Перечень вопросов для итогового контроля




страница5/6
Дата13.08.2016
Размер0.84 Mb.
1   2   3   4   5   6

Классификация апраксий по Лурия (основана на анализе произвольности двигательных актов):

1)связаны с нарушением звена восприятия движения - кинестетическая апраксия;

2)нарушение звена, связанного с пространственной предметной организацией движения и с интеграцией движения с другими модальностями – конструктивная апраксия;

3)связана с звеном программирования и регуляцией двигательного акта – регуляторная апраксия;

4)выделение звена последовательного временного развёртывания двигательного акта – кинетическая апраксия.

Кинестетическая апраксия: представляет собой распад кинестетических схем движения, лежащих в основе построения двигательного акта и проявляется в ряде симптомов, основной – рука-лопата.

а)Он связан с тем, что движение теряет свою топологическую основу, которая соответствует тому или иному двигательному акту – у больного нет различия в движениях по отношению к разным предметам (взять иголку или перевернуть лист). Это означает, что та информация, которая поступает от рецепторов приходит в ту область мозга, которая разрушена, следовательно не происходит синтеза информации о том, какое движение совершает рука и человек не может на неё опираться. Движения приобретают грубый характер и возможны только под зрительным контролем.

б)Другой симптом – нарушение некоторых движений без зрительного контроля – пантомимическая апраксия. Больного просят закрыть глаза и показать, как наливается вода, как зажигаются спички (привычные бытовые действия) – они недоступны. в)Третий симптом – нарушение праксиса позы – это невозможность повторения определённых положений пальцев рук – проба очень чувствительна при исследовании больных, разработана Лурией – больного просят выполнить движение пальцами рук – без зрительного контроля это практически невозможно.

г)Оральная апраксия – нарушение восприятия движений, связанных с оральным аппаратом (экспрессивная речь) – больному трудно воспринимать, в каком положении у него находятся губы, язык. Больного просят произвести соответствующие движения (подуть, высунуть язык и т.д.).



У больного не формируется целостный образ положения частей тела . Локализация повреждения связана с постцентральными отделами: при поражении левого полушария поражение в 2 руках, при повреждении правого полушария – левая рука. Доминантное – левое полушарие мозга. Кинестетическая апраксия отличается от пространственных нарушений, так как больной может двигаться в заданном направлении, а связана с нарушением кинестетических схем движения, тех схем, которые связанны с конкретным предметом.

Конструктивная апраксия: апрактоагнозия, пространственная апраксия. Основное – распад сложных пространственных синтезов, т.е. выполнение движений и действий в условиях пространственной ориентировки – дефекты локомоции (перемещения в пространстве, больной не может найти путь в палату), плохо ориентируется при движении на местности, нарушение при выполнении предметных действий, в которых требуется учёт пространственных отношений, апраксия одевания (при надевании вещь неправильно располагается по отношению к телу, трудности при попытке попасть в рукав - встречается обычно при поражении правого полушария), есть нарушения при выполнении бытовых действий (застилка кровати), затруднения при зрительно-конструктивных пробах (на рисование предмета имеющего пространственное расположение, копирование рисунка, пространственная перешифровка рисунка, рисование объектов относительно друг друга). Локализация повреждения - нижнетеменные области левого и правого полушария мозга.

Кинетическая апраксия: нарушение кинетической схемы движения, т.е. нарушение системы движений, серий движений, распад двигательного навыка. Проявляется в 2 основных типах симптомов – нарушение плавности перехода от одного движения к другому и нарушение перехода от одного движения к другому (нарушение серий движений, больной застревает на отдельном движении – инертный стереотип персеверация. Элементарные двигательные персеверации проявляются в разных действиях – написании слов, тестов на слухомоторные координации, ритмы, могут возникать в речи при застревании на артикулеме, при выполнении графических проб. При нарушении премоторной области мозга, при повреждении левого полушария – в 2 руках, при поражении правого полушария – в правой руке, следовательно – доминантное левое полушарие.

Регуляторная прифронтальная апраксия: возникает при поражении конверситальных (поверхностных) частей прифронтальной области мозга большей степени левого полушария, отвечающей за программирование сложных двигательных актов. Поражение этой области ведёт к нарушению программирования движения для достижения цели, невозможность регуляции в случае неправильного движения, невозможность контроля за движением (эхопраксия). Центральный симптом – симптом системных персевераций – выполнение заданной программы многократно, старая программа не оттормаживается, а включается в новую. Для исследования применяются – праксис-позы, пробы на пространственный праксис, пробы Хэда, пробы на преципробную реакцию, пробы на ассиметричной постукивание, на выполнение двигательных программ, на конструктивный праксис, на зрительно-конструктивный праксис, на предметные действия, пробы на оральный праксис, пробы на реакцию выбора.

Повреждение задних отделов приводит к нарушению предметных действий, а поражение передних отделов – временных характеристик.

2032943 Хостов Александр Шамилиевич

Концепция Бернштейна.

Принцип сенсорной коррекции и обратной связи - Не одно движение не возможно без постоянной сигнализации о том, как проходит акт. Рефлекторное кольцо. Принцип афферентационных ансамблей – для каждого движения необходим свой набор афферентов, информации, с помощью которой движение осуществляется.

Принцип иерархии уровней мозга – в выполнение разных движений участвуют различные мозговые структуры, которые образуют иерархию. В ней можно выделить несколько уровней (5), в построении движений может быть задействованы все уровни или несколько, но один всегда главный, а другие фоновые.

Уровень А – руброспинальный – субкортикальный уровень по положению, в его обеспечении участвуют подкорковые образования. Ведущая афферентация – проприорецептивная чувствительность, но не вся, а та часть, которая указывает на напряжение (тонус) мышц. В общей иерархии этот уровень показывает готовность к тому или иному действию, а для этого необходимо поддержание определённого тонуса. Этот уровень обеспечивает двигательные действия типа дрожи (изменения тонуса мышц), обмахивания (напряжение/расслабление мышц), напряжение тела (напряжение мышц для поддержания определённой позы). Основная функция – создание фона для других. Нарушение уровня:

А)дистонии (нарушение тонуса мышц) по двум типам: гипо- и гипертонус – гипертония (каталепсия) – чрезмерное напряжение мышц, гипотонии – восковая гибкость. Паркинсонизм – нарушение тонуса мышц.



Б)тремор – дрожание различных частей тела в покое или движении.

Уровень В – таламополидарный уровень – уровень синергий и штампов. Подкорковый уровень, ведущими афферентами является проприорецептивная информация – суставно-угловая чувствительность, тот вид чувствительности, который даёт информацию о том, как разные части тела расположены относительно друг друга. Этот уровень обеспечивает обширные мышечные синергии - содружественные движения, которые носят постоянный неменяющийся характер (походка). Нарушения протекают по типу гипо и гиперфункции. Гипо – выпадение движений из слаженного ансамбля, гипер – включение лишних движений, нарушения – диссинергии. Примером по типу выпадения является паркинсонизм (скованность позы и др.), по типу лишних движений – различного рода сложные движения патологического характера, когда движения недостаточны для достижения цели, но с включением дополнительных.

Уровень С – пирамидно-стриальный уровень – уровень пространственного поля. Кортикальный уровень, ведущая афферентация – синтетическое пространственное поле (пространственная информация носит разномодальный характер). Движения на этом уровне осуществляются в пространственном поле и носят целевой характер. Для выполнения всегда необходимо конкретное место в пространстве. Сюда входят локомоции (перемещение в пространстве), движения с конечным эффектом (забить гвоздь). Нарушения – атоксии – это утеря целевого характера движения (симультанная агнозия, больной не способен воспринимать сразу несколько объектов).

Уровень Д – теменно-премоторный уровень (морфологическая характеристика) – уровень действий (психическая характеристика). Котрикальный, ведущая афферентация – предмет, его смысловое содержание. Движения на этом уровне обеспечивают различные предметные действия, которые определяются функциональным назначением предмета. Нарушения приводят к апроксиям.

Уровень Е – уровень смысловых условных действий, на котором формируется программа действия - связан с лобными долями, которые отвечают за программирование действий. При поражении – системные персеверации.

Социальная апраксия – это нарушение действий в социальном мире, обществе, которые рассматриваются как расстройства целенаправленного поведения, связанного с планирование, предвидением результатов, при выполнении общественных социальных действий. Первым описал Харлоу в 1868 году больного Гейджа – до болезни работал шахтёром и участвовал в взрывах породы. В результате несчастного случая лом пробил лобную часть черепа. Больной выздоровел, но у него изменился характер – стал необязательным, ворчливым. Многие исследователи первоначально считали, что это нарушение эмоционально-личностных характеристик вследствие болезни. Но последние исследования показали, что это может быть связано с заболеваниями, которые дезорганизуют поведение человека – нарушаются каждодневные аспекты деятельности человека. Невозможность придерживаться графика жизни дома, на работе, необходимость помощи больному в организации жизни, утрачивание представлений о реальных целях деятельности, невозможность гибко приспосабливаться к меняющимся условиям жизни.
Лекция 7.

Нарушения речи.

Афазии.

Речепонимание и речепорождение (экспрессивные и импрессивные).



Речепонимание – от слова к мысли, речепорождение – от мысли к слову.

Речепорождение – от внутренней речи к внешней, к устному высказыванию, письменной речи. Внутренняя речь выступает как средство программирования. Переход к внешней проходит путём трансформаций, так как их структура не совпадает. Анализом трансформации психолингвистика и нейролингвистика (Хомски, Апресян). Переход от глубинной (смысловой) к поверхностной (синтаксической) речи.

1)Побудителем выступает мотив, в котором выражается потребность в речевой коммуникации.

2)На основе мотива формируется замысел (мысль), на основе которой формируется общая схема.

3)Затем идёт поиск нужных слов для выражения мысли. Этот выбор представляет собой выбор из многих вероятных возможностей. Бывает слово вертится на «кончике языка». Процесс выбора слов отражает парадигматическую сторону в системе языка. Согласно теории Соссюра в системе языка между языковыми системами существуют парадигматические и синтагные отношения. Парадигматические – общность (связь) слов по смыслу и/или по форме. В психологии это находит отражение в исследованиях ассоциативных экспериментов.

4)Связывание слов в целостное высказывание - синтагма – отражает слияние отдельных языковых единиц в линейные последовательности. Элементы синтагмы подчиняются определённым правилам и шаблонам. Одна лексема определяет следующие лексемы, которые складываются в последовательность.

5)Реализация речи – моторный процесс произнесения слов, предложений.

Речепонимание: перцепция звуков речи:

а)выделение из речевого потока фонем,

б)синтез отдельных выделенных единиц в речевые единицы, в)кратковременное сохранение в памяти воспринимаемых единиц,

г)восприятие интонационных, тембровых, эмоциональных компонентов,

д)выделения значения отдельных единиц из контекста из употребления,

е)понимание переносного смысла.

Функциональное образование речи – сложное образование с рядом подсистем (письменной и устной речи). Они выделяются на основании весомых данных. Механизмы их обеспечивающие носят разный характер. В экспрессивной речи письменная речь – письмо, в устной – речеговорение (речепроизводство). В импрессивной речи – письменная – чтение, устная – речепонимание. Различные нарушения речи, которые возникают при поражении коры головного мозга – афазии, нарушение чтения - алексии, нарушение письма – аграфия.

При афазии, аграфии и алексии сохранны двигательные функции, но нарушается сложная структура различных речевых актов.

Начало исследований афазии 1861 год Брокка. Позже Вернике предположил, что сенсорные образы хранятся в задних отделах мозга, а моторным отделом является передний отдел. Прерывание связи между зонами приводит к проводниковой афазии - нарушение повторения слов и предложений при сохранности их восприятия и сохранности речепроизводства (нет перевода в моторный центр – нет понимания). Эти идей получили развитие в работах Лихгейма, который предложил ввести понятие «центр понятий», который находится в задней ассоциативной области. Он рассматривался, как центр, в котором размещается смысловая символика слов, с которыми работает человек. Была построена схема связи центров сенсорного (задние отделы височный)-моторного (задний премоторный)-понятий (задний ассоциативный), которая представляет собой треугольник. Показал, что нарушение связей приводит к разным видам афазии – это создана классификация Вернике-Лихгейма. Кроме этой классификации на основании сенсорного и моторного компонента, существуют другие, в частности на нейролингвистическом подходе. В этих классификациях афазия – нарушение символической деятельности, нарушение разных уровней способности оперировать символами, главные из которых языковые. Начало этим классификациям положили Джексон и Хэд, отечественные Винарская. Ещё одна классификация – Лурия, который отталкивался от идеи выделения моторных и сенсорных компонентов речевых расстройств, но рассматривал афазии как нейролингвистические расстройства. Выделил 7 форм афазий, 5 из которых афферентные (сенсорное звено) и 2 эфферентные (моторное звено).

Афферентные формы афазии.

1)сенсорная афазия – нарушение фонематического слуха, сложность выделения составляющих речи,

а)основной симптом – литеральная афазия - замена звуков на созвучные.

б) вербальные афазии – замена слов на другие, близкие по смыслу, встречаются реже, угадывает, подсказка не помогает, системным расстройством является нарушение экспрессивной речи – нарушается речепроизводство, так как не работает механизм обратной связи, больной не слышит то, что говорит (словестная окрошка, жаргон-афазия) – речь больного переполнена междометиями, вводными словами, экспрессивными восклицаниями, происходит нарушение письма под диктовку.

Степень выраженности разная – в лёгкой форме больной не видит различия в созвучных словах на фоне шума, тяжёлые случаи – больной не может повторить различные звуки. Поражение – зона Вернике, височная область левого полушария.

2)аккустикомнестическая афазия – нарушение восприятия речи – это нарушение восприятия серий звуков, слов – основной симптом сужение объёмов воспроизведения, повторные предъявления слов не улучшают положение. Это модально специфическое нарушение. Механизм – повышенная тормозимость следов интерферирующими воздействий, локализация – верхняя височная левого полушария. Как вариант оптико-мнестическая афазия – первичный дефект – нарушение зрительных предметных представлений, которая приводит к сложности называния предметов. Страдает звено восприятия – звуковое или слуховое, вызывающие трудности называния предъявленных предметов. Задние отделы левой височной области мозга.

3)амнестическая афазия – дефект связан с трудностью вспоминания нужного предмета, нарушение номинативной функции речи, основной симптом – литеральные и вербальные парафазии, проявляется в том, что больной вспоминает не то название, которое нужно, а близкое по звучанию или смыслу. Трудности номинации чаще возникают при назывании существительных, реже при глаголах. Дефект проявляется в трудностях называния предметов, в трудностях актуализации слов, подчинённых одному признаку. Это означает, что не нарушено оптическое звено, а трудности относятся к трудности извлечения нужных слов, помогает подсказка. Уравнивание возбудимости всплывающих следов – больному трудно выбрать нужное. Локализация - височно-теменные отделы мозга (теменные на стыке с затылочными).

4)семантическая афазия – описана Лурией, связана с распадом симультанных квазипространственных схем обработки информации на символическом (речевом) уровне. Это распад понимания логико-грамматических конструкций, т.е. тех, с помощью которых мы понимаем, что говорят, с помощью которых связываются единицы речи. Это пространственные отношения между объектами, но не наглядных, а выраженных словами. Нарушение понимания конструкций, выражающих пространственные отношения (предлоги, наречия), нарушение понимания сравнительных отношений, нарушение понимания конструкций обозначающих переходящие действия. Становятся непонятными конструкции с родительным падежом. Поражение ТПО (задняя ассоциативная зона мозга).

5)афферентная моторная афазия – основной дефект – нарушение кинестетической схемы артикуляции, больной не воспринимает положение губ и языка. Артикуляции заменяются на близкие по кинестетической схеме. Нет нарушения в произнесении знакомых слов, но если дать не частотное слово, то возникают сложности. Встречаются системные расстройства, письма – ошибки, как правило, в тех случаях, когда необходим слуховой анализ слова. Постцентральная область левого полушария мозга.

Эфферентные афазии.

1)эфферентная моторная афазия – связана с поражением нижней премоторной области, первичный дефект – нарушение перехода от одной артикулемы к другой (нарушение плавной кинетической мелодии). Симптомы: больной правильно артикулирует первый звук, но при переходе к следующему возникают трудности в виде застревания – речевая персеверация. Может проявляться на уровне звуков, слогов, слов, фраз. Чаще страдает произвольная речь при сохранённой непроизвольной. Характерным является, что хорошо автоматизированные ряды произносятся без трудностей.

2)динамическая афазия – нарушение произвольной речи требующей планирования фразы (рассказ на определённую тему). Симптомы: аграматизмы (нарушения полноты фразы), нарушение порядка слов в предложении, нарушение предикативной (глагольной) структуры фразы, больше употребляются существительные и меньше глаголы. Встречаются эхолалии. Повреждение отделов впереди от нижней премоторной области (зоны Брокка) – невозможность правильного программирования речи – 3 функциональный блок мозга.

Лекция 8

Нарушения памяти при локальных поражениях мозга – амнезии.

Система памяти рассматривается как совокупность процессов, связанных с организацией и хранением опыта, делающих возможных его повторное использование, включает в состав звенья, связанные с восприятием информации, фиксацией (запечатлением), хранением (ретенцией) информации, стиранием (забыванием) информации, извлечением (экфорией). Извлечение может происходить в виде воспроизведения или узнавания. Поскольку на самых ранних этапах происходит восприятие материала, то это связано с разными анализаторными системами. Поэтому самой распространённой является классификация, ориентированна на модальность – зрительная, слуховая, двигательная, обнятельная и т.д. память. В пределах модальности могут выделяться разные одномодальные виды памяти (память на лица, топографическая в зрительной). По временным характеристикам: суперкратковременная, кратковременная и долговременная. В нейрокогнитивной теории память описывается в виде блоков, в целом эти модели можно выразить следующим образом:

Сенсорный отпечаток (угасание до 1 сек) à (внимание) - первичная память (замещение до нескольких минут, 7+/-2) à (повторение) - долговременная память (интерференция неопределённо долго).

1)сенсорный отпечаток – первоначальная информация фиксируется в виде сенсорного отпечатка (иконическая, эхоическая память), связана с действием стимула на воспринимающий орган. Иконическая – суперкратковременная, отпечаток стимула на зрительных рецепторах, эхоическая – отпечаток стимула на слуховых рецепторах. Механизм – угасание.

2)кратковременная – стирание замещением, время хранения несколько десятков минут. Для дальнейшей переработки необходимо повторение информаций.

3)в долговременной стирание связано с интерференцией, хранение неопределённо долго.

По характеру мнестической деятельности память делятся на произвольную и непроизвольную, опосредствованную и не опосредствованную (включение в мнестическую деятельность организационных компонентов). Организация материала позволяет сжать информацию и организовать её. Понятие долговременная память имеет много подразделений на основании разных вариантов повреждения: семантическая (на общие знания, связанные с использованием речи), автобиографическая (эпизодическая, на события, которые специально не запоминались), декларативная (на сведения и знания о мире), процедурная (память на ассоциации между стимулом и реакцией, моторных навыков) и др.

Нарушения памяти – амнезии. Симптомы расстройств памяти: собственно амнезии (отсутствие памяти), гипомнезии (ослабление памяти), гипермнезии (усиление памяти), парамнезии (обманы памяти, в том числе по типу контаминации- смешения следов памяти). По динамике протекания: ретроградные (забывает предшествующее заболеванию) и антероградные (после начала заболевания). По нейропсихологическому синдрому: модольнонеспецифические, связанные с первым блоком мозга, модальноспецифические (2 блок мозга), нарушения памяти как мнестической деятельности или псевдоамнезии (3 блок мозга).

1)1 блок – модальнонеспецифические – общие нарушения памяти, проявляющиеся в невозможности запечатления текущих событий, воздействий, стимулов, независимо от того, к какой модальности относятся. Нарушения связаны со структурами 1 функционального блока мозга (энергетического), тонус коры является важным для запечатления и сохранения следов. 1 блок включает как корковые отделы так и подкорковые. Повреждения их по разному проявляются. В подкорковых образованиях, в частности в гиппокампе (располагаются с внутренней части височной доли мозга, играют важную роль в процессах памяти). Симптомы нарушения общее: нарушение кратковременной памяти – забываются текущие события во всех модальностях и видах жизнедеятельности. Сохранение кратковременное возможно только в случае если после предъявлении информации наступает пустая пауза. Долговременная память сохранна. Различие между корковыми и подкорковыми уровнями при повреждении подкорковых у больных сохраняется установка на запоминание, им помогает смысловое опосредствование, включение корковых центров контроля облегчает работу запоминания больного. При повреждении корковых нет контроля. При массивных повреждениях 1 блока с участием корковых и подкорковых образований наступает дезориентировка во времени и месте, могут возникать конфабуляции (нарушение сознания) – появление ложного опыта двух типов: наиболее распространённый опирается на истинные воспоминания, но они либо искажены, либо перемещены во времени; второй тип состоит из фантастических историй, когда пациент описывает своё участие в событиях, которые никак не могли произойти в его жизни, но он истинно уверен, что они в его жизни были. При повреждении 2 гиппокампов возникает амнестический синдром, который является одним из вариантов модально неспецифических нарушений памяти. Впервые описаны Корсаковым, как корсаковский синдром, имеющий алкогольный генез, возникает у больных хроническим алкоголизмом в острой стадии, больной забывает все текущие процессы. Но этот синдром не связан с повреждением тканей, это нарушение обмена. Амнестический синдром, связанный с повреждением гиппокампов описан Милдред, у больного были удалены 2 гипокампа в связи с эпилепсией. Больной жил в настоящем времени – забывал всё, но когнитивные процессы сохранены (всё что было до болезни сохранено), может быть устойчивым внимание.

1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница