Психозы шизофренического спектра, ассоциированные со стрессом 14. 01. 06. Психиатрия (мед науки)



страница1/3
Дата20.03.2016
Размер0.58 Mb.
  1   2   3
На правах рукописи

ШМИЛОВИЧ

Андрей Аркадьевич


ПСИХОЗЫ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА,

АССОЦИИРОВАННЫЕ СО СТРЕССОМ
14.01.06. – Психиатрия (мед. науки)
Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Сергеев Игорь Иванович



Официальные оппоненты:

Овсянников Сергей Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО),

Румянцева Галина Михайловна – доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского», руководитель отдела профилактики психических расстройств и реабилитации пострадавших при техногенных авариях и катастрофах),

Семке Аркадий Валентинович – доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «НИИ психического здоровья СО РАМН», заведующий отделом эндогенных расстройств).

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России


Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.05, созданный на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, 43.

Почтовый адрес: 123473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)
Автореферат разослан _____ ________________2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, Уммарайсат Хизриевна Гаджиева



Актуальность исследования

Несмотря на множество исследований, посвященных изучению этио-патогенеза, клиники и динамики психозов шизофренического спектра (В.А. Гиляровский, 1936; Е.К. Краснушкин, 1932; О.В. Кербиков, 1962; С.Г. Жислин, 1965; А.В. Снежневский, 1972; М.Е. Вартанян, 1969; А.Г. Амбрумова, 1969; А.С. Тиганов, 1999; N.C. Andreasen, 1982; T.G. Crow, 1980; H. Sass, 1989; C. Corcoran, 2002; T.G. Dinan, 2004), вопрос об участии психогенных факторов в манифестации и дальнейшем развитии этих состояний остается малоизученным. Классики мировой клинической психиатрии расходились в этом вопросе, начиная со времен появления первых систематизированных описаний шизофрении. В частности, E. Kraepelin и W. Mayer-Gross в своих работах указывают на незначительную зависимость процессуальных болезней от стрессовых ситуаций, тогда как E. Bleuler, K. Jaspers и C. Jung напротив, предполагают значительную роль психогенных факторов в формировании шизофрении.

Актуальность исследований в этой области обусловлена клиническим патоморфозом острых психотических расстройств шизофренической и шизофреноформной структуры. В частности, все большее место в структуре таких психозов занимают сложные, клинически неоднородные, атипичные аффективные нарушения, ассоциированные с актуальной для больного психотравмирующей ситуацией. Одновременно с этим галлюцинаторно-бредовая симптоматика становится все более «размытой» и синдромально неоформленной (B.L. Kennedy, N. Dhaliwal, L. Pedley, C. Sahner, R. Greenberg, M.S. Manshadi, 2002). Полиморфные, клинически и нозологически неопределенные формы шизофреноформных психозов, развивающихся непосредственно после столкновения с психотравмирующими ситуациями, представляют в настоящее время серьезную диагностическую и терапевтическую проблему.

После выделения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в самостоятельную нозологическую рубрику, появилось множество исследований, указывающих на высокую коморбидность ПТСР и психозов шизофренического спектра (S.G. Resnick, G.R. Bond, K.T. Mueser, 2003). Однако, четких дифференциально-диагностических критериев психогенно-спровоцированных нарушений, по клинической картине напоминающих как острое реактивное состояние, так и психоз шизофренического спектра в настоящее время нет.

В Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) психогенно-спровоцированным психозам шизофренического спектра определено место в рубрике F23 «Острые и преходящие психотические расстройства». Пятым знаком в этой рубрике предписано кодировать параметр «ассоциированности психоза со стрессом». Составители классификации при этом всячески подчеркивают неоднородность и гетерогенность этой группы, указывая на то, что «…номенклатура этих острых состояний столь же неопределенна, сколь и их нозологическое положение».

В большинстве исследований, посвященных изучению влияния психотравм на манифестацию и развитие эндогенных заболеваний, преимущественно изучается роль психогенных факторов в возникновении рецидивов приступообразной шизофрении (X.А. Алимов, 1961; А.Б. Александровский, 1964; Нгуг Данг Зунг, 1975; Т.М. Сиряченко, 1982; Б.И. Куденок, 1988; И.Л. Аграневский, 1991). Другие формы течения шизофрении позиционируются как относительно независимые от средовых факторов. На современном этапе развития психиатрии этот тезис представляется крайне спорным. Кроме этого, в подобных исследованиях весьма противоречивы данные о возможности возникновения истинных реактивных образований на шизофренически измененной «почве».

Как в отношении шизоаффективных психозов, так и в отношении обострений параноидной шизофрении большинство авторов сходятся во мнении о том, что различные психосоциальные стрессы могут выступать при определенных стечениях обстоятельств в качестве провоцирующих факторов (К.Л. Иммерман, 1982; С.П. Елкин, 2001; S.A. Halsband, 2002; T.G. Dinan, 2004; N. Muller, 2004). Разночтения начинаются тогда, когда речь заходит о синдромообразующем, патодинамическом, патопластическом и прогностическом действии психотравм на психозы шизофренического спектра. В этом отношении актуальность настоящего исследования заключается, прежде всего, в том, чтобы определить механизмы взаимосвязи психогенных факторов и эндогенной «почвы» в тех случаях, когда процессуальное заболевание имеет связь с психотравмирующими воздействиями.

Достаточно противоречивыми в настоящее время остаются данные различных исследований относительно прогностической роли психотравмирующих обстоятельств для больных эндогенными психозами. В этом отношении сторонники концепции «реактивной шизофрении», впервые описанной в 1929 году J. Berze (Д.Е. Мелехов и соавт., 1936; Г.П. Пантелеева, К.Е. Борисова, 1982; F. Labhardt, 1963; N. Ritterstoll, 1978), отмечают, что проявления эндогенного процесса в подобных случаях атипичны, чаще транзиторны и не сопровождаются формированием грубых негативных расстройств. Такая «упругость» (resilience) к повреждающему воздействию тяжелого психического заболевания некоторыми современными авторами (L. King и соавт., 1998; J. Rolf, 1999) выделяется в качестве отличительной характеристики «реактивной шизофрении» (N. Garmezy, 1991). Вместе с тем, как показывает клиническая практика, в определенном числе случаев манифестные психотические нарушения, развившиеся после столкновения с психической травмой, оказываются крайне резистентными к терапии, затяжными и малокурабельными. Нередко в таких случаях уже после манифестного приступа остаются грубые и необратимые процессуальные дефицитарные нарушения.

До сих пор остается открытым вопрос о том, какие психогенные факторы обостряют психотические состояния при шизофрении, а какие приводят к редукции психопатологии. Особенно актуален и практически значим ответ на этот вопрос для больных параноидной шизофренией, сталкивающихся в своей жизни с огромным количеством разнообразных стрессовых воздействий, нередко порождаемых самой болезнью или отношением общества к душевно больным. Достаточно упомянуть лишь о феномене «стигматизации», имеющем место у большинства таких больных и определяющим их хроническое пребывание в ситуации тяжелого психоэмоционального стресса.

В отечественной литературе изучение ассоциированных со стрессом психозов шизофренической структуры проводилось преимущественно на судебно-психиатрическом материале (Ю.А. Ильинский, К.Л. Иммерман, Н.Д. Фелинская, А.И. Черняев, В.Н. Шумаков, В.В. Горинов, Г.И. Завидовская, Т.П. Кадина (1973-1988 г.г.). Между тем, в последнее время особенно актуальной становится оценка патогенного влияния средовых факторов не имеющих отношения к судебно-следственной ситуации. Макросоциальные, этно-культуральные, экономические и политические преобразования, произошедшие в Российской Федерации за последние десятилетия, значительно преломили профиль актуальности психотравмирующих обстоятельств. Существенно возросла значимость психотравм, связанных с материальным ущербом, тогда как степень травматизации конфликтогенных стрессоров снизилась. Психотравмы чрезвычайной силы, связанные с угрозой жизни, приобрели особую значимость в связи с ростом числа техногенных катастроф и террористических актов. Эти и другие изменения стрессогенности средовых факторов не могли не сказаться на патоморфозе психических расстройств. Значительно видоизменилась картина реактивных психических заболеваний, возрос удельный вес аффективных нарушений, расширилась представленность психосоматической патологии. Многие классические формы эндогенных психозов все больше приобретают характер атипичных «микстовых» состояний с развитием в клинической картине сложных полиморфных эндореактивных синдромов, не укладывающихся в диагностические рамки современных нозологических классификаций.

До сих пор остается крайне дискутабельным вопрос об уязвимости больных шизофренией к различным психотравмирующим обстоятельствам. Общепризнанной считается точка зрения о том, что больные шизофренией в связи с дефицитарностью в аффективной сфере обладают высокой толерантностью к средовым стрессорам, что проявляется в меньшей выраженности ситуационно-обусловленных депрессивных и сомато-вегетативных реакций. Вместе с тем, существует полярная гипотеза, согласно которой больные шизофренией обладают особой реактивной лабильностью, с чем связывают высокую частоту обострений эндогенных заболеваний в условиях психотравмирующего воздействия. С учетом этого на сегодняшний день представляется актуальным решение вопроса о масштабах и направленности психотерапевтических мероприятий больным с психогенно-спровоцированными психозами шизофренического спектра.

Цель исследования

Разработка диагностических и прогностических критериев психозов шизофренического спектра, ассоциированных со стрессом, на основе комплексного изучения клинико-психопатологических и патокинетических особенностей взаимодействия психогенных и эндогенных психических расстройств у этой категории больных.



Задачи исследования

  1. Феноменологическое описание и вненозологическая квалификация психогенных и эндогенных синдромов при психозах шизофренического спектра, ассоциированных со стрессом

  2. Выделение поэтапных патокинетических вариантов динамики эндогенных и психогенных нарушений при формировании психозов шизофренического спектра в условиях психотравмирующего воздействия

  3. Определение нозологических различий шизоаффективного психоза и параноидной шизофрении на основании клинической дифференциации этих психозов, развившихся в психотравмирующей ситуации

  4. Обоснование возможности возникновения психогенных расстройств у больных шизоаффективным психозом и параноидной шизофренией

  5. Определение степени толерантности и уязвимости к различным психогенным влияниям у больных шизофреническими психозами

  6. Выявление предпосылок к психогенно-спровоцированному развитию шизофренических психозов на основе анализа факторов наследственной отягощенности, патологии беременности, родов и первого года жизни, преморбидных когнитивных нарушений, особенностей психического развития, личностного и психопатологического преморбида

  7. Определение прогностического значения психотравмирующих факторов при шизоаффективном психозе и параноидной шизофрении


Научная новизна исследования

Установлена нозологическая гетерогенность шизоаффективных психозов и параноидной шизофрении на основании выявления принципиальных различий путей клинического становления этих двух форм психотической патологии в условиях психотравмирующего воздействия. Определено, что психогения выявляет предпочтительность расстройств в изученных клинических группах, что демонстрирует принципиальные нозологические различия параноидной шизофрении и шизоаффективного психоза. Одновременно показано психопатологическое единство расстройств шизофренического спектра, благодаря выделению немногочисленной группы больных, у которых сосуществовали два гетерогенных состояния – параноидный непрерывный процесс и психогенно-спровоцированный шизоаффективный психоз. Впервые описана особая форма психоза шизофренического спектра, ассоциированного со стрессом – шизоаффективный психоз при параноидной шизофрении. Этот «микстовый» вариант психоза шизофренического спектра подтверждает концепцию единства патологической почвы различных эндогенных заболеваний.

Выявлены группы психогенных факторов, к которым наиболее уязвимы и/или толерантны больные шизоаффективным психозом и параноидной шизофренией. Определение наследственных, конституциональных, биологических и клинических предпосылок к психотическому синдромообразованию в стрессовой ситуации позволило выявить определенную предрасположенность к патологическим реакциям на психогенные воздействия у больных с психотической шизофренией – патология беременности, родов и раннего развития, когнитивные расстройства, склонность в процессе жизни к невротическим, психопатическим реакциям и аффективным колебаниям. Выявлены три этапа в развитии психогенно-спровоцированных шизофренических психозов: при шизоаффективном психозе – начало с аффективных расстройств, затем этап полиморфных эндореактивных нарушений, в дальнейшем – клинически завершенный шизоаффективный психоз; при параноидной шизофрении – начало с обсессивно-компульсивных и паранойяльных расстройств, затем этап усложнения галлюцинаторно-бредовой продукции за счет включения психогенных нарушений, в дальнейшем – клинически завершенный параноидный психоз. Показана гетерогенность и клинический полиморфизм психотических расстройств, развившихся после психоэмоционального стресса, выделены нозологически и синдромально самостоятельные формы психогенно обусловленных психопатологических образований (эндореактивные синдромы), находящихся в различной степени коморбидности с симптоматикой процессуального заболевания. Описаны «микстовые» психогенно-процессуальные синдромы – эндореактивная дистимия и эндореактивная паранойя, характерные для переходных состояний ассоциированных со стрессом шизоаффективных психозов и параноидной шизофрении соответственно. Клинически доказана возможность развития нозологически самостоятельных психогенных заболеваний у больных, страдающих психотическими формами шизофрении. Выделены прогностические факторы шизофренических психозов, ассоциированных со стрессом.

Практическая значимость исследования

Выделение группы психогенных факторов, к которым наиболее уязвимы больные шизоаффективными психозами и параноидной шизофренией, позволит своевременно проводить с ними мероприятия по вторичной психопрофилактике. Применение системы вторичных психопрофилактических мероприятий на ранних этапах развития психогенно-спровоцированного шизофренического психоза позволит уменьшить количество тяжелых, малокурабельных рецидивов, требующих длительного и дорогостоящего лечения в психиатрическом стационаре. Учет клинико-динамических характеристик психозов шизофренического спектра, развившихся в условиях психоэмоционального стресса, даст возможность более точной прогностической оценки этих состояний и оптимизации терапевтического воздействия. Своевременная диагностика переходных эндореактивных состояний (эндореактивной дистимии и паранойи) позволит усовершенствовать дифференцированные подходы к терапии этих состояний. Использование в лечении больных психозами шизофренического спектра, развившимися в условиях психоэмоционального стресса, комплексного дифференцированного подхода с применением соответствующей психофармакотерапии и эффективных психотерапевтических и психокоррекционных методов, уменьшит продолжительность острого периода заболевания, что будет способствовать скорейшей социо-профессиональной реадаптации этих пациентов, улучшению их качества жизни, снижению суммарных показателей койко-дней в психиатрическом стационаре со значительным экономическим эффектом.



Основные положения, выносимые на защиту

  1. Шизоаффективный психоз и параноидная шизофрения являются нозологически гетерогенными состояниями, находящимися на разных полюсах единого континуума эндогенных психозов шизофренического спектра. Психогенная провокация этих психозов подчеркивает отмеченные принципиальные нозологические различия.

  2. У больных параноидной шизофрении при столкновении с психотравмирующей ситуацией возможно развитие шизоаффективного психоза. Такая «микстовая» форма эндогенного приступа с одной стороны указывает на единство патологической «почвы» параноидной шизофрении и шизоаффективного психоза, подтверждая концепцию «шизофренического спектра расстройств», с другой – указывает на значительную патогенетическую роль психогенного стресса в становлении шизоаффективного психоза

  3. Наличие эндогенного заболевания не исключает возможности развития самостоятельного психогенного психопатологического расстройства, которое может развиваться и редуцироваться по своим патокинетическим закономерностям вне зависимости от динамики эндогении (некоморбидно)

  4. Манифестации/рецидивированию психозов шизофренического спектра в условиях психотравмирующей ситуации предрасполагают ряд конституционально-биологических и социально-психологических факторов риска

  5. Имеется определенная закономерность становления психозов шизофренического спектра в условиях психотравмирующего воздействия в направлении от психогенных к эндогенным симптомокомплексам, минуя этап полиморфных эндореактивных синдромов, несущих в себе клинические характеристики как эндо-, так и психогений

  6. Психическая травматизация существенно ухудшает прогноз психозов шизофренического спектра, приводя к увеличению продолжительности психозов, способствуя повышению риска совершения суицидальных, ауто- и гетероагрессивных действий и укорачивая продолжительность последующей ремиссии

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования используются в практической работе ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева, ПКБ №2, ПКБ №5, ПКБ №10, ПКБ №14, ПКБ №16, ПНД №1, ПНД №13 г. Москвы. Результаты исследования применимы в практической работе врачей психиатров психоневрологических диспансеров, психиатрических больниц, дневных стационаров. Внедрение полученных результатов в практическую психиатрию будет способствовать своевременной диагностике и адекватному лечению больных с психозами шизофренического спектра, ассоциированных со стрессом.



Публикации

Основные результаты исследования изложены в 32 научных публикациях, в том числе 11 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.



Апробация работы

Результаты исследования доложены на Всероссийских научно-практических конференциях «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003), «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2005), «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2005), «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006), «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007), «Экология психического здоровья: взаимодействие образования, науки и практики в современной психиатрии» (Архангельск, 2008), «О классификации психических и поведенческих расстройств» (Москва, 2008), «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» (Москва, 2008), «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России» (Петрозаводск, 2009), «Актуальные проблемы военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2011), «Алгоритмы лечения психических расстройств» (Москва, 2012), а также на XIV съезде психиатров России (Москва, 2005), второй научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного Федерального округа (Ростов на Дону, 2006), юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире», посвященной 100-летию НИПНИ им. В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург, 2007), XVI и XVII научных Кербиковских чтениях (Москва, 2009, 2010) и на постоянно действующем при НЦПЗ РАМН семинаре «Современные аспекты клинической, экспертной и социальной проблем подростково-юношеской психиатрии» (Москва, 2010, 2011).



Личное участие автора

Автор лично обследовал и пролечил всех 320 больных, включенных в исследование. Катамнестическая группа также наблюдалась лично соискателем на протяжении 5 лет с момента включения больных в исследование. Автором лично применялись и обрабатывались все диагностические шкалы. Диссертация написана единолично. Все публикации по теме диссертации написаны лично автором настоящего исследования.



Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 393 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, изложение результатов собственных наблюдений в 4 главах), заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения, содержащего 6 клинических иллюстраций. Библиографический указатель содержит 440 ссылок (250 работ отечественных и 190 – зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 29 рисунками.

Материал и методы исследования

Исследование проводилось на клинической базе кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова – Московской городской клинической психиатрической больнице №1 им. Н.А. Алексеева. Отобранные больные наблюдались в 2 мужских и 5 женских участково-территориальных отделениях больницы в период с 2002 по 2010 г.г. Общую выборку составили 320 пациентов (234 женщины, 86 мужчин). Основная группа состояла из 213 больных, контрольную группу составили 107 пациентов.



Критериями включения в исследование для основной группы являлись:

  1. Нозологическая квалификация психического состояния больных, соответствующая диагностическим критериям рубрик F20.0 «Параноидная шизофрения», F25.0 «Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип», F25.1 «Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип», F25.2 «Шизоаффективное расстройство, смешанный тип», F23.1 «Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении» и F23.2 «Острое шизофреноформное (шизофреноподобное) психотическое расстройство» Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10).

  2. Достоверные сведения, полученные от больного и его ближайшего окружения об объективно значимом психотравмирующем событии (происшествии), произошедшем непосредственно перед развитием психотического состояния или в период, когда психоз уже манифестировал (рецидивировал).

Критериями исключения из исследования являлись:

  1. Декомпенсация сопутствующего органического заболевания головного мозга

  2. Алкоголизм, нарко- и токсикомания

  3. Декомпенсация сопутствующего соматического заболевания

  4. Деменция

  5. Олигофрения

  6. Грубые процессуальные изменения личности

Контрольную группу составили больные с психическими расстройствами, соответствующими диагностическим критериям рубрик F20.0, F23.1, F23.2, F25.0, F25.1, F25.2 МКБ-10, у которых психотические расстройства развились спонтанно.

Учитывая высокий клинический полиморфизм психозов шизофренического спектра и многообразие классификационных рубрик, обозначающих эти нарушения в МКБ-10, для проведения достоверных клинических сопоставлений было решено объединить основные психозы шизофренического спектра в две «полярные» по синдромальному содержанию группы – шизоаффективный психоз и параноидная шизофрения.

В группу параноидной шизофрении включены все пациенты с диагнозом, соответствующим критериям F20.00 и F20.01, что с позиций отечественного подхода соответствует диагнозам «Параноидная непрерывно-текущая шизофрения» и «Приступообразно-прогредиентная параноидная шизофрения». В эту группу были включены также больные, у которых на разных этапах заболевания возникали кататонические и гебефренические расстройства, в дальнейшем сменявшиеся осевой параноидной симптоматикой.

Выделение группы пациентов шизоаффективным психозом в этом исследовании продиктовано тем, что в МКБ-10 шизоаффективные расстройства включены в рубрику F2 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства». В отечественной психиатрической школе шизоаффективные психозы принято относить к различным вариантам приступообразного течения шизофрении (А.В. Снежневский, 1974, Н.А. Мазаева, 1992, Г.П. Пантелеева, 1992, Т.С. Сюняков, 2004). Шизоаффективный психоз при этом диагностируется как «Рекуррентная шизофрения» или «Приступообразно-прогредиентная шизофрения с шизоаффективным течением». В МКБ-10 этим состояниям соответствуют диагностические критерии рубрики F25 «Шизоаффективное расстройство». Необходимо отметить, что в исследование не включались больные с шизоаффективными психозами, в структуре которых не отмечалось бредовой симптоматики («чистые» аффективные приступы).

В тех случаях, когда состояние больных соответствовало рубрикам F23.1 «Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении» и F23.2 «Острое шизофреноформное (шизофреноподобное) психотическое расстройство», проводилась тщательная синдромальная дефиниция психического статуса. Если психотическое расстройство в своей базовой части состояло из аффективных нарушений, а галлюцинаторно-бредовая составляющая психоза соответствовала структуре острого чувственного или образного бреда, оно относилось к группе шизоаффективного психоза. Если же имел место преимущественно первичный бред, а аффективные расстройства отсутствовали, как завершенный синдром или являлись вторичной к бреду симптоматикой, эти психозы относились к группе параноидной шизофрении.

Как в основной, так и в контрольной группе преобладали больные с шизоаффективным психозом.

В соответствии с дизайном исследования работа проводилась в два этапа. На первом этапе в соответствии с критериями включения и исключения проводилась не сплошная выборка больных основной и контрольной групп, поступивших в 2 мужских и 5 женских участково-территориальных отделений в период с 2002 по 2005 г.г. На этом этапе проводилось клинико-психопатологическое, психометрическое и экспериментально-психологическое исследование отобранных больных. На втором этапе (2006-2010 г.г.) происходил набор катамнестической группы пациентов. На этом этапе осуществлялся поиск больных, вошедших в общую выборку на первом этапе по истечению 5-летнего периода с момента включения больного в исследование. В результате была набрана группа из 153 больных (47,8% общей выборки), клинико-катамнестический анализ которых позволил определить динамические и прогностические характеристики исследуемого клинического материала.

Обследование больных проводилось с использованием следующих методов исследования:



  1. Клинико-психопатологический

  2. Психометрический

  3. Клинико-катамнестический

  4. Экспериментально-психологический

  5. Математико-статистический

Клинико-психопатологический метод применялся в процессе классического интервьюирования больных и их родственников и включал в себя субъективную оценку психического статуса пациентов, сбор подробных анамнестических сведений со слов больного и его ближайшего окружения и составление на этой основе детального анамнеза с использованием дополнительных данных из архивных историй болезни и выписок из других стационаров. Квалификация психического статуса на момент поступления и в динамике проводилась при первичном осмотре и в процессе дальнейшей курации больных.

Психометрический метод использовался с целью унификации клинических данных и проведения параметрических исследований. Применялась наиболее признанная на сегодняшний день психометрическая шкала оценки позитивных и негативных синдромов шизофрении PANSS (С.П. Кей, Л.А. Оплер и А. Фицбейн). Шкала PANSS позволила провести стандартизованную оценку различных векторов психопатологической симптоматики шизофрении, определить клинический профиль больного и проследить динамику состояния в процессе терапии. Для решения поставленных в исследовании задач использовались 2 подшкалы PANSS: шкала позитивных симптомов и шкала негативных симптомов. Для оценки прогноза на базе этой психометрии автором разработаны дополнительные критерии параметрического анализа:

  • Острота и тяжесть психоза

В сравниваемых группах рассчитывался средний балл по 7-бальной шкале позитивных синдромов PANSS (7 показателей) в первый день госпитализации (

  • Относительная степень редукции психоза

Вначале рассчитывалась арифметическая разница между усредненными значениями шкалы позитивных симптомов PANSS при поступлении ( и в момент выписки (). Затем вычислялся процент редукции психотической симптоматики по формуле:

Таким образом, определялась процентная величина редуцированной психотической симптоматики, относительно ее максимального значения, регистрируемого при поступлении.



Клинико-катамнестический метод представлял собой оценку психического состояния через 5 лет после выписки из стационара. Клинико-катамнестически обследовано 153 больных (47,8% общей выборки). Для оценки прогностических характеристик психоза в катамнестической группе больных изучались следующие переменные:

  • Средняя продолжительность последующей ремиссии (в днях)

  • Среднее суммарное число психиатрических койко-дней за 5 лет катамнестического наблюдения

  • Средний процент нарастания баллов по шкале негативных симптомов PANSS за 5 лет

Вначале рассчитывалась арифметическая разница между усредненными значениями шкалы негативных симптомов PANSS в катамнестическом периоде (5 лет после психогенно-спровоцированного психоза) ( и непосредственно после психогенно-спровоцированного психоза (). Затем вычислялся процент нарастания негативной симптоматики по формуле:

Таким образом, определялась процентная величина нарастания негативной симптоматики за катамнестический период.

Помимо клинических параметров, изучались показатели социального прогноза (потеря работы, инвалидизация, потеря семьи).

Экспериментально-психологический метод использовался для уточнения диагноза. Он включал в себя стандартный набор методик, используемый клиническими психологами в психиатрических стационарах для объективной оценки психологического статуса больных (MMPI, тест Люшера, методика свободных ассоциаций, различные методики исследования функций мышления, внимания, памяти, интеллекта и др.).

Математико-статистический метод применялся для обработки полученных данных, определения достоверности различий и погрешностей. Сравнение средних величин и долей парных значений осуществлялось с использованием критерия Стьюдента (достоверным считался уровень значимости p<0,05). Для установления взаимосвязи между клиническими параметрами, представленными в виде альтернативных переменных (например, между степенью психотравмирующего воздействия и тяжестью психотического состояния) применялся двухсторонний тест Фишера и критерий χ² (достоверным считался уровень значимости p<0,05). Достоверность параметрических сопоставлений (например, критериев PANSS) определялась методом корреляционного анализа с использованием компьютерной статистической программы STATISTICA OPENSTAT.

Результаты исследования

Обследованные больные в обеих группах были среднего возраста (30-50 лет). Среди обследованных преобладали женщины (соотношение мужчин и женщин – 1 : 2,9 и 1 : 2,3 в основной и контрольной группах соответственно), что объясняется предпочтительностью курируемых отделений. Различий в уровне образования в основной и контрольной группах не выявлено. По семейному положению группы также были сопоставимы – около ⅔ пациентов оказались одинокими. Большая часть несемейных пациентов были в разводе, причиной которого являлись клинические проявления болезни. Сопоставимость основной и контрольной групп по этому показателю, как и по многим другим параметрам, была предопределена при наборе контрольной группы. Несмотря на относительно высокий образовательный уровень обследованной выборки пациентов, обратило на себя внимание недостаточное соответствие их социо-профессионального и материального положения полученному образованию. Выявлено значительное число неработающих в обеих группах и большой процент инвалидов, большая часть которых имели инвалидность по психическому заболеванию. Кроме этого, около 10% больных в обеих группах были трудоспособными безработными.

Еще одним параметром, выбранным для рандомизации основной и контрольной групп была продолжительность болезни к моменту обследования. В данном исследовании условно за начало болезни принят период манифестации первого эндогенного психотического симптома. Продолжительность болезни в общей группе была различной - от 0 до 23 лет.

Почти у половины всех больных (47,3%) продолжительность заболевания была небольшой (меньше одного года), еще 21,9% больных страдали шизофренией от одного до трех лет, 20% пациентов имели более продолжительный стаж болезни (3-10 лет), у 8,7% больных шизофрения наблюдалась более 10 лет. По этому признаку также не выявилось статистически достоверных различий между основной и контрольной группами. Средняя продолжительность болезни в общей группе пациентов (320 человек) составила 3,02 (±0,23) года. В основной и контрольной группах преобладали пациенты, у которых манифестный психоз развился в возрастном промежутке 20-40 лет. Средний возраст манифестации заболевания – 32,06 (±9,92) лет. Представленность манифестных психозов в основной и контрольной группах исследованных больных была примерно сопоставимой (43,7% и 46,7% соответственно). До пяти рецидивов в анамнезе было у 39,1% больных, до 10 рецидивов у 12,5%, более 10 приступов в прошлом выявлено в единичных случаях. Количество рецидивов у больных непрерывнотекущей формой параноидной шизофрении оценивалось по количеству госпитализаций в психиатрическую больницу. Среднее число рецидивов в анамнезе к моменту начала исследования – 2,45 (±0,19). По этому критерию группы сравнения также были сопоставимы.



Каталог: userdata -> manual -> doc -> nauka -> avtoref -> 2013
2013 -> Эстетические аспекты планирования и хирургического этапа комбинированного лечения пациентов с гнатической формой дистальной окклюзии. 14. 01. 14 Стоматология (мед науки)
2013 -> Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа и их коррекция 14. 01. 06 Психиатрия (мед науки)
2013 -> Выбор имплантологической системы при атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти в дистальных отделах 14. 01. 14 «Стоматология»
2013 -> Повышение эффективности терапии тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с сахарным диабетом 14. 01. 06. Психиатрия (мед науки)
2013 -> Возможности мультиспиральной компьютерной гистеросальпингографии в диагностике маточного и трубно-перитонеального факторов бесплодия 14. 01. 01 Акушерство и гинекология
2013 -> Особенности ведения пациентов со слюнно-каменной болезнью при патологии щитовидной железы 14. 01. 14 «Стоматология» 14. 01. 02 «Эндокринология»
2013 -> Трансуретральная резекция предстательной железы при повышенном уровне простатспецифического антигена 14. 01. 23 Урология (мед науки)
2013 -> Исследование перфузии головного мозга при нарушениях мозгового кровообращения с целью уточнения показаний к ангиохирургической профилактике инсульта 14. 01. 11 Нервные болезни
2013 -> Роль пола и гендера при панических атаках в различных возрастных группах. 14. 01. 11 нервные болезни


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница