Основу лабораторных тестов, направленных на обеспечение иммунологической безопасности трансфузий, составляют




Скачать 149.22 Kb.
Дата14.08.2016
Размер149.22 Kb.
В трансфузиологической практике подавляющее количество регистрируемых реакций и осложнений – следствие аллогенных гемотрансфузий. Практически все гемотрансфузионные реакции и осложнения носят иммунный характер или содержат существенный иммунологический компонент.

Иммунологическая безопасность не ограничивается подбором пар донор-реципиент по антигенным факторам клеток периферической крови и антителам к ним. Другая важная задача – инфекционная безопасность: недопущение гемотрансфузий инфицированных компонентов донорской крови. Эта задача решается комплексом строго регламентированных клинико-лабораторных методов обследования донора и реципиента на гемотрансмиссивные инфекции. В последние десятилетия именно риск инфицирования реципиента вирусными, бактериальными или паразитарными инфекциями резко ограничивает использование гемотрансфузионного пособия. Несмотря на все усилия по профилактике вирусных и бактериальных заболеваний во всем мире растет число лиц инфицированных гепатитами В, С, D, ВИЧ, сифилисом и другими. В ряде стран это приняло характер эпидемии. Высокая инфицированность населения с одной стороны резко сужает базу донорских кадров, а с другой стороны – предъявляет повышенные требования к тестированию донорской крови, предназначенной для компонентной гемотерапии или получения препаратов крови.

Любая трансфузия в той или иной мере – это вмешательство во внутреннюю среду организма, его гомеостаз, иммунную систему. Гемотрансфузия – мощный иммуномодулирующий фактор, даже при соблюдении всех строго лимитированных правил по обеспечению иммуногематологической и инфекционной безопасности.

Иммунологическая безопасность – комплекс лабораторных и клинических мероприятий, направленных на снижение риска, диагностику, профилактику и лечение реакций и осложнений, связанных с трансфузиями.



Основу лабораторных тестов, направленных на обеспечение иммунологической безопасности трансфузий, составляют:

- иммуногематологические (изосерологические) исследования;

- исследования на гемотрансмиссивные инфекции;

- исследования показателей клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.


Вирусные гепатиты.
Возбудители всех вирусных гепатитов обладают выраженным тропизмом к клеткам печени, что обуславливает сходство клинических проявлений, общность методов диагностики, терапии и систем реабилитации.

Синдром общей инфекционной интоксикации в начальном (преджелтушном) периоде является отражением фазы вирусемии и характеризуется лихорадкой, недомоганием и другими свойственными ему общими симптомами. В периоде разгара значение приобретает цитолитический синдром с нарушением детоксицирующей функции гепатоцитов, появляющийся анорексией, тошнотой, рвотой, общей слабостью. С углублением цитолитиза и развитием острой печеночной недостаточности интоксикация приводит к нарушению функций центральной нервной системы и развитию инфекционно-токсической или печеночной энцефалопатии.

По клиническим проявлениям гепатиты могут быть манифестными (желтушные, безжелтушные) и бессимптомными, или латентными (субклинические, инаппаратантые).

По характеру течения различают:

- острое циклическое – до 3 мес.,

- острое затяжное (прогредиентное) – до 6 мес.,

- хроническое – свыше 6 мес.

Острые вирусные гепатиты могут завершаться полным выздоровлением, в том числе выздоровлением с постгепатитными синдромами, или перейти в хронический гепатит.

Крайне тяжелые (фульминатные) формы с острой печеночной недостаточностью, характерные для вирусного гепатита D и вирусного гепатита В, нередко заканчиваются летальным исходом, особенно при несвоевременно начатой интенсивной терапии.

Полное клиническое выздоровление происходит практически у всех больных вирусным гепатитом А и вирусным гепатитом Е. Хроническое течение свойственно только вирусным гепатитам В.С и D, при этом гораздо чаще хронизация развивается при вирусном гепатите С.
Вирусный гепатит В.
Впервые сведения о вирусе гепатита В были получены в 1963 году Блумбергом Б.С, который открыл так называемый «австралийский антиген». За это открытие он удостоился Нобелевской премии. А (Dane D.S. с соавт.) в 1970 году был описан сам возбудитель гепатита В – ДНК-содержащий вирус с предпочтительным тропизмом к печеночной ткани.

Пути передачи вируса гепатита В многообразны. К естественным путям относится вертикальная передача вируса от матери ребенку во время родов или внутриутробно во второй половине беременности при нарушении плацентарного барьера. К естественным путям передачи относится и половой путь, который обеспечивает передачу вируса почти у 20% больных острым гепатитом В. Больные хроническим гепатитом В заражают своих партнеров значительно чаще (Лобзин Ю.В. с соавт.,1999г). Возбудитель гепатита В может передаваться также бытовым путем, что чаще всего наблюдается в семьях больных хроническим гепатитом В и/или в организованных коллективах при общем пользовании предметами гигиены (мочалки, расчески, бритвенные приборы и др.).

Передача вируса может осуществляться также через постельное белье, общие полотенца, носовые платки и т.д., а также при прямом или опосредованном контакте с кровью или биологическими жидкостями (слюна, сперма, содержимое носоглотки и др.). О ведущей роли естественных путей передачи вирусного гепатита В свидетельствует увеличение до 70-80% в структуре больных острым гепатитом лиц в возрасте 15-30 лет (Шляхтенко Л. И. с соавт., 1990). Доля гепатита В в структуре внутрибольничных инфекций составляет около 10% (Лобзин Ю. В. с соавт., 1999).

Заболевания гепатитом В регистрируются в виде спорадический случаев и не связаны с сезонами года. У лиц, перенесших инфекцию, вырабатывается специфическая невосприимчивость к повторным заражениям.

В странах со средней (2-7%) частотой носительства вирусного гепатита В, к которым относятся США и Россия, ежегодно инфицируется примерно 300 тысяч человек и из низ около 10 тыс. подлежат госпитализации. У 6-10% пациентов заболевание переходит в хроническую форму, в дальнейшем у них может развиться цирроз и первично-клеточная карцинома. В США каждый год рождается 16,5 тысяч детей от женщин, инфицированных гепатитом В. (Stevens C. T., Toy P.T. с соавт.)

В России заболеваемость в 1999 году составила 43,3 а в 2000 году – 42,1 на 100 тыс. населения в то время как в 1991 году этот показатель составлял 17,9 – 18,0 на 100 тыс. населения.

Увеличение заболеваемости у новорожденных привело после 2000 года к резкому омоложению этой инфекции. Увеличилась выявляемость гепатита В среди медицинских работников – 3% от всех заболевших составляют заразившиеся при исполнении своих профессиональных обязанностей. Это, в первую очередь, представители профессий, входящих в группу риска – хирурги, гинекологи, трансфузиологии, работники службы крови.

Одним из важнейших условий в обеспечении инфекционной безопасности гемотрансфузий является выбор диагностикумов для обследования доноров.

Сверхчувствительный метод – ПЦР-анализ дает возможность определять наличие вирусного гепатита В-инфекции во всех спорных случаях. Метод основан на многократном увеличении количества копий специфического участка ДНК инфицированного агента путем полимеразной достройки с помощью термофильного фермента определенных последовательностей нуклеиновых кислот. Чувствительность метода превосходит все имеющиеся в настоящее время технологии и близка к предельно возможной – детектируются единичные копии генома. В настоящее время считается, что использование вместо ИФА ПЦР для выявления ДНК вируса гепатита В приведет к резкому возрастанию случаев вирусного гепатита, особенно латентных форм. Применяют ПЦР в качестве метода арбитражного анализа и для контроля эффективности методов инактивации препаратов крови.
Вирусный гепатит D.
Возбудитель гепатита D – РНК-содержащий вирус был обнаружен в биоптатах печени больных хроническим гепатитом В. Вирус гепатита D встречается у лиц, инфицированных вирусом гепатита В в 1977 году (Rizzetto M., 1977). Он способен к репликтации только в присутствии вируса гепатита В, то есть вирус, способный к заражению, состоит из РНК вируса гепатита D (внутреннего антигена) и внешней оболочки, содержащей поверхностный антиген гепатита В. Заражение может произойти одновременно обоими возбудителями В и D или при инфицировании вирусом гепатита D лиц, зараженных вирусом гепатита В.

Распространение вируса гепатита D кореллирует у уровнем заболевания вирусным гепатитом В и регистрируется на различных территориях с частотой от 0,1% до 30% к общему числу случаев вирусного гепатита ВГД-инфекции (M. Rizzetto с соавт., 1990, Ponzetto A., 1990).

Пути передачи гепатита D аналогичны таковым у вирусного гепатита В, но отмечена меньшая частота внутриутробного заражения, что объясняет относительно более низкую заболеваемость у детей.

Варианты течения ВГD-инфекции варьируются от бессимптомных, латентных форм до клинически выраженных с крайне тяжелым течением. Течение заболевания зависит от способа заражения.

Диагноз вирусного гепатита D ставят на основании выявления антигенов двух инфекций. Причем ВГD-антиген определяется только в ходе ранней стадии первичной ВГD-инфекции в течение первых 1-2 недель. После появления антител к ВГD антиген входит в состав иммунных комплексов и в сыворотке не обнаруживается.
Вирусный гепатит С.
Возбудитель гепатита С – РНК-содержащий вирус был обнаружен M. Houghton с соавт. в 1989 году в результате поиска этиологического фактора гепатита ни А, ни В. Возбудитель гепатита С явился первым вирусом, который удалось идентифицировать на основе характеристики последовательности нуклеотидов задолго до его выявления методами электронной микроскопии.

Вирус гепатита С характеризуется генетической неоднородностью. В настоящее время известно 12 генотипов и субтипов вирусного гепатита С. Особенно много генотипов регистрируется в Африке и Юго-Восточной Азии. Это служит косвенным подтверждением того, что гепатит С существует в этих регионах в течение длительного времени, возможно, несколько столетий. В Европе и Северной Америке вирус гепатита С появился, по видимому, значительно позже, чему и соответствует значительно меньшее число генотипов вируса.

Для клинической практики значение имеют 5 видов генотипа вируса – 1а, 1b, 2a,2b,3a. Установлены определенные географические различия в распространении различных генотипов. В США регистрируется, в основном генотипа 1а. В Японии, на Тайване и Китае распространены генотипы 1b, 2a,2b. В Центральной Европе преобладает генотип 1ф, а на юге возрастает доля генотипа 1b. В России чаще других регистрируется генотип 1b, затем с убывающей частотой – 3а, 1а и 2а (Львов Д. К. с соавт., 1995).

Пути передачи вируса гепатита С сходны с таковыми возбудителя гепатита В, однако, в отличие от вируса гепатита В, естественные механизмы и пути распространения менее характерны – риск внутриутробного заражения, при половых контактах и в быту относительно низок, а преобладает парентеральный путь передачи – при гемотрансфузиях с инфицированной кровью и при проведении медицинских манипуляций. В связи с наличием множества генотипов вируса гепатита С у лиц, перенесших заболевание, не вырабатывается невосприимчивость к повторным заражениям. Возможны повторные заражения различными генотипами возбудителя (Lau J.Y.H., 1994). Высокая изменчивость и низкая иммуногенность штаммов вируса гепатита С обуславливает слабый иммунный ответ на внедрение возбудителя и, следовательно, высокий уровень хронических форм заболевания. Необходимо отметить, что данная особенность возбудителя препятствуют созданию вакцины против гепатита С.

Источником гепатита являются больные с острой и хронической формами заболевания. Наибольшую эпидемическую опасность представляют лица с бессимптомными формами гепатита.

Инкубационный период при заражении вирусом гепатита С -20-120 дней, в среднем 40-45 дней. Течение гепатита С делится на три последовательные фазы – острая, латентная и реактивации (Соринсон С. Н., 1998).

Клинически выраженный гепатит С протекает преимущественно в легкой, редко в среднетяжелой форме. Тяжелые формы гепатита С (фулминантный гепатит) регистрируют преимущественно на Дальнем Востоке (в Японии и Тайване), в США и Европейских странах – крайне редко, что связано, по всей вероятности, с особенностями генотипа вируса (Ohnishi H. с соавт., 1993).

В 85% случаев заболевание переходит в хроническую форму. Регистрируется хронический гепатит С преимущественно у взрослых.

У 20-30% больных хроническим ВГС развивается цирроз печени, гепатит С, как и гепатит В, является важнейшим фактором развития гепатокарциномы.

В северной Америке частота носительства анти-ВГС антител составила 0,3-1%, в европейских странах -1-2%, в Африке – от 3-4% до 57%. В России анти-ВГС-антитела обнаружены у 1-3% здорового населения. Вирусом гепатита С в России инфицировано 2-5% доноров, в Прибалтике -1-3%, в Средней Азии – 8%, в Молдавии – 12%. Антитела к гепатиту С обнаружены у 18,6% доноров плазмы с повышенным АЛТ в крови. Высока инфицированность вирусом гепатита С больных гемодиализа -19-54%, больных гемофилией – 59-90%, венерическими заболеваниями 8-11%, наркоманией – до 73%.

Приведенные данные указывают на высокую степень инфицированности населения гепатитом С и на необходимость использования в учреждениях службы крови высокочувствительных и специфичных методов диагностики. Считается, что выявление вирусоносителей среди доноров может предотвратить возникновение посттрансфузионного гепатита С в 60-80% случаев (Голосова Т. В. с соавт., 1988).

Для подтверждения ВГС-инфекции используют рекомбинантный иммуноблоттинг, линейный иммуноанализ. Окончательный диагноз ставится на основании обнаружения РНК вируса методом ПЦР и данных биопсии печени. Внедрение в практику методов специфической диагностики гепатита С позволило составить представление о распространенности этой инфекции.



ВИЧ- инфекция.
Проблема СПИДа, связанного с инфекцией ВИЧ, относится к числу наиболее важных государственных и социально-медицинских проблем.

Впервые сведения о ВИЧ/СПИД инфекции появились в США в 1981 году, когда Центр контроля за заболеваниями в еженедельном вестнике опубликовал данные о 5 случаях заболевания пневмоцистной пневмонией с летальным исходом у молодых мужчин в возрасте до 30 лет. Происхождение заболевания оставалось неясным, однако течение заболевания позволило предположить прогрессирующее поражение иммунной системы. Впервые был сформулирован синдромный диагноз – синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Позднее выяснилось, что СПИД является лишь поздней, манифестной и по сути терминальной стадией заболевания. Заболевание стали именовать ВИЧ/СПИД- инфекцией. Возбудитель инфекции был обнаружен лишь в 1983 году, когда почти одновременно в двух лабораториях был выделен вирус иммунодефицита.

К настоящему времени, по данным ВОЗ, уже в 160 странах мира официально зарегистрированы сотни тысяч больных. В США число больных удваивается через каждые 6-8 месяцев, в странах Западной Африки число инфицированных достигает 40-60% общей численности населения.

В России в последнее время заболевание имеет явную тенденцию к нарастанию – еще в декабре 1998 года число больных перешагнуло десятитысячный рубеж, и это только официально зарегистрированных случаев. Сегодняшний показатель заболеваемости по России равен 46,41 человека на 100 тыс. населения. Эта цифра за последний год выросла в 1,8 раза. По количеству ВИЧ-положительных лиц лидирует Московская область 9381 человек, г. Москва занимает второе место в стране 8388 человек, на третьем месте – Иркутская область – 6142 человек. Однако это только официальные данные. По мнению сотрудников отдела особо опасных инфекций Госсанэпидслужбы, количество не выявленных случаев может быть в 5-8 раз больше.

Вирус иммунодефицита относится к семейству ретровирусов, подсемейству лентивирусов (медленные вирусы), для которых характерен многолетний период, соответствующий первой фазе течения (фаза «покоящегося вируса») с дальнейшим взрывным течением болезни и, большей частью, летальным исходом.

ВИЧ-инфекция относится к антропонозам. Источником инфекции являются больные в любом периоде заболевания и вирусоносители.

Пути передачи инфекции разнообразны. К естественным относятся половой путь (при гомо- и гетеросексуальных контактах) и вертикальный – от инфицированной матери плоду. Важную роль играет артифициальный, исскуственный путь – при различных медицинских вмешательствах и при гемотрансфузиях.

Проблема СПИДа во многом обусловлена передачей вируса с компонентами крови (Amman A. С соавт., Bove I.,1984). В странах, где заболеваемость СПИдом носит эндемический характер (США, Западная Европа), частота посттрансфузионного заражения составляет 2-3% от всех зарегистрированных больных.

Вероятность развития заболевания при введении инфицированных ВИЧ гемокомпонентов превышает 90%. Реципиенты множественных трансфузий входят в группу повышенного риска. К ним относятся, в первую очередь, больные гемофилией, среди которых заболеваемость СПИДом составляет 1 на 300 человек. В США 1% больных гемофилией и 2% больных после гемотрансфузий заболели СПИДом (Berkman S., Groopman J., 1988). Доля гемотрансмиссивной ВИЧ-инфекции в распространении в мире составляет от 3 до 5%.

Диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении в сыворотке крови специфических антител методом твердофазного ИФА.

У большинства инфицированных лиц антитела к ВИЧ обнаруживаются через 6-12 недель после заражения. Примерно у 5-10% антитела появляются серез 3-6 месяцев, а у 1% - через год и позже. В инкубационном периоде антитела отсутствуют и обнаруживаются только в период первичных проявлений. Таким образом, инфицированные ВИЧ в течение достаточно длительного времени являются серонегативными (период «окна») и потенциально возможными источниками заражения. К концу 2001 года зарегистрировано 37 случаев передачи ВИЧ при гемотрансфузиях и пересадке почек. В мире регистрируется 3-5% случаев заражения ВИЧ в результате гемотрансфузий.
Сифилис.
Первое сообщение о заражении сифилисом при переливании крови появилось в 1915 году (J.F. Fordyce) и стало первым известным упоминанием о гемотрансмиссивной передаче инфекционного заболевания (О. К. Лосева, М. И. Гаджимурадов, 1998).

В последствии установлено, что кровь больного заразна в любой стадии заболевания, однако действительная опасность гемотрансфузионной передачи возбудителя сифилиса возникает в инкубационный период, до появления клинических симптомов. Это связано с тем, что серологическое обследование позволяет предотвратить гемотрансфузии компонентов крови от больного сифилисом донора в любой стадии заболевания, за исключением инкубационного периода и первых трех недель первичного сифилиса, когда обычно применяемые скрининговые тесты (реакция микропреципитации, РСК) еще остаются отрицательными. Этот серонегативный период длится 6-7 недель от момента заражения. Применение ИФА-тестирования крови позволяет сузить его до 3-х недель.

Важно, что бледная трепонема гибнет при хранении гемокомпонентов при температуре 4 гр. С в течение 48 - 120 часов.

В последние 3-4 года в России и других странах ближнего зарубежья резко возросла заболеваемость сифилисом. По данным Министерства здравоохранения уровень заболеваемости с 1989 года возрос примерно в 80 раз и составил к 1998 году 274,8 на 100 тысяч населения. При этом отмечается увеличение числа случаев со стертой клинической картиной и бессимптомного течения. В этой связи возрастает значение эффективной диагностики данного заболевания путем массового обследования населения с применением высокочувствительных методов.

В комплексе мероприятий по выявлению инфикцированных доноров (отбор доноров, опрос, физикальное обследование) ключевое значение принадлежит обследованию донорской крови. Учитывая ограничение возможности традиционных стандартных серологических реакций и опыт использования иммуноферментного анализа в профилактике других гемотрансмиссивных инфекций, перспективным представляется внедрение в практику работы службы крови выявления антител к бледной трепонеме методом иммуноферментного аналица. (Жибурт Е.Б. и др.,1996).

Среди методов, обеспечивших технологический прогресс в трансфузиологии, наибольшее место принадлежит полимеразной цепной реакции (ПЦР). ПЦР является ферментной реакцией, позволяющей в относительно короткое время (часы) синтезировать миллионы копий выбранных участков ДНК. Количество исходного материала, используемого для амплификации. Может быть мало (от пико- до нанограммов ДНК). ПЦР составляют три повторяющихся последовательных этапа, проводимых в одной пробирке. Широкое распространение получил метод ПЦР – ССО (ПЦР с последующей гибридизацией продукта с сайт-специфическими олигонуклеотидными зондами).


Основные достоинства ПЦР.


  1. В отличие от ИФА, серологических, бактериологических и вирусологических исследований, ПЦР является прямым методом, позволяющим определить наличие генома вирусов и бактерий в крови при отсутствии специфических антител и антигенов.

  2. Чувствительность и специфичность ПЦР близки к предельно возможной: детектируются единичные копии генома.

  3. Высокая чувствительность метода обусловлена тем, что в исследуемом материале выявляется уникальный, характерный только для данного вида возбудителя, фрагмент ДНК и РНК. Специфичность задается нуклеотидной последовательностью праймеров и специально отрабатываемыми жесткими условиями их присоединения. В отличие от серологических методов, ПЦР позволяет исключить проблемы, связанные с перекрестно-реагирующими антигенами.

  4. Результат получают в течение нескольких часов, т. е. одного рабочего дня.

  5. Для ПЦР практически пригоден любой материал, в том числе и гистологические препараты, сухие пятна крови и тканей.

  6. ПЦР позволяет определять концентрацию возбудителя в пробе, то есть проводить количественное тестирование – определять количество копий возбудителя в пробе и тем самым контролитровать вирусемию или бактериемию в процессе лечения.

  7. Снижается возможность инфицирования персонала, поскольку исследуемый материал дезинфицируется лизисом и высокой температурой при проведении ПЦР. Более того, возможна химическая или термическая дезинфекция при отборе исследуемого материала, следовательно, возможность инфицирования материала в процессе проведения исследования может быть полностью исключена.

  8. ПЦР позволяет быстро и надежно выявлять такие состояния, как вирусо- и бактерионосительство, которые нередко наблюдаются у клинически здоровых серонегативных лиц. Положительные результаты, как правило, должны иметь подтверждающие тесты. ПЦР в качестве подтверждающего теста дает самые достоверные данные, намного превосходящие иммуноблот-анализ.

  9. Количество исследуемого материала, как правило, составляет несколько микролитров.

  10. Простота исполнения и возможность полной автоматизации.

  11. Возможность строгого контроля ПЦР-методов в соответствии со стандартными протоколами, что является обычной практикой в трансфузионной медицине.

Литература.

Аграненко В.А., Кавешников Б.Ф. «Трансфузионная медицина – современные проблемы и перспективы. 1994. с. 41-44.

Голосова Т. В., Сомова Ф. В., Туполева Т. А. «Обеспечение безопасности передачи вирусных инфекций при гемотрансфузиях»., «Трансфузионная медицина» N 5, 1995, с.75.

Лабораторные методы исследования в клинике. Справ. Под редакц. Меньшикова В.В. М., 1987.

Румянцев А.Г., Аграненко В.А. «Клиническая трансфузиология» М. Гэотар медицина, 1997. с. 575.

Рагимов А.А., Дашкова Н.Г. «Трансфузионная иммунология», М. 2000. с. 283.



Рагимов А. А., Дашкова Н.Г., Токарева Н.А. «Профилактика гепатита В у доноров» 2001. с. 354.

Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б. «Безопасное переливание крови» СПб, 2000. с. 308.


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница