Особенности клинической картины и эффективность комплексной терапии синдрома обструктивного апноэ сна при ожирении



страница1/6
Дата06.06.2016
Размер1.55 Mb.
ТипДиссертация
  1   2   3   4   5   6


ФГБНУ «НИИ ПИТАНИЯ»

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК


На правах рукописи
Шамшева Дарья Сергеевна
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА ПРИ ОЖИРЕНИИ
14.01.04 – Внутренние болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук


Научный руководитель:

Член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор Каганов Б.С.

Москва - 2014

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений

С.4

Введение

С.8

Глава I. Обзор литературы

С.12
    1. Современные представления об эпидемиологии и патогенезе синдрома обструктивного апноэ сна при ожирении


С.12

1.2. Клиническая картина СОАС и ассоциированные с ним состояния

С.15

1.2.1 СОАС и ожирение

С.16

1.2.2 СОАС и нарушения углеводного обмена


С.19

1.2.3 СОАС и заболевания сердечно-сосудистой системы


С.23

1.2.4 СОАС и основной обмен


С.34

1.3 Диагностика СОАС


С.36

1.4 Лечение СОАС


С.37

Глава II. Пациенты и методы исследований

С.39

2.1 Дизайн исследования

2.2 Описание методов исследования



С.39

С.40


2.2.1Кардиореспираторное мониторирование сна с пульсоксиметрией

С.40

2.2.2 Оценка электрической функции сердца

С.41

2.2.3 Оценка суточного профиля артериального давления

С.41

2.2.4 Оценка кардиогемодинамики, морфофункциональных параметров и структурно-геометрического ремоделирования сердца

С.41

2.2.5 Оценка фактического питания

С.42

2.2.6 Определения состава тела

С.42

2.2.7 Исследование энерготрат основного обмена

С.42

2.2.8 Лабораторные методы исследования.

С.44

2.3 Оптимизация диетических рационов для пациентов с СОАС и ожирением

С.45

2.4 Статистические методы обработки данных

С.51

Глава III. Результаты собственных исследований.

С.52

3.1Частота выявления СОАС у пациентов с ожирением различной степени тяжести

С.52

3.2 Клиническая картина СОАС у пациентов с ожирением

С.53

3.3 Особенности пищевого и нутриметаболомного статуса у пациентов с СОАС и ожирением

С.67

3.4 Эффективность комплексной терапии у пациентов с СОАС и ожирением

С.78

Глава IV. Обсуждение результатов

С.89

Заключение

C.95

Выводы

C.107

Практические рекомендации

C.109

Список литературы

C.110



Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЖМ - жировая масса

ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка

ИАГ – индекс апноэ-гипопноэ

ИБС - ишемическая болезнь сердца

МЖП – межжелудочковая перегородка

МНО – международное нормализованное отношение

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КА – коэффициент атерогенности

КДО – конечный диастолический объем

КСО – конечный систолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка

МС – метаболический синдром

МСМ - масса скелетной мускулатуры

НЖК - ненасыщенные жирные кислоты

НТГ - нарушение толерантность к углеводам

ОО – основной обмен

ОТС – относительная толщина стенки

ОХС - общий холестерин

ПВ - пищевые волокна

ПЖ – правый желудочек

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

САД – систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СНС – симпатическая нервная система

СОАС – синдром обструктивного апноэ сна

СОБ - скорость окисления белка

СОЖ - скорость окисления жира

СОУ - скорость окисления углеводов

СПП – специализированный пищевой продукт

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ – триглицериды

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ФП – фибрилляция предсердий

ХМЭКГ – холтеровское мониторирование ЭКГ

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭХОКГ - эхокардиография

Введение

Актуальность темы

Растущая распространенность ожирения является одной из самых серьезных медико-социальных проблем XXI века. По данным ВОЗ за последние 30 лет во всем мире число лиц, страдающих ожирением, более чем удвоилось; к 2015 г. ожидается, что около 700 миллионов взрослых жителей Земли будут страдать ожирением [138].

Ожирение является мощным предрасполагающим фактором к развитию таких состояний, как нарушения дыхания во сне, к которым относится и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС).

СОАС – состояние, характеризующееся повторяющимися эпизодами остановок дыхания во сне, возникающими вследствие спадения верхних дыхательных путей, что приводит к рецидивирующим эпизодам ночной десатурации, фрагментации сна и повышенной дневной сонливости [13].

Распространенность СОАС при ожирении очень велика. Около 3-7% взрослых мужчин и 2-5% взрослых имеют клинически выраженный СОАС и, следовательно, нуждаются в лечении. Показано, что распространенность нарушений дыхания во сне выше среди мужчин, чем среди женщин, а частота развития СОАС увеличивается с возрастом. Особенно часто СОАС встречается у лиц старше 60 лет и составляет около 30% у мужчин и 20% у женщин, для лиц старше 65 лет частота встречаемости может достигать 65% [78].

Помимо ожирения, СОАС может возникать при гипотиреозе, акромегалии, аномалиях зубочелюстного развития (ретрогнатия, микрогнатия), на фоне анатомических дефектов на уровне глотки (увеличение небных миндалин, новообразования и др.), при воздействии алкоголя и снотворных препаратов [13,78].

В настоящее время доказана связь СОАС с развитием ожирения, нарушениями углеводного обмена (инсулинорезистентность, гипергликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет), липидного обмена (атеросклероз) и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, ишемические инсульты), а также с артериальной гипертензией, в том числе рефрактерной к терапии, нарушениями ритма и проводимости сердца, хронической сердечной недостаточностью, внезапной сердечной смертью, эректильной дисфукцией [13].

Золотым стандартом лечения СОАС, в т.ч. у больных с ожирением, является респираторная вентиляционная поддержка в постоянном (CPAP-терапия) или двухуровневом режиме (ВРАР-терапия). Данное лечение, несмотря на свою высокую эффективность, имеет ограничения, являясь дорогостоящим и вызывая психологический дискомфорт у пациентов.

На практике наиболее доступным методом лечения СОАС у больных с ожирением является снижение массы тела. Диетотерапия и модификация образа жизни остаются актуальными способами ведения данной категории больных. Согласно принципам современной диетологии, показателями безопасной и эффективной редукции массы тела у больных ожирением являются сохранение тощей массы тела [123, 135] и поддержание высокой скорости основного обмена [142]. Исследования показателей нутриметаболомного статуса у пациентов с ожирением и сопутствующим СОАС немногочисленны, что делает актуальным изучение метаболического статуса и разработку специализированной диетотерапии для этой категории пациентов.

Цель исследования:

Изучение клинической картины и эффективности комплексной терапии у пациентов с ожирением различной степени и СОАС.




Задачи исследования:

  1. Оценить частоту встречаемости СОАС у пациентов с ожирением различной степени.

  2. Изучить особенности клинической картины СОАС у пациентов с ожирением различной степени.

  3. Исследовать показатели пищевого статуса у пациентов с ожирением различной степени, страдающих СОАС (фактическое питание, определение состава тела, лабораторные индексы).

  4. Изучить параметры нутриметаболомного статуса (уровень основного обмена, скорость окисления макронутриентов) у пациентов с ожирением различной степени и СОАС.

  5. Оценить влияние различных диетических рационов на выраженность показателей пищевого и нутриметаболомного статуса у пациентов с ожирением, страдающих СОАС.

  6. Исследовать эффективность респираторной вентиляционной поддержки в комплексной терапии пациентов с СОАС и ожирением.

Научная новизна

  1. Впервые проведена комплексная оценка нарушений пищевого статуса больных с СОАС и ожирением II и III степени с использованием современных методов нутриметаболомики (оценка фактического питания пациента, определение состава тела, оценка лабораторных маркеров пищевого и метаболического статуса).

  2. Впервые проведена оценка параметров нутриметаболомного статуса (уровень основного обмена, скорость окисления макронутриентов) у пациентов с ожирением различной степени и СОАС.

  3. Впервые научно обоснованы принципы коррекции нарушений пищевого статуса для пациентов с ожирением, страдающих СОАС.

  4. Впервые изучено влияние методов респираторной вентиляционной поддержки на показатели метаболического статуса и эффективность терапии у пациентов с СОАС и ожирением.

Практическая значимость

  1. Выявленные на основании комплексной оценки пищевого статуса по системе Нутритест-ИП нарушения пищевого и метаболического статуса у больных с СОАС и ожирением обосновывают необходимость оптимизации стандартных рационов диетотерапии в этой группе пациентов.

  2. У пациентов с СОАС и ожирением III степени доказана эффективность оптимизированной диетотерапии с включением СПП для энтерального питания с заданным химическим составом, обогащенного белком, полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) семейства ω-3, витаминами и микроэлементами.

  3. Разработанная методика комплексного лечения пациентов с СОАС и ожирением, включающая диетотерапию и респираторную вентиляционную поддержку, приводит к появлению у них положительных изменений показателей пищевого и нутриметаболомного статуса.


Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБНУ «НИИ питания», Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, Государственной клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова.



Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на XIV Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов с международным участием «Алиментарно-зависимая патология: предиктивный подход», XIV Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (М., 2012), II и III Международном форуме кардиологов и терапевтов (М., 2013, 2014), III Российском конгрессе «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы» (С.-Пб., 2013), Конгрессе Europrevent Европейского общества кардиологов, (Amsterdam, 2014).



Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.



Личный вклад соискателя

Все изложенные в диссертации результаты получены автором самостоятельно. Постановка задач, интерпретация полученных результатов осуществлялись совместно с научными руководителями и другими соавторами публикаций.



Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из 4 глав, изложена на 125 страницах, включает 35 таблиц и 6 рисунков. Список литературы включает 142 источника, из них 20 отечественных и 122 зарубежных.



Глава I. Обзор литературы.

1.1 Современные представления об эпидемиологии и патогенезе синдрома обструктивного апноэ сна при ожирении

Растущая распространенность ожирения является одной из самых серьезных медико-социальных проблем XXI века. По данным ВОЗ за последние 30 лет во всем мире число лиц, страдающих ожирением, более чем удвоилось, а к 2015 году ожидается, что около 700 миллионов взрослых жителей Земли (10% от общей популяции) будут страдать ожирением [138].

Ожирение является серьезным фактором риска развития таких заболеваний как атеросклероз, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, заболевания опорно-двигательного аппарата (например, деформирущий остеоартроз) [2-4, 8].. Наконец, ожирение является мощным предрасполагающим фактором к развитию таких состояний, как нарушения дыхания во сне, к которым относится и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС).

СОАС характеризуется повторяющимися эпизодами остановок дыхания во сне, возникающими вследствие спадения верхних дыхательных путей. Это приводит к рецидивирующим эпизодам ночной десатурации, фрагментации сна и повышенной дневной сонливости [41].

Распространенность СОАС при ожирении очень велика. Около 3-7% взрослых мужчин и 2-5% взрослых женщин в западных странах и Азии имеют клинически выраженный СОАС и, следовательно, нуждаются в лечении [78]. Показано, что распространенность нарушений дыхания во сне выше среди мужчин, чем среди женщин, а частота развития СОАС увеличивается с возрастом. Особенно часто СОАС встречается у лиц старше 60 лет и составляет около 30% у мужчин и 20% у женщин, для лиц старше 65 лет частота заболеваемости может достигать 65% [5,78]

СОАС ассоциирован с развитием ожирения, нарушениями углеводного и липидного обмена, сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца, ишемические инсульты, артериальная гипертензия, в том числе рефрактерная к терапии, нарушения ритма и проводимости сердца, хроническая сердечная недостаточность, внезапная сердечная смерть. Развитие СОАС также ассоциируется с повышенной летальностью, наиболее четко эта связь выражена для смертности от ишемической болезни сердца, особенно у лиц мужского пола от 40 до 70 лет с тяжелой степенью СОАС [105].

В странах с растущим уровнем населения, страдающего ожирением, СОАС грозит перерасти в огромную социо-экономическую проблему. Так, например, по данным Американской Ассоциации по изучению апноэ во время сна (AmericanSleepApneaAssociation) на лечение средне-тяжелых и тяжелых форм СОАС ежегодно тратится от 65 до 165 миллиардов долларов, что больше, чем расходуется на лечение астмы, сердечной недостаточности, инсультов и гипертонической болезни. На пациентов с СОАС ежегодно расходуется в 2 раза больше денежных средств, чем на пациентов без СОАС, так как пациенты с СОАС часто страдают сопутствующей гипертонией, инсультами, депрессией, имеют сексуальную дисфункцию [62].

Апноэ – это дыхательная пауза во время сна, определяемая как отсутствие или значительное (более чем на 70% от исходного) уменьшение воздушного потока на уровне рта и носа длительностью не менее 10 секунд. Гипопноэ представляет собой уменьшение ороназального воздушного потока или амплитуды торакоабдоминальных дыхательных движений более чем на 30% по сравнению с исходными также в течение не менее чем 10 секунд, которое сопровождается снижением сатурации кислорода на 4% и более [5,13]

Выделяют три типа апноэ (гипопноэ): обструктивное, центральное и смешанное. Обструктивное апноэ вызывается закрытием верхних дыхательных путей во время вдоха, когда исчезновение ороназального потока происходит на фоне сохраняющихся дыхательных усилий. Центральное апноэ связано с недостатком респираторных стимулов и проявляется одновременным отсутствием как ороназального потока, так и дыхательных движений. Смешанное апноэ представляет собой комбинацию двух предыдущих вариантов – начинаясь как центральное, оно в дальнейшем приобретает обструктивный характер и на сегодняшний день считается частным случаем последнего.

В основе патофизиологического механизма развития СОАС во сне лежит обструкция дыхательных путей, к возникновению которой предрасполагают несколько факторов.

Во-первых, это увеличение податливости стенки дыхательных путей. В основе ее - физиологическое снижение общего мышечного тонуса во сне, в частности, расслабление подвижных структур на уровне глотки. При наличии предрасполагающих факторов возникают условия для вибрации стенок глотки при дыхании, внешне проявляющейся храпом. Если амплитуда этих колебаний становится слишком велика, происходит частичное или полное смыкание стенок верхних дыхательных путей, что создает значимое препятствие для воздушного потока; дыхательные усилия при этом сохраняются. Кроме того, к увеличению податливости стенки дыхательных путей приводят нервно-мышечные дистрофические процессы в стенке, действие миорелаксантов (например, снотворных препаратов, алкоголя) [5,13].

Во-вторых, к обструкции дыхательных путей предрасполагает снижение давления в просвете верхних дыхательных путей, что может возникнуть, в том числе, при наличии назальной обструкции (аллергический ринит, гипертрофия глоточных миндалин, искривление носовой перегородки, наличие полипов).

Наконец, просвет дыхательных путей может сужаться на фоне анатомических дефектов на уровне глотки (увеличение небных миндалин, новообразования и др.), при ретрогнатии и микрогнатии, гипотиреозе, акромегалии, ожирении. При этом значение в большей степени имеют жировые отложения в области глотки, и поэтому окружность шеи является более значимым предиктором развития нарушений дыхания во сне, чем индекс массы тела (ИМТ).

На фоне возникшей обструкции нарастает гипоксия и гиперкапния, при этом дыхательные усилия сохраняются и даже усиливаются в ответ на гипоксемию. Острая гипоксемия приводит к активации симпатоадреналовой системы и подъему артериального давления (АД), что приводит к реакции микроактивации – мозг пробуждается, восстанавливает тонус фарингеальных мыщц и проходимость верхних дыхательных путей. Потом сон углубляется, мышечный тонус снова падает, и процесс повторяется. Таких эпизодов может возникать до нескольких сотен за ночь [5,13].



1.2 Клиническая картина СОАС и ассоциированные с ним состояния

Клинически СОАС проявляется громким храпом с остановками дыхания во сне на фоне частичной или полной обструкции дыхательных путей с сохранением дыхательных усилий. Далее, когда происходит микроактивация головного мозга, человек всхрапывает, делает несколько глубоких вдохов, после чего дыхание на некоторое время восстанавливается. Сон у пациента с СОАС беспокойный, «неосвежающий», и часто, как следствие, человек испытывает тяжелую непреодолимую дневную сонливость. Критерием степени тяжести СОАС является индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ), характеризующий количество эпизодов нарушения дыхания за час ночного сна. По современным рекомендациям к легкой степени СОАС относят ИАГ от 5 до 15, к средней – ИАГ от 15 до 30, к тяжелой – выше 30.

Клиническая картина СОАС очень тесно сопряжена с ассоциированными клиническими состояниями, которые могут возникать и/или усугубляться на фоне развития СОАС. Пациентов с СОАС относят к группе высокого риска развития эндокринологических и метаболических заболеваний, доказано влияние на развитие и неблагоприятное течение сердечно-сосудистых заболеваний [7].

1.2.1 СОАС и ожирение

Ожирение является одним из ведущих патогенетических факторов развития СОАС у взрослых и детей [36,37,77]. В свою очередь, СОАС также способствует возникновению ожирения. Основным механизмом, объясняющим усугубление тяжести ожирения при СОАС, является окислительный (оксидативный) стресс.

Известно, что многие метаболические и физиологические процессы в организме протекают с участием кислорода и связаны со свободно-радикальным окислением, в результате чего в клетках организма неизбежно образуются гораздо более активные, более сильные и агрессивные окислители, чем сам кислород - так называемые активные формы кислорода или высокоактивные радикалы кислорода. К высокоактивным радикалам кислорода относят супероксидный анион-радикал, пероксид водорода, гипохлорную кислоту, радикал водорода, оксид азота, пероксинитрит и др. В физиологических условиях основным производителем внутриклеточных радикалов кислорода являются митохондрии. В низких концентрациях радикалы кислорода участвуют в ряде жизненно важных процессов, в том числе в работе клеточной системы иммунитета, регуляции синтеза простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов, разрушении ксенобиотиков, регуляции роста, дифференциации и пролиферации клеток, обновлении и модификации клеточных мембран и тд. В больших количествах они могут активировать свободнорадикальное окисление липидов, повреждать РНК и ДНК, жиры и белки (в том числе ферменты), приводя к повреждению тканей и смерти клетки [59].

Для поддержания баланса свободных радикалов в организме работает антиоксидантная система, в которую входят ураты, глутатион, убихинон, тиредоксин, некоторые белки (ферритин, трансферрин, церулоплазмин, лактоферрин) и др.

При возникновении дисбаланса между активными формами кислорода и антиоксидантной системой возникает окислительный стресс.

Интермиттирующая гипоксия, сопровождающая СОАС, приводит к активации некоторых НАД(Ф)Н-оксидаз, что ведет к окислительному повреждению и повышению провоспалительного ответа; в экспериментах на животных моделях и здоровых добровольцах продемонстрировано, что эпизоды гипоксии и ре-оксигенации приводят к значительному повышению уровня высокоактивных свободных радикалов кислорода, провоцируя окислительный стресс [58,99,139].

Окислительный стресс может стать причиной развития ожирения посредством стимулирования накопления белой жировой ткани и нарушения механизмов, отвечающих за прием пищи. В клеточных моделях и экспериментах на животных показано, что окислительный стресс стимулирует пролиферацию пре-адипоцитов, дифференциацию адипоцитов, способствует увеличению размеров зрелых адипоцитов [55, 60, 76], а вырабатывающиеся высокоактивные радикалы кислорода, по всей видимости, вовлечены в процессы контролирования массы тела, путем воздействия на нейроны гипоталамуса, отвечающие за насыщаемость и пищевое поведение [61].

Окислительный стресс может являться не только причиной, но и следствием ожирения. Так, например, было показано, что у людей с ожирением повышен уровень конечных продуктов окислительного повреждения (например, окисленных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)), по сравнению с группой контроля с нормальным ИМТ [44]. В другом исследовании продемонстрировано, что ИМТ, общее содержание жира в организме, окружность талии положительно коррелируют с уровнем F2-изопростана (маркер свободнорадикального поражения липидов), и имеют отрицательную корреляцию с активностью параоксоназы 1 (PON1), обладающей антиоксидантными свойствами [24, 51, 68].

Причинами окислительного стресса при ожирении могут являться хроническое переедание, чрезмерное потребление жира, углеводов, насыщенных жирных кислот, трансжиров [45, 116,117], нарушение жирового и углеводного обмена, хроническое воспаление [29],тканевая дисфункция [116], гиперлептинемия [28], аномальная постпрандиальная продукция активных форм кислорода [98].

Когда адипоциты перенасыщаются жировыми отложениями и их функция как энергохранителя нарушается, возникает липотоксичность. Жир накапливается в сердце, мышцах, печени, поджелудочной железе, нарушая их работу. Внутриклеточные триглицериды ингибируют транслокатор нуклеотида аденозин (ANT), тем самым способствуя уменьшению содержания АДФ в митохондриях, что снижает скорость окислительного фосфорилирования, приводит к нарушению электронного транспорта в митохондриях и повышенному образованию высокоактивных радикалов кислорода. Диета, богатая жирами, также запускает повреждение митохондриальных ДНК, что приводит к дисфункции митохондрий, окислительному стрессу, стрессу эндоплазматического ретикулума, что влечет за собой повышенную выработку высокоактивных радикалов кислорода, высвобождению свободных жирных кислот и провоспалительных медиаторов [55, 91, 134].

Накопление висцерального жира приводит к нарушению транспорта глюкозы и нарушению чувствительности к инсулину [42, 95]. В условиях инсулинорезистентности глюкоза перестает быть основным источником энергии, что ведет к активации липолиза и образованию большого количества свободных жирных кислот.

Окислительный стресс очень тесно связан с воспалением, высокоактивные радикалы кислорода способствуют выработке провоспалительных цитокинов, которые в свою очередь потенциируют выработку высокоактивных радикалов кислорода, замыкая порочный круг [34]. Окислительный стресс и воспаление являются одними из ключевых факторов развития заболеваний, ассоциированных с ожирением.



1.2.2 СОАС и нарушения углеводного обмена

На настоящий момент не вызывает сомнений, что СОАС сопровождается нарушениями углеводного обмена – развитием сахарного диабета и так называемых «преддиабетических состояний» - инсулинорезистентности, гипергликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ). Например, по данным Bulcunetal., те или иные нарушения углеводного обмена встречались у 15,7% пациентов без апноэ, у 29,6% пациентов с апноэ легкой степени тяжести, у 50% пациентов с апноэ средней степени и у 61,8% пациентов с тяжелым апноэ. Также имелась достоверная связь между развитием инсулинорезистентности и ИАГ, ИМТ и индексом дневной сонливости по Эпвортскому опроснику [35].

По данным Fredheim, у двух из трех пациентов с ожирением и НТГ диагностируется СОАС, в то время как только у одного из трех человек с ожирением и нормальной толерантностью к глюкозе регистрируются нарушения дыхания во сне [54].

По разным данным среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа от 58% до 86% страдают также СОАС (в среднем 71%). В свою очередь, среди пациентов с СОАС от 15 до 30% имеют сахарный диабет 2 типа [23, 48, 53, 54, 83, 90, 111-113]. Несмотря на это, данные, свидетельствующие о непосредственной роли СОАС в развитии сахарного диабета, противоречивы. В крупном когортном висконсинском исследовании сна (Wisconsin Sleep Cohort Study) не было получено убедительных данных, подтверждающих, что СОАС является независимым фактором риска развития сахарного диабета, несмотря на то, что диабет чаще встречается у пациентов с СОАС, чем в общей популяции [111]. Тем не менее, в другом исследовании было показано, что наличие у пациента СОАС на 43% повышает риск развития у него сахарного диабета [30]. Fredheim показал, что сахарный диабет 2 типа и преддиабетические состояния достоверно ассоциированы с СОАС у пациентов с ИМТ≥40 кг/м2 [54]. В исследовании Aronsohn et al. получено, что по сравнению с группой контроля без СОАС средний уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) был на 1,49% выше у пациентов с легкой степенью СОАС, на 1,93% выше у пациентов со средней степенью СОАС и на 3,69% выше у пациентов с тяжелым апноэ [23].

Нарушения углеводного обмена тесно связаны с развитием инсулинорезистентности – изменением биологического ответа тканей на инсулин. Известно, что лишний вес и избыток висцерального жира сами по себе являются факторами риска развития инсулинорезистентности. Тем не менее, показано, что СОАС также может быть независимым фактором развития нарушений чувствительности тканей к инсулину.

Механизм развития инсулинорезистентности при СОАС сложен. Одной из патогенетических составляющих является окислительный стресс вследствие возникновения интермиттирующей гипоксии. Другим связующим звеном между интермиттирующей гипоксией и развитием инсулинорезистентности является активация вегетативной нервной системы. Постоянные микропробуждения коры головного мозга во время сна приводят к активации симпатической нервной системы (СНС). В экспериментах на животных было показано, что длительная интермиттирующая гипоксия приводит к повышению уровня катехоламинов в крови и повышению уровня артериального давления у мышей [47]. В исследовании на здоровых добровольцах острая интермиттирующая гипоксия привела к симпато-вагальному дисбалансу с пребладанием симпатической активности [81]. Катехоламины, вырабатывающиеся при активации СНС, в свою очередь стимулируют гликогенолиз, глюконеогенез и секрецию глюкагона, а их повышенный уровень потенциально увеличивает уровень кортизола. Кроме того, активация СНС стимулирует липолиз, вследствие чего увеличивается циркуляция свободных жирных кислот. Все это приводит к нарушению толерантности к глюкозе, гиперинсулинизму, инсулинорезистентности [71, 121].

Имеются также и другие механизмы, влияющие на развитие инсулинорезистентности при СОАС. В эксперименте на животных было показано, что интермиттирующая гипоксия повышает инсулинорезистентность у мышей без ожирения даже в условиях «выключения» вегетативной нервной системы – то есть независимо от активации СНС [63]. Одной из возможных причин возникновения инсулинорезистентности авторы исследования видят повышение уровня глюкокортикоидов - контринсулярных гормонов. В других работах предполагается возможная роль лептина в механизме развития инсулинорезистентности– повышение уровня лептина у животных в эксперименте оказывало защитный эффект на развитие инсулинорезистентности [102] .

Еще одним потенциальным путем нарушения метаболизма глюкозы у пациентов с СОАС может являться повышенная дневная сонливость. В исследовании Barcelo et al., было получено, что дневная сонливость ассоциирована с повышенной инсулинорезистентностью, независимо от наличия у пациентов ожирения [27]. Эти данные подтверждаются и другим исследованием, в котором было установлено, что дневная сонливость является независимым фактором развития гипергликемии, гиперинсулинизма и инсулинорезистентности [94].

Нарушения углеводного обмена при СОАС также связаны с повышенной продукцией провоспалительных цитокинов. Отмечено, что у пациентов с апноэ повышен уровень циркулирующих ИЛ-2, ИЛ-4,ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-8, гамма-интерферона, ФНО альфа, при этом уровень противоспалительного ответа остается недостаточным [133]. Возможно, это связано с тем, что у пациентов с СОАС повышено количество висцерального жира, который является активным цитокин-продуцирующим органом [40, 54].

В пользу связи СОАС и инсулинорезистентности также свидетельствуют исследования, демонстрирующие, что устранение расстройств дыхания во время сна сопровождается повышением чувствительности к инсулину и приводит к улучшению показателей̆ обмена глюкозы. Например, по данным Lametal. неделя СРАР-терапии достоверно уменьшила инсулинорезистентность у пациентов с апноэ [74]. А по данным исследования WeinstockTGetal. показано, что после 8 недель СРАР-терапии было отмечено снижение инсулинорезистентности у пациентов с ожирением и СОАС тяжелой степени, в то время как для пациентов с ожирением и СОАС средней степени такой закономерности доказано не было[136].

Таким образом, данные экспериментальных исследований демонстрируют, что механизмами, вовлеченными в развитие инсулинорезистентности и других нарушений углеводного обмена у пациентов с СОАС являются: интермиттирующая гипоксия и сопутствующий оксидативный стресс, повышенная симпатическая активность, дневная сонливость, усиленная выработка провоспалительных цитокинов.

1.2.3СОАС и заболевания сердечно-сосудистой системы

Нарушения дыхания во сне увеличивают риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, большинство из которых патогенетически связаны с развитием атеросклероза - артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, нарушения ритма и проводимости, хроническая сердечная недостаточность. Более 15 лет назад крупное исследование SleepHeartHealth, включившее более 6600 участников, показало четкую взаимосвязь между СОАС и развитием большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе инфаркта миокарда и инсульта [106]. Большое исследование Marinetal., включавшее более 1500 мужчин, наблюдение за которыми продолжалось в течение 10 лет, показало, что тяжелый СОАС при отсутствии лечения достоверно увеличивает риск развития фатальных (смерть от инфаркта миокарда, инсульта) и нефатальных (инфаркт, инсульт, операция коронарного шунтирования или баллонной ангиопластики) сердечно-сосудистых событий по сравнению с пациентами без СОАС, в исследовании также было продемонстрировано, что СРАР-терапия достоверно снижает риск этих событий [85].

Одним из факторов, способствующих развитию сердечно-сосудистых заболеваний при СОАС, является повышенный риск развития атеросклероза у этих больных.

В развитии атеросклероза значимую роль играет окислительный стресс, приводящий к эндотелиальной дисфункции [139]. Эндотелий является важнейшим регулятором атерогенеза, его клетки обладают противовоспалительными и антикоагулянтными свойствами. Основным медиатором, регулирующим функцию эндотелия сосудов, является оксид азота, вырабатываемый клетками эндотелия при помощи синтазы оксида азота. Повышенный уровень окислительного стресса при СОАС может снижать активность синтазы оксида азота. [19, 50, 64-66]. При системном окислительном стрессе у пациентов с СОАС отмечается дисфункция липопротеинов высокой плотности и повышенное окисление ЛПНП, приводящее к образованию большого числа соединений, участвующих в атеросклеротическом процессе. В частности, они усиливают адгезию клеток воспаления к поверхности эндотелиальных клеток, влияют на секрецию макрофагами провоспалительных цитокинов, отдельные их фрагменты оказывают цитотоксическое влияние на клетки сосудистой стенки и пр. [19]. Другим механизмом индукции воспалительного процесса является влияние интермиттирующей гипоксии и окислительного стресса на активацию провоспалительных сигнальных путей – транскрипционного фактора NF-κB. Транскрипционный фактор NF-κB контролирует экспрессию генов иммунного ответа (в том числе, определяя выработку цитокинов, хемокинов, факторов роста, молекул адгезии), апоптоза и клеточного цикла и, таким образом, является ключевым фактором воспалительного каскада. Показано, что активность транскрипционного фактора NF-κB возрастает при СОАС. Доказана также нарушенная продукция молекул адгезии, индуцибельной NO-синтетазы, циклооксигеназы 2, цитокинов (ИЛ-6, ФНО-альфа), хемокинов (ИЛ-8, моноцитарного хемоатрактантного белка) у пациентов с СОАС [22, 88, 140].

Важную прогностическую роль в оценке воспаления играет С-реактивный белок (СРБ)- маркер системного воспалительного ответа. Он вырабатывается печенью в ответ на стимуляцию ФНО-альфа, ИЛ-6, ИЛ-8 и является маркером сердечно-сосудистого риска. У пациентов с СОАС отмечается более высокий уровень СРБ, что свидетельствует о высоком уровне системного воспаления [88]. Висцеральная жировая ткань сама по себе может являться активным продуцентом провоспалительных цитокинов, но в исследовании Lui et al. было получено, что повышенный уровень СРБ ассоциирован с СОАС независимо от наличия висцерального ожирения [82].

Не только интермиттирующая гипоксия и, как следствие, оксидативный стресс, может стать причиной дисфункции эндотелия. Показано, что нарушения сна в целом (депривации) и фрагментация сна могут потенциально влиять на эндотелиальную функцию [25,115,124].

В патогенезе атеросклероза также определенную роль могут играть лептин и адипонектин – гормоны, синтезируемые жировой тканью. Однако, данные о связи между СОАС и нарушением выработки этих адипокинов противоречивы и не могут быть трактованы однозначно [66, 75, 84].

Наконец, при СОАС наблюдается повышенная активация и агрегация тромбоцитов. В исследовании RahangdaleS. etal. было показано, что активация тромбоцитов коррелирует с тяжестью десатурации, таким образом, уровень гипоксемии может определять риск тромбозов, ассоциированных с СОАС [107].



СОАС и артериальная гипертензия

Большую роль СОАС играет в развитии артериальной гипертензии (АГ). По данным 7-го отчета Объединенного Национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления (JNC 7) более чем половина всех пациентов с СОАС страдают от повышенного артериального давления (АД). В отчете JNC 7 СОАС поставлен на первое место среди всех причин вторичных артериальных гипертоний [39].

Считается, что типичным при СОАС является утренняя гипертония, однако, по словам Пальмана А.Д., клиницисты отмечают, что на практике утренняя гипертония встречается редко, а более частой находкой являтся систоло-диастолическая или преимущественно диастолическая артериальная гипертония с высокими цифрами давления и в утренние, и в вечерние часы [13]. В настоящее время принято рассматривать СОАС как причину формирования не только ночной гипертензии, но и повышенного дневного давления [12].

В ночные часы АД физиологически снижается, на фоне эпизода апноэ этот процесс усугубляется. Далее вследствие микропробуждения мозга вентиляция восстанавливается, что сопровождается резким подъемом АД, потом давление начинает постепенно приходить в норму. У пациентов с апноэ может наблюдаться картина, когда среднее ночное давление может равняться или превышать среднее дневное, то есть суточный профиль АД соответствует типу non-dipper или night-peacker, в том числе у тех пациентов, у которых не регистрируется гипертензия в дневные часы [5,13,97].



Среди пациентов с СОАС наблюдается высокий уровень распространенности резистентной к терапии АГ. По данным небольшого исследования Logan et al. у 83% пациентов с рефрактерной АГ, не поддающейся терапии тремя и более препаратами, был выявлен СОАС [80].

К механизмам, отвечающим за развитие АГ при СОАС, можно отнести ожирение, повышенную активность СНС, повреждение сосудистого эндотелия, сосудистое ремоделирование, эндотелиальную дисфункцию, эндотелин-опосредованную вазоконстрикцию, гиперальдостеронизм, атеросклероз и пр.



Разумеется, само по себе ожирение играет существенную роль в формировании повышенного АД. Тем не менее, показано, что апноэ независимо от сопутствующего ожирения может являться фактором риска АГ.

Одним из механизмов поддержания стойкого высокого давления у пациентов с СОАС является повышенная симпатическая активность. Хроническая интермиттирующая гипоксия и гиперкапния связана с постоянной стимуляцией хеморецепторов синокаротидной и аортальной зон, что приводит к активации СНС. Повышенная симпатическая активность приводит к периферической вазоконстрикции, что способствует резкому подъему АД в период восстановления дыхания после апноэ [12], а также приводит к активации ренин-ангиотензиновой системы (РААС). Есть данные, что повышенная симпатическая активность сохраняется также и во время бодрствования, что может являться причиной повышенного дневного давления [93], однако окончательно механизмы повышения АД в дневные часы не известны. К возможным факторам относятся эндотелиальная дисфункция и инсулинорезистентность.

Другим механизмом формирования резистентной АГ при СОАС может быть гиперальдостеронизм. Показана достоверная корреляция между тяжестью СОАС и концентрацией альдостерона в крови в утренние часы [25,92]. В исследовании PimentaE.etal. среди пациентов с рефрактерной АГ у 77,3 % был выявлен СОАС, у 28,9 % был обнаружен гиперальдостеронизм, а уровень экскреции натрия с мочой являлся независимым предиктором тяжести СОАС у пациентов с гиперальдостеронизмом [100].



Формированию резистентной к терапии АГ при СОАС также может содействовать повреждение почек, на что указывает, например, более высокий уровень альбуминурии у пациентов с СОАС и АГ по сравнению с пациентами без СОАС [128]. Предположительно, СОАС влияет на почечную гемодинамику вследствие того, что колебания внутригрудного давления в ночные часы влияют на системное и почечное венозное давление [127].

Развитие эндотелиальной дисфункции при СОАС также играет роль в формировании стойкой АГ. Один из возможных механизмов этого участия – вазоконстрикция, возникающая в результате повышенной выработки эндотелина-1 вследствие гипоксии. Эндотелин-1 представляет собой мощный вазоконстриктор, вырабатываемый эндотелием артерий и отвечающий за местную ауторегуляцию сосудистого тонуса. После восстановления оксигенации продукция эндотелина-1 приходит в норму и стимул к вазоконстрикции ослабляется. Циклические изменения в уровне эндотелина в ночные часы приводят к возникновению рефрактерной АГ [10,33].

Предполагается, что уровень вазодилататоров (простациклина, тромбоксанов) у данной категории больных понижен, однако эти данные подтверждаются не всеми исследователями. Так, например, есть данные, что интермиттирующая гипоксия приводит к повышению транскрипционного фактора HIF-1 (индуцируемого при гипоксии фактора-1), который приводит к повышенному высвобождению предсердного натрийуретического пептида типа А (ANP) и мозгового натрийуретического пептида типа В (BNP) [103]. Во время эпизодов апноэ формируется отрицательное внутригрудное давление, что повышает венозный возврат к сердцу и легким, вызывает растяжение правого предсердия и провоцирует выработку ANP и BNP [73]. Предсердный натрийуретический пептид является антагонистом большинства вазоконстрикторов, блокирует РААС и осуществляет вазодилятирующее, натрийуретическое и диуретическое действие, тем самым способствуя кратковременному контролю АД.

Подводя итоги, СОАС является независимым фактором риска повышения АД и, в том числе, развития тяжелой, рефрактерной к терапии АГ. Патофизиологические механизмы развития АГ при СОАС различны и изучены недостаточно.

СОАС и нарушения ритма и проводимости

Для больных с СОАС характерны нарушения ритма и проводимости во время сна и, следовательно, для этих пациентов выше риск внезапной сердечной смерти [7,56]. Доказано, что СОАС ассоциирован с развитием таких нарушений ритма, как фибрилляция и трепетание предсердий и тяжелые желудочковые нарушения ритма.

Так, в исследовании Mehra et al., включившем более 2900 пожилых пациентов, было показано, что тяжесть апноэ достоверно коррелирует с повышенной вероятностью возникновения фибрилляции предсердий (ФП) и эктопических желудочковых ритмов. Надо заметить, что вероятность развития эктопических желудочковых ритмов в большей степени ассоциировалась с СОАС и гипоксией, в то время как ФП имела большую ассоциацию с синдромом центрального апноэ [89].

Показано также, что относительный риск возникновения нарушений ритма (неустойчивой желудочковой тахикардии) в первые 90 секунд после эпизода апноэ в 18 раз выше, чем при нормальном дыхании [92].

Частота встречаемости СОАС среди пациентов с постоянной формой ФП по данным Braga B. etal. выше (81,6%), чем в общей популяции (60%). В группе пациентов с ФП отмечались также гораздо более низкие показатели минимальной (81,9% против 85,3%) и средней сатурации (93,4% против 94,3%), и большая продолжительность снижения сатурации ниже 90% (26,4 минуты против 6,7 минут) по сравнению с общей популяцией [32].

Наличие СОАС в анамнезе потенциально повышает риск рецидива ФП после абляции – вероятность прожить один год без аритмии в группе низкого риска по СОАС или с СОАС легкой степени по данным Matiello составила 48,5%, а в группе тяжелого СОАС – 14,3% [75], хотя стоит заметить, что эти выводы подтверждаются не всеми исследователями [125].

В основе возникновения нарушений ритма и проводимости лежит несколько механизмов. Во-первых, интермиттирующая гипоксия, ассоциированная с активацией вегетативной НС [26] и развитием окислительного стресса, приводит к повреждению клеток миокарда и изменениям возбудимости и сократимости миокарда. Показано, что гипоксия, подтвержденная при полисомнографии, ассоциировалась с достоверными гемодинамическими нарушениями функции обоих желудочков [141]. Индуцированное гипоксией нарушение наполнения левого желудочка (ЛЖ) достоверно коррелировало с острыми изменениями геометрии левого предсердия (ЛП). На животных моделях было продемонстрировано, что повышение конечного диастолического давления в ЛЖ при эпизоде апноэ коррелировало с достоверным увеличением ЛП [67]. Авторы предполагают, что острая дилятация ЛП вследствие повышения конечного диастолического давления может спровоцировать ФП. Действительно, острое растяжение предсердия традиционно ассоциируется с повышенной предрасположенностью к развитию ФП. И хотя механизмы, лежащие в основе этого, довольно сложны и не до конца изучены, можно предположить, что путем коррекции острых гемодинамических изменений в ЛП вследствие гипоксии, возможно предотвратить возникновение ФП.

Высокая степень гиперкапнии также влияет на электрофизиологию предсердий путем замедления проведения по предсердиям и повышения рефрактерности. После возвращения к состоянию нормокапнии, рефрактерность быстро возвращается к нормальному уровню, в то время как замедление проведения сохраняется. В экспериментах на животных было показано, что электрофизиологические изменения вследствие гиперкапнии ассоциированы с развитием ФП [122].

Во-вторых, возрастающее отрицательное внутригрудное давление механически растягивает миокард, тем самым провоцируя острые нарушения его возбудимости и структурное ремоделирование [67, 79]. Свою роль в этом играет активация блуждающего нерва, приводящая к укорочению рефрактерного периода миокарда предсердий и длительности потенциала действия и, в конце концов, к повышению восприимчивости ЛП к возникновению ФП.

В-третьих, постоянные микропробуждения головного мозга приводят к повышенной симпатической активности и коронарной вазоконстрикции. Кроме того, возможными механизмами запуска ФП при СОАС также могут являться воспаление (путем прямого воздействия маркеров воспаления на ионные каналы и сигнальные пути, вовлеченные в развитие фиброза предсердий, воздействия провоспалительных цитокинов) [108].

СОАС имеет четкую взаимосвязь с развитием брадиаритмий в ночные часы. Эпизоды апноэ могут сопровождаться эпизодами асистолий, продолжительностью до десятков секунд, за счет синоатриальной блокады и атриовентрикулярной блокады высоких степеней [118]. По данным Курлыкиной Н.В., у больных с ночными брадиаритмиями СОАС выявляется в 60% случаев, у пациентов с синусовым ритмом - в 53% случаев, а у пациентов с мерцательной аритмией - в 80%. При этом у пациентов с СОАС и синусовым ритмом, нарушения дыхания во сне всегда являются причиной нарушений функции синусового узла и проводимости сердца во время сна [9].

Риск возникновения и продолжительность паузы зависит от степени гипоксемии, длительности эпизода апноэ (наиболее выражено во время REM фазы сна), основной причиной брадиаритмий является повышенная активность блуждающего нерва у этих пациентов [52].

СОАС и сердечная недостаточность

Нарушения дыхания во сне являются независимым фактором риска развития дисфункции ЛЖ и, как следствие, сердечной недостаточности (СН). Продолжающиеся неэффективные попытки вдоха в момент обструкции создают отрицательное внутригрудное давление, что приводит к повышению постнагрузки на ЛЖ благодаря увеличению разницы между внутрижелудочковым и внутригрудным давлением (трансмуральное давление ЛЖ). В результате, возрастает потребность миокарда в кислороде. Кроме того, возрастающее отрицательное внутригрудное давление увеличивает венозный возврат к ПЖ, в то время как лёгочная вазоконстрикция (из-за гипоксии) приводит к повышению давления в легочной артерии и увеличению постнагрузки на ПЖ. Перерастяжение ПЖ приводит к выбуханию межжелудочковой перегородки в полость ЛЖ, что нарушает диастолическое наполнение ЛЖ. Все это приводит к тому, что происходит снижение ударного объема и сердечного выброса. Механизмами, влияющими на сократительную функцию миокарда, также являются гипоксия и повышенная симпатическая активность, сопровождающие СОАС [31].

Так, например, по данным исследования 2010 года, целью которого стало изучение систолической функции ЛЖ у пациентов с СОАС, было показано, что индекс производительности миокарда ЛЖ (LV MPI) был достоверно выше в группе пациентов стяжелым СОАС, что авторами исследования было расценено как признак систолической дисфункции ЛЖ. В то же время, при оценке других показателей - размера ЛП, толщины межжелудочковой перегородки (МЖП), толщины задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), конечного диастолического размера (КДР) ЛЖ, конечного систолического размера (КСР) ЛЖ, массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), не было показано достоверных различий между пациентами без апноэ, с СОАС легкой и средней степени, и с СОАС тяжелой степени [132] .

СОАС может приводить к нарушению систолической функции ЛЖ независимо от наличия у пациента ожирения. Выявление субклинической систолической дисфункции ЛЖ у этих пациентов возможно при оценке глобальной продольной деформации ЛЖ (global longitudinal LV strain). После проведения хирургического лечения СОАС снижение ИАГ достоверно положительно коррелирует с улучшением продольной деформации ЛЖ [21, 38].

Помимо снижения глобальной систолической функции, СОАС может стать причиной нарушения и диастолической функции ЛЖ, что может повлечь за собой перерастяжение волокон миокарда ЛП и его дилатацию. Это подтверждается данными клинических исследований. Так, при помощи 3D-эхокардиографии показано увеличение объема ЛП и нарушение диастолической функции ЛЖ у пациентов в зависимости от степени тяжести СОАС [96]. В то же время, в исследовании Kim было продемонстрировано нарушение диастолической функции ЛЖ (при оценке раннего диастолического наполнения – пик Е) только при тяжелой степени СОАС, для апноэ легкой и средней степеней тяжести такой корреляции показано не было [70].

У пациентов с ХСН и СОАС после проводимого аппаратного лечения было отмечено достоверное увеличение ФВ ЛЖ, уменьшение КДО ЛЖ, систолическая функция ПЖ также имела достоверную положительную динамику. Кроме того, при проведении шестимесячного наблюдения за пациентами было отмечено достоверное улучшение клинической картины, снижение ФК по классификации NYHA [72].

В работах Usuietal. было показано, что СОАС тяжелой степени в сочетании с метаболическим синдромом (МС) способствует развитию концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка (оценивалась относительная толщина стенки (ОТС) ЛЖ и ИММЛЖ), а также возникновению диастолической дисфункции ЛЖ. В исследовании также было продемонстрировано, что развитие тяжелого СОАС само по себе способствует развитию диастолической дисфункции, даже в отсутствие сопутствующего МС [130]. В дальнейшем показано, что ОТС ЛЖ достоверно положительно коррелирует со степенью тяжести апноэ, а частота распространенности концентрической гипертрофии ЛЖ достоверно выше в группе тяжелого апноэ, чем в двух группах контроля – без апноэ и с апноэ легкой степени (58% и 20% и 12% соответственно). Тяжелое апноэ является независимым фактором риска развития диастолической дисфункции ЛЖ, независимо от геометрии ЛЖ, жесткости артериальной стенки, наличия ожирения и сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска [131].

Развитие нарушений дыхания во сне (как обструктивного, так и центрального генеза) у пациентов с уже имеющейся ХСН, отягощает течение последней и увеличивает риск развития неблагоприятных исходов. Эффективное лечение апноэ способствует увеличению сердечного выброса (ФВЛЖ), улучшает нейрогормональную активность, улучшает качество жизни [49].

Интересно, что у пациентов с СОАС и сопутствующей ХСН наблюдается меньшая сонливость по сравнению с пациентами без ХСН. В отличие от пациентов без ХСН, при сочетанной патологии - ХСН и СОАС, степень дневной сонливости не имеет корреляции с ИАГ. Есть предположение, что степень дневной сонливости имеет обратную корреляцию со степенью мышечной симпатической нервной активности [126].

1.2.4 СОАС и основной обмен

Потребности человека в энергии складываются из основного обмена (ОО), затрат на физическую активность и энергии, необходимой для пищевого термогенеза (переваривания, всасывания, транспорта, метаболизма пищевых веществ).

Основной обмен (ОО) – это минимальное количество энергии, необходимое для осуществления жизненно важных процессов (дыхания, кровообращения и др.), это минимальные затраты энергии, совместимые с жизнью. ОО оценивается у человека в положении лежа, в состоянии полного покоя, утром после пробуждения, натощак через 12-14 часов после последнего приема пищи, при температуре 20оС. Если не выдерживаются условия измерения, то говорят об энерготратах покоя, которые характеризуются затратами энергии в полном покое в положении сидя (превышают ОО на 10%) [11]. Во время сна потребление энергии минимально. Это вызвано относительной неподвижностью человека (нет затрат на физическую активность), отсутствием поступления пищи (отсутствие пищевого термогенеза), и снижением уровня ОО на 20-30%, в связи с тем, что меньше энергии необходимо на поддержание работы мозга, симпатическую активность, дыхание, кровообращение, поддержание температуры тела [101].

Нарушения сна являются фактором риска развития ожирения благодаря своему влиянию на режим питания и степень двигательной активности. Недостаток сна приводит к эндокринным, метаболическим и поведенческим изменениям в работе организма, целью которых является сохранение энергии за счет увеличения потребления пищи и снижения энерготрат. Эти изменения включают в себя, в частности, снижение выработки анорексигенных гормонов (лептин, инсулин), и повышение выработки орексигенных гормнов (грелин), что приводит к усилению чувства голода, подавляет чувство насыщения, стимулирует потребление пищи. Кроме того, организм переориентируется на сохранение энергии – может снижаться симпатическая активность, уровень ОО, уровень физической активности [101]. При проведении исследований на животных было показано, что нарушения сна способствуют возникновению гиперфагии [110]. В последующих исследованиях было продемонстрировано, что короткая продолжительность сна ассоциирована с повышенной калорийностью рациона пациентов, преимущественно за счет избыточного употребления насыщенных жиров [57, 114, 119]. А в исследовании, проведенном на здоровых людях, чей ночной сон был уменьшен до 4 часов в течение двух ночей, было обнаружено, что испытуемые стали потреблять больше углеводов и высококалорийной пищи. В дополнение, у них обнаружился сниженный уровень сывороточного лептина и увеличенный уровень грелина [43, 119].

При изучении пациентов с СОАС было показано, что на фоне реккурентной гипоксии, частых пробуждений, ночной гиперактивности симпатоадреналовой системы с увеличенными энергозатратами, возникают компенсаторные изменения в суточном потреблении человеком энергии и изменения уровня физической активности, что способствует накоплению жировой массы [101].

У пациентов с СОАС повторяющиеся эпизоды апноэ приводят к постоянным пробуждениям, повышению дыхательной работы, что повышает расход энергии. Кроме того, при СОАС повышается симпатическая активность, уровень кортизола, что также оказывает влияние на уровень ОО [46, 129]. В исследовании Kezirian et al. было продемонстрировано, что степень тяжести СОАС ассоциирована с изменениями уровня энерготрат покоя. В работе, включавшей пациентов с разной степенью СОАС и разным ИМТ, оценивалась зависимость уровня энерготрат покоя от ИАГ. В группе с ИАГ менее 5 средние энерготраты покоя составили 1626 ккал/сут, в группе с апноэ легкой степени 1646 ккал/сут, в группе с СОАС средней степени тяжести - 1748 ккал/сут, в группе тяжелого апноэ 1999 ккал/сут. Зависимость уровня энерготрат покоя от степени СОАС признана авторам статистически достоверной. Связь между степенью тяжести СОАС и уровнем энерготрат покоя отмечалась и у людей с нормальным ИМТ, и у людей с ожирением [69]. Показатели удельного обмена (на 1 кг тощей массы тела) у пациентов с СОАС также достоверно выше, чем в сопоставимой группе пациентов с синдромом храпа без СОАС. После проведения СРАР-терапии в течение 3 месяцев уровень энерготрат во время сна достоверно снижается [121].



1.3Диагностика СОАС

Для скринингового выявления СОАС созданы различные анкетные опросники (например, Берлинский анкетный опросник), а также Эпвортская шкала дневной сонливости (Epworth). Данные методы исследования служат лишь предварительным методом диагностики и не могут являться основанием для постановки окончательного диагноза и определять дальнейшую тактику лечения.Для предварительной диагностики в амбулаторных условиях и в условиях стационара также используется регистрация насыщения артериальной крови кислородом методом пальцевой пульсоксиметрии, позволяющая зарегистрировать связанную с обструктивными нарушениями дыхания гипоксемию.Золотым стандартом диагностики нарушений дыхания во снеявляется полисомнографическое исследование. Исследование представляет собой синхронную регистрацию во время сна электроэнцефалограммы, электроокулограммы, подбородочной электромиограммы, воздушного потока на уровне рта и носа, дыхательных движений живота и грудной клетки, сатурации кислорода, электрокардиограммы и двигательной активности ног. В стационаре терапевтического профиля наиболее оправданным является применение портативных кардиореспираторных мониторирующих систем. Данные системы предлагают мониторирование насыщения крови кислородом, определение частоты сердечных сокращений, регистрацию дыхательного ороназального потока, регистрацию храпа с помощью микрофона или датчика давления, определение положения пациента, регистрацию движений грудной клетки и брюшной стенки, а также позволяют осуществлять мониторинг проводимой аппаратной терапии [5,13].



1.4Лечение СОАС

Золотым стандартом лечения СОАС является применение СРАР и ВРАР-аппаратов, создающих положительное давление в верхних дыхательных путях (continuous positive airway pressure — СРАР или bilevel positive airway pressure — BPAP). Они представляет собой компрессор, подающий воздух в дыхательные пути через трубку и лицевую или назальную маску, надеваемую на время сна. Обратного развития СОАС сложно достичь. Даже при адекватном снижении веса ИАГ снижается гораздо в меньшей степени. У пациентов с СОАС часто развивается порочный круг, когда недостаток хорошего ночного сна приводит к снижению физической активности в дневное время.

Обязательной составляющей лечения СОАС должно быть постепенное снижение веса с применение рациональной диетотерапии и дозированных физических нагрузок. Для оптимизации диетотерапии с учетом имеющихся у пациента заболеваний необходимо полное клиническое обследование, изучение широкого спектра клинических, биохимических и гормональных показателей и обследование нутриметаболического статуса пациента с использованием современных методов диагностики. Важным этапом для составления индивидуального плана диетотерапии является оценка показателей основного обмена с определением энерготрат основного обмена и скоростей эндогенного окисления белков, жиров и углеводов. По современным данным, по мере увеличения степени ожирения наблюдается прогрессивное возрастание показателей энерготрат основного обмена [1]. Кроме того, как уже было отмечено, у пациентов с СОАС увеличенный расход энергии определяет повышенный уровень основного обмена. Это делает актуальным составление изокалорийных рационов питания для пациентов с СОАС и ожирением с учетом индивидуальных потребностей каждого пациента.

Заканчивая обзор литературы, необходимо подчеркнуть, что проблема нарушений дыхания во сне остается крайне актуальной на сегодняшний день. Это связано с высокой распространенностью СОАС, ассоциированными с ним тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринными патологиями и метаболическими нарушениями. Раннее выявление факторов риска, своевременная диагностика и лечение СОАС позволит предотвратить развитие серьезных осложнений, улучшить качество и увеличить продолжительность жизни этих пациентов.



Каталог: files
files -> Чисть I. История. Введение: Предмет философии науки Глава I. Философия науки как прикладная логика: Логический позитивизм
files -> Занятие № Философская проза Ж.=П. Сартра и А. Камю. Философские истоки литературы экзистенциализма
files -> -
files -> Взаимодействие поэзии и прозы в англо-ирландской литературе первой половины XX века
files -> Эрнст Гомбрих История искусства москва 1998
files -> Питер москва Санкт-Петарбург -нижний Новгород • Воронеж Ростов-на-Дону • Екатеринбург • Самара Киев- харьков • Минск 2003 ббк 88. 1(0)
files -> Антиискусство как социальное явлеНИе
files -> Издательство
files -> Список иностранных песен
files -> Репертуар группы


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница