях стационара лечение депрессий тяжелой степени эффективнее всего начинать со средних и высоких доз антидепрессантов: имипрамина – от 150 до 300 мг в сут, амитриптилина – 250-350 мг, мапротилина - 200-250 мг, преимущественно с помощью в/в капельного введения. Быстрое наращивание доз препаратов (в течении 2 нед.), с одной стороны, помогает предотвращать развитие резистентности, а с другой - способствует более быстрой дезактуализации суицидальных мыслей.

В дальнейшем (чаще через 2-3 недели), учитывая, что трициклические антидепрессанты, несмотря на их высокую эффективность, обладают более выраженными побочными эффектами в виде расстройств, связанных с действием на холинергические рецепторы (ортостатические явления, задержка мочи, кардиотоксическое действие и др.), неврологических осложнений (эпилептиформные припадки, дезориентировка, делириозные явления и др.), более предпочтительным оказывается применение антидепрессантов нового поколения. Осторожное применение трициклических антидепрессантов (ТЦА) требуется также в связи с повышенной опасностью реализации больными столь частых у них и не всегда соответствующих тяжести депрессии суицидальных тенденций. Следует иметь в виду, что они обладают более высокой токсичностью при передозировке по сравнению с антидепрессантами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗС и СИОЗСиН). Однако, несмотря на то, что последние обладают меньшим риском развития побочных эффектов, при их применении в начале лечения (в основном препаратов преимущественно стимулирующего и сбалансированного действия, таких как флуоксетин, пароксетин), даже при достаточно выраженной редукции депрессивных расстройств, могут усиливаться или актуализироваться идеи вины, малоценности и суицидальные мысли. Эти явления связаны с возможным появлениями тревоги и акатизии, возникающими при лечении этими препаратами в первые две недели лечения. В связи с вышеуказанными особенностями, предпочтительным и наиболее эффективным является применение в начале лечения (в период выраженных клинических проявлений) ТЦА с помощью парентерального их введения, а затем постепенное уменьшение доз минимальных (50-75 мг) с одновременным присоединением СИОЗС и СИОЗСиН в течение 2-4 недель.

Присутствие в клинической картине стойких идей вины или пессимистических размышлений, нередко носящих сверхценный характер, а также наличие в ряде случаев нарушений мышления в том или ином их варианте, нередко обуславливает включение в схему лечения небольших доз нейролептиков с умеренным общим антипсихотическим действием и элективным положительным влиянием на идеаторные построения, таких как флюпентиксол (от 1 до 10 мг), кветиапин (от 25 до 600 мг), трифлюоперазин (от 2,5 до 15 мг) в зависимости от тяжести состояния.

При нарушениях сна, наличии неврозоподобных расстройств, склонности к тревожно-фобическим реакциям необходимо применение транквилизаторов бензодиазепинового ряда в малых и средних дозах предпочтительно короткими курсами, учитывая опасность токсикоманических тенденций. У больных с указанием на злоупотребление транквилизаторами, психоактивными и наркотическими средствами в анамнезе, применяются нейролептики с седативным эффектом (перициазин, хлорпротиксен, тиоридазин).

При наличии когнитивных нарушений и астенических расстройств необходимо дополнительно применять ноотропы: пирацетам до 2400 мг/сут, N-карбамоилметил-4-фенил-2-пирролидон до 300 мг/сут, гопантеновую кислоту до 3500 мг/сут, ацетиламиноянтарную кислоту до 750 мг/сут и др.

При отсутствии эффекта от указанной курсовой психотропной терапии для достижения улучшения состояния также используются следующие методы интенсивной терапии: курс ежедневного внутривенного капельного введения антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, мапротилин) в дозах от 150 до 350 мг, быстрое увеличение доз антидепрессантов до высоких с последующим их резким снижением (метод «зигзага») или одномоментной полной отменой всех видов терапии («обрыв») на 4-5 дней с возобновлением в дальнейшем схемы лечения, либо переходом к новой терапии: комбинация двух или более антидепрессантов различных химических групп (исключая ингибиторы МАО). В случаях, особо резистентных к психофармакологической терапии депрессивных состояний, наиболее эффективным является применение электросудорожной терапии.



Психотерапевтическая работа при депрессиях тяжелой степени должна осуществляться на фоне психофармакотерапии, причем не в первые дни после поступления в стационар, а лишь спустя период, определяющийся «затуханием» остроты состояния. Психотерапия является важным дополнением к психофармакологическому лечению и способствует более заметной редукции депрессивного аффекта и дезактуализации суицидальных мыслей.

11. ОСОБЕННОСТИ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ДЕПРЕССИВНОМ РАССТРОЙСТВЕ С ПСИХОТИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ

Наличие психотических расстройств в картине депрессий тяжелой степени с психотическими симптомами требуют назначения комбинированной терапии, поскольку спектр действия того или иного антидепрессанта может оказаться недостаточным для купирования всех проявлений сложного аффективного синдрома. Адекватным для данных состояний являются схемы, включающие в себя совокупную терапию антипсихотиками, антидепрессантами, а в качестве вспомогательных средств в рамках комбинированной терапии назначаются транквилизаторы и ноотропные препараты. Введение препаратов осуществляется перорально (таблетированные формы) и парентерально (внутримышечные и внутривенные инъекции, внутривенные капельные инфузии). Длительность курса лечения в стационаре составляет не менее 2-3 мес.

Терапевтическая тактика должна быть направлена на быстрейшее достижение купирования острой психотической симптоматики. Лечение депрессий тяжелой степени с психотическими симптомами необходимо начинать со средних и высоких доз антидепрессантов: имипрамина – от 150 до 300 мг в сут, амитриптилина – 250-350 мг, мапротилина - 200-250 мг, преимущественно с помощью в/в капельного введения и нейролептиков с учетом преобладающей психотической симптоматики (рисперидон 2-6 мг, оланзапин 5-30 мг, флюпентиксол от 5 до 15 мг, кветиопин от 50 до 1200 мг, галоперидол 2-15 мг, трифлуоперазин 10-30 мг, клозапин до 300 мг и т.д.). Быстрое наращивание доз препаратов (в течении 2 нед.), с одной стороны, помогает предотвращать развитие резистентности, а с другой - способствует более быстрой дезактуализации суицидальных мыслей.

В дальнейшем (чаще через 2-3 недели) более предпочтительным оказывается применение антидепрессантов нового поколения. (см. алгоритм лечения депрессий тяжелой степени без психотических симптомов).

При дальнейшем выборе нейролептика также следует отдавать предпочтение атипичным антипсихотикам (рисполепт, оланзапин, сероквель, флупентиксол, солиан) за счет меньшего риска развития экстрапирамидных побочных эффектов и явлений поздней дискинезии. Комбинации антипсихотиков с СИОЗС считаются эффективными.

Следует помнить, что:

- холинолитические, седативные и гипотензивные побочные эффекты у СИОЗС не выражены, но они могут усиливать экстрапирамидные побочные симптомы типичных нейролептиков;

- комбинации низкопотентных нейролептиков (хлорпромазин) с ТЦА или близкими им циклическим антидепрессантам следует избегать вследствие риска дополнительного антихолинергического воздействия и развития ортостатической гипертензии.



При сложных бредовых депрессиях позднего возраста антидепрессивная терапия сочетается с атипичными нейролептиками типа оланзапина (5-20 мг/с), кветиапина (25-300 мг/с), рисперидона (0,5-3 мг/с). Наращивание дозировок следует производить крайне медленно из-за повышенного риска побочных действий у стариков даже на атипичные нейролептики (ортостатическая гипотензия у оланзапина, кветиапина, экстрапирамидные осложнения у рисперидона). Из-за непереносимости адекватных дозировок психотропной терапии ажитированные депрессивные психозы с меланхолическим и ипохондрическим бредом Котара являются прямым показанием к электросудорожной терапии (ЭСТ). Показания для проведения ЭСТ в позднем возрасте значительно расширены и в них входят не только резистентные депрессии, но депрессии средней тяжести с лекарственной непереносимостью («псевдорезистентность») из-за сопутствующих сомато-неврологических заболеваний или наличия хронических лекарственных осложнений (например, поздней дискинезии). Наличие церебральной подкорковой микроангиопатии и лейкопатии является также показанием к ЭСТ из-за практической невосприимчивости к антидепрессантам любых групп вследствие нарушения корково-подкорковых связей. ЭСТ проводится обычно курсами (5 - 10 сеансов) билатерально с большей силой тока (от 650 до 900 мл/ампер) и последующим введением пирацетама (2,0 мл в/в кап) или нейропротектора церебролизина (5,0-10,0 мл в/в кап.) для купирования возможного кратковременного ухудшения когнитивной деятельности.

Приложение 1


Поэтапный алгоритм терапии депрессий


Этап 1




Монотерапия

Препараты 2-го и последующих поколений












Ремиссия

Этап 1 А




Повышение дозы










Ремиссия

Этап 1 Б




Усиление эффекта антидепрессанта

Соли лития, гормоны, стимуляторы, ноотропы












Ремиссия

Этап 2




Замена антидепрессанта

Препараты 2-го и последующих поколений
















СИОЗС




ССОЗС
















СИОЗСиН




ОИМАО-А

























Ремиссия

Этап 3




Комбинированная терапия

Препараты 2-го и последующих поколений
















СИОЗС




ССА



















СИОЗСиН




























Ремиссия

Этап 3 А




Препараты 2-го и последующих поколений




ТЦА / НаССА










Ремиссия

Этап 3 Б




ТЦА / НаССА




Нейролептики, транкилизаторы










Ремиссия

Этап 3 В




Усиление эффекта комбинированной терапии:

внутривенное капельное введение препаратов












Ремиссия

Этап 4




ЭСТ







Приложение 2
Дифференциация психотропных средств, применяемых в терапии депрессий, на препараты первого и второго ряда


Препараты первого ряда

Препараты второго ряда

Антидепрессанты**

СИОЗС: флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам










ОИМАО-А: пирлиндол

ОИМАО-А: моклобемид






СИОЗСиН: венлафаксин, дулоксетин, милнаципран

НаССА: миансерин, миртазапин













ТЦА: амитриптилин; имипрамин; доксепин; кломипрамин, мапротилин; пипофезин

Разных химических групп: адеметионин




Анксиолитики (транквилизаторы)

Производные бензодиазепина: алпразолам; бромазепам; диазепам; клоназепам; дикалий клоразепат; лоразепам; медазепам; мидазолам*; нитразепам*; оксазепам; тофизопам; триазолам*; феназепам; флунитразепам)*; хлордиазепоксид




Разных химических групп: гидроксизин; мепробамат; зопиклон, золпидем




Антипсихотические средства

Производные фенотиазина) промазин; перфеназин

Производные фенотиазина: левомепромазин; хлопромазин; перициазин; пипотиазин; тиопроперазин; трифлуоперазин

Производные тиоксантена: хлорпротиксен; флупентиксол

Производные тиоксантена: зуклопентиксол




Производные бутирофенона: галоперидол; трифлуоперидол

Бензамиды: сульпирид; тиаприд




Атипичные антипсихотики: оланзапин; рисперидон; кветиапин; зипразидон; амисульприд; арипипразол

Атипичные антипсихотики: клозапин

Атипичные антипсихотики пролонгированного действия:

рисперидон; палиперидон



Препараты пролонгированного действия: галоперидол-деканоат; флуфеназин-деканоат; флуанксол-деканоат; флупентиксол-деканоат, зуклопентиксол деканоат;
1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница