Пути улучшения результатов лечения больных с аневризмами брюшной аорты 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия



страница1/2
Дата12.06.2016
Размер0.51 Mb.
  1   2


На правах рукописи


ВЕРЕТЕНИН ВАЛЕРИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С АНЕВРИЗМАМИ БРЮШНОЙ АОРТЫ

14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва 2008

Работа выполнена в центре сосудистой хирургии Федерального Государственного Учреждения « 3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации»

Научный консультант:

Лауреат Государственной премии,

Доктор медицинских наук, профессор Е.П.Кохан

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.Л. Леменёв

Доктор медицинских наук, профессор В.Н. Дан

Доктор медицинских наук, профессор В.И. Прокубовский
Ведущая организация:

Федеральное Государственное Учреждение « Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»
Защита диссертации состоится «______»_____________2009 года в____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете (117997, Москва, ул. Острови- тянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (117997, Москва, ул. Островитянова, 1).

Автореферат разослан «_____» ___________2008 года
Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.


За последние десятилетия в экономически развитых странах смертность от сердечно-сосудистых заболеваний устойчиво растет. Уровень летальности и масштабы инвалидизации и временной нетрудоспособности населения России, обусловленные различными формами данной патологии, представляют не только большую медицинскую проблему, но и огромную социально-экономическую значимость (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. , 2001).

Аневризма брюшной аорты (АБА) является довольно распространенным заболеванием, которое в прогностическом плане достаточно опасно, так как представляет непосредственную угрозу для жизни больного. В России частота АБА по данным вскрытий выявляется в пределах от 0,16 до 1,2% и с возрастом частота заболевания увеличивается. Среди умерших в возрасте до 50 лет и после 70 лет частота аневризм возрастает с 6 до 12%. Несмотря на все современные достижения, летальность при разрыве АБА остается высокой (Покровский А.В., 2004, 2007).

Скрининговое ультразвуковое исследование, проведенное на базе территориальных лечебно-профилактических учреждений Московской области и МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Казанчан П.О., Попов В.А., 2000, 2002), показало, что среди 731 пациентов в возрасте старше 50 лет увеличение диаметра инфраренального отдела аорты было выявлено у 53 (7,2%). Основываясь на данных этого исследования, автор пришел к выводу, что вероятность увеличения инфраренального диаметра аорты в возрасте от 65 до 79 лет повышается в 2-3 раза по сравнению с группой пациентов в возрасте от 50 до 64 лет, а в возрасте старше 80 лет в - 2-2,5 раза по сравнению с предыдущей группой.

По данным патологоанатомических отделений г. Москвы (1999,2000) ежегодно регистрируется 200 разрывов АБА, которые являются причиной смерти пациентов. Но подвергаются аутопсии не более 60% умерших в стационаре, следовательно, общее число смертей от разрыва в стационаре предположительно достигает 330. За этот же период ежегодно на аутопсии разрыв АБА как причина смерти вне больницы устанавливается в 35-45 случаях. С учетом того, что вскрытия производят не более, чем у 6% умерших дома, общее число умерших предположительно достигает 600. Таким образом, в Москве около 1000 больных ежегодно погибают от разрыва АБА. В 2002 году было выполнено плановых операций по поводу АБА 66 или 0,66 на 100000 населения, экстренных- 58 или 0,58 на 100.000 населения (Затевахин И.И., 2006).

Успехи в лечении плановых АБА в ведущих клиниках мира в последние годы обусловлены своевременной диагностикой этого заболевания и внедрением в практику методов минилапаротомии, лапароскопической техники, робототехники и рентгенэндоваскулярного протезирования. Однако, количество послеоперационных осложнений остается достаточно высоким. При разрывах АБА летальность в среднем составляет 55,9% (Dardic А; 1998; Franse S. E., 1999; Затевахин И.И., 2002; Леменев В.Л., 2002; Дудкин Б.П., 2002).

В 2004 году число оперированных в России больных с АБА составило 1039. В 2006 году количество плановых операций осталось приблизительно прежним – 1002, а число экстренных операций при разрывах АБА – 251. Безусловно, число подобных больных в стране значительно больше и число операций должно быть не таким (Покровский А.В.,2006).

В США ежегодно оперируется более 50.000 пациентов с АБА. При этом, операции при АБА составляют 15% в практике сосудистой хирургии одной из ведущих клиник страны - клиники Мейо (в среднем 250 случаев ежегодно). Послеоперационная летальность после открытых операций за последнее десятилетие в этой клинике на 2.452 операции составила 2,9%. При этом, 93% пациентов были свободны от осложнений, связанных с сосудистым протезом в течение 5 лет. Эндопротезирование АБА (EVAR- endovascular aneurysm repair) в 2001 году выполнено у 28% пациентов, в 2004 - у 51%. При этом, сосудистых и легочных осложнений было существенно меньше после EVAR.

Осложнения, связанные с трансплантатом, были более частыми при применении эндопротезирования по сравнению с открытой операцией (13% и 4 % соответственно). Несмотря на то, что EVAR может быть выполнено с высоким техническим эффектом, низкой летальностью, нефатальными осложнениями, процент реинтервенций достаточно высок (Glovicki P., 2004)

В России первые операции эндоваскулярного протезирования АБА выполнены в Центре Эндохирургии и Литотрипсии по оригинальной методике, но дальнейшего распространения в других лечебных учреждениях этот метод не получил. Ведущие сосудистые центры страны в последние годы начали осваивать этот метод, и первые результаты вполне обнадеживающие. Однако, доля эндопротезирования аневризм очень мала – 2% (Покровский А.В., 2008).

В настоящее время несмотря на достаточное оснащение лечебных учреждений современной диагностической аппаратурой уровень диагностики АБА остается низким. Даже в ведущих центрах страны остается высоким уровень послеоперационных осложнений после открытых операций. Вероятно, это связано с трудностями ранней диагностики заболевания и заметным ростом числа больных АБА старше 70 лет. Как правило, риск оперативного вмешательства у пациентов этой возрастной категории повышен из-за высокой частоты сопутствующей кардиальной патологии и артериальной гипертензии (Покровский А.В., Дан В.Н. и соавт., 2003). Многие вопросы в отношении методов лечения АБА остаются достаточно спорными. Использование высоких технологий в практику внедряется очень медленно (рентгенэндоваскулярное протезирование при АБА). Показания для выполнения эндопротезирования не имеют достаточно четких градаций. Исходя из вышесказанного, мы определили цель и задачи нашего исследования.



Цель исследования.

Разработка комплекса диагностических и лечебных мероприятий, позволяющих улучшить результаты лечения больных с аневризмами брюшной аорты.


Задачи исследования.

  1. Обобщить результаты секционных исследований по этиологии, частоте, локализации аневризм аорты.

2. Изучить причины ошибок диагностики аневризм брюшной аорты на основе данных секционного анализа и клинических наблюдений.

  1. Определить непосредственные результаты хирургического лечения больных с аневризмами брюшной аорты и установить наиболее оптимальный и малотравматичный вид оперативного вмешательства.

  2. Выявить основные факторы (причины), приводящие к неудовлетворительным исходам хирургического лечения.

  3. Определить показания и противопоказания к проведению рентгенэндоваскулярного метода лечения.

  4. Выявить частоту и основные причины периоперационных и отдаленных осложнений после открытых операций и после рентгенэндоваскулярного протезирования АБА и разработать меры по их предупреждению.

  5. Разработать практические рекомендации, позволяющие повысить эффективность лечения больных с аневризмами брюшной аорты.

  6. Определить выживаемость и причины смерти больных в отдаленном периоде.


Научная новизна

Обобщен анализ данных мировой литературы, посвященного проблеме аневризм брюшной аорты, с выяснением патогенетических аспектов заболевания, методов лечения и их результатов.

Оценена роль результатов различных методов диагностики АБА с использованием инновационных методов исследования.

Проведен анализ основных факторов операционного риска, влияющих на исходы операции.

Разработаны основные меры предупреждения послеоперационных осложнений после резекции аневризмы брюшной аорты с протезированием.

Доказано, что одной из эффективных мер профилактики послеоперационных осложнений является применение планового аутодонорства в сочетании с аппаратной реинфузией отмытых эритроцитов.

На основании анализа результатов лечения уточнены показания и противопоказания к рентгенэндоваскулярному методу лечения в зависимости от общего состояния больного и наличия сопутствующих заболеваний.

Впервые совместно с НПК «Экофлон» и медицинским центром «Эндомед» проведены клинические испытания стент-графтов «Эндомед»

Проведен критический анализ ближайших и отдаленных результатов стандартного и эндоваскулярного методов лечения.

Дан сравнительный анализ выживаемости пациентов в зависимости от примененных методов лечения.


Практическая значимость.

В работе определены принципы использования современных методов диагностики и целесообразность их применения в зависимости от клинической ситуации.

Разработан и внедрен в клиническую практику метод рентгенэндоваскулярного протезирования аневризм брюшной аорты с учетом показаний и противопоказаний к использованию этого метода.

Разработан диагностический и лечебный протокол ведения больных с аневризмами брюшной аорты.

Выработана тактика применения методов аутогемотрансфузии при открытых операциях с целью восполнения объема циркулирующей крови в виде сочетания планового аутодонорства и аппаратной реинфузии крови.
Апробация и реализация результатов работы.

Основные положения работы были доложены и обсуждены на научно-методическом совете ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Минобороны России» (02 октября 2008 года).

Основные положения и результаты исследования отражены в 42 печатных работах, в том числе в центральных журналах, сборниках тезисов и научных трудов, в учебно-методическом пособии.

Выполнено 11 публичных выступлений: доклад «Диагностика аневризм брюшной аорты на догоспитальном и госпитальном этапах» (4-я ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва 2000); доклад «Ближайшие и отдаленные результаты эндопротезирования инфраренального отдела аорты» (6-я ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва 2002); доклад «Первый опыт использования рентгенэндоваскулярного протезирования аневризм брюшной аорты» (научная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Красногорск, 2002); доклад «Отдаленные результаты эндопротезирования инфраренального отдела аорты и первый опыт использования стентов «Эндомед» в лечении аневризм брюшной аорты» (международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Ярославль 2002); доклад «Послеоперационная летальность при лечении аневризм брюшной аорты» (9-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва 2003); доклад «Показания к рентгенэндоваскулярному протезированию инфраренальной аневризмы брюшной аорты» (8-я ежегодная сессия НЦХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва 2004); доклад «Результаты рентгенхирургического лечения аневризм абдоминальной аорты» (2-й Российский съезд интервенционных кардиоангиологов», Москва 2005); доклад «Осложнения рентгенэндоваскулярного протезирования аневризм брюшной аорты» (11-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва 2005); доклад «Диагностика аневризм брюшной аорты» (2-я научно-практическая конференция 574 военного клинического госпиталя МО РФ, Москва 1999); доклад «Стентирование аневризмы брюшной аорты при ее аневризматическом расширении» (3-я международная конференция «Высокие медицинские технологии XXI века», Испания, Бенидорм, 2004); доклад «Причины ранних и поздних осложнений рентгеэндоваскулярного протезирования аневризм брюшной аорты» (1-й съезд сосудистых и эндоваскулярных хирургов Украины, Киев 2006).



Внедрение результатов работы

Результаты исследований используются в работе Центра сосудистой хирургии 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, в процессе обучения слушателей на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны РФ, в работе отделения сосудистой хирургии Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.


Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 278 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и 4 глав, отражающих секционный и клинический материалы исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 14 диаграммами и 29 рисунками.



Содержание работы

Анализ секционных данных

В первую очередь мы изучили частоту и распространенность аневризм абдоминальной аорты на основе секционных данных патологоанатомического отделения 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского за 30 лет (с 1971 по 2000 гг. включительно).

Анализу было подвергнуто 5284 протокола секционных исследований.

Было исследовано 4364 (82,6%) мужских трупов и 921(17,4%) женских. Умершие в возрасте до 50 лет составили 11,34% (599), старше 50 лет – 88,7% (4685). В общей структуре преобладала смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы – 44,5% (2349) и с течением времени отмечался её устойчивый рост. Установлено, что в 1971-1975 гг. среди умерших мужчин в обеих возрастных группах и у женщин в возрасте до 50 лет наиболее частыми причинами смерти были злокачественные новообразования. В 1986 – 1990 гг. соотношение изменилось в сторону увеличения причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а в 1996-2000 гг. смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы преобладала в обеих возрастных группах, как среди мужчин, так и среди женщин.

Мы установили, что на фоне роста смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы наблюдался рост количества аневризм аорты - с 3,6% (1971-1975гг) до 5,13% (1996-2000гг). Основным этиологическим фактором формирования аневризмы аорты был атеросклероз (96,3%). Мы определили, что наиболее выраженные атеросклеротические изменения (фиброзные бляшки с изъявлением и атерокальцинозом) и образование аневризмы чаще всего наблюдались в инфраренальном отделе брюшной аорты. Среди выявленных на секции 241 аневризмы аорты 172 (71,4%) были локализованы в брюшном отделе; в 28 случаях (11,6%) наблюдалось сочетание аневризмы брюшной аорты с аневризмами аорты другой локализации (табл. 1).

Изучение размеров аневризмы по диаметру показало, что малые аневризмы (35 – 50 мм) наблюдались в 61 случае (25,64%). В 177 случаях (74,36%) поперечные размеры превышали 50мм и, безусловно, подлежали хирургическому лечению.


Таблица 1

Распределение аневризм аорты по локализации (n-241)

Локализация аневризм аорты

Абсолютное число

% к общему числу аневризм

Восходящий отдел аорты

19

7,88

Дуга аорты и нисходящий грудной отдел

14

5,81

Торакоабдоминальный отдел

7

2,90

Брюшной отдел аорты

172

71,37

Сочетание аневризм брюшной аорты с аневризмами других локализаций аорты

28

11,61

Тотальная аневризма аорты

1

0,41

Итого

241

100

Разрывы аневризм аорты наблюдались в 61 (25,6%) случае. Расслаивающие аневризмы аорты и изолированные расслоения также не являются редким осложнением и среди острых заболеваний аорты наряду с разрывами часто приводят к катастрофе. Расслаивающие аневризмы аорты, укладывающиеся в имеющиеся классификации, имели место в 17 (7,05%) случаях. Изолированное расслоение аорты с дефектом внутренней стенки в пределах аневризмы и последующим разрывом было установлено в 9 (4,5%) случаях. Изолированное расслоение стенки аневризмы брюшной аорты без разрыва было обнаружено в 5 (2,5%) случаях. В 1 случае расслоение вызвало сдавление почечной артерии с развитием острой почечной недостаточности, что послужило причиной смерти, в другом - расслоение распространялось на подвздошную артерию, чем вызвало полное перекрытие её просвета и острое нарушение кровообращения в нижней конечности.

При рассмотрении диагностических аспектов было установлено, что в 102 случаях (42,32%) диагноз аневризмы аорты был установлен только на секции. В 12 (4,97%) из них имело место осложненное течение (разрыв, расслоение), что и послужило непосредственной причиной смерти. В 90 (37,4%) случаях аневризмы аорты были выявлены как случайные находки у умерших от других причин. Приведенные данные позволяют сделать вывод о низком уровне диагностики этого грозного заболевания.

Характеристика клинических данных

Клиническая часть исследования основана на многофакторном анализе диагностики, хирургических методов лечения, послеоперационных осложнений и их причин 264 больных с аневризмами брюшной аорты, которые находились на лечении в ЦВКГ им. А.А.Вишневского в период с 1971 по 2005 гг.

Диагностика аневризм аорты с течением времени улучшалась и об этом свидетельствует то, что отмечался устойчивый рост количества операций, выполненных в центре сосудистой хирургии госпиталя по поводу аневризм брюшной аорты. Если в период с 1971 по 1975гг. таких операций было выполнено 9, то в 2001-2005гг. – 92, т.е. в 10 раз больше.

За последние пять лет всего периода наблюдений доля операций, предпринятых по поводу аневризм брюшной аорты, среди всех реконструктивных операций на аорте и артериях составила 2,9 %.



Средний возраст больных составил 68,1±5,5 лет. Наибольшее число пациентов (52,7%) были в возрасте от 61 года до 70 лет. Лица, не достигшие пенсионного возраста, составили 18,6%. Третья часть (29,1%) пациентов была в возрасте старше 70 лет. В общей структуре преобладали лица мужского пола (более 95%). Основным этиологическим фактором развития АБА был атеросклероз (96,9%), что соответствует секционным данным. Клиническое течение АБА отличалось большим разнообразием. В ряде случаев отмечалось бессимптомное течение (19,7%) и выявление аневризмы при ультразвуковом исследовании было случайной находкой. У четверти больных (25,8%) имелась стертая, малосимптомная картина заболевания, которую, как правило, связывали с патологией органов брюшной полости, почек и мочевыводящих путей, позвоночника. В этой группе больных в поликлинике или неспециализированном стационаре только в 28,8% случаев был установлен диагноз АБА или высказано подозрение на аневризму. В группе больных с симптомными аневризмами (44,7%) клинические проявления также отличались большим разнообразием. Так, например, боли в животе или в поясничной области были различной интенсивности - от незначительных на уровне дискомфорта до сильнейших, заставляющих прибегать к аналгетикам. Иррадиация болей также отличалась большим непостоянством. Почти у половины пациентов этой группы (48,3%) болезнь протекала под маской других заболеваний. Поэтому, сроки госпитализации основной части больных с симптомными аневризмами были в пределах 1 - 6 месяцев с момента первых проявлений заболевания. Осложненное течение (разрыв, расслоение) аневризмы имел место у 26 (9,85%) больных, у 15 из них (57,69%) это было первым проявлением (манифестацией) данной патологии. Клиническая картина разрыва АБА в достаточной степени непостоянна и складывалась из болевого синдрома различной выраженности и симптоматики острой кровопотери от небольшого объема до массивной со всеми вытекающими отсюда последствиями, что в первую очередь определялось типом разрыва. У 19 (82,6%) пациентов имел место разрыв в забрюшинное пространство, у 3 - в брюшную полость (13,1%) и у 1 (4,3%) в двенадцатиперстную кишку. При расслоении аневризмы брюшной аорты у 3 больных (11,5%) на первое место выступал болевой синдром и картина острого нарушения кровообращения почек и нижних конечностей. Разнообразная и не всегда достаточно убедительная клиническая картина, слабое знание врачей поликлиник и бригад скорой помощи данной патологии привело к тому, что только 23% больных (6 чел.) поступили с диагнозом разрыв АБА. У остальных больных диагнозы направления были очень разнообразны и связаны в первую очередь с острой хирургической патологией органов брюшной полости, почек, в меньшей степени с заболеваниями позвоночника и абдоминальной формой инфаркта миокарда. В связи с трудностями диагностики сроки госпитализации больных этой группы весьма велики. Большинство больных поступило в сроки от 6 часов до 3-х суток (65,4%). Лишь у 3 (11,6%) больных сроки укладывались в 6 часовой интервал.

У большинства пациентов из общего числа обследованных выявлены сопутствующие заболевания. Наиболее часто были артериальная гипертония и ИБС (67,4% и 61,7% соответственно). Один инфаркт миокарда в анамнезе был у 19 (7,2%), 2 и более - у 6 (2,3%) пациентов. Сосудисто-мозговая недостаточность была установлена у 49 (18,6%) больных, из них острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе было у 5 (1,9%). Сахарный диабет был у 22 больных (8,3%), хроническая обструктивная болезнь легких - у 42 (15,9%), облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей - у 48 (18,2%), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - у 27(10,2%), заболевания почек и мочевыводящих путей - у 46(17,4%) больных. Два и более сопутствующих заболевания были выявлены у 46,6% пациентов.

Клиническое течение АБА очень разнообразно – от бессимптомных форм до манифестации заболевания в виде разрыва (табл.2.). Преклонный возраст больных и имеющиеся у них сопутствующие заболевания относят их к категории больных высокого риска. Поэтому, необходимость детального изучения осложнений хирургического лечения и выработка мер по их предупреждению были крайне необходимы.

Таблица 2



Сравнительный анализ клинических проявлений АБА

Клинические проявления

Число пациентов

Абс.

%

Бессимптомные АБА

52

19,7

Малосимптомные АБА

68

25,76

Симптомные АБА

118

44,69

Разрывы и расслоения АБА

26

9,85

Итого:

264

100

Методы обследования больных

Одним из направлений улучшения результатов лечения больных с аневризмами брюшной аорты является своевременная диагностика заболевания и выявление сопутствующей патологии с установлением стадии этого заболевания и выраженности функциональных нарушений с целью их медикаментозной или хирургической коррекции. Поэтому, в арсенал методов обследования были включены современные лабораторные и инструментальные (аппаратные) методы диагностики: ангиография брюшной аорты, почечных и висцеральных артерий, артерий нижних конечностей, дуплексное сканирование брюшной аорты и артерий нижних конечностей, ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях. Этот перечень исследований был обязательным. К дополнительным методам исследования (по показаниям) были отнесены: КТ - ангиография брюшной аорты, висцеральных и почечных артерий и артерий нижних конечностей, дуплексное сканирование магистральных артерий головы, определение функции внешнего дыхания, эзофагастродуоденоскопия, эхокардиография, изотопная динамическая сцинтиграфия почек. Впоследствии был разработан диагностический протокол ведения больных с АБА. Так как многие сопутствующие заболевания протекают асимптомно, дуплексное сканирование магистральных артерий головы, эхокардиография и эзофагогастродуоденоскопия включены в комплекс обязательных исследований всем больным. Пациентам, которым показано рентгенэндоваскулярное протезирование аневризмы брюшной аорты, обязательно выполняли КТ-ангиографию аорты, висцеральных, почечных и подвздошных артерий.



Ультразвуковое дуплексное сканирование.

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) выполнялось всем пациентам в качестве первого этапа диагностики АБА, подтверждающего факт наличия аневризмы. Исследования проводились на аппаратах: Philips-P-700, Sonoline Antares “Siemens”, Toshiba SSH - 140A. Этот метод позволяет определить истинные размеры аневризмы по наружному контуру, её протяженность и тип, установить размеры «шеек» аневризмы, состояние стенок аневризматичекого мешка, пристеночный тромбоз, в т.ч. в области «шейки», и имеет важное значение для выявления асимптомных АБА и проведения скрининговых исследований. УЗДС позволяло осуществить контрольные исследования у больных, перенесших резекцию АБА с протезированием, как в раннем послеоперационном периоде, так и в поздние сроки. Особенно важно значение этого метода для наблюдения за больными после РЭВ протезирования, т.к. он позволяет определить состояние стент-графта, его локализацию, выявить несостоятельность его установки в виде подтекания. При исследовании артерий нижних конечностей учитывалось состояние сосудов и их стенок, наличие сужений и их степень, определялся тип кровотока в каждом сегменте. Определение лодыжечного индекса давления наряду с клинической картиной заболевания позволяло судить о степени ишемии нижних конечностей. УЗДС магистральных артерий головы выполнялось по показаниям при наличии клинической картины сосудисто-мозговой недостаточности или при подозрении на бессимптомную стадию. В связи с разработкой протокола ведения больных и стандарта это исследование вошло в категорию обязательных.



Рентгенконтрастная ангиография.

Рентгенконтрастная аорто-артериография (РКААГ) позволяла дать дополнительную информацию о морфологии аневризмы, подвздошных, висцеральных, почечных артерий и артерий нижних конечностей. При осложненном течении (разрыв, расслоение) чувствительность метода достаточно высока. Метод РКААГ в соответствии с протоколом и госпитальным стандартом входит в категорию обязательных и выполнялся всем больным с АБА, за исключением части больных с разрывом аневризмы, у которых данные ультразвукового дуплексного сканирования были достаточными для определения лечебной тактики. Исследования проводились на аппаратах Advantx – DLX (“General Electric”, США), Angioscop-D33 с приставкой Digitron -3V (“Siemens”, Германия).



Компьютерная томография с контрастированием.

КТ-ангиография (КТА) позволяет более детально изучить топографоанатомические взаимоотношения АБА с большой точностью. Исследования проводились на спиральном компьютерном томографе Somatom Plus 4A “Siemens” и на мультиспиральном компьютерном томографе Somatom Sensation 16 “Siemens”. Возможности аппаратов позволяют получать изображение в 3D – реконструкции, а КТ Somatom 16 – цветное изображение. Если при подготовке больных к традиционной операции с целью определения её объема было достаточно УЗ-исследования и РКААГ, то при планировании РЭВ протезирования выполнение КТ-ангиографии было обязательным, т.к. эндопротез для стентирования подбирали по длине и диаметру, определяли длину фиксирующих деталей стента в каждом случае индивидуально.



Исследование системы гемостаза

Исследование показателей системы гемостаза проводились в соответствии с «Инструкцией по применению унифицированных клинических методов исследования», методическими рекомендациями МЗ «Изучение гуморальных механизмов действия био- и фармакологических препаратов в регуляции ингибиторных систем крови, свертывания, фибринолиза и кининогенеза» и методическим пособием ГИУВ МО РФ «Методология диагностики и лечения ДВС-синдрома» . В качестве материала для исследования использовали венозную кровь. Обработку крови и лабораторной посуды, силиконирование, приготовление реактивов для методов исследования проводили в соответствии с вышеуказанными руководящими документами. Исследование гемостаза проведены у 94 больных, которым были выполнены традиционные операции. Были изучены изменения коагулограммы в зависимости от объема кровопотери на исходном уровне, затем на 1, 3, 7, 14 сутки после операции.



Интраоперационный мониторинг.

В интраоперационный мониторинг входило инвазивное измерение артериального давления, центрального венозного давления, пульса, пульсоксиметрия с помощью аппарата «Siemens – 6002XL». Параметры центральной гемодинамики (ударный объем, минутный объем кровообращения, общее периферическое сосудистое сопротивление) определялись с помощью супрастернальной эхокардиографии аппаратом «ACCUCOM-2» фирмы «Datascope» (США). Для определения газового состава артериальной крови катетеризировали лучевую артерию; венозная кровь бралась на анализ из подключичного катетера. КОС и газы крови определяли по стандартным методикам с помощью газоанализатора «Corning» (Англия). Статистическую обработку выполняли с использованием графической программы «Exel» из программы «Microsoft Office 98» С помощью компьютера в режиме реального времени производились расчеты основных показателей транспорта кислорода на основании полученных данных гемодинамики и анализа газов артериальной и венозной крови.



Анализ ранних послеоперационных осложнений

За весь период наблюдения операции резекции аневризмы брюшной аорты с протезированием выполнены 224 (84,8%) больным: 198 (75%) в плановом порядке, 26 (9,8%) - по неотложным показаниям в связи с осложненным течением (разрыв, расслоение). 40 (15,2%) больным выполнено рентгенэндоваскулярное протезирование АБА.

Ранние послеоперационные осложнения после плановых операций были у 55 (27,8%) пациентов, у 27 (49,1%) из них привели к летальному исходу. Наиболее часто осложнения наблюдались у больных, которым были выполнены сочетанные операции – 14(60,8%) с летальностью в 5 (21,7%) случаях. Установлено, что при выполнении линейного протезирования осложнения имели место у 4 (11,8%) больных с летальностью 5,9% (2 больных), при аорто-биподвздошном протезировании - у 6 (18,2%) больных, 2 (6,1%) из них умерли. После выполнения аорто-бифеморального и аорто-бедренно-подвздошного протезирования осложнений было больше – 28 (27,7%) и 3 (50%) соответственно, с летальностью 27,7% (16 больных) и 33,3% (2 больных). Самыми опасными и частыми осложнениями после плановых операций были кардиальные (21 больной или 10,6%), 13 (61,9%) из них умерли. Неврологические осложнения были у 10 больных (5,05%). Острая почечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде наблюдалась у 4 больных (2,02%) и 3 (75%) из них умерли. Среди осложнений, связанных с тактикой и техникой самого оперативного вмешательства, а также с ведением анестезии и методами восполнения кровопотери, наиболее часто встречались эмболии и тромбозы в дистальное артериальное русло - у 9 (4,6%) больных. У 3 из них развилась необратимая ишемия, что привело к ампутации ноги, один из них умер. К этой группе мы отнесли осложнения, которые наблюдались еще у 11 больных (5,6%). Это осложнения со стороны органов брюшной полости: инфаркт толстого кишечника и перитонит-1(0,5%), эвентрация –2(1,01%), которые в 2 случаях привели к летальному исходу. У 20 больных (10,1%) наблюдался длительный парез кишечника, у 3-х больных (1,5%) – желудочное кровотечение. Тромбоэмболия легочной артерии и развитие ДВС-синдрома наблюдалось у 4 (2,02%) больных с летальным исходом. Инфицирование протеза и несостоятельность анастомоза наблюдались у 4 (2,02%) больных с летальностью в 50% случаев (2 больных).

Среди больных с осложненным течением АБА (разрыв, расслоение) и которым операции были выполнены по экстренным показаниям, основной причиной смерти была массивная кровопотеря с развитием геморрагического шока и острой сердечно-сосудистой недостаточностью - 5 (19,2%) больных. Эмболии и тромбозы в дистальное артериальное русло наблюдались у 3 больных (11,5%), что потребовало выполнения повторных операций, которые оказались непероносимы для больных и они умерли от нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности. Еще у 3 (11,5%) пациентов на фоне массивной кровопотери и восполнения объема и состава крови развился ДВС-синдром и полиорганная недостаточность. 1 больной(3,85%) умер на третьи сутки от повторного массивного кровотечения вследствие несостоятельности проксимального анастомоза. 2 пациентов (7,7%) умерли от развившегося на 3 и 8 после операции сутки инфаркта миокарда. 2 (3,85%) умерли от острой почечной и в последующем полиорганной недостаточности. По нашим расчетам дефицит объема циркулирующей крови вследствие дооперационной кровопотери в среднем составил от 30 до 40%. Интраоперационная кровопотеря дополнительно составила 1350±245 мл. Суммарно это была массивная кровопотеря.

При выполнении плановых операций мы установили прямую корреляционную зависимость развития осложнений от объема операции, ее продолжительности и величины интраоперационной кровопотери. Наиболее продолжительными по времени были сочетанные операции и аорто-бифеморальное протезирование (385±11,2 мин. и 329±5,2 мин.). Продолжительность таких операций, как линейное протезирование и аорто-биподвздошное, составила 175±7,25 и 219±11,6 мин соответственно (рис.1.).

Рис.1. Виды операций при АБА и их продолжительность по времени


Объем интраоперационной кровопотери при сочетанных операциях составил 1600±219 мл, при АБФП- 1520±393, а при ЛП и АПБП – 900±243 и 1210±193 соответственно (табл.3). Использование различных эксплантатов для реконструктивной хирургии АБА показало нам, что объем кровопотери значительно меньше при использовании сосудистых протезов с нулевой хирургической порозностью (1020±128 мл), при использовании сосудистых протезов «Север» - 1760±150 мл.

Таблица 3



Объем интраоперационной кровопотери в зависимости от вида плановых операций при АБА

Вид операции

Объем кровопотери (мл)

Число больных

ЛП

900±243

34

АПБП

1210±193

33

АБФП

1520±195

101

АПБП

1050±393

6

Сочетанные операции

1600±219

23

Вся группа

1250±249

197

Изучение у больных исходных показателей системы гемостаза, а затем после интраоперационной кровопотери менее 1000 мл и более 1000 мл достоверно показало, что исходные показатели не являются причиной кровотечения при резекции аневризмы. Значительные изменения гемостаза наблюдались в первые трое суток послеоперационного периода в виде коагулопатии потребления и наиболее были выражены у больных с кровопотерей более 1000 мл. К 7 суткам отмечалась некоторая стабилизация показателей. Выраженная коагулопатия потребления может привести к гипокоагуляции как предвестника ДВС-синдрома и, наоборот (что реже встречается), к тромботическим осложнениям. Развитие ДВС-синдрома - опасное осложнение, которое приводит к неуправляемому кровотечению с развитием полиорганной недостаточности. Мы считаем, что изменения гемостаза в послеоперационном периоде связаны с несколькими факторами: с кровопотерей, с пред- и интраоперационной гемодилюцией, с восполнением ОЦК стабилизированными компонентами крови доноров, с операционной травмой и с гепаринизацией.



Основные меры по предупреждению послеоперационных осложнений

В структуре послеоперационных осложнений преобладали те, которые были обусловлены сопутствующими заболеваниями – 33 (64,1%) пациента. Поэтому, в первую очередь профилактика осложнений начиналась с тщательного изучения сопутствующей патологии с определением стадии заболевания и степени функциональных нарушений деятельности сердца, головного мозга, почек, дыхательной системы. Совместно с соответствующими специалистами мы определяли лечебную тактику в плане подготовки больного к операции. При установлении диагноза ишемической болезни сердца (ИБС), стенокардии I и II функционального класса, при стабильной ЭКГ без нарушения сократительной функции миокарда абсолютных противопоказаний к операции мы не находили. При выявлении нарушения насосной функции сердца и нестабильной ЭКГ на фоне проводимого лечения, установлении коронарной недостаточности III ФК ставили показания для выполнения коронарографии с последующим решением о реваскуляризации миокарда. Еще настойчивее ставился вопрос о проведении рентгенконтрастного исследования венечных артерий сердца при ИБС IY функционального класса и определения показаний у этих больных к коррекции коронарного кровообращения. Из 16 пациентов, которым была выполнена коронарография, показания к коррекции коронарного кровообращения были установлены у 9. Первым этапом лечения 4 пациентам было выполнено аорто-коронарное шунтирование и 5 больным прямое стентирование коронарных артерий. После стентирования операцию по поводу АБА выполняли через 1-3 месяца, после АКШ - не ранее чем через 6 месяцев. При наличии исходной недостаточности кровообращения 2А-Б ст., постинфарктного кардиосклероза с формированием аневризмы сердца и нарушением сердечного ритма, стенокардии IY ФК и малой эффективности медикаментозного лечения мы ставили показания к менее травматичному методу лечения АБА – рентгенэндоваскулярному протезированию.

Основной мерой предупреждения неврологических осложнений является своевременная диагностика поражений магистральных артерий головы. С учетом того, что более чем у половины больных сосудисто-мозговая недостаточность была асимптомного течения, мы включили в диагностический протокол обязательное выполнение дуплексного сканирования (ДС) магистральных артерий головы. При выявлении значимых изменений при ДС выполняли больным КТ или МРТ головного мозга с целью определения показаний и противопоказаний к хирургической коррекции мозгового кровообращения. Первым этапом лечения 6 больным с 1-2-3 степенью сосудисто-мозговой недостаточности была выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия. Эти больные в последующем успешно перенесли операцию по поводу АБА. Сосудисто-мозговая недостаточность 4 степени у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения с сохраняющимся неврологическим дефицитом и размерами кисты головного мозга от 30 до 40 мм и более, служила основанием для выполнения этим пациентам рентгенэндоваскулярного протезирования АБА.

Наши наблюдения показали, что основными факторами риска развития острой почечной недостаточности являются гипертензионная и диабетическая нефроангиопатия, поражения (стеноз, окклюзия почечных артерий) и вовлечение почечных артерий в аневризму. Поэтому, в группе риска по развитию почечных осложнений мы выполняли радиоизотопное исследование функции почек для окончательного определения степени ХПН и выработки тактики лечения с целью профилактики ОПН в предоперационном и послеоперационном периоде. Первым этапом лечения со стенозами почечных артерий (ПА) было выполнено прямое стентирование ПА 2 больным. Еще 2 больным во время операции по поводу АБА было выполнено удаление вторично сморщенной почки. 3 пациентам была выполнена реимплантация нижнеполюсных артерий почек и 1-му - почечной артерии.

Для профилактики ОПН проводилось интенсивное лечение артериальной гипертензии. У больных с сахарным диабетом проводили комплексное лечение для нормализации глюкозы крови. Больным с мочекаменной болезнью при наличии признаков обострения проводилась антибактериальная терапия. У больных с исходной ХПН проводилась терапия, направленная на улучшение состояния почечной паренхимы, коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния. Во время операции принимались меры по уменьшению объема интраоперационной кровопотери и ограничению применения донорской крови для восполнения ОЦК. С целью профилактики развития острой почечной недостаточности время пережатия аорты выше почечных артерий не должно превышать 30 мин.

Одной из основных мер профилактики послеоперационных осложнений было использование кровосберегающих методик.

Восполнение кровопотери с максимальным сохранением гомеостаза - одна из непростых проблем хирургии. В клинических условиях она сводится к решению следующих задач:


  • восполнение объема кровопотери до приемлемого уровня преднагрузки сердца, обеспечивающего достаточный сердечный выброс и необходимую тканевую перфузию;

  • восполнение состава крови, подразумевающего восстановление кислородно-транспортной функции, коагуляционного потенциала и коллоидно-осмотического давления.

Для восполнения ОЦК мы использовали переливание:

  • компонентов крови доноров,

  • ауто-компонетов крови (плановый аутозабор),

  • аутокровь, изъятую непосредственно перед операцией на операционном столе;

  • использовали метод аппаратной реинфузии крови;

  • сочетание методов планового аутодонорства и аппаратной реинфузии крови.

При использовании для восполнения ОЦК компонентов донорской крови 132 больным (58,9%) в среднем было инфузировано 6,8±2,7 стандартных доз эритромассы или стабилизированной крови и 7,9±стандартных доз замороженной (свежезамороженной, антигемофильной) плазмы.

Если позволяло состояние больного и показателей его крови (гемоглобин не ниже 120 г/л и уровень гематокрита не ниже 30%), проводилась плановая заготовка компонентов крови. В среднем забирали 1-2 дозы эритромассы и 2-3 дозы плазмы, а хирургическое вмешательство выполняли уже через 72 часа после последней процедуры. Проводился обязательный контроль содержания белка в плазме и коагулограммы перед очередной процедурой заготовки крови и перед операцией. Плановый аутогемазабор был выполнен 43 (19,2%) больным.

У 11 больных (4,9%) забор крови был выполнен непосредственно перед операцией (на операционном столе) с компенсацией гиповолемии коллоидными и кристаллоидными растворами из расчета 1:4. Результаты исследования показали, что эксфузия крови на фоне нормоволемической гемодилюции в условиях общей анестезии в сочетании с эпидуральной блокадой обеспечивает кровесбережение во время операции без снижения доставки кислорода к тканям. Этот метод несмотря на свои преимущества имеет существенные недостатки: одномоментный забор большого объема крови несмотря на проводимые меры защиты (гемодилюция, вазоплегия, общая анестезия с ИВЛ) является достаточно сильным стрессовым фактором для пациента. Гемодилюция и стабилизация крови приводили к выраженным нарушениям гемостаза в виде гипокоагуляции, что сопровождалось повышенной кровоточивостью и требовало дополнительных мер (медикаментозных и хирургических) для ее уменьшения, что в свою очередь удлиняло время операции.

У 24 больных (10,7%) мы использовали метод интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов (ИАРЭ). Использование этого метода при выполнении плановых операций в наших наблюдениях показало, что при объеме кровопотери 976±265 мл возврат эритроконцентрата, в среднем, составил 301,9±105 мл. Это дало возможность снизить количество донорской крови до 3,9±1,8 мл стандартных доз эритромассы.

Нами установлено, что наиболее эффективным был метод сочетания планового аутозабора и ИАРЭ. При плановом заборе 1,26±0,7 стандартных доз аутоэритромассы и при объеме общей кровопотери 1304±410 мл с возвратом отмытых эритроцитов в объеме 368±95 мл количество переливаемой донорской крови было сведено к минимуму и составило 1,2±0,5 стандартных доз эритромассы в 14 (6,3%) случаях. В экстренных случаях при разрывах АБА, сопровождающихся массивной кровопотерей, метод ИАРЭ позволил уменьшить переливаемое количество донорской крови до 6,1 стандартных доз эритромассы. Оценивая преимущества и недостатки различных методов кровесбережения, мы пришли к выводу, что наиболее рационально использовать метод ИАРЭ как самостоятельный и в сочетании с плановым аутодонорством, что обеспечивало существенное уменьшение количества переливаемой донорской крови.

С целью предупреждения послеоперационных осложнений и летальности, связанных с тактикой и техникой операции мы на основании нашего опыта и опыта ведущих клиник разработали комплекс мероприятий. Нами разработан протокол ведения больных с аневризмами брюшной аорты, который включает в себя протокол диагностики, основные положения которого изложены выше, и протокол ведения больных (лечебный). Лечебная часть включает в себя основные мероприятия по подготовке больных к операции, учет показаний и противопоказаний, определение показаний к различным видам реконструктивных операций с уменьшением их объема и продолжительности, использование техники минимального выделения аорты и подвздошных артерий для предупреждения интраоперационного повреждения сосудов и кровотечения, применение кровосберегающих методик – планового аутодонорства и аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов. В него включен алгоритм ведения больных с осложненным течением аневризм брюшной аорты. В протокол ведения больных включено рациональное лечение в послеоперационном периоде. В последующем на основе протокола ведения больных с аневризмами брюшной аорты был разработан госпитальный стандарт, который используется в центре сосудистой хирургии.

Прослеживая отдаленные результаты после операции - резекции АБА с протезированием, мы установили, что осложнения, связанные непосредственно с операцией, были у 12 (10,6%) больных. В 1 (0,9%) случае отмечено позднее инфицирование трансплантата, в 5 (4,4%) - формирование ложных аневризм анастомозов (проксимальных – 2, дистальных – 3). Тромбозы бранш сосудистых протезов наблюдались в 6 (5,3%) случаях. Все больные были повторно оперированы с благоприятным исходом, за исключением случая инфицирования сосудистого протеза.

При исследовании установили, что выживаемость пациентов, перенесших резекцию АБА с различными видами протезирования, существенно не отличается от выживаемости людей нормальной популяции соответствующего возраста (рис. 2.).


Рис.2. Актуарная кривая выживаемости среди 113 пациентов после традиционных операций (1996-2005гг.)


Рентгенэндоваскулярное протезирование аневризм брюшной аорты

С 1996 года по июнь 2008г в центре сосудистой хирургии 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского из 185 пациентов с неосложненным течением АБА 46 (24,9%) было выполнено рентгенэндоваскулярное (РЭВ) протезирование. Мужчин было 45 (97,8%), женщин 1 (2,8%) . Средний возраст пациентов – 71,8±8,1 лет

Больных для РЭВ протезирования АБА мы отбирали по следующим критериям - больные с тяжелой сопутствующей патологией, при которой риск выполнения традиционной операции был крайне высок. Из 46 больных, которым было выполнено эндопротезирование АБА, у 42 (91,3%) была ишемическая болезнь сердца, в том числе у 9 (19,7%) из них был в анамнезе 1 инфаркт миокарда, у 5 (10,9%) – 2 и более (табл. 4.).

Сосудисто-мозговая недостаточность была у 35(76,1%) больных, в том числе у 5 (10,9%) с острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе. Хроническая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью отмечена у 6 (13,0%) больных, гипертоническая болезнь высокого риска - у 43 (93,3%) больных. Сочетание 2-х и более сопутствующих заболеваний наблюдалось у 36 пациентов, что составило 78,3%.

Таблица 4

Сопутствующие заболевания у больных, которым было выполнено РЭВП





Сопутствующие заболевания

Количество

Абс.

%

1.

ИБС, в том числе

42

91,3

- инфаркт миокарда в анамнезе

9

19,7

- 2 и более ИМ в анамнезе

5

10,9

2.

Гипертоническая болезнь

43

93,3

3.

Сосудисто-мозговая недостаточность,

В том числе



35

76,1

- ОНМК в анамнезе

5

10,9

4.

Хроническая обструктивная болезнь легких

6

13,0

5.

Сахарный диабет

9

19,6

6.

Онкозаболевания

1

2,2

7.

Сочетание 2-х и более сопутствующих заболеваний

36

78,3

Важными критериями отбора пациентов для РЭВ протезирования АБА являлись морфологические или топографоанатомические, так как они, в основном, определяли возможность выполнения этой операции.

С целью определения размеров эндопротеза по длине и диаметру, длины фиксирующих деталей стента мы использовали данные аорто-артериографии с применением маркировочного катетера или линейки, при этом для расчетов использовалась специальная программа. Эту методику мы использовали для расчетов при использовании линейных конструкций стент-графтов на начальном этапе работы (1996-2000). В последующем наряду с вышеназванным методом исследования обязательным было выполнение компьютерной томографии с контрастированием, что позволяло с помощью пакета специальных программ более точно производить расчеты для подбора эндопротезов, в том числе и бифуркационных.

Пять пациентов, которым было предложено выполнить открытую операцию, категорически отказались от ее выполнения и настаивали на рентгенэндоваскулярном протезировании. С учетом топографоанатомических показаний это вмешательство было у них выполнено. Поэтому, нами был выделен отдельный критерий для отбора пациентов для РЭВП – правовой.

Эндопротезирование АБА выполнялось бригадой сосудистых и рентгенэндоваскулярных хирургов. Операции были выполнены под местной анестезий в 29 случаях (63,0%), под спинально-эпидуральной - в 17 (36,9%). Линейное протезирование выполнено 33 больным (71,7%), унилатеральное с перекрестным бедренно-бедренным шунтированием – 2 (4,34%), бифуркационное – 11 (23,9%). Для выполнения линейного и унилатерального эндопротезирования были использованы саморасширяющиеся нитиноловые эндопротезы в 20 случаях (43,5%), эндопротезы «Эндомед» - в 15 (32,6%). Для бифуркационного эндопротезирования применялись стент-графты «Excluder» в 7 случаях (15,2%) и «Talent» - в 4 (8,7%).

Хороший непосредственный результат – полное внутреннее изолирование аневризмы, был получен в 38 (82,6%) случаях . При выполнении РЭВП АБА во всех случаях не требовалось перехода к традиционной открытой операции, несмотря на то, что имели место интраоперационные и ранние осложнения, которые наблюдались в 8 случаях (17,4%).

Наиболее частое осложнение РЭВ протезирования – перипротезное подтекание крови или неполное исключение аневризмы.

Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения имели место в 4(20%) случаях при использовании саморасширяющихся нитиноловых эндопротезов. Первичное перипротезное подтекание 1 типа наблюдалось в 3 случаях: в 1 случае проксимальное, в 2 – дистальное. В 1 случае наблюдалось частичное перекрытие устья почечной артерии с развитием вазоренальной гипертензии (табл.5).

В случае проксимального подтекания 1 типа было выполнено повторное эндопротезирование стентом «Эндомед» с устранением подтекания. Из 2 дистальных подтеканий 1 типа в одном случае через год и 2 месяца произошёл разрыв аневризмы с распространением на левую подвздошную артерию с летальным исходом. В другом случае наблюдалась самоликвидация подтекания.

Таблица 5

Первичные осложнения РЭВ протезирования АБА



Осложнения

Виды эндопротезов

СРНЭ

«Эндомед»

«Exluder»

Первичные подтекания I типа










  • проксимальное

1

1

-

  • дистальное

2

2

1

  • частичное перекрытие устья левой почечной артерии

1

-

-

Всего

4 (20%)

3 (20%)

1 (14,3%)

В группе больных, которым было выполнено эндопротезирование стентом «Эндомед», интраоперационные и ранние осложнения наблюдались в 3 (20%) случаях. Еще в 1 (6,7%) случае не удалось провести систему доставки и эндопротез через подвздошную артерию, в связи с чем операция была прекращена. Первичное подтекание 1 типа наблюдалось у 3 больных, у 1 из них проксимальное и у 2 дистальное. При контрольном обследовании через 1 месяц установлено, что проксимальное подтекание ликвидировалось самостоятельно. При дистальных подтеканиях в одном случае выполнено повторное дополнительное эндопротезирование с положительным эффектом, в другом больной наблюдался в течение 7 лет и, т.к. объем подтекания в аневризму не увеличивался, роста аневризмы, неприятных и болевых ощущений в животе не было, от реинтервенции воздерживались.

В группе больных, которым было выполнено РЭВ протезирование бифуркационными стент-графтами «Excluder» и «Talent», только у одного больного наблюдалось небольшое дистальное подтекание 1 типа. Этот пациент наблюдается нами на протяжении 4 лет. Увеличения объема подтекания и болевой симптоматики нет. От повторного эндопротезирования воздерживается.

Мировой и наш скромный опыт показал, что наиболее проблематичными остаются отдаленные результаты рентгенэндоваскулярного протезирования АБА, т.к. осложнения, возникающие в отдаленные сроки, могут представлять реальную угрозу здоровью и жизни больного.

После эндопротезирования саморасширяющимися нитиноловыми эндопротезами поздние осложнения наблюдались в 5 (25%) случаях (табл.6). В 1 случае имели место миграция и тромбоз эндопротеза, что потребовало выполнения традиционной операции линейного протезирования. Вторичное подтекание первого типа наблюдали в 3 случаях, что потребовало повторного эндопротезирования у 2 больных, при этом у одного больного дважды. Полная дезинтеграция и разрушение эндопротеза было у 1 больного через 2,5 года после унилатерального эндопротезирования с одновременным формированием бедренно-бедренного перекрестного шунта. Этому больному была выполнена открытая операция – резекция аневризмы с аорто-бифеморальным протезированием и удалением разрушенного эндопротеза и бедренно-бедренного шунта.

Таблица 6

Поздние осложнения РЭВ протезирования АБА

Осложнения

Виды эндоппротезов

СРНЭ

«Эндомед»

Вторичные подтекания I типа

3

3

Миграция и тромбоз эндопротеза

1

-

Полная дезентеграция, разрушение эндопоротеза и подтекание III типа

1

2

Всего

5 (25%)

5 (33,3%)

В группе больных, которым было выполнено эндопротезирование стент-графтами «Эндомед», поздние осложнения наблюдались в 5 (33,3%) случаях. У 1 больного было выявлено дистальное подтекание 1 типа через 4 года после эндопротезирования. Подтекание незначительное, с течением времени не увеличивается и протекает асимптомно. Больной находится под наблюдением с контрольным обследованием каждые 3 месяца. От повторного эндопротезирования воздерживается. У 2 больных при динамическом наблюдении было выявлено осложнение в виде разрыва покрытия стента с последующим разрушением его каркасной части и, следовательно, полной несостоятельностью с подтеканием 3 типа. У 1 больного такое осложнение возникло через 8 месяцев после эндопротезирования, у другого - через 27 месяцев. Одному пациенту выполнена открытая операция с удалением разрушенного эндопротеза и аорто-биподвздошное протезирование. Другому выполнено повторное РЭВ протезирование бифуркационым стент-графтом «Excluder». Еще у 2 больных наблюдалось вторичное проксимальное подтекание 1 типа. В этих случаях осложнение, на наш взгляд, было связано с прогрессированием заболевания в виде формирования аневризмы на участке аорты выше области проксимальной фиксации эндопротеза с распространением на область фиксирующей части стента и тем самым вызывало несостоятельность проксимального конца. Из этих больных 1 умерла от разрыва аневризмы через 38 месяцев после эндопротезирования и через 6 месяцев после выявления рецидива аневризмы. Другой больной находится под динамическим наблюдением с контрольным обследованием каждые 6 месяцев. У этих больных повторное РЭВ протезирование было признано невозможным по топографоанатомическим взаимоотношениям аневризмы и висцеральных ветвей аорты. В связи с тяжелой сопутствующей патологией открытая операция была признана (по решению консилиума) возможной только по жизненным показаниям.

Поздних осложнений в группе больных, которым было выполнено эндопротезирование бифуркационными стент- графтами «Excluder» и «Talent», не было в сроки наблюдения от 4 до 48 месяцев.

Наши наблюдения позволили нам сделать вывод, что интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения РЭВП АБА могут быть связаны со следующими основными факторами:


  • несовершенство отечественных эндопротезов и систем доставки;

  • неправильная оценка топографоанатомических возможностей для эндопротезирования;

  • недостаточный опыт специалистов.

Анализ литературы и наши наблюдения по выявлению возможных причин поздних осложнений РЭВ протезирования показали, что только улучшением конструкции и свойств используемых стент-графтов не всегда удаётся предотвратить нежелательные осложнения. Даже после успешной операции РЭВП у части больных сохраняются механизмы передачи давления пульсирующего артериального потока на стенку аневризмы, а рост давления основного потока у таких больных ведет к соответствующему увеличению давления в аневризме. Поэтому, в послеоперационном периоде очень важное место занимает контроль артериального давления и проведение адекватной гипотензивной терапии.

Очевидно, другим патофизиологическим фактором развития осложнений является нарушение липидного обмена и прогрессирование атеросклероза, что приводит к поражению стенки аорты проксимальнее и дистальнее эндопротеза с её дальнейшим дегенеративным перерождением и формированием нового аневризматического расширения. Этому способствует и тот факт, что фиксирующие детали стента оказывают давление на стенку аорты в месте фиксации. Поэтому, целенаправленное лечение нарушений жирового обмена и атеросклероза должно быть важнейшей составной частью ведения таких больных.

Линейные и унилатеральные протезирования АБА, по нашим данным оказались недостаточно эффективными, т.к. в раннем послеоперационном и в отдаленном периоде в 48,6% случаев возникали осложнения, которые вызывали значительную угрозу здоровью и жизни больных. Осложнения после линейных ренгенэндоваскулярных реконструкций потребовали выполнения повторных вмешательств у 9 пациентов (25,8%). Трое больных (8,6%) в результате умерли от разрыва аневризмы. Поэтому, показания к линейному (унилатеральному) РЭВ протезированию должны быть максимально ограничены.

Анализ выживаемости пациентов, перенесших РЭВП, показал, что после первого года выживаемость составила 97%, после 2 лет-94%, после 5 лет- 73%, после 7- 58% и в дальнейшем отмечалось снижение выживаемости, которая к 10 летнему периоду составила 12,5% (рис.3.).



Рис. 3. Актуарная кривая выживаемости среди 40 пациентов после рентгенэндоваскулярного протезирования по поводу АБА (1996-2005гг.)


При сравнении с данными выживаемости больных, перенесших традиционные операции, оказалось, что до 7 лет достоверной разницы нет, а затем выживаемость, пациентов после традиционных операций, достоверно превышает выживаемость больных, перенесших РЭВП. Мы объясняем это обстоятельство тем, что для эндопротезирования АБА были отобраны пациенты в основном с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Пятилетняя выживаемость 73% и семилетняя 58% позволяет нам сделать вывод о том, что метод рентгенэндоваскулярного протезирования достаточно эффективен. Основными причинами смерти в отдаленном периоде были: прогрессирование сопутствующих заболеваний (57,3%) и возникновение злокачественных новообразований (14,2%). Разрывы АБА среди причин смерти составили 8,5%, что, несомненно, указывает на недостатки метода линейного (одностороннего) протезирования.

Наш опыт и опыт ведущих клиник мира позволяет нам сделать вывод о том, что линейное (унилатеральное) РЭВП сопровождается большим количеством осложнений как периоперационных, так и отдаленных, и это, в свою очередь, продиктовало необходимость признать эти методы малоэффективными. Поэтому, в дальнейшей работе от них следует воздерживаться.

Отбор больных для эндопротезирования АБА должен осуществляться сосудистыми хирургами и интервенционными радиологами с учетом клинических, морфологических и правовых критериев.

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов РЭВ эндопротезирования аорты требует дальнейшего усовершенствования конструкции эндопротезов и систем доставки, более тщательного ведения больных в послеоперационном периоде.



Разработанный на основе наших наблюдений и опыта ведущих клиник протокол ведения больных (в последующем госпитальный стандарт) с аневризмами брюшной аорты и его внедрение в повседневную практику позволил снизить количество послеоперационных осложнений и послеоперационную летальность. В период с 1996 по 2000 гг. летальность после плановых открытых операций составила 12,5%, а с учетом РЭВП общая послеоперационная летальность после плановых вмешательств – 7,02%, после экстренных операций – 50%. Ведение больных согласно диагностическому и лечебному протоколу и разработанному алгоритму ведения больных с осложненными формами (разрыв, расслоение) АБА способствовало снижению послеоперационной летальности. В 2001-2005гг летальность после традиционных плановых операций составила 4,2%, общая летальность 3,5%, после экстренных операций – 66,6%. В 2006-2007гг летальность составила 2,8%, 2,4% и 37,5% соответственно.


Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> announcements -> medicin
medicin -> Пути совершенствования медицинского обеспечения работников зато, занятых на производстве с особыми условиями труда, и членов их семей
medicin -> Биомеханические методы реабилитации патологии походки и баланса тела 14. 00. 51. восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
medicin -> Терапевтическая эффективность и особенности действия препаратов интерферона и индукторов интерферона при вариантах течения вирусных урогенитальных инфекций 14. 00. 25 фармакология, клиническая фармакология 14
medicin -> Прогнозирование операционного риска в хирургии аневризм брюшной аорты 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия
medicin -> Ожирение и реваскуляризация миокарда: факторы риска, диагностические особенности, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения. Кардиология 14. 00. 06
medicin -> Система восстановительного лечения после операций аортокоронарного шунтирования и эндоваскулярного протезирования коронарных артерий 14. 00. 51 Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина
medicin -> Тактика лечения повреждений живота при сочетанной травме.
medicin -> Гастроэзофагеальный рефлюкс при острой хирургической патологии 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 15 патологическая анатомия
medicin -> "Лечение больных с варикозной болезнью ассоциированной со слабостью соединительной ткани" 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия
medicin -> Разработка и оценка эффективности системы поддержки грудного вскармливания детей первого года жизни 14. 00. 09. Педиатрия


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница