Порядок учета застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям Республики Тыва для оказания первичной медико-санитарной помощи по территориальному принципу




Скачать 489.02 Kb.
страница1/3
Дата10.06.2016
Размер489.02 Kb.
  1   2   3
Приложение № 8

К Дополнительному соглашению № 7


Приложение № 82

К Тарифному соглашению на 2015 год



ПОРЯДОК

учета застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям Республики Тыва для оказания первичной медико-санитарной помощи по территориальному принципу
1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок учета застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям Республики Тыва для оказания первичной медико-санитарной помощи по территориальному принципу (далее – Порядок), разработан на основании:



  • Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации»;

  • Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

  • Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н (в ред. Приказа от 21.06.2013 №396н);

  • приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»;

  • приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случая оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»;

  • приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»;

  • приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (в ред. приказа ФОМС от 26.12.2013 № 276);

  • Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Республики Тыва медицинской помощи.

1.2. Данный документ устанавливает:

  • порядок учета в медицинских организациях (далее – МО), страховых медицинских организациях (далее – СМО) и Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Тыва (далее – ТФОМС) застрахованных лиц, прикрепленных к МО Республики Тыва для оказания первичной медико-санитарной помощи по территориальному принципу;

  • взаимодействие МО и ГБУЗ РТ «Медицинский информационно-аналитический центр» (далее – МИАЦ), МИАЦ и ТФОМС, ТФОМС и СМО при актуализации справочника территорий обслуживания МО;

  • взаимодействие МО, СМО и ТФОМС при ведении прикрепления застрахованных лиц к МО в Региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц (РС ЕРЗ).

1.3. В Порядке используются следующие определения:

Региональный сегмент единого регистра застрахованных (далее- РС ЕРЗ) –сегмент единого регистра застрахованных граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Тыва.

Территориальное прикрепление – прикрепление застрахованных лиц, проживающих на территории обслуживания МО в соответствии со справочником территорий обслуживания.

Фактическое прикрепление (прикрепление по заявлению)– это прикрепление застрахованных лиц, воспользовавшихся правом выбора МО в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Данное прикрепление осуществляется на основании заявления застрахованного лица или его законного представителя.

Застрахованное лицо считается прикрепленным по территориальному принципу до момента реализации им права выбора МО.

В случае отсутствия прикрепления застрахованного лица к МО в базе СМО, территориальное прикрепление осуществляется без заявления при соответствии адреса места регистрации, указанного в региональном сегменте регистра застрахованных, территории медицинского обслуживания МО, указанной в Справочнике территорий обслуживания МО – перечне улиц, номеров домов и названий населенных пунктов, относящихся к территории медицинского обслуживания МО (далее – Справочник).

1.4. МО обязана предоставлять достоверную информацию о прикреплении застрахованных лиц по заявлению.

1.5. СМО обязана предоставлять достоверную информацию о прикреплении застрахованных лиц к МО, своевременно и в полном объеме проводить обработку сведений от МО.

1.6. МО, СМО и ТФОМС при обмене данными должны обеспечивать конфиденциальность передаваемых сведений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

1.7. Информация о прикреплении застрахованного лица к МО содержится в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц ТФОМС, регистре застрахованных лиц СМО и регистре застрахованных лиц МО.

2. Порядок учета прикрепления застрахованных лиц в медицинской организации

2.1. Формирование и ведение соответствующего сегмента базы прикрепленного населения осуществляет МО. Главный врач назначает ответственных лиц по ведению базы прикреплённого населения.

2.2. МО ведет автоматизированный учет прикрепленного застрахованного населения с указанием способа прикрепления (по месту регистрации, по личному заявлению).

2.3. Застрахованное лицо прикрепляется по территориальному принципу с учетом территории, которую обслуживает МО, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в соответствии с Порядком организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу.

По ЗЛ в обязательном порядке регистрируются:


  • персональные данные застрахованного (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения);

  • тип полиса ОМС, серия и номер полиса ОМС, номер полиса единого образца;

  • страховая принадлежность ЗЛ;

  • способ прикрепления к МО:

      • территориальное прикрепление

      • фактическое прикрепление

  • адрес проживания;

  • МО прикрепления;

  • дата регистрации заявления о прикреплении в реестре МО.

2.4. Реализация застрахованным лицом права на выбор МО осуществляется в соответствии с Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н, с учетом возможностей МО: территориальной доступности медицинской помощи; мощностью, укомплектованностью медицинскими кадрами и т.д.

2.5. Для реализации права выбора МО застрахованное лицо или его законный представитель обращается в выбранную МО, с заявлением о выборе на имя руководителя МО (приложение №1 к Порядку).

2.6. При регистрации сведений о прикреплении ЗЛ, оформившего заявление по выбору данной МО, МО проводит запрос к PCЕРЗЛ для установления (проверки) страховой принадлежности прикрепляемого лица, МО прикрепления, способа и даты прикрепления, согласно Приложению №3 данного Порядка. В зависимости от ответа PCЕРЗЛ МО проводит следующие действия:


  1. при отсутствии в ответе на запрос PCЕРЗЛ сведений о прикреплении ЗЛ МО регистрирует в своём реестре прикрепленных его заявление и дату прикрепления позаявлению;

  2. при сообщении о регистрации в PCЕРЗЛ сведений о прикреплении к другой МО анализируется способ и дата заявления о прикреплении:

- если из ответа PCЕРЗЛ следует, что ЗЛ прикреплено к другой МО по
территориальному признаку, МО регистрирует в своём реестре прикрепленных его заявление и дату заявления;

- если ЗЛ прикреплено по заявлению, с даты регистрации которого истек год, МОрегистрирует в своём реестре прикрепленных его заявление и дату заявления. Вадрес МО, к которой ранее был прикреплен застрахованный, направляетсяуведомление об изменении МО прикрепления по заявлению;

- если ЗЛ прикреплено по заявлению, которое было оформлено менее года назад,то МО отказывает застрахованному в прикреплении.

2.8. Застрахованное лицо считается прикрепленным к данной МО на медицинское обслуживание с учетом сроков, предусмотренных Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

2.9. При обращении застрахованного лица в МО с полисом СМО, осуществляющей обязательное медицинское страхование на территории другого субъекта РФ, прикрепление к МО осуществляется в соответствии с Порядком выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в которой проживает гражданин при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н, с учетом согласия врача и соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

2.10. МО ежемесячно до 25 числа передает в СМО в электронном виде сведения о выборе застрахованными лицами МО по Акту приема-передачи (приложение № 2 к Порядку).

2.11. Персонифицированная информация о застрахованных лицах, принятых на медицинское обслуживание на основании заявления о выборе МО, в электронном виде в соответствии с Приложением № 3 к Порядкупередается по защищенным каналам связи МО в соответствующую СМО.

2.12. При наличии спорных ситуаций по вопросам прикрепления/открепления между МО, вопрос регулируется в самостоятельном порядке между заинтересованными МО. В случае не разрешения возникших разногласий, МО, вправе урегулировать споры в судебном порядке.



3. Порядок учета прикрепления застрахованных лиц
в страховой медицинской организации и Территориальном фонде ОМС Республики Тыва

3.1. При обращении застрахованного лица в пункт выдачи полисов обязательного медицинского страхования СМО информирует застрахованного о прикреплении к МО и отражает информацию о прикреплении в базе данных застрахованных лиц. В случае отсутствия информации в СМО о заявительном прикреплении застрахованного лица к МО, оказывающей первичную медико-санитарную помощь по территориальному принципу, в базе застрахованных лиц СМО устанавливается принцип прикрепления – по месту регистрации, в соответствии со Справочником территорий обслуживания. При наличии в СМО информации о заявительном прикреплении гражданина к МО, данное прикрепление сохраняется.

3.2. Прикрепление по личному заявлению отражается СМО в базе данных застрахованных лиц на основании информации, поступившей из МО в электронном виде о выборе МО в соответствии с п. 2.6.

3.3. Прикрепление гражданина, имеющего адрес регистрации за пределами Республики Тыва, а застрахованного СМО, осуществляющей обязательное медицинское страхование на территории Республики Тыва, осуществляется на основании заявления о выборе МО.

3.4. СМО ведет автоматизированный учет прикрепления застрахованных лиц с учетом даты и способа прикрепления к МО (по месту регистрации или по личному заявлению).

3.5. СМО ежемесячно впервый рабочий день месяца следующего заотчетным, в электронном виде в соответствии с приложениями № 4 и №8 к Порядку представляет в ТФОМС информацию о прикреплении застрахованных лиц.

3.6. ТФОМС проводит контроль поступившей от СМО информации о застрахованных лицах, прикрепленных к МО, вносит изменения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц (РС ЕРЗ) о прикреплении застрахованных лиц к МО и не позднее 5 числа месяца извещает СМО о принятых и отклоненных данных, направляя Уведомление в соответствии с приложением № 5 к Порядку.

3.7. СМО ежемесячно не позднее второго рабочего дня после получения извещения от ТФОМС, передает в электронном виде в МО информацию об изменениях в регистре прикрепленного населения в соответствии с приложением № 3 к Порядку по соответствующим основаниям:

3.7.1. О вновь прикрепленных для медицинского обслуживания лицах:


  • сведения о застрахованных лицах, не имевших ранее полиса ОМС и впервые прикрепленных к МО по территориальному принципу;

  • сведения о застрахованных лицах, прикрепленных к МО в связи с реализацией права выбора МО и права замены СМО.

3.7.2. Информацию об исключении из базы прикрепленных к МО застрахованных лиц по следующим основаниям:

  • выбор МО или замена СМО на территории Республики Тыва;

  • смерть застрахованного в соответствии с данными ЗАГС Республики Тыва или территориальных фондов обязательного медицинского страхования других субъектов РФ;

  • прочие причины (страхование за пределами Республики Тыва; изменение статуса застрахованного, вследствие чего гражданин утратил право на обязательное медицинское страхование в РФ (военнослужащие и приравненные к ним, изменение гражданства с утратой регистрации по месту жительства на территории Республики Тыва и т.д.).

3.8. СМО и МО ежемесячно не позднее второго рабочего дня после обмена сведениями оформляют Протокол сверки численности прикрепленных к МО застрахованных лиц за отчетный период в соответствии с приложением № 6 к Порядку.

3.9. ТФОМС ежемесячно размещает на официальном сайте сведения о прикреплении в РС ЕРЗЛ данных о застрахованных лицах с разбивкой по МО.



4. Порядок актуализации Справочника территорий обслуживания медицинских организаций

4.1. МИАЦ формирует и передает Справочник в ТФОМС по формату, указанному в приложении №7 к Порядку.

4.2. МИАЦактуализирует Справочник на основании решений Министерства здравоохранения РТ о внесении в него изменений и передает его в ТФОМС не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за месяцем, в котором принято решение о внесении изменений (приложение №8 к Порядку).

4.3. ТФОМС принимает актуальную версию Справочника и направляет его в СМО не позднее одного рабочего дня со дня получения.

Приложение №1

к Порядку учета застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям Республики Тыва для оказания первичной медико-санитарной помощи по территориальному принципу




РЕШЕНИЕ


Администрации МО

______________________________________________________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________
Дата _________ подпись_________________
М.П.


Главному врачу __________________________

________________________________________________________________________________

(наименование и адрес медицинской организации)

от ______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

(ФИО заявителя в соответствии с документом)




ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе медицинской организации


(прикреплении)
Прошу принять меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) на медицинское обслуживание.

Информация о гражданине, осуществляющем выбор МО:


Фамилия __________________________ Имя ___________________________________________

Отчество (при наличии)______________________________________________________________



(в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть)

Дата рождения: ____________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Место рождения: ___________________________________________________________________



(в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

Гражданство: ______________________________________________________________________



(название государства; лицо без гражданства)

Вид документа, удостоверяющего личность ____________________________________________

Серия __________ Номер ___________________

Кем и когда выдан __________________________________________________________________



Адрес регистрации по месту жительства:

субъект Российской Федерации _______________________________________________________



(республика, край, область, округ)

район __________________ город ______________ населенный пункт ______________________



(село, поселок и т.п.)

улица (проспект, переулок и т.п.) _____________________________________________________

№ дома (владения) __________ корпус (строение) _________ квартира ____________________

Дата регистрации по месту жительства ________________________________________________



Адрес места пребывания (указывается для оказания медицинской помощи на дому по вызову)

район ____________ город ______________ населенный пункт ____________________________



(село, поселок и т.п.)

улица (проспект, переулок и т.п.)______________________________________________________

№ дома (владения) __________ корпус (строение) _________ квартира ____________________

№ полиса _________________________________________________________________________

Наименование СМО, застраховавшей гражданина _______________________________________

Наименование медицинской организации, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления ____________________________________________


Сведения о представителе гражданина:

Фамилия __________________________ Имя ___________________________________________

Отчество (при наличии)______________________________________________________________

(в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

Отношение к гражданину_______________________________________________________



Данные о документе, удостоверяющем личность представителя:

Вид документа, удостоверяющего личность ____________________________________________

Серия __________ Номер ___________________

Кем и когда выдан __________________________________________________________________



Контактная информация:

Телефон (с кодом): домашний ______________________; служебный _______________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________________
Подпись лица, подающего заявление (представителя застрахованного) _____________________

Дата подачи заявления ______________________________________________________________

Заявление принял: _________________________________________________________________

(подпись представителя медицинской организации) (расшифровка подписи)
Дата ______________________________

(число, месяц, год)

Приложение № 2

к Порядку учета застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям Республики Тыва для оказания первичной медико-санитарной помощи по территориальному принципу
АКТ

приема-передачи сведений о застрахованных лицах,
выбравших медицинскую организацию ____________________________
по состоянию на ____ / ______________ / ______ г.

Дата: ____ / ______________ / ______ г.

МО ________________________________________________________ передала,

а СМО ______________________________________________________ приняла

в электронной форме сведения о застрахованных гражданах, выбравших медицинскую организацию, на ________ человек.

Представитель МО Представитель СМО
М.П. М.П.
Приложение № 3

к Порядку учета застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям Республики Тыва для оказания первичной медико-санитарной помощи по территориальному принципу



Спецификация файла со сведениями о прикреплении застрахованных лиц

к медицинским организациям, получаемого ТФОМС из СМО

Сокращения



Сокращение

Определение



ДПФС

Документ, подтверждающий факт страхования



ЕНП

Единый номер полиса ОМС



ЕРЗ

Единый регистр застрахованных лиц



ЗЛ

Застрахованное лицо



МО

Медицинская организация



ОКАТО

Общероссийский классификатор административно-территориального деления



ОМС

Обязательное медицинское страхование



Полис

Полис обязательного медицинского страхования



РС

Региональный сегмент



СМО

Страховая медицинская организация



ТФОМС

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования



ФЛК

Форматно-логический контроль


Формат файла прикрепления застрахованного населения


  1. Общие требования

В документе описываются требования к подготовке и форматам передачи из МО (или СМО) в ТФОМС информации о прикреплении застрахованных лиц к медицинской организации, врачу и среднему медицинскому персоналу.

Формат файла – текстовый с разделителями (тип CSV – commaseparatedvalues).

Информация о прикреплении застрахованных лиц в виде файла, формат которого определён в пункте 2 настоящего документа (далее – файл прикрепления). Допускается разбивать файл большого объёма на несколько частей и каждую часть передавать в виде отдельного файла. Выгруженный файл передается в ТФОМС для обработки данных в РС ЕРЗ.

При обработке файла прикрепления осуществляется форматно-логический контроль (ФЛК) на соответствие данных требованиям, изложенным в пункте 2 настоящего документа. В результате формируется файл журнала форматно-логического контроля. Формат журнала форматно-логического контроля указан в пункте 3 настоящего документа. Данные, которые не прошли ФЛК, исключаются из дальнейшей обработки.

Получив в ответ на файл прикрепления журнал ФЛК, МО (или СМО) должна устранить возможные ошибки и осуществить повторную выгрузку информации о прикреплении только по исправленной части.

При дальнейшей обработке файла происходит поиск застрахованных лиц в ЕРЗ и сохранение информации о прикреплении по найденным застрахованным лицам. Данные по застрахованным лицам, которые не будут найдены в ЕРЗ, исключаются из дальнейшей обработки и возвращаются в МО/СМО в виде протокола обработки. Формат протокола обработки указан в пункте 4 настоящего документа.

2. Спецификация файла прикрепления

2.1. Общие требования

Файл прикрепления должен иметь имя следующей структуры (буквы "MO" – из латинского алфавита):

MO+ Источник информации+ реестровый номер-СМО/МО + ГГГГММДД, где



  • Источник информации – 1 – СМО или 2 - МО,

  • реестровый номер-СМО/МО – шестизначный реестровый номер СМО или МО

  • ГГГГММДД – дата, на которую подготовлены данные.

Расширение файла – csv.

Пример.


MO212345620150617.csv – файл для загрузки данных из МО с реестровым номером 123456, выгруженный 17.06.2015

Содержимое файла должно передаваться в кодировке Windows-1251.


  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница