Национальные рекомендации




страница3/4
Дата14.08.2016
Размер0.89 Mb.
1   2   3   4

6. Ведение пациентов с хронической болезнью почек

6.1.Определение и методы выявления прогрессирования ХБП

Необходимо оценивать уровень СКФ и альбуминурии не реже одного раза в год у пациентов с ХБП, чаще следует мониторировать функцию почек у больных с высоким риском прогрессирования и в тех случаях, когда величины этих показателей следует учитывать при назначении терапии (таб. 19). При этом следует иметь в виду, что небольшие изменения СКФ встречаются достаточно часто и не всегда указывают на прогрессирующее течение заболевания.

Таблица 19.

Мониторирование функции почек по уровню СКФ и альбуминурии [13].






Альбуминурия*

А1

А2

А3

Норма или незначительно повышена

Умеренно повышена

Значительно

повышена


<30 мг/г

<3 мг/ммоль

30-300 мг/г

3-30 мг/ммоль



>300 мг/г

>30 мг/ммоль



СКФ (мл/мин/1.73 м2)

Стадия 1

Высокая или оптимальная

≥90

1 при ХБП+

1

2

Стадия 2

Незначительно снижена

60-89

1 при ХБП+

1

2

Стадия 3а

Умеренно снижена

45-59


1

2

3

Стадия 3б

Существенно снижена

30-44

2

3

3

Стадия 4

Резко снижена

15-29

3

3

4+

Стадия 5

Почечная недостаточность

<15

4+

4+

4+

Комментарии: СКФ-скорость клубочковой фильтрации; окраска ячеек: зеленый-низкий риск (в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП), желтый-средний риск, оранжевый-высокий риск, красный-очень высокий риск. Цифры в ячейках указывают частоту контроля СКФ и альбуминурии в год.

*Альбуминурия – определяется отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи, СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.
Прогрессирование ХБП определяется при наличии хотя бы одного из следующих признаков:

  • Снижение уровня СКФ на категорию или больше (≥90 [С1] → 60–89 [С2] → 45–59 [С3a] → 30–44 [С3b] → 15–29 [С4] → <15 [С5] мл/мин/1.73 м2). Не вызывающее сомнений снижение рСКФ определяется как снижение категории СКФ в сочетании со снижением рСКФ не менее, чем на 25% от предыдущего значения

  • Под быстрым прогрессированием следует понимать стабильное снижение рСКФ более, чем на 5 мл/мин/1.73 м2/год (физиологическое снижение СКФ с возрастом составляет около 1 мл/мин/1.73 м2/год)

  • Чем чаще мониторируется уровень сывороточного Кр и чем дольше период наблюдения, тем выше вероятность выявления прогрессирования ХБП

Пациентам с прогрессирующим течением ХБП необходима коррекция проводимой терапии, а также дополнительное обследование для выявления обратимых причин ухудшения функции почек. При необходимости показана консультация специалиста.

Больные ХБП со скорость СКФ >30 мм/мин/1.73 м2 (категории С1-3) в большинстве случаев должны находиться под наблюдением терапевтов, а наблюдение нефролога показано всем больным со СКФ <30 мм/мин/1.73 м2 (категории С4-5) (таб. 20).

Таблица 20.

Алгоритм наблюдения пациентов с ХБП [13].






Альбуминурия

А1

А2

А3

Норма или незначительно повышена

Умеренно повышена

Значительно

повышена


<30 мг/г

<3 мг/ммоль

30-300 мг/г

3-30 мг/ммоль



>300 мг/г

>30 мг/ммоль



СКФ (мл/мин/1.73 м2)

Стадия 1

Высокая или оптимальная

≥90




Наблюдение

терапевта



Консультация/

наблюдение

нефролога


Стадия 2

Незначительно снижена

60-89




Наблюдение

терапевта



Консультация/

наблюдение

нефролога


Стадия 3а

Умеренно снижена

45-59


Наблюдение

терапевта



Наблюдение

терапевта



Наблюдение нефролога

Стадия 3б

Существенно снижена

30-44

Наблюдение

терапевта



Наблюдение

терапевта



Наблюдение нефролога

Стадия 4

Резко снижена

15-29

Консультация/ наблюдение

нефролога



Консультация/ наблюдение

нефролога



Наблюдение нефролога

Стадия 5

Почечная недостаточность

<15

Наблюдение нефролога

Наблюдение нефролога

Наблюдение нефролога

Комментарии: СКФ-скорость клубочковой фильтрации; окраска ячеек: зеленый-низкий риск (в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП), желтый-средний риск, оранжевый-высокий риск, красный-очень высокий риск. Цифры в ячейках указывают частоту контроля СКФ и альбуминурии в год. Альбуминурия –отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи, СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.
Консультация нефролога необходима пациентам в следующих ситуациях (1В):

  • Развитие ОПП или подтвержденное снижение СКФ

  • Постоянная выраженная альбуминурия (Ал/Кр>300 мг/г или 30 мг/моль или экскреция альбумина с мочой >300 мг/сут

  • Прогрессирование ХБП

  • Появление эритроцитарных цилиндров или эритроцитов >20 в поле зрения в моче

  • ХБП и артериальная гипертония, рефрактерная к терапии 4-я и более антигипертензивными препаратами

  • Стойкие изменения уровня калия в сыворотке крови

  • Нефролитиаз с частым образованием и/или большим количеством конкрементов

  • Наследственные заболевания почек

Пациентов с прогрессирующим течением ХБП и риском развития ТХПН в течение года 10-20% и выше необходимо своевременно направлять к нефрологу для подготовки к началу заместительной почечной терапии, чтобы уменьшить число поздних обращений (под поздним обращением следует понимать обращение менее, чем за год до начала заместительной почечной терапии). (IВ).


6.2. Профилактика прогрессирования ХБП

Модификация образа жизни. Пациентам с ХБП следует рекомендовать активный образ жизни и физические нагрузки с учетом имеющихся ССЗ и толерантности (по крайней мере 30 мин физических упражнений 5 раз в неделю), снижение веса до оптимальных величин (ИМТ 20-25 кг/м2), и прекращение курения (ID).

Всем больным ХБП рекомендуется консультация диетолога, а также обучение в рамках образовательных программ соответственно тяжести заболевания и необходимости ограничения поваренной соли, фосфатов, калия и белка в рационе (IВ).

Рекомендуется ограничение в диете натрия для взрослых с ХБП до <90 ммоль (<2 г/сутки), что соответствует 5 г поваренной соли, если нет противопоказаний (IС).

Рекомендуется снижение содержания белка в пище до 0.8 г/кг/сутки как пациентам с СД (IIС), так и без СД (IIВ) и СКФ <30 мл/мин/1.73 м2 (категория С4-С5), не желательна высокобелковая диета (рекомендуемое содержание белка в пище 41.3 г/кг/сутки) для пациентов с риском прогрессирования ХБП (IIС).


6.3. Применение медикаментозных препаратов и безопасность при ХБП

Дозирование лекарственных препаратов у пациентов с ХБП следует корректировать с учетом уровня СКФ (IA), при необходимости точного дозирования препарата из-за его высокой токсичности или узкого терапевтического окна и в ситуациях, когда использование расчетных формул, включающих в себя сывороточный КР, противопоказано, рекомендуется использовать методы оценки функции почек, базирующиеся на определении концентрации цистатина С или клиренса СКФ. (IС).

Пациентам со СКФ<60 мл/мин/1.73 м2 (категории СКФ С3а-С5) с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями и высоким риском развития острого почечного повреждения (ОПП) показана временная отмена потенциально нефротоксичных препаратов и препаратов с почечным путем выведения, к которым относятся блокаторы РААС (ИАПФ, БРА, ингибиторы альдостерона, прямые ингибиторы ренина), диуретики, НПВС, метформин, препараты лития, дигоксин и др. (табл. 21). (IС).

Таблица 21

Особенности назначения медикаментозных препаратов больным ХБП [13].

Препараты

Рекомендации по применению

Антигипертензивные/

кардиологические



  • Блокаторы РААС (ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона, прямые ингибиторы ренина)






  • Избегать при подозрении на стеноз почечной артерии

  • Начинать с более низких доз при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2

  • Контроль СКФ и калия сыворотки крови через неделю после начала терапии или увеличения дозы

  • Временная отмена при интеркуррентных заболеваниях, плановом в/в введении рентгенконтрастных препаратов, подготовке к колоноскопии, перед большими оперативными вмешательствами

  • Не отменять при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2, если нет противопоказаний (нефропротективный эффект)

  • Дигоксин

  • Уменьшить дозу с учетом плазменных концентраций

Обезболивающие

  • Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)






  • Избегать назначения при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2

  • Нежелателен длительный прием при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2

  • Не применять вместе с препаратами лития

  • Избегать назначения на фоне приема блокаторов РААС

  • Опиаты

  • Уменьшить дозу при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2

  • Назначать с осторожностью при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2

Антибиотики

  • Пенициллин






  • Риск кристаллурии при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 и назначении высоких доз

  • Бензилпенициллин нейротоксичен при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 и назначении высоких доз (максимально 6 г/сут)

  • Аминогликозиды

  • Уменьшить дозу и/или увеличить интервал между приемами при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2

  • Контроль сывороточной концентрации

  • Избегать одновременного приема ототоксичных препаратов (фуросемид)

  • Макролиды

  • Уменьшить дозу на 50% при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2

  • Фторхинолоны

  • Уменьшить дозу на 50% при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2

  • Тетрациклины




  • Уменьшить дозу при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2; может усилить уремию

  • Противогрибковые

  • Избегать назначения амфотерицина при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2

  • Уменьшить поддерживающую дозу флуконазола на 50% при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2

  • Уменьшить дозу флуцитозина при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2

Гипогликемические препараты

  • Препараты сульфонилмочевины






  • Избегать назначения препаратов с почечным путем выведения (глибурид/глибенкламид)

  • Дозу препаратов, метаболизирующихся в печени, возможно следует уменьшить при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 (гликлазид, гликвидон)

  • Инсулин




  • Частично выводится почками, может возникнуть необходимость в снижении дозы при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2

  • Метформин

  • Предлагается избегать назначения при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2, но следует оценить соотношение риск/польза при стабильной СКФ

Липидснижающие

  • Статины






  • Нет признаков токсичности при приеме симвастатина 20 мг/сут или комбинации симвастатина 20 мг/эзетимиба 10 мг/сут при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 и у пациентов на диализе

  • В других исследованиях со статинами токсичность также отсутствовала у пациентов с СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 и на диализе

  • Фенофибрат

  • Повышает креатинин сыворотки ~ на 0,13 мг/дл (12 мкмоль/л)

Химиотерапевтические

  • Цисплатин






  • Уменьшить дозу при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2

  • Избегать назначения при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2

  • Уменьшить дозу при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2

  • Мелфалан

  • Уменьшить дозу при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2

  • Метотрексат

  • По возможности избегать назначения при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2

Антикоагулянты

  • Низкомолекулярные гепарины






  • Уменьшить дозу на 50% при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2

  • Попытаться заменить на нефракционированный гепарин или контролировать содержание анти-фактора Ха в плазме при высоком риске кровотечений

  • Варфарин

  • Повышенный риск кровотечений при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2

  • Использовать низкие дозы и строго контролировать МНО при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2

Другие препараты

  • Литий




  • Нефротоксичен, может вызвать канальцевую дисфункцию при длительном приеме даже в терапевтической дозе

  • Контроль СКФ, электролитов, концентрацию лития каждый месяц или чаще, если изменяется доза или состояние пациента ухудшается

  • Избегать одновременного приема НПВС

  • Гидратация при интеркуррентных заболеваниях

  • Оценка соотношения риск/польза в особых ситуациях

Примечание: ИАПФ-ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; БРА-блокатор рецепторов ангиотензина; ХБП-хроническая болезнь почек; СКФ-скорость клубочковой фильтрации; НПВС-нестероидные противовоспалительные средства; РААС-ренин-ангиотензин-альдостероновая система; Кр-креатинин.
Всем пациентам, принимающим потенциально нефротоксичные препараты, независимо от уровня СКФ и наличия ХБП, необходимо проводить регулярный контроль уровня СКФ, электролитов и сывороточной концентрации препарата (IА).

Всем пациентом с ХБП следует разъяснить недопустимость приема каких-либо препаратов, в том числе и биологических добавок и трав, без предварительной консультации с врачом (IВ).



6.4. Проведение визуализирующих исследований при ХБП

При решении вопроса о необходимости проведения визуализирующих исследований с применением рентгенконтрастных препаратов необходимо тщательно взвесить диагностическую и терапевтическую ценность ожидаемых результатов и риск развития ОПП.

Исследования с внутривенным введением йодсодержащих рентгенконтрастных препаратов у пациентов со СКФ<30мл/мин/1.73 м2 (категории СКФ С3а-С5) должны проводиться с учетом клинических рекомендаций по ОПП [15]:


  • Избегать применения высокоосмолярных препаратов (IВ)

  • Использовать минимально возможную дозу рентгенконтрастного препарата

  • Отмена потенциально нефротоксичных препаратов до и после исследования (IС)

  • Адекватная гидратация пациента с использованием физиологического раствора до, во время и после проведения исследования (IА)

  • Оценка СКФ через 48-96 часов после исследования(IС)

Применение гадолиний-содержащих контрастных препаратов при СКФ <15мл/мин/1.73 м2 (категория СКФ С5) не рекомендуется и допустимо только при невозможности заменить его другими методами исследования (IВ). Для пациентов со СКФ <30мл/мин/1.73 м2 (категории СКФ С4-С5) рекомендуется использовать гадолиниевые препараты на основе макроциклических хелатных комплексов (IIВ).

Пациенты с ХБП входят в группу высокого риска развития ОПП (IА) и требуют особой осторожности при проведении исследований и назначении препаратов, которые могут вызвать ухудшение функции почек.



7. Приложения
Приложение 1. Классы и уровни доказанности.
Класс I: Условия, при которых согласно данным исследований и/или общему мнению экспертов выполнениепроцедур или лечения полезно и эффективно.

Класс II: Условия, при наличии которых данные исследований противоречивы и имеются различия во мнениях экспертов о полезности /эффективности процедуры или лечения.

Класс IIа: Данные исследований и мнения экспертов склоняются в сторону полезности и эффективности выполнения процедур.

Класс IIb: Полезность и эффективность процедуры или лечения не так хорошо установлены согласно данным исследований или мнениям экспертов.

Класс III: Условия, при которых согласно имеющимся данным, общему мнению экспертов процедуры не полезны и не эффективны, а в отдельных случаях вредны.
Уровень доказанностиА: данные основаны на результатах многоцентровых, рандомизированных, клинических исследований.

Уровень доказанности В: данные основаны на результатах единственного рандомизированного или нерандомизированных исследований.

Уровень доказанности С: данные основаны на общем согласии экспертов.

Приложение 2. Основные клинические исследования у больных с нарушением функции почек.
Основные клинические исследования у больныхс недиабетическим нарушением функции почек

Название исследования

Дизайн, длительность наблюдения

Группа наблюдения

Режимы лечения

Основной результат

AASK

African American Study of Kidney Disease and Hypertension




Двойноеслепое, 3 года

Гипертоническая нефропатия и протеинурия

N=1094 (афро-американцы), исходная СКФ 20-65 мл/мин на 1,73 м2



Амлодипин 5-10 мг/сут

Рамиприл 2,5-10 мг/сут

Метопрололасукцинат 50-200 мг/сут

Целевой уровень среднего АД в ≤ 92 ммрт.ст. или 102-107 ммрт.ст.




Преимущество ИАПФ по сравнению с АК и недостаточная эффективность ББ по сравнению с ИАПФ и АК в отношении замедления прогрессирования почечной недостаточности у пациентов с гипертонической нефропатией и протеинурией.

Не отмечено дополнительных благоприятных эффектов более жесткого контроля АД



COOPERATE

Combination treatment of angiotensin II receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease




Двойное слепое одноцентровое, 3 года

Недиабетическое нарушение функции почек,

N=301, 18-70 лет, креатинин сыворотки 133-398 мкмоль/л или СКФ 20-70 мл/мин на 1,73 м2



Трандалоприл 4 мг/сутки

Лозартан 100 мг/сутки

Трандолаприл 4 мг/сутки + лозартан 100 мг/сутки


Комбинированная терапия лозартаном и трандолаприлом безопасна и замедляет прогрессирование недиабетической почечной недостаточности сопоставимо с монотерапиейлозартаном или трандолаприлом.

ESPIRAL

Effects of antihypertensive treatment on progression of renal insufficiency




Открытое, 3 года

Недиабетическое нарушение функции почек (гломерулонефрит 31%, нефросклероз 26%, поликистоз почек 19%).

N=241, креатинин 1,5-4,0 мг/дл и АД ≥ 140/90 мм рт.ст.



Фозиноприл 10-30 мг/сут

НифедипинGITS 30-60 мг/сут



Преимущество ИАПФ по сравнению с АК в отношении замедления скорости прогрессирования почечной недостаточности

NEPHROS


Открытое, 2 года

Недиабетическая нефропатия и АГ

N=158


Рамиприл 1,25-5 мг/сут

Фелодипин 2,5-5 мг/сут

Рамиприл 1,25-5 мг/сут

+ фелодипин 2,5-5 мг/сут

дополнительно к исходной терапии диуретиками и ББ


Преимущество добавления комбинации ИАПФ и АК по сравнению с фелодипином.

REIN

The Ramipril Efficacy In Nephropathy




Двойное слепое, плацебо-контролируемое, 3 года

Недиабетическая нефропатия (протеинурия ≥ 1 г/сут и клиренс креатинина 20-70 мл/мин) и АГ

N=352



Рамиприл 1,25-5 мг/сутки Плацебо

ИАПФ замедляет прогрессирования почечной недостаточности.

REIN-2

Blood-pressure control for renoprotection in patients with

non-diabetic chronic renal disease


Рандомизированноеоткрытое, 3 года

Недиабетическая нефропатия (протеинурия ≥ 1 г/сут и клиренс креатинина<70 мл/мин)

N=338



Все пациенты получали терапию рамиприлом 2,5-5 мг/сутки

Обычный контроль АД: ДАД <90 ммрт.ст.

Жесткий контроль АД: < 130/<80 ммрт.ст. путем дополнительного назначения фелодипина 5-10 мг\сутки


У пациентов, получающих ИАПФ, более интенсивный контроль АД с дополнительным назначением дигидропиридинового антагониста кальция не приводит к замедлению прогрессирования нефропатии

PROCOPA

Двойное слепое,

6 месяцев



Первичное заболевание почек, АД >130/85 мм рт.ст., протеинурия >1 г/сут, клиренс креатинина>50 мл/мин, n=119

Атенолол 50 мг/сутки Трандолаприл 2 мг/сутки ВерапамилSR 240 мг/сутки ВерапамилSR 180 мг/сутки+трандолаприл 2 мг/сутки


Преимущество комбинации ИАПФ и недигидропиридинового АК для уменьшения протеинурии

VVANNTT

Verapamil versus amlodipine in proteinuric non-diabetic nephropathies treated with trandolapril




Двойное слепое, 12 мес

Недиабетическая нефропатия,

протеинурия ≥ 2 г/сут, креатинин< 3 мг/дл или клиренс креатинина ≤ 20 мл/мин, АД > 125/75 мм рт.ст.




Трандолаприл 2 мг/сут+ верапамил 180 мг/сутки

Трандолаприл 2 мг/сут+амлодипин 5 мг/сут



Дополнительное назначение дигидропиридиновго АК к ИАПФ не приводит к увеличению антипротеинурического эффекта


Основные исследования у больных с диабетическим нарушением функции почек

Название исследования

Дизайн, длительность наблюдения

Группа наблюдения

Режимы лечения

Основной результат

IDNT

Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial



Двойное-слепое, плацебо контролируемое, 2,6 года

Диабетическая нефропатия

N=1715


Ирбесартан 75-300 мг/сутки

Амлодипин 2,5-10 мг/сутки Плацебо



АД-независимыйнефропротективный эффект АРА II


RENAAL

Reduction of End Points In NIDDM (Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus) with Angiotensin ΙΙ Antagonist Losartan




Двойное слепое, плацебо-контролируемое. 3,4 (2,3-4,6) года

СД 2 типа и нефропатия N=1513

Лозартан 50-100 мг/сутки

Плацебо


АРА II замедляет прогрессирование нарушения функции и уменьшает риск госпитализаций по поводу сердечной недостаточности

IRMA II

Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study II




Двойное слепое, плацебо-контролируемое, 2 года

СД 2 типа, МАУ, АГ

N=590


Ирбесартан 150 мг/сут

Ирбесартан 300 мг/сутки

Плацебо


АД-независимый, дозо-зависимый нефропротектинвый эффект АРА II


MICRO-HOPE

Microalbuminuria, Cardiovascular and Renal Outcomes in the Heart Outcomes Prevention Evaluation




Двойное слепое, плацебо-контролируемое, 4 года

СД 2 типа с и без нефропатии, n=3577

Исходно МАУ n= 1140




Рамиприл 10 мг/сут

Плацебо


Эффективность ИАПФ в предупреждении развития и прогрессирования нефпропатии у больных СД 2 типа

CALM

Candesartan and LisinoprilMicroalbuminuria study



Двойное слепое, 24 нед

АГ, СД 2 типа и МАУ

N=199


Кандесартан 16 мг

Лизиноприла 20 мг

Кандесартан 16 мг/сут+ лизиноприл 20 мг/сут


Двойная блокада ренин-ангиотензиновой системы более эффективна в отношении снижения АД и уменьшения МАУ у больных СД 2 типа

MARVAL

Microalbuminuria Reduction with Valsartan in patients with type 2 diabetes mellitus: a blood pressure independent effect.




Двойное слепое c активным контролем, 24 недели

СД 2 типа и МАУ

N=332


Валсартан 80 мг/сутАмлодипин 5 мг/сут

АД-незавимыйнефропротективный эффект АРА II.

Преимущество АРА II по сравнению с АК



NESTOR Natrilix SR vsEnalapril Study in Type 2 Diabetic Hypertensives with Microalbuminuria


Двойное слепое, 52 недели

CД 2 типа, АГ и воспроизводимая МАУ

N=570



Индапамидретард 1,5 мг/сут

Эналаприл 10 мг/сут



Сопоставимая эффективность тиазидоподобного диуретика иИАПФ в отношении снижения МАУ

BENEDICT

BergamoNephrologic Diabetes Complications Trial



Двойное слепое, плацебо контролируемое,

3 года


СД 2 типа, АГ, без МАУ

N=1204


Трандолаприл 2 мг/сутки

Верапамил 180 мг/сутки

Трандолаприл 2 мг/сутки+ верапамил 180 мг/сутки

Плацебо


ИАПФ в монотерапии и в комбинации с АК снижает риск развития МАУ у больных СД 2 типа и АГ

AMADEO

CompArison of

telMisartanvslosArtat in hypertensive

type-2DiabEtic patients with Overt nephropathy.




Двойное слепое, плацебо контролируемое,

52 недели



СД 2 типа, АГ (АД >130/80 мм рт.ст. на фоне антигипертензивной терапии), диабетическая нефропатия, N=687

Телмисартан 80 мг

Лозартан 100 мг

дополнительно к антигипертензивной терапии, не включающей ИАПФ или АРА II


Преимущество телмисартана в отношении уменьшения протеинурии при сопоставимом контроле АД

AVOID

Aliskiren in the EValuation of PrOteinuria In Diabetes)



Двойное слепое, плацебо контролируемое,

24 недели



АГ , СД 2 типа и диабетическая нефропатия

N=599


Дополнительно к предшествующей 14 недельной оптимальной антигипертензивнойтерапии, включавшей лозартан 100 мг/сутки добавлялсяалискирен 150-300 мг/сутки или плацебо

Преимущество ингибитора ренина по сравнению с плацебо в отношении снижения отношения Ал/Кр

DROP

Двойное слепое,

30 недель



АГ, СД 2 типа, скорость экскреции альбумина с мочой 20-700 мкг/мин

N=391


Валсартан 160 мг/сутки

Валсартан 320 мг/сутки

Валсартан 640 мг/сутки


Независимое от АД преимущество высоких дозы для уменьшения протеинурии независимо от снижения АД

ROADMAP (Randomized Olmesartan and Diabetes

Microalbuminuria Prevention)



Двойное слепое, плацебо контролируемое,

3,2 года


СД 2 типа + > 1 фактор риска, нормоальбуминурия,

N=4447


Олмесартан 40 мг
сутки vs плацебо дополнительно к антигипертензивной терапии без ИАПФ или АРА II для достижения целевого АД <130/80 мм рт.ст.

Более позднее развитие МАУ при использовании олмесартана по сравнению с плацебо при достижении контроля АД в обеих группах

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardio-Renal Endpoints)

Двойное слепое, плацебо контролируемое,

32 мес


СД 2 типа + СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 или МАУ, n=8561

Алискирен 300 мг/сутvs плацебо дополнительно ктерапии с включением ИАПФ или АРА II

Дополнительное назначение алискерена к стандартной терапии ИАПФ или АРА II у больных СД с нарушенной функцией почек не улучшает сердечно-сосудистые и почечные исходы. Дополнительное назначение алискирена ассоциировано с повышением риска нежелательных явлений, в т.ч. гиперкалиемиии гипотонии

ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and

diamicroN-MR ControlledEvaluation)



Двойное слепое, плацебо контролируемое,


СД 2 типа, n=10 640 (без ХБП - 6125, ХБП 1-2 - 2482, ХБП 3 стадии - 2033)

Фиксированная комбинация периндоприл/индапамидvs плацебо дополнительно к текущей терапии независимо от АД

Активное лечение периндоприлом/ индапамидом предотвратило 5 крупных сосудистых исходов, 49 почечных событий, 4 сердечно-сосудистые смерти, 8 общих смертей в группе высокого риска и 12, 54, 15 и 8 соответствующих событий в группе очень высокого риска.

Снижение частоты нефропатии на 21% в группе активной терапии. Снижение частоты почечных событий на фоне снижения САД < 120 мм рт.ст.

Более выраженное снижение абсолютного риска у пациентов с ХБП.



Основные исследования у больных с диабетическим и недиабетическим нарушением функции почек

Название исследования

Дизайн, длительность наблюдения

Группа наблюдения

Режимы лечения

Основной результат

AIPRI

The Angiotensin-converting-enzyme Inhibition in Progressive Renal Insufficiency Study



Двойное слепое, плацебо-контролируемое, 3 года

Недиабетическое и диабетическое нарушение функции почек

N=583, исходный уровень креатинина от 1,5 до 4,0 мг/дл и клиренс креатинина (в 24-часовой порции мочи) 30-60 мл/мин.



Беназеприл 10 мг/сут

Плацебо


ИАПФ замедляет прогрессирование нарушения функции почек различного происхождения. Антипротеинурический эффект ИАПФ

MDRD

The Modification of Diet in Renal Disease




Проспективное, рандомизированное, 2,2 года

Недиабетическое и диабетическое нарушение функции почек

N=840, исходный уровень креатинина сыворотке 1,2-7,0 мг/дл (106-619 мкмоль/л) для женщин и 1,4-7,0 мг/дл для мужчин (124-619 мкмоль/л) или клиренс креатинина< 70 мл/мин. 724 пациента (86%) имели АГ.



Обычный контроль АД (среднее АД ≤ 107 ммрт.ст. для пациентов ≤ 60 лет и ≤ 113 ммрт.ст. для пациентов > 60 лет)

Строгий контроль АД (среднее АД ≤ 92 ммрт.ст. для пациентов ≤ 60 лет и ≤ 98 ммрт.ст. для пациентов > 60 лет).




Протеинурия - независимый фактор риска прогрессирования почечной недостаточности. Преимущество более жесткого контроля АД для замедления прогрессирования протеинурии


ONTARGET (ONgoingTelmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint Trial)

Двойное слепое, 56 мес

Высокий риск серлечно-сосудистых осложнений, n=25 620

Рамиприл 10 мг /сутки

Телмисартан 80 мг/сутки

Рамиприл 10 мг/сутки + телмисартан 80 мг/сутки


Сопоставимые эффекты телмисартана и рамиприла в отношении почечных исходов. Более выраженное снижение протеинурии, но ухудшение других почечных исходов при применении комбинации по сравнению с монотерапией

ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)

Двойное слепое, 2,9 года

ИСАГ, n=11506

Беназеприл 40 мг/ амлодипин10 мг

Беназеприл 40 мг/ гидрохлоротиазид 25 мг




При применении беназеприла/ амлодипина по сравнению с беназеприлом/ гидрохлоротиазидом ниже риск удвоения креатинина сыворотки, но реже восстановление нормоальбуминурии/регресса альбумиурии при исходной МАУ/альбуминурии

1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница