Рекуррентное депрессивное расстройство, диагностика и лечение




страница2/5
Дата13.08.2016
Размер0.67 Mb.
1   2   3   4   5

4. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Несмотря на то, что большинство депрессий подлежит постепенному обратному развитию, применение антидепрессантов имеет большое значение для ускорения процесса выздоровления и сокращения времени заболевания. Тимоаналептики являются эффективными средствами терапии, не вызывающими зависимости и не теряющими своей эффективности при длительном применении. Для достижения клинического эффекта и минимизации риска рецидива депрессии необходимо применять адекватные дозы антидепрессантов в течение определенного продолжительного периода (см. ниже). Антидепрессанты могут также быть эффективны в отношении редукции неясных с медицинской точки зрения соматических симптомов, встречающихся при депрессии, например, головной боли, звона в ушах и т.д. (убедительность доказательства категории А). Целесообразным является сочетание фармакотерапии с долгосрочной когнитивно-бихевиоральной или интерперсональной психотерапией, т.к. доказано, что их комбинация более эффективна, чем любая отдельно применяемая методика лечения (убедительность доказательства категории А). Кроме того, когнитивно-бихевиоральная психотерапия уменьшает риск повторного эпизода у пациентов с остаточными депрессивными симптомами, находящихся на поддерживающей терапии антидепрессантами (убедительность доказательства категории А).



Антидепрессанты (тимоаналептики)1:

1. Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов (классические трициклические и тетрациклические антидепрессанты - ТЦА2): амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин, пипофезин и др.;

2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам;

3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН): венлафаксин, милнаципран, дулоксетин;

4. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНиД): бупропион;

5. Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А): моклобемид, пирлиндол;

6. Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НаССА): миансерин, миртазапин;

7. Специфические серотонинергические антидепрессанты (ССА): тразодон;

8. Мелатонинергические антидепрессанты: агомелатин
Наиболее обоснованной методикой назначения тимоаналептиков является старт терапии с малых доз с постепенным их повышением (титрованием) до оптимальных терапевтических. Дозы подбираются индивидуально, но обычно соответствуют дозам, рекомендуемым производителями препаратов. При отсутствии положительного клинического эффекта в течение первых 3-4 недель терапии показана замена назначенного антидепрессанта на препарат с иным механизмом действия. Пациентам, у которых после 6-8 недель лечения реакция остается лишь частичной, следует назначить более высокие дозы препарата, либо назначить препараты, усиливающие эффект антидепрессантов, либо провести замену антидепрессанта. В ситуации негативного ответа на терапию или неэффективности лечения продолжение лечения в режиме монотерапии антидепрессантами нецелесообразно – необходимо применение комбинированной терапии (присоединение второго антидепрессанта, использование комбинации антидепрессант + транквилизатор/антипсихотик). Комбинированная терапия целесообразна также при наличии коморбидных депрессии расстройств: при депрессии с навязчивостями, истерическими расстройствами к антидепрессантам присоединяются транквилизаторы; в случаях тревожной депрессии, ипохондрической депрессии, депрессии с бредом – антипсихотики. При выявлении признаков резистентности или при наличии жизненных показаний (высокий суицидальный риск и др.) используется электросудорожная терапия (ЭСТ) (Приложение 1 Поэтапный алгоритм терапии депрессий-3).

Осложнения и побочные эффекты лечения антидепрессантами зависят от воздействия на различные рецепторы. В этом отношении наименее благоприятен профиль трициклических антидепрессантов (ТЦА), которые, помимо ингибирования захвата серотонина и норадреналина, взаимодействуют с целым рядом других рецепторов (Приложение 4 Спектр побочных эффектов антидепрессантов в соответствии с воздействием на различные типы рецепторов).

Вероятность развития побочных эффектов возрастает в пожилом возрасте и при сопутствующей соматической патологии, что требует более осторожной титрации доз.

Препараты современных генераций обладают гораздо лучшей переносимостью, но также не лишены специфических побочных эффектов. При терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина чаще всего наблюдаются связанные с воздействием препаратов на серотонинергические рецепторы тошнота, сухость во рту, снижение аппетита, несколько реже – рвота, диарея, запоры, также возможны головокружение, головные боли, бессонница, усиление или появление тревоги (особенно на лечении флуоксетином), нервозность, чувство внутреннего напряжения, тремор. Часто наблюдаются сексуальные дисфункции: ослабление эрекции, отставленная эякуляция, аноргазмия.

Наиболее тяжелым (при этом крайне редким) осложнением терапии СИОЗС является серотониновый синдром – нейротоксическая реакция, проявляющаяся коликами в животе, метеоризмом, диареей, тошнотой, рвотой, тремором, дизартрией, мышечным гипертонусом, гиперрефлексией, моиклоническими подергиваниями, атаксией, в тяжелых случаях с присоединением гипертермии, спутанности.

Достаточно частыми ошибками при проведении антидепрессивной терапии являются: несвоевременное начало лечения, назначение субоптимальных доз психотропных средств, преждевременная отмена терапии без учета времени наступления клинического эффекта и/или транзиторности нежелательных явлений. Последние чаще развиваются в первые 2 недели после назначения препаратов и обычно носят преходящий характер, не требуют дополнительной коррекции и редуцируются при снижении дозы.

Психотерапия. Исходя из специфики психотерапевтических задач, наиболее показанными являются:

1. Индивидуальная психотерапия, особенно когнитивная, направленная на осознание больными неадекватного восприятия (искаженных когниций, которые являются причиной ложных представлений о себе и мире и вызывают неадекватные эмоциональные реакции) и замена их альтернативными – адаптивными. Основные применяемые техники должны позволять восстановить пробелы в восприятии окружающего мира и способствовать разрушению иррациональных установок типа: «у меня ничего не получится», «меня ничто не радует», «все это не имеет никакого смысла», помогать больным установить связь между реальными жизненными событиями и психологическими реакциями.

2. Групповая межличностная психотерапия, основной целью которой является создание гармоничных отношений с окружающими, способствует возникновению у пациента чувства принадлежности к группе и большей безопасности, изменению представлений о неповторимости и исключительности их заболевания, уменьшению в связи с этим напряженности, перестройке отношения к своей болезни, укреплению веры в успех лечения, повышению самооценки, выработке более адекватных жизненных планов.

3. Семейная психотерапия, направленная на улучшение социального функционирования как у больного, так и у лиц его семейного окружения, часто выступающих в качестве социальных стрессоров. Как правило, здесь используются приемы так называемой поддерживающей терапии, направленной на выработку у родных правильного отношения к проводимой больному терапии, смягчение их порицающего поведения с больным, коррекцию неадекватной оценки тяжести его состояния и тенденцией к психологизации имеющихся у него психопатологических проявлений.

С учетом сказанного в психотерапевтическом ведении депрессивных больных необходимо особо предпочесть сочетание эмоциональной поддержки и эмпатического восприятия с последующей коррекцией не всегда осознаваемых психологических установок и фантазий, способствующих реализации суицидального поведения.
В системе лечебных мероприятий выделяют три относительно самостоятельных этапа:

- купирующая терапия, направленная на лечение текущего состояния;

- долечивающая или стабилизирующая (поддерживающая) терапия, направленная на предупреждение обострения предшествующего состояния;

- профилактическая терапия, направленная на предупреждение рецидива (повторного состояния).



Купирующая терапия. Первый этап лечения направлен на быстрейшее купирование острой аффективной симптоматики и продолжается до установления клинической ремиссии или значительного улучшения состояния. Необходимо увеличивать дозу антидепрессанта до средних терапевтических значений (например, стандартная доза трициклических антидепрессантов (ТЦА) составляет 125-150 мг/день) и поддерживать терапию в течение адекватного периода. Если депрессия остается полностью неизменной в течение 4 недель применения терапевтической дозы антидепрессанта, следует заменить препарат. Минимальное улучшение состояния в течение первых 4 недель является основанием для последующего 2-недельного наблюдения. В случае отсутствия дальнейшего эффекта рекомендуется смена препарата (убедительность доказательства категории В). Указанные сроки должны быть удвоены при лечении пожилых пациентов или хронической депрессии (убедительность доказательства категории В). Более чем у 70% респондеров начало улучшения состояния происходит в течение первых 3 недель терапии, при этом ранняя положительная динамика является предиктором лучших отдаленных результатов (убедительность доказательства категории В). Диапазон терапевтических доз новых антидепрессантов был установлен в специальных исследованиях, однако он менее четко определен по сравнению с ТЦА. Существуют некоторые данные, что при применении миртазапина терапевтический эффект может развиваться несколько быстрее по сравнению с другими антидепрессантами, особенно при более быстром увеличении дозы (убедительность доказательства категории С). Однократный прием суточной дозы антидепрессанта столь же эффективен, как и многократный независимо от периода полувыведения препарата (убедительность доказательства категории В).

Поддерживающая терапия. Надлежащая терапия депрессии требует не только купирования острых симптомов, но и продолжения лечения в течение всего периода пока сохраняется вероятность рецидива. Неадекватная терапия или ее отсутствие в течение первых шести месяцев ремиссии приводит к повторной депрессии у 50% больных (для сравнения: показатель рецидива у пациентов, получающих адекватную поддерживающую терапию, составляет 20%). Если депрессия редуцируется через 12 недель лечения, поддерживающая терапия в течение 6 месяцев минимизирует риск повторения депрессии. Пациенты, получающие поддерживающую терапию исходным антидепрессантом, в отличие от тех, кому была проведена смена препарата или его полная отмена, имеют более низкие показатели рецидива в течение более чем двух лет (убедительность доказательства категории В). Систематичность приема антидепрессанта также способствует снижению вероятности рецидива депрессии (убедительность доказательства категории В). Доза поддерживающей терапии должна быть той же или близкой к терапевтической (убедительность доказательства категории В). У пожилых пациентов может возникнуть необходимость проведение терапии сроком до двух лет после наступления ремиссии (убедительность доказательства категории В). Пациентам нужно также сообщить, что антидепрессанты не вызывают зависимости. В случае преждевременной отмены терапии (менее чем через 13 недель), антидепрессанты, повторно назначенные при обострении, вероятнее всего, будут эффективны (убедительность доказательства категории В).

Профилактическая терапия. Как показали исследования, у 75% пациентов, не получающих лечение, повторный эпизод обычно возникает в течение первых 2-3 лет после наступления ремиссии. Таким образом, польза от долгосрочной терапии у депрессивных пациентов состоит в продлении сроков ремиссии (убедительность доказательства категории А). Профилактическая терапия особенно целесообразна у пациентов с хронической депрессией, двумя или тремя депрессивными эпизодами в анамнезе и при наличие таких факторов риска как начало депрессии в молодом или пожилом возрасте, короткий интервал между эпизодами, быстрое начало, дистимия, отягощенный семейный анамнез, коморбидность, неполный терапевтический эффект (убедительность доказательства категории А). Другие факторы риска включают женский пол, отсутствие трудовой занятости, выраженность депрессии (убедительность доказательства категории А). В 10-летнем проспективном исследовании рекуррентной депрессии было установлено, что риск рецидива депрессии увеличивался на 16% с каждым последующим эпизодом, и тот же риск прогрессивно уменьшался вместе с увеличением продолжительности ремиссии (убедительность доказательства категории В). Большинство антидепрессантов эффективны при поддерживающей или профилактической терапии униполярной депрессии (убедительность доказательства категории А). Не следует уменьшать дозы антидепрессантов при поддерживающей или профилактической терапии, они должны полностью соответствовать диапазону терапевтических доз (убедительность доказательства категории А).

Профилактическая терапия может проводиться неопределенно долго, но не менее 1 года. Вопрос о прекращении профилактической терапии может быть решен положительно в случае, когда на протяжении пяти лет имело место полностью устойчивое состояние пациента. При этом следует помнить, что даже на фоне полного благополучия прекращение профилактической терапии может привести к развитию повторного депрессивного приступа и дальнейшему утяжелению течения заболевания по сравнению с периодом до начала лечения. В связи с этим в случаях, когда нет объективных медицинских показаний для отмены профилактической терапии (возникновение сопутствующих интеркуррентных заболеваний, требующих назначения медикаментов, несовместимых с используемыми для профилактики препаратами и т.п.), тактика врача должна быть направлена на продолжение терапии неопределенно долго.



Общие рекомендации по минимальной продолжительности поддерживающей терапии: в течение 6 месяцев после наступления ремиссии (убедительность доказательства категории В).

Отмена. При отмене терапии считается целесообразным медленно снижать дозы препарата в течение как минимум 4 недель (убедительность доказательства категории В). Синдром отмены возможен при применении любого антидепрессанта, но особенно – пароксетина. Симптомы отмены обычно появляются в течение 1-3 дней после прекращения лечения и редуцируются в течение недели, в то время как депрессия обычно рецидивирует через 3 недели после отмены.
5. АЛГОРИТМ ВЫБОРА РЕЖИМА ЛЕЧЕНИЯ (АМБУЛАТОРНЫЙ ИЛИ СТАЦИОНАРНЫЙ)
При выборе режима лечения пациентов с депрессиями различной степени тяжести (помимо юридических критериев) необходимо руководствоваться несколькими клинико-психо-социальными параметрами:

1. Общей тяжестью состояния пациента:

1.1. терапия легких и умеренно выраженных депрессий должна проводиться в амбулаторных условиях;

1.2. терапия тяжелой депрессии без психотических симптомов должна проводиться преимущественно в стационаре, но возможна и в амбулаторных условиях (учитываются 2,3,4 пункты).

1.3. терапия депрессии с психотическими симптомами должна проводиться исключительно в стационарных условиях.

2. Степенью критичности пациента к своему состоянию (при недооценке тяжести состояния больному следует рекомендовать стационарное лечение).

3. Клиническими и поведенческими особенностями состояния больного (требующими условий стационарного лечения):

3.1. повышенный суицидальный риск;

3.2. риск агрессии или асоциального поведения;

3.3. выраженная психомоторная заторможенность или ажитация;

3.4. наличие той или иной формы зависимости (алкоголь, другие психоактивные вещества, геймлинг).

4. Степенью дезадаптации пациента в одной или нескольких сферах жизнедеятельности (семья, работа, общие социальные отношения):

4.1. тотальность социальной дезадаптации (стационарное лечение);

4.2. парциальность социальной дезадаптации (амбулаторное лечение).



6. АНТИДЕПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ И ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Если отсутствуют специальные указания, при назначении антидепрессивной терапии детям следует уменьшить дозу препарата, рассчитанную для взрослого, учитывая возраст и массу ребенка. Более подробные сведения об особенностях дозирования лекарственных средств, предназначенных для лечения детей, имеются в формулярных статьях. Как правило, не следует назначать новые лекарственные препараты детям, если не были проведены специальные фармакологические исследования. Следует указать, что на 2013 год для терапии депрессий у детей разрешены такие антидепрессанты как амитриптилин (от 6 лет), имипрамин (от 6 лет), флуоксетин (от 7 лет), сертралин (от 6 лет).



Особенности терапии депрессий в позднем возрасте определяются повышенным риском развития побочных эффектов и осложнений психофармакотерапии. Частота их с увеличением возраста достигает 60%. Высокий риск лекарственных осложнений в старости обусловлен возрастными изменениями фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов (ухудшение абсорбции, замедление метаболизма в печени, снижение экскреции, удлинение периода полувыведения с кумулятивным эффектом и т.п.). Негативную роль, кроме того, играет нежелательное взаимодействие лекарственных препаратов, связанное с полифармакотерапией. Сочетание перечисленных факторов приводит к тому, что побочные действия препарата в старости обычно появляются гораздо раньше терапевтического ответа, а лекарственные осложнения возникают на низких дозах препарата и по своим последствиям носят более тяжелый и опасный характер. В позднем возрасте отмечается учащение таких лекарственных осложнений, как когнитивные расстройства, острая спутанность сознания (12-20%), ухудшение сердечно-сосудистой деятельности, головокружение, мышечная слабость. Особую опасность представляет ортостатическая гипотензия (30-50%) с угрозой развития коллаптоидных состояний и падений. Основную роль в развитии таких осложнений играют сопутствующие соматические заболевания и психоорганические нарушения. Усиливающаяся на фоне депрессии подкорковая дисфункция может даже способствовать развитию несвойственных антидепрессантам экстрапирамидных осложнений, имеющих тенденцию к быстрой хронификации в старости (поздние дискинезии). Наконец, непереносимость пациентами адекватных терапевтических доз антидепрессантов может приводить к развитию резистентных к терапии депрессивных состояний (проблема «псевдорезистентности» депрессий в старости).

В связи с высоким риском развития лекарственных осложнений при терапии депрессий в старости рекомендуется придерживаться следующих принципов:



  • Выбор антидепрессанта в большей степени должен зависеть от профиля его побочных действий и соматоневрологического состояния больного;

  • Как начальные, так и максимальные суточные дозы антидепрессантов должны быть снижены в 2-3 раза по сравнению со средним возрастом;

  • Наращивание дозировок антидепрессанта должно проходить более медленно по сравнению со средним возрастом (за 1-2 недели) под постоянным контролем деятельности сердечно-сосудистой системы и состояния когнитивных функций;

  • Лечение антидепрессантами предпочтительно проводить в виде монотерапии с добавлением, в случае необходимости, только кратких курсов «короткоживущих» гипнотиков или «малых» нейролептиков (исключение составляют тяжелые бредовые депрессии);

  • Рекомендуется комбинировать антидепрессивную терапию с препаратами, повышающими переносимость психотропной терапии в старости (ноотропы, антиоксиданты, нейропротекторы и т.п.);

  • Длительность как активной, так и поддерживающей терапии в старости должна быть увеличена в 1,5-2 раза (особенно для антидепрессантов серотонинергического ряда).



7. АНТИДЕПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ У БЕРЕМЕННЫХ И КОРМЯЩИХ ЖЕНЩИН

Психотропные средства беременным назначают при крайней необходимости по строгим клиническим показаниям: при выраженных аффективных проявлениях с тревогой, ажитацией, расстройствами сна и аппетита, усугубляющих соматическое состояние беременных и рожениц, при суицидальных мыслях и тенденциях.

Проникая через плаценту или в молоко матери, психотропные препараты могут оказать неблагоприятное воздействие на плод или новорожденного. Микросомальные ферменты печени плода обладают меньшей активностью и находятся в более низкой по сравнению с печенью взрослых концентрации, что продлевает и усиливает действие лекарственных веществ. В пренатальном периоде гематоэнцефалический барьер еще не полностью сформировался и незрелая ЦНС в целом более чувствительна к действию препаратов. На этапе эмбриогенеза, как и в раннем постнатальном (неонатальном) периоде онтогенеза, развитие этих жизненно важных структур не завершено, что может способствовать усилению токсического действия психотропных средств как на плод, так и на новорожденного. Подобное воздействие включает потенциально обратимые, зависящие от дозы эффекты, способные усиливаться вследствие того, что системы метаболизма еще окончательно не сформировались. Постоянный прием препаратов беременной может привести к лекарственной зависимости плода и в конечном счете к синдрому отмены у новорожденного.

При решении вопроса об использовании антидепрессантов в период беременности необходимо учитывать данные о риске тератогенных эффектов антидепрессантов. Распределение препаратов по классам тератогенности (А, Б, В) представлено в Приложение 5 Распределение психотропных препаратов по классам тератогенности*В период лактации прием антидепрессантов в связи с возможностью перечисленных выше неонатальных осложнений также крайне нежелателен. Следует убедить мать, что в этой ситуации более целесообразно вскармливание донорским молоком или искусственными смесями. Дифференциация антидепрессантов в соответствии со степенью риска развития токсических эффектов для грудных детей, вскармливающихся матерью, принимающей психотропные средства этого класса, приведена ниже (Приложение 6 Риск развития токсических эффектов у детей при вскармливании грудным молоком матери, принимающей антидепрессанты).



8. ОСОБЕННОСТИ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ДЕПРЕССИВНОГО РАССТРОЙСТВА
Общие правила:

- предпочтительность при легкой депрессии препаратов современных поколений с оптимальным соотношением риск/польза;

- предпочтительность монотерапии в амбулаторной практике;

- назначение основной дозы антидепрессанта в зависимости от наличия активирующего/седативного эффекта утром или на ночь;

- обеспечение регулярного приема препарата за счет удобной схемы дозирования (1-2 кратный прием)

- учет стоимости препарата

- не выписывать препарат в количествах, которые могут быть использованы в суицидальных целях

Антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина являются препаратами первого ряда в амбулаторном лечении легких депрессий. Рекомендуемые суточные дозы составляют для флуоксетина 20-60 мг, для сертралина и флувоксамина – 150-250 мг, для пароксетина – 20-40 мг, для циталопрама и эсциталопрама – соответственно, 20-60 мг и 10-20 мг.

Лечение миртазапином, норадренергическим и специфическим серотонинергическим антидепрессантом, проводится в суточной дозе 30-60 мг. Миансерин используется в дозах 30-90 мг в сутки.

Суточные дозы селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина и серотонина, как правило, не превышают 60-120 мг для дулоксетина и 150-300 мг для венлафаксина и милнаципрана.

Агонист мелатониновых рецепторов агомелатин назначается в дозе 25-50 мг в сутки (Приложение 3 Терапевтические дозы антидепрессантов).

9. ОСОБЕННОСТИ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ ПРИ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ДЕПРЕССИВНОГО РАССТРОЙСТВА

Общие правила:

- предпочтительное назначение препаратов, имеющих парентеральные формы введения – три/тетрациклические антидепрессанты;

- преимущественно комбинированное применение как различных методов введения антидепрессанта (внутрь и парентерально), так и совместное назначение двух антидепрессантов с различными механизмами действия, а также сочетание с психотропными препаратами других групп;

- при переходе на парентеральное введение препаратов назначение основной дозы антидепрессанта в соответствующей форме (внутримышечное, внутривенное введение);

- назначение препаратов в средних и высоких дозах;

- при явлениях резистентности к проводимой психофармакотерапии ее преодоление нелекарственными биологическими методами лечения (электросудорожная те6рапия, гемосорбция, плазмаферез)

Психотропные средства, рекомендуемые для терапии
депрессий средней степени тяжести в условиях стационара, включают в себя не только антидепрессанты, но и транквилизаторы и антипсихотические средства. Средние суточные дозы антидепрессантов нередко приближаются к максимальным (Приложение 3 Терапевтические дозы антидепрессантов).

Транквилизаторы и антипсихотические средства используются в минимальных эффективных дозах.

При лечении затяжных депрессивных состояний, обнаруживающих признаки устойчивости к лекарственным препаратам, средством выбора является электросудорожная терапия (ЭСТ). Электросудорожная терапия используется также в случаях непереносимости психотропных средств. При этом она предназначена не только для купирования периодически наступающих обострений, но и в отдельных случаях - для достижения длительной стабилизации состояния с помощью периодического повторения сеансов электрошоков (поддерживающая электросудорожная терапия) (Приложение 7 Электросудорожная терапия (ЭСТ)).

1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница