Применение лазерной терапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах. Клинические рекомендации Москва – 2015 Утверждены на XIII международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение»




страница1/9
Дата08.07.2016
Размер1.55 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9
Применение лазерной терапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах.
Клинические рекомендации

Москва – 2015

Утверждены на XIII Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение», 2015 года (протокол № )


Лазерная терапия в лечебно-реабилитационных и профилактических программах: клинические рекомендации. – М. – 71 с.
Клинические рекомендации разработаны на основе анализа отечественного и международного клинического опыта по применению лазерной терапии сотрудниками ведущих научно-исследовательских клинических институтов по соответствующим направлениям, содержат информацию об алгоритме назначения и использования различных методов лазерной терапии, обладающих доказанной эффективностью по международным критериям.

Клинические рекомендации разработаны коллективом авторов и утверждены в соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. (Статься 76, п. 2). Структура и содержание клинических рекомендаций отвечают требованиям ГОСТ Р 56034-2014 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения».

Предварительная апробация настоящих рекомендаций проведена в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России и ФГБУ «Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА РФ».

Клинические рекомендации предназначены для врачей физиотерапевтов, врачей клинических специальностей, применяющих лазерную терапию в соответствии с Приказом МЗ РФ от 19.05.1992 № 162 и специалистов в области медицинской реабилитации и курортологии.



ГРУППА РАЗРАБОТЧИКОВ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Руководители:

Герасименко М.Ю. – профессор, доктор медицинских наук, директор ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России; e-mail: mgerasimenko@list.ru

Гейниц А.В. – профессор, доктор медицинских наук, директор ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА РФ»; e-mail: geinic@yandex.ru

Рабочая группа

Астахов П.В. – зам. директора ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России по научной работе, профессор, доктор медицинских наук; e-mail: 22081967@mail.ru

Бабушкина Г.В. – доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии № 1 БГМУ; e-mail: hospital13@ufamail.ru

Гущина Н.В. – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела физиотерапии ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России; e-mail: alua2003@yandex.ru

Дербенёв Валентин Аркадьевич – профессор, доктор медицинских наук, руководитель клинического отдела ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА РФ»; e-mail: profderbenev@yandex.ru

Качковский М.А. – доцент, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой клинической медицины ЧУОО ВО «Медицинский университет «РЕАВИЗ»; e-mail: amb@reaviz.ru

Кончугова Т.В. – профессор, доктор медицинских наук, зав. отделом физиотерапии ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России; e-mail: umc-rnc@mail.ru

Кочетков А.В. – профессор, доктор медицинских наук, зав. кафедрой реабилитационной и спортивной медицины ФГБОУ ДПО «ИПК ФМБА России»; e-mail: kotchetkov@inbox.ru

Кротов Ю.А. – профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедры оториноларингологии Омского государственного медицинского университета, e-mail: loromsk14@mail.ru

Кульчицкая Д.Б. – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела физиотерапии ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России; deti_ku@mail.ru

Матушевская Е.В. – профессор, доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО «ИПК ФМБА России»; e-mail: matushevskaya@mail.ru

Меньшикова И.В. – профессор, доктор медицинских наук, руководитель Центра суставной боли первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова; e-mail: ivmenshikova@mail.ru

Москвин С.В. – доктор биологических наук, кандидат технических наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России»; e-mail: 7652612@mail.ru

Наседкин А.Н. – профессор, доктор медицинских наук, заведующий сектором клинико-экспериментальных исследований в оториноларингологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова, e-mail: nasedkin46@yandex.ru

Орехова Э.М. – профессор, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела физиотерапии ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России; e-mail: dr-orehova@mail.ru

Группа экспертов

Агасаров Л.Г. – д.м.н., профессор, заведующий курсом традиционных методов лечения и физиотерапии ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова» МЗ РФ; e-mail: lev.agasarov@mail.ru


Жуков Б.Н. – профессор, доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ, профессор кафедры хирургических болезней медицинского университета «Реавиз»; e-mail: mail@reaviz.ru

Карнеев А.Н. – доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета (ГБОУВПО «РНИМУ») им. Н.И. Пирогова, заведующий неврологическим отделением 55-й Городской клинической больницы г. Москвы; e-mail: karneevan@yandex.ru

Корчажкина Н.Б. – д.м.н., профессор, заместитель начальника Главного медицинского Управления Управделами Президента РФ, e-mail: kaffizio@gmail.com

Лысов Н.А. – профессор, доктор медицинских наук, Почетный работник высшего профессионального образования РФ, профессор кафедры хирургических болезней медицинского университета «Реавиз»; e-mail: mail@reaviz.ru

Мазуркевич Е.А. – профессор, доктор медицинских наук, руководитель медицинской подготовки магистерской программы «Ортопедические системы и технологии» Санкт-Петербургского Государственного Университета; e-mail: emaz@inbox.ru

Нестерова К.И. – профессор, доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии Омского государственного медицинского университета, e-mail: loromsk14@mail.ru

Утц С.Р. – профессор, доктор медицинских наук, зав. кафедрой кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов; e-mail: s_utz@mail.ru
Источники финансирования

Разработка клинических рекомендаций выполнена авторским коллективом без внешнего финансирования. В ходе работ ни на одном из этапов подготовки рекомендаций не применялись ни косвенное, ни прямое финансирование со стороны коммерческих либо государственных и иных некоммерческих организаций.



Декларация конфликта интересов

В составе рабочей группы по составлению клинических рекомендаций отсутствовали предпосылки для внутреннего конфликта интересов. Исследования членов рабочей группы не были финансированы внешними источниками. В клинических рекомендациях не указаны производители лазерной терапевтической аппаратуры и конкретные торговые марки (бренды), приведены только объективные энергетические, спектральные, временные и другие параметры методик в соответствии с ГОСТ 8.417-2002. Возможное применение лазерной терапии совместно с различными лекарственными и хирургическими методами лечения также нивелирует вероятность конфликта интересов различных групп специалистов, участвующих в разработке рекомендаций и осуществлении лечебного процесса у пациентов с различными заболеваниями.



ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 6

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 6

СТРАТИФИКАЦИЯ ЗНАЧИМОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 7

Цель и задачи клинических рекомендаций 8

Порядок разработки рекомендаций 9

КОНЦЕПЦИЯ РАЗРАБОТКИ РЕКОМЕНДАЦИЙ 9

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ 10



Требования протокола проведения процедур лазерной терапии 11

ТЕХНОЛОГИИ ВЫПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

ПО ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ И СВЕДЕНИЯ ОБ ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ 15

Лазеротерапия при заболеваниях костно-мышечной системы 15

Лазерная терапия при заболеваниях нервной системы 29

Лазерная терапия при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 38

Лазерная терапия при ЛОР-заболеваниях 41

Лазерная терапия при хирургических заболеваниях 49

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 53

МОНИТОРИНГ 54

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 54

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ 54



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АОС – антиоксидантная система

ВБН – вертебрально-базилярная недостаточность

ВЛОК – внутривенное лазерное освечивание крови

ВРС – взвешенная разность средних

ГА – гонартроз

ГБ – гипертоническая болезнь

ДИ – доверительный интервал

ДМВ – дециметровые волны

ДЭ – дисциркуляторная энцефалопатия

ИК – инфракрасный (спектр, диапазон)

КМС – костно-мышечная система

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛТ – лазерная терапия

ЛУФОК – лазерное ультрафиолетовое освечивание крови

МАГ – магистральные артерии головы

МЛТ – магнитолазерная терапия

МФБС – миофасциальный болевой синдром

НИЛИ – низкоинтенсивное лазерное излучение

НЛОК – наружное (надвенное, неинвазивное, транскутанное, чрескожное) лазерное освечивание крови

ОА – остеоартроз

ОП – остеопороз

ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов

ОХ – общий холестерин

ПМ – плотность мощности

ПОЛ – перекисное окисление липидов

ПсА – псориатический артрит

РА – ревматоидный артрит

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

УФ – ультрафиолетовый (спектр, диапазон)

УФОК – ультрафиолетовое освечивание крови

ХВН – хроническая венозная недостаточность

ХИМ – хроническая ишемия мозга

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ТА - точки акупунктуры

ТГ – термография

ЭП – энергетическая плотность


ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Клинические рекомендации (синонимы: протокол лечения, клиническое практическое руководство, clinical practice guidelines, англ.) является документом, разрабатываемым с целью оптимизации медицинской помощи и поддержки принятия решения врачом, другим медицинским работником и пациентом в отношении медицинских вмешательств в определённых клинических ситуациях (ГОСТ Р 56034-2014, п. 3-4).

Клинические рекомендации (протоколы) разрабатываются экспертами и утверждаются профессиональными некоммерческими медицинскими организациями (ст.76, п. 2 Федерального закона 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Создание протоколов силами общественных профессиональных медицинских организаций является оптимальной практикой. Необходимость унификации требований к качеству и регламентирования правил оказания медицинской помощи на основе применения современных лечебных методов с доказанной на экспертном уровне эффективностью привела к созданию клинических рекомендаций, помогающих врачам использовать в своей практике наиболее эффективные медицинские технологии.

Методология разработки клинических рекомендаций основана на принципах доказательной медицины, систематическом и максимально объективном обобщении научных доказательств эффективности лечебных методов, согласованном мнении ведущих специалистов. Такие клинические рекомендации, учитывающие более актуальные (современные) и достоверные данные, позволяют существенно снизить влияние на принятие решения врачами их интуиции, уровня квалификации, а также источников информации, имеющих значительную долю субъективности и недостоверности представленных в них выводов: мнение коллег, рекомендации популярных руководств, отдельных статей и т. п.
СТРАТИФИКАЦИЯ ЗНАЧИМОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Значимость и применимость имеющихся доказательств зависит от методологического качества научных исследований и характеристик групп больных, на которых проводились исследования. В современной клинической медицине существует консенсус относительно иерархии уровней доказательств, положенных в основу рекомендаций. Чем ниже вероятность возникновения систематической ошибки в исследовании, тем более надёжны его выводы, и тем больший вес оно имеет при рассмотрении всего спектра доказательств по эффективности конкретной технологии.

Данные, на которых основаны настоящие рекомендации имеют следующие уровни убедительности доказательств (в соответствии с приложением БГОСТ Р 56034-2014) в порядке убывания их достоверности (табл. 1).



  • уровень убедительности доказательства А – доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемого утверждения (результаты нескольких РКИ или мета-анализа);

  • уровень убедительности доказательства В – относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение (результаты одного РКИ или больших нерандомизированных исследований);

  • уровень убедительности доказательства С – достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учётом иных обстоятельств (небольшие проспективные исследования, ретроспективные исследования, реестры);

  • уровень убедительности доказательства D– достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать отказаться от применения данной в конкретной ситуации (консенсус (мнение) экспертов);

  • уровень убедительности доказательства E – веские отрицательные доказательства: есть достаточно убедительные доказательства для того, чтобы исключить метод лечения из рекомендаций (консенсус (мнение) экспертов).

Таблица 1



Классы рекомендаций и уровни убедительности доказательств

Сила (класс) рекомендаций

Практические рекомендации метода

Уровень убедительности

доказательств

Сильные

(I класс)



Рекомендованы. Фактические данные и/или общее соглашение экспертов, что данный метод лечения полезен и эффективен

Два или более

доказательства уровня А





Средняя

(IIa класс)



Должны быть рассмотрены.

Вес доказательства (мнения) в пользу полезности (эффективности) метода лечения



Одно доказательство уровня А с дополнительным доказательством уровня В

Два или более согласованных доказательств уровней В

Слабая

(IIb класс)



Могут быть рассмотрены. Полезность (эффективность) метода лечения менее установленных доказательств (мнений)

Одно доказательство уровней А, В сдополнительным доказательством уровня С

Два или больше согласованных доказательств уровня С

Очень

слабая


(III класс)

Не рекомендованы. Недостаточные или противоречивые доказательства, имеются доказательства (или общее согласие), что данный метод не является полезным (эффективным), а в некоторых случаях может быть вредным

Одно доказательство уровней А, В, С без других поддерживающих доказательств

Более чем одно исследование уровня D или E

Рабочая группа признаёт, что отсутствие доказательств не является доказательством отсутствия лечебного эффекта. Пациенты могут получать некоторые положительные результаты от действия не представленных в данном документе, однако они чаще всего не превышают положительные результаты плацебо-воздействий.

Настоящие рекомендации созданы в соответствии с современными международными требованиями, учтён опыт разработки клинических рекомендаций отечественных и зарубежных коллег (Межрегиональное общество специалистов доказательной медицины, 2003; Council of Europe, 2001; GIN, 2003; WHO, 2003), а также международные критерии их оценки (AGREE, 2001).
Цель и задачи клинических рекомендаций

Целью данных рекомендаций является доведение до всех заинтересованных клинических специалистов и пациентов информации о доказанных на сегодняшний день эффективных методах лазерной терапии пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной систем, и в хирургии.

Задачи:


  • Улучшение качества жизни пациентов.

  • Повышение уровня их физического и социального функционирования.

  • Долгосрочная профилактика осложнений у пациентов с различными заболеваниями терапевтического и хирургического профиля.

  • Рациональное использование врачами-физиотерапевтами и врачами клинических специальностей, прошедшими усовершенствование по лазерной терапии, только тех методик воздействия НИЛИ, эффективность которых в настоящее время имеет строгие научные доказательства.

  • Облегчение выбора адекватного метода лечения пациентов для всех заинтересованных специалистов в области реабилитации и курортологии.

  • Повышение финансовой рациональности использования лазерной терапевтической аппаратуры и трудовых затрат медицинского персонала.

В настоящих рекомендациях детально рассмотрены вопросы применения всех основных лазерных терапевтических методов лечения пациентов с различными заболеваниями терапевтического и хирургического профиля, применяемых в современной российской и мировой клинической практике. Данные клинические рекомендации учитывают также и особенности применения НИЛИ в различных группах больных.
Порядок разработки рекомендаций

Стратегия поиска доказательств включала поиск РКИ по ключевым словам («лазерная терапия», «lasertherapy», «low-intencity laser therapy», «LLLT») в электронных базах данных (PEDro, PubMed, EMBASE, E-library), базах данных систематических обзоров (http://www.cochranelibrary.com/, DARE), из международных баз данных других клинических рекомендаций (NGC, GERGIS, NZGG, NICE) с последующим поиском полнотекстовых статей на сайте издателей, а также ручного поиска в журналах за период с 1980 по 2014 гг.



Критерии отбора доказательств. При разработке рекомендаций члены рабочей группы использовали преимущественно данные отечественных и зарубежных систематических обзоров, мета-анализов РКИ, а также данные отдельных РКИ, оцениваемые не менее чем на 6 из 10 баллов по шкале PEDro (включает 10 параметров РКИ, таких как рандомизация, сравнительный характер исследования, оценка по конечным точкам, ослепление и др.) на русском или английском языке.

При составлении рекомендаций применяли стандартные методы отбора материала для включения и принятия окончательных решений: голосование, метод согласования оценок Дельфи (ГОСТ Р ИСО/МЭК 31010-2011 Менеджмент риска. Методы оценки риска. – М.: Стандартинформ, 2012. – 70 с.).


КОНЦЕПЦИЯ РАЗРАБОТКИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Клинические рекомендации предусматривают комплексное лечение всех категорий больных, включая комбинирование различных вариантов лазерной терапии и других лечебных методов (медикаментозные, физиотерапия, ЛФК и др.).

В табл. 2 представлена часть номенклатуры медицинских услуг «лазерная терапия» (Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»), которые могут быть использованы в лечении пациентов с заболеваниями костно-мышечной, нервной, сердечно-сосудистой систем, ЛОР-органов и у пациентов хирургического профиля.

Таблица 2



Номенклатура медицинских услуг с применением различных методик

лазерной терапии

Шифр

Наименование медицинской услуги

Общее воздействие

A17.01.002.03

Лазеропунктура (лазерная акупунктура)

A22.13.001

Лазерное облучение крови

Местно

A17.30.027

Лазерофорез

A22.01.005

Низкоинтенсивное лазерное облучение кожи

A22.02.001

Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях мышц

A22.04.001

Внутрисуставная лазеротерапия

A22.04.003

Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях суставов

A22.08.003

Воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область зева

A22.08.004

Воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением эндоназально

A22.08.007

Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях верхних дыхательных путей

A22.10.001

Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях сердца и перикарда

A22.12.001

Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях крупных кровеносных сосудов

A22.23.001

Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга

A22.24.001

Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях периферической нервной системы

A22.25.001

Эндоаурикулярное воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях органов слуха


ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ
Лазерная терапия (ЛТ) – физиотерапевтический метод, в качестве лечебного фактора в котором используется электромагнитное излучение оптического диапазона – когерентный свет или низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ), генерируемое специальными источниками – лазерами. Основными свойствами лазерного света являются монохроматичность, когерентность, поляризованность и направленность, благодаря этому лазерная терапия, являясь разновидностью светового физиотерапевтического воздействия, тем не менее, обладает уникальными лечебными свойствами и методическими особенностями практического применения.

Монохроматичность (греч. monos – один, единственный + chroma – цвет, краска) – излучение в очень узком интервале длин волн. Условно за монохроматическое можно принимать излучение с шириной спектра менее 3 нм. Это свойство предоставляет возможность избирательного действия на компоненты структуры тканей и клеток, запуская целый каскад первичных биофизических и биохимических процессов.

Когерентность (от лат. cohaerens – находящийся в связи, связанный) – согласованное протекание во времени и/или пространстве нескольких колебательных волновых процессов одной частоты и поляризации.

Поляризация – симметрия в распределении ориентации вектора напряжённости электрического и магнитного полей относительно направления распространения электромагнитной волны. Если две взаимно перпендикулярные составляющие вектора напряжённости электрического поля совершают колебания с постоянной во времени разностью фаз, такая волна называется поляризованной.

Направленность – важное свойство лазерного излучения, позволяющее при необходимости получить более высокую плотность мощности (падающей энергии) по сравнению с другими источниками света.

Средние мощности физиотерапевтических лазеров чаще всего находятся в пределах 1-100 мВт, импульсные мощности от 5 до 100 Вт при длительности световых импульсов 100-130 нс (~10-7). Характер первичных фотобиологических реакций определяется энергией квантов оптического излучения, составляющей менее 2 эВ для красного и ближнего ИК-спектров, но которой достаточно для усиления колебательных процессов молекул, инициирующих многочисленные вторичные биофизические и биохимические процессы. В настоящее время всё больше научных публикаций посвящено исследованию эффективности НИЛИ ультрафиолетового и зелёного спектров с более высокой энергией квантов.

Имеющиеся многочисленные РКИ отечественных и зарубежных исследователей базируются на данных, неопровержимо доказывающих многообразные лечебные свойства НИЛИ, определяемые следующие эффектами:



  • активация микроциркуляции [114; 271; 275; 260; 339];

  • иммуномодулирующее и противовоспалительное действие [103; 256; 269; 271; 335; 338; 355];

  • обезболивание [253; 255; 261; 267; 269; 275; 234; 296; 302; 321; 322; 339; 343; 352];

  • активация пролиферации и регенерации тканей [77; 108; 106; 287; 306; 313; 332; 269];

  • разноплановое воздействие на нервную ткань, в т. ч. рефлекторное действие [3; 63; 67; 154; 188; 209; 225; 228; 258; 333; 334].

Лазерная терапия нашла широкое применение в клинической практике, имеется большой фактический материал, подтверждающий эффективность различных методик лазерного воздействия в лечении пациентов с заболеваниями костно-мышечной, сердечно-сосудистой, нервной систем и ЛОР-органов, а также в реабилитации пациентов после травм и оперативного вмешательства. При этом существует большое расхождение в рекомендуемых параметрах НИЛИ, что затрудняет для практических врачей выбор наиболее эффективной методики с точки зрения доказательной медицины. Только всесторонний глубокий анализ проведенных отечественными и зарубежными исследователями РКИ с объективной оценкой результатов курсового лазерного воздействия поможет повысить качество оказания медицинских услуг с применением НИЛИ.
Требования протокола проведения процедур лазерной терапии
Выбор значений энергетических параметров существенно зависит от режима работы лазера и методики. Класс лазерной опасности по ГОСТ Р МЭК 60825-1- 2009 у большинства российских аппаратов 1М или 2М, тогда как зарубежные преимущественно имеют класс лазерной опасности 3R, что значительно осложняет их эксплуатацию.

Все методики лазерной терапии обязательно должны содержать следующую информацию, поскольку отсутствие даже одного параметра не позволит получить прогнозируемый и адекватный ответ на воздействие лазерным светом.



  1. Длина волны лазерного света в нанометрах [нм] (ГОСТ 8.417-2002 «Государственная система обеспечения единства измерений. Единицы величин»). Наиболее распространённые в лазерной терапии длины волн:

  • 365-405 нм – ультрафиолетовый (УФ) спектр,

  • 440-445 нм – синий спектр,

  • 520-525 нм – зелёный спектр,

  • 635 нм – красный спектр,

  • 780-785 нм – инфракрасный (ИК) спектр,

  • 890-904 нм – инфракрасный (ИК) спектр.

  1. Режим работы лазера: непрерывный, модулированный, импульсный.

  2. Мощность излучения НИЛИ.

Средняя мощность непрерывных лазеров, работающих как в непрерывном, так и модулированном режимах, измеряется в милливаттах [мВт], импульсная (пиковая) мощность импульсных лазеров измеряется в ваттах [Вт] (ГОСТ 8.417-2002 «Государственная система обеспечения единства измерений. Единицы величин»).

  1. Частота модуляции или частота повторения импульсов для импульсного режима – количество колебаний (импульсов) в единицу времени (секунду). Измеряется в герцах [Гц, 1/с] (ГОСТ 8.417-2002 «Государственная система обеспечения единства измерений. Единицы величин»).

  2. У импульсных лазеров важным параметром является длительность светового импульса, которая является постоянной величиной (чаще всего 100-150 нс). Средняя мощность импульсных лазеров (Pср.) прямо пропорциональная импульсной мощности (Pи), длительности импульса (и) и частоте (Fи): Pср. = PииFи.

  3. Площадь освечивания. Измеряется в квадратных сантиметрах [см2] (ГОСТ 8.417-2002 «Государственная система обеспечения единства измерений. Единицы величин»).

Почти всегда необходимая площадь обеспечивается методикой без проведения ненужных измерений, например, при контактно-зеркальной методике площадь принимается равной 1 см2. У матричных излучателей лазерные диоды должны располагаться таким образом, чтобы площадь их воздействия обеспечивала кратность по плотности мощности. Например, 8 (чаще всего) импульсных лазерных диодов мощностью 10 Вт располагаются на площади поверхности 8 см2, и при контакте с кожей ПМ будет, соответственно, 10 Вт/см2. При проведении лазерной акупунктуры или внутривенного лазерного освечивания крови (ВЛОК) площадь не указывается, поскольку область воздействия слишком мала и ведущую роль играют рассеяние и поглощение энергии лазерного света в объёме биотканей.

  1. Плотность мощности. Измеряется в милливаттах на квадратный сантиметр [мВт/см2] (ГОСТ 8.417-2002 «Государственная система обеспечения единства измерений. Единицы величин»).

  2. Экспозиция (время воздействия) на одну область (зону) и общее время за процедуру. Измеряется в секундах [с] или минутах [мин] (ГОСТ 8.417-2002 «Государственная система обеспечения единства измерений. Единицы величин»).

  3. Локализация воздействия (методика).

  4. Количество процедур на курс и периодичность их проведения.

Расчёты энергии, которая измеряется в джоулях [Дж или Втс] или энергетической плотности [Дж/см2 или Втс/см2] (ГОСТ 8.417-2002 «Государственная система обеспечения единства измерений. Единицы величин») не проводятся, поскольку в этой информации нет необходимости для обеспечения эффективной лазерной терапии.

В схему лазерной терапии целесообразно включать один из методов общего воздействия (лазеропунктура или ВЛОК), и воздействие непосредственно на область поражения (местная, чрескожная или полостная методики, а также сочетанный метод – лазерофорез).



Местное воздействие НИЛИ проводится непосредственно на поражённую область, находящуюся близко к поверхности тела, либо контактно через зеркальную насадку, либо дистанционно, на небольшом расстоянии от поверхности (1-2 см), стабильно. Иногда используют сочетанный физиотерапевтический метод – магнитолазерную терапию (МЛТ), воздействуя через отверстие постоянного магнита с индукцией 35-50 мТл. По некоторым данным МЛТ эффективнее местного воздействия только НИЛИ [35; 51; 84].

Для местного лазерного воздействия чаще всего используют:



  • непрерывное НИЛИ красного спектра (635 нм), ПМ – 10-15 мВт/см2,

  • импульсное НИЛИ красного спектра (635 нм), ПМ – 4-5 Вт/см2, длительность импульса 100-150 нс, частота 80-10000 Гц,

  • импульсное ИК НИЛИ (890-904 нм), ПМ – 8-10 Вт/см2, длительность импульса 100-150 нс, частота 80-10000 Гц.

Частота для импульсных лазеров варьируется в зависимости от требуемого эффекта: регенерация – 80-150 Гц, обезболивание – 3000-10000 Гц. На одну область до 2-3 локальных зон, экспозиция на каждую 2-5 мин.

Местное воздействие НИЛИ на кожу в проекции поражённого органа отличается от поверхностного освечивания, поскольку используются исключительно импульсные ИК лазеры, желательно матричные, обеспечивающие лечебный эффект на глубине до 15 см: длина волны 890-904 нм, ПМ – 8-10 Вт/см2, длительность импульса 100-150 нс, частота 80-10000 Гц. При увеличении частоты у импульсных лазеров пропорционально увеличивается и средняя мощность излучения, что позволяет воздействовать на более глубокие области.

Лазеропунктура проводится посредством специальной акупунктурной насадки, предназначенной для концентрации энергии лазерного света в область диаметром 1-2 мм. Длина волны 635 нм (красный спектр), непрерывный или модулированный режимы, мощность на выходе насадки 2-3 мВт, экспозиция на одну корпоральную точку акупунктуры 20-40 с, на аурикулярную – 5-10 с.

Лазерное освечивание крови предусматривает два варианта методики: внутривенным или неинвазивным (надвенным, наружным, чрескожным, транскутанным) способом воздействия. Соответственно, это внутривенное лазерное освечивание крови (ВЛОК) и неинвазивное лазерное освечивание крови (НЛОК).

Для ВЛОК всегда используется НИЛИ в непрерывном режиме, воздействие проводят внутривенно через специальные одноразовые стерильные световоды с пункционной иглой [45]. Для реализации ВЛОК в настоящее время применяются дифференцированные методики с использованием лазерного света различного спектра:



ВЛОК-635 (длина волны 635 нм, красный спектр, мощность 1,5-2 мВт, экспозиция 10-20 мин) обладает универсальным действием, оказывает положительное влияние как на иммунную систему, так и на трофическое обеспечение тканей.

ВЛОК-525 (длина волны 525 нм, зелёный спектр, мощность 1,5-2 мВт, экспозиция 7-8 мин) рекомендуется для максимального усиления трофического обеспечения тканей.

Лазерное ультрафиолетовое освечивание крови (ЛУФОК, длина волны 365-405 нм, мощность 1,5-2 мВт, экспозиция 3-5 мин) предпочтительно для коррекции иммунных нарушений, возникших вследствие болезни или травмы.

Неинвазивное лазерное освечивание крови (НЛОК) проводят на крупные кровеносные сосуды, близлежащие к очагу поражения. Для НЛОК чаще всего используют импульсные лазеры, преимущественно красного (635 нм) и инфракрасного (890-904 нм) спектра и матричные (8 лазерных диодов) излучатели, либо, как вариант выбора, с одиночным лазером и зеркальной насадкой [150]:

  • импульсное НИЛИ красного спектра (635 нм), ПМ – 4-5 Вт/см2, длительность импульса 100-150 нс, частота 80 Гц,

  • импульсное ИК НИЛИ (890-904 нм), ПМ – 8-10 Вт/см2, длительность импульса 100-150 нс, частота 80 Гц.

Частота фиксированная. Возможно воздействие на симметричные зоны, экспозиция на каждую 2-5 мин.

Лазерофорез – один из современных физико-фармакологических методов сочетанного чрескожного воздействия НИЛИ и лекарственного препарата. В результате освечивания НИЛИ области, на которую предварительно нанесено биологически активное вещество в виде геля или водного раствора, происходит активация его проникновения через кожу (поры и волосяные фолликулы). Такой чрескожный безинъекционный способ введения вещества возможен только для низкомолекулярных (не более 500 кДа) и гидрофильных соединений [149].

Параметры методики:



  • непрерывное НИЛИ красного спектра (635 нм), ПМ – 10-15 мВт/см2,

  • непрерывное ИК НИЛИ (780-790 нм), ПМ – 40-50 мВт/см2,

  • импульсное ИК НИЛИ (890-904 нм), ПМ – 8-10 Вт/см2, длительность импульса 100-150 нс, частота 80 Гц.

Частота для импульсных лазеров не меняется. На одну область до 15-20 локальных зон, экспозиция на каждую зону 1-1,5 мин, но не более 20 мин в целом.

Внутриполостная лазеротерапия (эндоназально, эндоаурикулярно и пр.) заключается в доставке энергии лазерного света в область поражения, находящуюся в естественной полости, через специальный световодный инструмент (оптическое волокно). Особенностью методики является необходимость введения большей части энергии в волокно с последующим распределением её внутри по заданной индикатрисе, при этом ПМ не всегда поддаётся определению, поэтому задаётся мощность на входе насадки. Для лазерного воздействия чаще всего используют:

  • непрерывное НИЛИ красного спектра (635 нм), мощность 10-15 мВт,

  • импульсное НИЛИ красного спектра (635 нм), мощность 4-5 Вт, длительность импульса 100-150 нс, частота 80-150 Гц,

  • импульсное ИК НИЛИ (890-904 нм), мощность 15-20 Вт, длительность импульса 100-150 нс, частота 80-150 Гц.

Для доставки ИК НИЛИ необходимо использовать исключительно кварц-полимерное волокно, поскольку полимер (ПММА) поглощает практически всё излучение с длиной волны более 830 нм.

Внутрисуставная лазеротерапия. Методика заключается в пункции сустава тонкой иглой, через которую суставная полость заполняется кислородом. Отдельным доступом производится пункция сустава иглой с более широким просветом (0,8 мм), через который проводится световод, подключенный к излучающей головке лазерного аппарата, предназначенной для ВЛОК. Под контролем светящегося через кожу пятна световод подводят к поражённому участку сустава (верхний заворот, в область крыловидных связок) и проводят освечивание каждого отдела сустава в течение 2-5 мин. За 1 процедуру воздействуют на 2-5 участков. Непрерывное НИЛИ, длина волны 635 нм (красный спектр), мощность излучения на рабочем конце световода 5-10 мВт. Процедуру повторяют через 3-4 дня. Общее число процедур 4-6 [21].

Все представленные методики воздействия НИЛИ имеют разный уровень убедительности доказательств их использования у пациентов с заболеваниями костно-мышечной, нервной, сердечно-сосудистой систем, ЛОР-органов, а также после травм и хирургического вмешательства.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница