Рекуррентное депрессивное расстройство, диагностика и лечение




страница1/5
Дата13.08.2016
Размер0.67 Mb.
  1   2   3   4   5
Российское общество психиатров


Клинические рекомендации
Рекуррентное депрессивное расстройство,

диагностика и лечение



СОГЛАСОВАНО

Главный специалист психиатр Минздрава России


_____________ З.И. Кекелидзе


СОГЛАСОВАНО

Председатель правления

Российского общества психиатров


_______________Н.Г. Незнанов




Москва 2014



Оглавление

1. МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.

При составлении рекомендаций использовалась шкала убедительности доказательств данных:



  1. Доказательства убедительны: есть веские аргументы в пользу утверждаемого положения;

  2. Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

  3. Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

  4. Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации.

  5. Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

Доказательства разделяются на несколько уровней:

1. Доказательства, полученные в ходе мета-анализа или систематического обзора.

2. Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях.

3. Доказательства, полученные в больших проспективных, но нерандомизированных исследованиях.

4. Доказательства, полученные в ретроспективных нерандомизированных исследованиях на большой группе.

5. Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных

6. Доказательства, полученные на отдельных больных.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Рекуррентное депрессивное расстройство (F33)

расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессий, без анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, гиперактивности, которые могли отвечать критериям мании (F30.1 и F30.2х). Однако, согласно МКБ-10, эту категорию можно использовать, если есть данные о коротких эпизодах легкого приподнятого настроения и гиперактивности, которые отвечают критериям гипомании (F30.0) и которые следуют непосредственно вслед за депрессивным эпизодом (иногда они могут быть спровоцированы лечением депрессий).

Основным методом диагностики депрессии до сих пор остается клинический (психопатологический).

Каких-либо достоверных инструментальных методик для диагностики депрессии, обладающих достаточной чувствительностью и специфичностью, в настоящее время не существует. Вспомогательную роль могут играть стандартизированные психометрические шкалы (шкала Гамильтона для оценки депрессий – HDRS, госпитальная шкала депрессий – HADS, шкала Монтгомери-Асберг – MADRS). Однако их применение в основном ограничивается объективизацией и определением степени тяжести состояния в научных исследованиях. Некоторые из шкал вполне пригодны для скрининга на аффективную патологию, но ни в коей мере не могут заменить собой целенаправленный расспрос жалоб и выявление в анамнезе больного эпизодов депрессии, суицидального поведения, хронических соматических заболеваний, стойких нарушений сна, аппетита, длительных болевых синдромов. Заподозрить наличие депрессии зачастую позволяет принадлежность пациента к группе риска по аффективной патологии (отягощенный аффективной патологией и/или суицидами семейный анамнез, сведения о конституциональном складе пациента – расстройства личности аффективного или тревожного круга).



Для достоверного диагноза рекуррентного депрессивного расстройства (текущий эпизод) (по МКБ-10):

  1. должны удовлетворяться критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-), а текущий эпизод должен удовлетворять критериям депрессивного эпизода легкой, средней или тяжелой степени (F32.0x, F32.1x, F32.2x, F32.3x);

  2. хотя бы 2 эпизода должны длиться не менее 2-х недель и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без значительных нарушений настроения.

Для диагноза «Рекуррентное депрессивное расстройство, состояние ремиссии»(F33.4):

1) критерии рекуррентного депрессивного расстройства (F33.-) удовлетворяются для прошлых эпизодов, но текущее состояние не отвечает критериям депрессивного эпизода какой-либо степени и не отвечает критериям других расстройств в рубрике F30 — F39;

2) по меньшей мере 2 эпизода в прошлом должны быть длительностью не менее 2-х недель и они должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без каких-либо существенных нарушений настроения.

Диагностические критерии депрессивного эпизода (по МКБ-10) включают:


    1. Снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации;

    2. Должны быть представлены следующие основные симптомы:

  • сниженное настроение;

  • отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;

  • снижение энергии и повышенная утомляемость;

а также дополнительные симптомы:

  • сниженная способность к сосредоточению и вниманию;

  • снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;

  • идеи виновности и уничижения (даже при легких депрессиях);

  • мрачное и пессимистическое видение будущего;

  • идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;

  • нарушенный сон;

  • нарушенный аппетит

    1. В анамнезе не выявлено маниакальных/гипоманиакальных симптомов, отвечающих критериям маниакального эпизода;

    2. Эпизод нельзя приписать употреблению психоактивных веществ или органическому психическому расстройству.

В МКБ-10 также может выделяться соматический синдром депрессии (кодируется отдельным пунктом), представленный как минимум 4-мя из следующих симптомов:

  1. Снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного;

  2. Отсутствие обычной реакции на события или деятельность;

  3. Пробуждение утром за два или более часа до обычного времени;

  4. Депрессия тяжелее по утрам;

  5. Объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами);

  6. Заметное снижение аппетита;

  7. Снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце);

  8. Заметное снижение либидо.

Большое значение для оценки состояния больного и определения места и метода лечения, а также дальнейшего маршрута оказания медицинской помощи имеет дифференциация депрессий по степени тяжести.

Таблица 1 – Критерии диагностики депрессий разной степени тяжести

Симптомы

Степень тяжести депрессии



Основные

N=3


Дополнительные

n=7


Легкая

2 и более

2 и более

Умеренная

2 и более

3 и более

Тяжелая:

без психотических симптомов

с психотическими симптомами, соответствующими настроению и не соответствующими настроению


3
бред или галлюцинации

и/или


депрессивный ступор

5 и более

Депрессии легкие (F33.0 по МКБ-10):



  • основные проявления слабо выражены;

  • в клинической картине могут проявляться лишь отдельные черты – утомляемость, нежелание что-либо делать, ангедония, нарушение сна, ухудшение аппетита; в клинической картине доминирует один симптом (моносимптом) без выраженных проявлений всего аффективного синдрома.

  • депрессивные проявления могут быть замаскированы другими психопатологическими расстройствами (тревожно-фобическими, ипохондрическими, вегетативными, алгическими и др.).

Депрессии средней тяжести, умеренные (F33.1 по МКБ-10):

  • основные проявления депрессии выражены умеренно;

  • снижение социального и профессионального функционирования

Депрессии тяжелые (F33.3 по МКБ-10):

  • тяжелые депрессии без психотических проявлений:

    • доминируют либо тоска, либо апатия, психомоторная заторможенность, тревога, беспокойство, выявляются суицидальные мысли и тенденции;

    • выраженные нарушения социального функционирования, неспособность к профессиональной деятельности;

  • тяжелые депрессии с психотическими проявлениями (конгруентными или неконгруентными аффекту):

    • бредовые идеи вины, болезни, двигательная заторможенность (вплоть до ступора) или беспокойство (ажитация).

Депрессивный эпизод, как правило, завершается полным выздоровлением (интермиссией) с возвращением к преморбидному уровню функционирования. У 20-30% больных в ремиссии отмечается резидуальная депрессивная симптоматика (в первую очередь астеническая и соматовегетативная), которая без адекватной поддерживающей терапии может долго сохраняться (месяцы и даже годы). У 1/3 больных наблюдаются рецидивы, когда заболевание приобретает рекуррентное или фазовое течение – рекуррентный депрессивный эпизод. При этом депрессивная фаза может смениться аффективным расстройством противоположного полюса – гипоманией (манией). Отдельные симптомы повышенного аффекта могут включаться в картину депрессии.

Рецидивирующее или хроническое течение выявляется как минимум у 20% больных, страдающих депрессией. Затяжное течение либо частые рецидивы депрессивных приступов, разделенных неполными ремиссиями, могут привести к снижению профессионального стандарта и в конечном итоге – к полной инвалидности.

Самым трагическим исходом депрессии является самоубийство. Из совершаемых ежегодно 10-20 миллионов попыток самоубийства (в их числе 1 миллион завершается фатально) значительная доля (до 50%) приходится на больных, страдающих депрессией. В структуре причин смертности населения планеты завершенным суицидам депрессивных больных принадлежит восьмое место после смертельно опасных телесных недугов (ИБС, рак, инсульт, пневмония, сахарный диабет, цирроз печени) и несчастных случаев (транспортные катастрофы, пожары и пр.). В последних случаях могут скрываться суициды, связанные с нераспознанными психическими заболеваниями, и в их числе - с депрессиями.

Суицидальные попытки предпринимают 30-70% больных, страдающих депрессиями (каждый седьмой больной совершает такую попытку), а частота завершенных суицидов составляет 15%. За счет совокупного влияния факторов суицидального риска и повышенной уязвимости к тяжелой соматической патологии (гипертоническая болезнь, ИБС, эндокринные, дерматологические и др. заболевания) депрессия сокращает продолжительность жизни на 10 лет.



3. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕПРЕССИВНГО РАССТРОЙСТВА
Психопатологические симптомы и клинические проявления депрессии имеют существенные отличия у больных разного возраста. Эти особенности необходимо учитывать при выявлении, диагностике, назначении адекватной терапии и ведении больных депрессией.

Особенности депрессий юношеского возраста

Свойственный юношескому возрасту специфический психобиологический фон является патопластическим и патогенетическим фактором, определяющим появление особых, не зависящих от нозологии, феноменологических проявлений депрессивных нарушений, а также определяет атипию их клинической картины и течения по сравнению с депрессиями зрелого возраста. В не меньшей степени это обусловливает и особые формы реагирования больных юношеского возраста на психофармакотерапию.

В силу выраженной атипии клинических проявлений депрессий в юношеском возрасте, повышенного риска суицидального поведения эти больные требуют особого внимания и бдительности при диагностике и медицинском ведении. Показатели частоты завершенных суицидов (55,1%) и повторных суицидальных попыток (40,6%) значительно выше, чем при эндогенных депрессиях у взрослых. Для этого возрастного периода характерны так называемая «пубертатная лабильность настроения» и резкие перемены эмоциональных полюсов. В связи с этим Т.Циен даже называл пубертатный период «возрастом настроения», J.Masterson определял его как «период юношеского смятения».

В юношеском возрасте чрезвычайно редко встречаются классические меланхолические депрессии. Обращает на себя внимание рудиментарность (стертость) собственно тимического компонента, почти полное отсутствие витальной окраски депрессивных переживаний по сравнению с депрессиями зрелого возраста. Витальные расстройства ограничиваются здесь преимущественно жалобами на падение "жизненного тонуса" или ощущением тягостного душевного дискомфорта, сходного с диффузным витальным состоянием напряжения. Тимический компонент депрессии в юношеском возрасте представлен в основном двумя видами аффекта - апатическим и дисфорическим. Преобладают депрессии с вялостью, апатией, жалобами на безразличие, сопровождающиеся снижением энергии и инициативы. Вместо отчетливого моторного торможения при юношеских депрессиях выступает адинамический компонент. Такие больные часто жалуются на усталость, их неправомерно обвиняют в излишней лени, часто создается впечатление апатоабулического дефекта, что приводит к неверной диагностической и терапевтической тактике в отношении данных состояний. Часто доминирующее положение в структуре депрессивного синдрома здесь занимают атипичные по отношению к классической депрессии идеаторные расстройства. Наряду с идеаторным торможением значительное место в картине юношеской депрессии занимают когнитивные нарушения разной психопатологической структуры от легкой рассеянности внимания, «забывчивости», трудностей сосредоточения до истинных расстройств мышления в виде «наплывов», «обрывов», параллельности мыслей и невозможности осмысления даже простого учебного материала (депрессии по типу «юношеской астенической несостоятельности»). При доминировании в картине тимического компонента дисфорической окраски в состоянии больных преобладают раздражительность, взрывчатость и даже агрессивная настроенность, преимущественно к близким, что придает поведению больных внешнее сходство с психопатоподобными расстройствами. При этом нарушения поведения у больных связаны, в основном, не с расстройством влечений, а с недовольством собой и окружающими, с чувством неприкаянности, пустого протеста, оппозиции, бравады, «фрондерства» и проекцией чувства вины вовне, на лиц из ближайшего окружения (т.н. «гебоидные депрессии»).

Существенной особенностью юношеских депрессий является нестабильность и полиморфизм аффективных проявлений с многократной сменой на протяжении одного приступа (фазы) или даже суток, нередко с сосуществованием аффектов разного вида: апатии и дисфории, тревоги и скуки, страха и безразличия. Для юношеского возраста характерна значительная выраженность соматовегетативных компонентов в картине депрессии. Наиболее часто среди них встречаются вегетативно-сосудистые и сердечно-сосудистые расстройства в виде выраженных колебаний и подъемов артериального давления, что служит нередко основанием для ошибочного диагноза "ювенильной гипертонии", как правило, резистентной даже к серьезной гипотензивной терапии, но поддающейся лечению антидепрессантами.

Нередко картина юношеских депрессий протекает с преобладанием в их структуре проявлений психической анестезии (anaesthesia psychica dolorosa). Для этих состояний характерна утрированная рефлексия, «депрессивная умственная жвачка», а также картина сложных и полиморфных по структуре деперсонализационных феноменов в виде расстройств самосознания, состояний дереализации, отчуждения идеаторных функций. Больные жалуются на то, что больше не воспринимают прочитанное, речь окружающих, «поглупели», «отупели» (т.н. «юношеские деперсонализационные депрессии»).

Свойственная депрессиям юношеского возраста заниженная самооценка, идеи самоуничижения часто приобретают у юношей фабулу дисморфофобии с недовольством своей внешностью, строением тела и/или фиксацией на функционировании своего организма (т.н. «дисморфофобические депрессии»). Идеи самообвинения и осуждения нередко оказываются тесно связанными с повышенным сосредоточением на сексуальных проблемах (мастурбация и др.)

Характерно, что депрессивная оценка собственной личности и окружающего в юношеском возрасте легко перерастает в пессимистические абстрактные размышления о бессмысленности собственного существования и человеческой цивилизации в целом, с формированием т.н. депрессивного метафизического мировоззрения. Оно включает аутодеструктивные тенденции вплоть до суицидального поведения с оправданием правомочности самоубийства. В ряде случаев при юношеских депрессиях наблюдаются особого рода идеаторные построения, касающиеся ценностно-смысловой сферы с доминированием чисто рационалистических размышлений о неизбежности смерти, бессмысленности учебы, работы и вообще существования. Все это способствует формированию особого депрессивного мировоззрения, сверхценного увлечения мистицизмом, нигилистической философией, экзистенциализмом, уходом из реальности в религию, (т.н. «рационалистические», «экзистенциальные», «метафизические депрессии»).

В картине «психастеноподобных» депрессий на первый план выступают несвойственные ранее пациентам нерешительность, неверие в свои силы, болезненная рефлексия, жалобы на потерю способности самостоятельно выбирать и принимать решения, сомнения в правильности собственных поступков, знаний, мыслей, повышенную застенчивость и скованность в присутствии посторонних и при любых необходимых социальных контактах.

Необходимо отметить длительный, подчас затяжной и ундулирующий характер течения и клинических проявлений юношеских депрессий, с размытостью границ. Нередко эти депрессии оказываются растянутыми на многие годы и совпадают по времени со сроками пубертатно-юношеского возраста.



Особенности депрессий позднего возраста. Несмотря на высокую распространенность, депрессии позднего возраста часто «пропускаются» или диагностируются с большим опозданием, что приводит к их затягиванию и даже хронификации. Данная ситуация связана не только с недостаточностью знаний клиницистов в этой области и распространенностью представлений о “естественности” депрессивного мироощущения у стариков (так называемый «эйджизм»), но и с реальными отличительными особенностями депрессивных состояний позднего возраста. Основными из них являются размытость и незавершенность психопатологической картины депрессии и наличие симптоматики недепрессивного ряда.

В основе первого феномена лежит тенденция к “стиранию” четкости и ослаблению выраженности клинических проявлений психической патологии в позднем возрасте. Это не значит, что в старости не могут встречаться классические формы депрессий, однако их удельный вес значительно ниже частоты депрессивных состояний, в которых “витальная” тоска заменена апатией, диффузным ощущением подавленности или даже отрицанием наличия сниженного настроения, а вместо заторможенности преобладают явления астении, анергии или адинамии. В структуре депрессий с такой картиной сравнительно редки идеи самообвинения и депрессивная переоценка прошлого. В большинстве случаев вектор виновности направлен в сторону окружающего мира, а прошлое воспринимается разительным контрастом по сравнению с “прискорбным” настоящим и “пугающим” будущим. Незначительной глубине депрессивной симптоматики соответствует сохранение в структуре фазы многочисленных расстройств невротического и психопатического уровня. В поведении и манере держаться в этих случаях проявляются демонстративность, назойливость, требование особого внимания и т.п. Характерна тенденция к легкому возникновению реактивных переживаний.

Второй отличительной особенностью поздних депрессий является частое сочетание депрессивной симптоматики с тревожными, соматизированными, ипохондрическими, бредовыми и когнитивными расстройствами.

Наиболее часто в структуре поздних депрессий встречаются разнообразные симптомы тревоги, отмечающиеся в 56 - 84% случаев. По степени выраженности проявления тревоги могут достигать психотического уровня и являться основным компонентом депрессивного состояния (“витальная” тревога, тесно спаянная с чувством тоски, тревожная ажитация, вербигирация). В других случаях неглубокие невротические расстройства ограничиваются тревожными опасениями и переживаниями, суетливостью, реактивной тревожной лабильностью.

Столь же нередко при поздних депрессиях встречаются ипохондрические и соматизированные расстройства, частота которых составляет от 47 до 97%. Признается, что наличие большого количества соматических жалоб является основной клинической особенностью депрессии старческого возраста. Ипохондрические расстройства при поздних депрессиях могут проявляться как изолированно, так и в сочетании с соматизированными и соматоформными расстройствами. В первом случае они могут ограничиваться ипохондрической фиксацией на соматических компонентах депрессии (отсутствие аппетита, похудание, слабость, нарушения сна и т.п.) или проявлениях реально существующих хронических соматических заболеваний. Во втором случае преобладают разнообразные патологические ощущения - от элементарные сенсаций и алгий, диффузных или кризовых вегетативных расстройств до более сложных сенестопатических нарушений. При этом на фоне снижения витального тонуса и анестезии витальных чувств либо сама депрессия приобретает оттенок физического страдания, либо ее клинические проявления “скрываются” за массивными соматоформными расстройствами (ларвированные, соматизированные, маскированные депрессии). Такие больные трудны для диагностики и до обращения к психиатру долго “блуждают” по медицинским учреждениям, составляя от 1/2 до 2/3 первичных обращений к врачам общей практики.

Бредовые расстройства встречаются в клинической картине поздних депрессий гораздо реже и обычно наблюдаются в структуре классических психотических депрессий, соответствующих описаниям “инволюционной меланхолии”. Помимо собственно депрессивного бреда виновности, бредовые нарушения включают в себя широкий спектр характерных для позднего возраста идей ущерба, обнищания, греховности, наказания, вплоть до мегаломанических нигилистических и меланхолических переживаний (гниение внутренних органов, гибель родных, мира и т.п.). Сочетание “мелкомасштабных” бредовых идей с гиперболическими бредовыми представлениями является одной из характерных особенностей поздних бредовых депрессий.

Важнейшей особенностью поздних депрессий является частое присутствие когнитивных расстройств. Следует отметить, что незначительные и не выходящие за рамки возрастной нормы когнитивные нарушения встречаются практически у всех пожилых депрессивных больных. Так же широко распространены субъективные жалобы на снижение памяти, в большинстве своем связанные с тревожными опасениями и не подтверждающиеся психометрическими оценками. Однако, примерно у 1/3 больных пожилого возраста на фоне депрессии наблюдается развитие реальных, хотя и обратимых когнитивных расстройств. Тяжесть их колеблется от нарушений концентрации внимания, скорости реакции, воспроизведения, счета, трудностей решения комплексных задач до более редкой (5-7%) выраженной познавательной дисфункции с элементами фиксационной амнезии, дезориентировки и даже спутанности, трудно отличимой от состояний органического происхождения и получившей название “депрессивной псевдодеменции” или ”обратимой деменции”. Причинами возникновения когнитивных нарушений при поздних депрессиях являются: тяжесть самого депрессивного состояния, усиление на фоне депрессии возрастных нарушений памяти или декомпенсация ранее скрытого органического процесса. Особая роль отводится побочным действиям антидепрессивной терапии. Основными критериями отличия депрессивной псевдодеменции от истинных деменций считаются обратимость когнитивных расстройств (параллельно редукции депрессивной симптоматики) и отсутствие достаточно выраженных структурно-морфологических изменений мозга при КТ или ЯМР обследованиях. Своевременная идентификация когнитивных расстройств важна не только для дифференциальной диагностики депрессий от деменций, но и для подбора соответствующей терапии и оценки прогноза последующего течения заболевания. Такие больные отличаются замедлением развития терапевтического ответа, значительным повышением риска развития лекарственных осложнений, тенденцией к затягиванию депрессивных фаз и ухудшению качества последующей за ней ремиссии.

Исходы депрессий в позднем возрасте так же имеют возрастную специфику. Частота полного выхода из депрессии в позднем возрасте уменьшается, по сравнению со средним возрастом, в 2-3 раза. Этот показатель значительно снижается с увеличением возраста больных - от 46,5% в инволюционном до 28% в 70 лет и старше. Собственно хронические депрессии с «застывшей многолетней монотонной клинической картиной без признаков ремиссии» (преимущественно тревожно-ипохондрические бредовые депрессии), встречаются в старости примерно с той же частотой, что и в среднем возрасте (16,5-19% против 9-20% в среднем). В отличие от этого, частота «неполных ремиссий» при поздних депрессиях необычайно высока и варьируется от 25 до 60%. Формирование “неполных” ремиссий в позднем возрасте обычно сопровождается ухудшением дальнейшего прогноза заболевания с переходом к практически непрерывному течению по типу “двойных депрессий”.

Все эти особенности требуют всестороннего гериатрического подхода к ведению больных депрессией в позднем возрасте, включающего в себя не только лечение самой депрессии, но и больного в целом с учетом его соматических заболеваний, органического фона и социально- стрессовой ситуации.

  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница