Национальные рекомендации


Методы оценки функции почек



страница2/4
Дата14.08.2016
Размер0.89 Mb.
ТипРеферат
1   2   3   4

3. Методы оценки функции почек

3.1. Скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина

Согласно современным рекомендациям с целью диагностики и классификации ХБП необходимо рассчитывать СКФ по формуле CKD-EPI, в которой используются элементарные демографические параметры (пол, возраст, раса, Кр сыворотки). Расчет СКФ по этой формуле дает более точные результаты в сравнении с другими формулами, сопоставимые с данными, полученными при оценке клиренса 99mTc-DTPA, в том числе и при сохранной функциональной способности почек [37]. Показатель может быть рассчитан автоматически и представлен в лабораторном отчете. Нужный вариант формулы выбирается в зависимости от расы, пола и уровня Кр сыворотки пациента, что позволяет преодолеть влияние различий в мышечной массе лиц разного возраста и пола и ошибку, связанную с активацией канальцевой секреции креатинина на поздних стадиях ХБП (таб. 8).

В качестве альтернативного маркера функционального состояния почек и сердечно-сосудистого риска в последние годы рассматривается цистатин С, особенно при нормальной и незначительно сниженной СКФ у пожилых и больных СД. Разработаны формулы для расчета СКФ на основании цистатина С.

Измерение 24-часового клиренса Кр (проба Реберга-Тареева) в настоящее время рекомендуется использовать в особых клинических ситуациях: беременность, крайние значения возраста и размеров тела, тяжелая белково-энергетическая недостаточность, заболевания скелетных мышц, параплегия и тетраплегия, вегетарианская диета, быстро меняющаяся функция почек, оценка функции почек перед назначением нефротоксичных препаратов..

Таблица 8.

Формула CKD-EPI, 2009 г, модификация 2011 г.*



Раса

Пол

Креатинин крови,
мг/100 мл

Формула

Белые и остальные

Женский

≤0,7

144*(0,993)Возраст*Кр/0,7)-0,328

Белые и остальные

Женский

>0,7

144*(0,993)Возраст*Кр/0,7)-1,21

Белые и остальные

Мужской

≤0,9

141*(0,993)Возраст*Кр/0,9)-0,412

Белые и остальные

Мужской

>0,9

141*(0,993)Возраст*Кр/0,9)-1,21

Азиаты

Женский

≤0,7

151*(0,993)Возраст*Кр/0,7)-0,328

Азиаты

Женский

>0,7

151*(0,993)Возраст*Кр/0,7)-1,21

Азиаты

Мужской

≤0,9

149*(0,993)Возраст*Кр/0,9)-0,412

Азиаты

Мужской

>0,9

149*(0,993)Возраст*Кр/0,9)-1,21

Примечание: не приведены формулы для негроидной расы, испаноамериканцев и индейцев.
Для расчета СКФ по формуле CKD-EPI можно воспользоваться калькуляторами, представленными в интернете (http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm, http://nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/index.htm), специальными приложениями для мобильных телефонов (QxMDCalculator), номограммами (приложение 4).
3.2. Экскреция белка с мочой

Существуют качественные и количественные методы оценки экскреции белка с мочой. Качественное определение экскреции белка с мочой для первоначальной оценки состояния почек выполняют с использованием тест-полосок. У пациентов с положительным тестом (1+ или более) следует оценивать экскрецию белка с мочой количественными методами - соотношение белок/Кр или Ал/Кр, в течение 3 месяцев.

Пациентов с двумя или более положительными количественными тестами с интервалом от одной до двух недель, следует рассматривать как имеющих персистирующую патологическую экскрецию белка с мочой и проводить дальнейшее обследование и лечение. Мониторинг экскреции белка с мочой следует осуществлять количественными методами.

Методы определения экскреции альбумина с мочой

Для количественного определения экскреции альбумина с мочой используются радиоиммунные, иммуноферментные и иммунотурбидиметрические методы.

Альтернативным методом количественной оценки протеинурии служит измерение отношения белок/Кр или Ал/Кр в произвольном образце мочи. Предпочтительна первая утренняя порция мочи, поскольку она лучше коррелирует с 24-часовой экскрецией белка (СЭА).

Выделяют три категории альбуминурии: А1 – отношение А/Кр <30 мг/г (<3 мг/ммоль) - норма или незначительное повышение; А2 – отношение А/Кр 30-300 мг/г (3-30 мг/ммоль) - умеренное повышение; А3 – отношение А/Кр >300 мг/г (>30 мг/ммоль) – значительное повышение (таб. 3).

Использование терминов «нормоальбуминурия», «микоальбуминурия» и «макроальбуминурия» в настоящее время представляется нежелательным.

Принимая во внимание то, что существует ряд факторов, приводящих к ложноположительным или ложноотрицательным результатам тестов на протеинурию/

альбуминурию, трактовать результаты исследования экскреции белка с мочой следует с учетом результатов общего анализа мочи.
4. Скрининг пациентов для выявления нарушения функции почек

Для диагностики ХБП у взрослых пациентов с ССЗ или повышенным риском их развития необходимо рассчитать СКФ по формуле CKD-EPI и определить отношение Ал/Кр в моче (табл. 3). При выявлении патологического значения хотя бы одного из показателей, необходимо повторить исследование через 3 мес. ХБП диагностируется в случае подтверждения патологического значения хотя бы одного из них.


Алгоритм определения нарушения функции почек [13]

  • Определить уровень Кр сыворотки и рассчитать СКФ по формуле CKD-EPI. Если рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, повторить исследование через 3 месяца или ранее.

  • В случайной порции мочи определить отношение Ал/Кр. Если отношение Ал/Кр>30 мг/г (>3 мг/ммоль), повторить исследование через 3 месяца или ранее.

  • Выполнить визуализирующие исследования для уточнения наличия почечного повреждения

  • Если значения СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 и/или отношение Ал/Кр>30 мг/г (>3 мг/ммоль) сохраняются, по крайней мере, 3 месяца:

  • диагностируется ХБП

  • показано лечение в соответствии с рекомендациями

  • если СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 или быстро снижается или отношение Ал/Кр>300 мг/г (>30 мг/ммоль), пациента следует направить к нефрологу

  • Если оба исследования отрицательные, то их следует повторять ежегодно


5. Принципы ведения больных с ХБП и сердечно-сосудистой патологией.

Несмотря на снижение сердечно-сосудистой летальности в последние десятилетия, ССЗ остаются основной причиной заболеваемости, смерти и инвалидизации как в развитых, так и в развивающихся странах. ССЗ являются самой частой причиной смерти при ХБП, а последняя является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии и смерти.

Заболевания сердца и почек имеют общие «традиционные» факторы риска (гипертонию, сахарный диабет, ожирение, дисдипидемию и др.), а при их сочетании действуют и «нетрадиционные» почечные факторы (гипергидратация, анемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, системное воспаление и гиперкоагуляция), которые также могут оказывать влияние на риск развития и патогенез ССЗ.

По данным многочисленных проспективных исследований даже незначительное снижение функции почек ассоциировано с увеличением риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смерти. Было показано, что распространенность ССЗ в популяции больных со сниженной функциональной способностью почек на 64% выше, чем у лиц с сохранной функцией. Выявлена независимая обратная связь между снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1.73 м2 и увеличением риска смерти, сердечно-сосудистых событий и госпитализации [38]. В исследовании ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study) частота новых сердечно-сосудистых событий составила 4.8% у больных со 2 стадией ХБП и возрастала почти вдвое при 3-4 стадиях [39]. Риск развития сердечно-сосудистых событий у пациентов на диализе или у реципиентов почечного трансплантата в десятки раз выше, чем в общей популяции. При ТХПН частота выявления гипертрофии миокарда левого желудочка и ишемической болезни сердца составляет соответственно около 75 и 40%. Более половины смертей при ТХПН связаны с ССЗ [40,41].

В свою очередь, вероятность развития почечной дисфункции у больных с сердечно-сосудистой патологией значительно выше, чем в популяции. Было показано, что сочетание любых двух факторов сердечно-сосудистого риска приводит к вероятности снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин в 3.7 раза большей, чем при сохранной функции почек, а более трети больных, перенесших инфаркт миокарда, соответствуют критериям ХБП 3-5 стадии [42-44]. При сердечной недостаточности уровень летальности обратно пропорционален СКФ, которая является таким же значимым прогностическим фактором, как и величина фракции выброса левого желудочка или функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA[45].

По данным различных популяционных регистров и исследований распространенность почечной патологии составляет 10-13%, достигая в группах высокого риска 20%. При этом рост числа больных с почечной патологией в последние годы происходит за счет их вторичного поражения в рамках АГ и СД. Смерть, обусловленная сердечно-сосудистыми заболеваниями, в 10-20 раз чаще встречается среди больных с ХБП, чем в популяции, а вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений в 25-100 раз выше, чем риск ТХПН [46-48].

На стадии ТХПН частота выявления гипертрофии левого желудочка и ИБС составляет около 75% и 40% соответственно, а примерно у половины пациентов с ТХПН развивается инфаркт миокарда в течение двух лет от начала диализа [49].

Даже незначительное снижение функциональной способности почек ассоциируется с повышенным сердечно-сосудистым риском независимо от других факторов риска. Почечная дисфункция ассоциируется также с более частым развитием осложнений и повышением риска сердечно-сосудистой смерти при остром коронарном синдроме, инфаркте миокарда, фибринолитической терапии, чрескожном вмешательстве на коронарных артериях и аорто-коронарном шунтировании.

Важнейшим положением, определяющим тактику ведения больных с ХБП, должно стать признание ХБП независимым фактором риска развития ССЗ и эквивалентом ИБС по риску осложнений, а пациентов с ХБП следует относить к группе высокого риска. Соответственно, пациенты с ХБП и ИБС, сердечной недостаточностью, имеющие высокий риск осложнений, должны получать лечение по поводу кардиальной патологии в полном объеме в соответствии с национальными и международными рекомендациями, если нет противопоказаний (таб. 9). В тоже время при проведении терапии, особенно сердечной недостаточности, следует строго контролировать состояние больных и мониторировать СКФ и уровень калия сыворотки крови.

Следует иметь в виду, что при СКФ <60 мл/мин/1.73 м2 (СКФ категории 3а-5) сывороточные уровни тропонина и натрийуретических пептидов могут быть повышены и должны оцениваться с учетом функционального состояния почек и клинической картины (IВ).

Таблица 9

Терапевтические стратегии у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

и ХБП [17].

Рекомендации

Класс рекомендаций

Уровень доказательств

Пациентов с ХБП следует относить к группе высокого риска ССЗ

I

А

При лечении ИБС у больных ХБП следует исходить из существующих рекомендаций при отсутствии противопоказаний*

I

А

Антитромботическая терапия может назначаться больным ХБП с высоким риском ССО, если не повышен риск кровотечения*

2

В

Лечение СН при ХБП следует проводить в том же объеме, что и у пациентов без ХБП*

2

А

При болях в грудной клетке больные ХБП должны обследоваться так же, как и пациенты без ХБП

1

В

Примечание: ССО – сердечно-сосудистые осложнения; СН – сердечная недостаточность

*необходима коррекция дозы препаратов с учетом СКФ.
5.1. Артериальная гипертония

Наблюдательные исследования свидетельствуют о наличии прямой взаимосвязи между АГ и ХБП/ТХПН. В международных рекомендациях ESH-ESC 2013 г. по АГ был изменен почечный раздел [16], сформулированы новые целевые уровни АД у больных с ХБП (таб. 10). Так, в рубриках «Поражение органов-мишеней» и «Ассоциированные клинические состояния» исключены диагностические критерии по Кр сыворотки, а критерии по расчетной СКФ заменены на категорию ХБП. При этом ХБП разделена по рубрикам в зависимости от уровня СКФ: пациенты с ХБП и СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 (3 стадии) относятся к имеющим поражение органов-мишеней, а пациенты с ХБП и СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 (ХБП 4-5 стадий) – ассоциированные клинические состояния.

Анализ результатов исследований, в которых больные ХБП были рандомизированы для достижения более низкого (<125-130 мм рт. ст.) и более высокого (<140 мм рт. ст.) целевого уровня систолического АД, не выявил различий между группами по риску развития почечной недостаточности или смерти.

С позиций доказательной медицины у пациентов с диабетической и недиабетической нефропатией уровень целевого систолического АД составляет <140 мм рт. ст. (IIаВ), а при наличии явной протеинурии можно рассматривать достижение целевого уровня АД <130 мм рт. ст. при условии мониторирования динамики СКФ (IIbB). Целевой уровень диастолического АД составляет <90 мм рт. ст. для всех пациентов, а для больных с СД следует рассматривать уровни между 80 и 85 мм рт. ст. (IА), которые обычно хорошо переносятся и безопасны.

Таблица 10.

Изменения диагностических критериев поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний в рекомендациях по артериальной гипертонии ESH-ESC






2007 [50]

2013 [16]

Поражение органов-мишеней (почечный раздел)

Незначительное повышение Кр сыворотки

Мужчины: 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл);

Женщины: 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл)



Нет

Низкая СКФ или клиренс Кр

<60 мл/мин/1,73 м2

<60 мл/мин/1,73 м2

ХБП с рСКФ 30-60

мл/мин/1,73 м2



Микроальбуминурия

30-300 мг/24 час или А/Кр в моче: ≥ 22 мг/г (у мужчин) или ≥ 31 мг/г (у женщин)

30-300 мг/24 час или А/Кр 30-300 мг/г, 3,4-34 мг/ммоль (преимущественно в утренней разовой порции мочи)

Ассоциированные клинические состояния. Заболевания почек.

Почечная

недостаточность



Кр сыворотки

>133 мкмоль/л у мужчин,

>124 мкмоль/л у женщин


ХБП с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2

Протеинурия

> 300 мг/24 час

> 300 мг/24 час

Примечания: Кр – креатинин, А/Кр – отношение альбумин/креатинин в моче, рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации
Расчет СКФ и определение МАУ у больных АГ являются доступными, воспроизводимыми маркерами поражения органов-мишеней с высокой прогностической значимостью, выгодным соотношением «стоимость-эффективность» [16]. В соответствии с новыми рекомендациями всем больным АГ рекомендуется измерение Кр сыворотки и расчет СКФ (IB), оценка белка в моче с использованием тест-полоски (IB). МАУ следует оценивать в разовой порции мочи по отношению А/Кр (IB).

Микроальбуминурия является доказанным предиктором развития почечных и сердечно-сосудистых осложнений (ССО), а ее снижение, по данным рандомизированных клинических исследований, признается терапевтической целью кардио-нефропротективной стратегии. Однако, в настоящее время, мы не располагаем данными исследований, сравнивающих режимы более или менее агрессивного снижения протеинурии в отношении почечных или сердечно-сосудистых исходов. Убедительно показано, что блокаторы РААС более эффективны в снижении альбуминурии по сравнению с плацебо или другими антигипертензивными препаратами у больных с диабетической и недиабетической нефропатией, ССЗ, а также эффективны в предотвращении МАУ.

Достижение целевого АД обычно требует использования комбинированной терапии. В исследовании ACCOMPLISH (Avoiding cardiovascular Events through combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) комбинация ингибитора АПФ с блокатором кальциевых каналов по сравнению с комбинацией ингибитора АПФ с тиазидным диуретиком была более эффективна в отношении предотвращения удвоения Кр сыворотки, но менее эффективна в отношении профилактики протеинурии [51].

В исследовании ADVANCE (Actionin Diabetes and Vascular Disease: Preterax and MR Controlled Evaluation) у больных с сахарным диабетом добавление фиксированной комбинации периндоприла 4мг/индапамида 1,25 мг к обычной антигипертензивной терапии ассоциировалось как со снижением общей и сердечно-сосудистой смертности, коронарных осложнений, так и со снижением почечных осложнений (на 21%; р<0,0001), в основном за счет снижения риска развития МАУ (на 21%; р<0,0001), замедления прогрессирования МАУ до макроальбуминурии (на 31%, p=0,0074). Эффект лечения не зависел от уровня исходного АД. На основании результатов исследования ADVANCE фиксированная комбинация Нолипрел-Форте получила новое показание для применения: у пациентов с АГ и сахарным диабетом 2 типа для снижения риска развития микрососудистых осложнений (со стороны почек) и макрососудистых осложнений от сердечно-сосудистых заболеваний [52].

Комбинация двух блокаторов РААС, хотя и более эффективна в снижении протеинурии, не рекомендуется. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов, особенно в комбинации с блокаторами РААС, не рекомендуются при ХБП со СКФ <30 мм/мин/1.73 м2, учитывая риск снижения функции почек и гиперкалиемии [53,54]. Основные терапевтические стратегии у больных АГ с ХБП суммированы в таблице 11.

Таблица 11.

Терапевтические стратегии у больных артериальной гипертонией и ХБП [16].

Рекомендации

Класс рекомендаций

Уровень доказательств

Следует рассматривать снижение систолического АД <140 мм рт. ст.

IIa

B

Целевое диастолическое АД <90 мм рт. ст. для всех больных, <85 мм рт. ст. при СД

I

А

При наличии явной протеинурии можно рассмотреть снижение систолического АД <130 мм рт. ст. при условии мониторирования изменений рСКФ

IIb

B

Блокаторы РААС более эффективны в снижении альбуминурии, чем другие антигипертензивные препараты, и показаны пациентам с АГ при наличии микроальбуминурии или явной протеинурии

I

A

Достижение целевого АД обычно требует комбинированной терапии, рекомендуется комбинировать блокаторы РААС с другими антигипертензивными препаратами

I

A

Комбинация двух блокаторов РААС, хотя потенциально более эффективна в снижении протеинурии, не рекомендуется

III

A

Антагонисты альдостерона не могут быть рекомендованы при СКФ <30 мл/мин/1.73 м2, особенно в комбинации с блокатором РААС, учитывая риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии

III

C

В некоторых исследованиях было показано, что регресс признаков поражения органов-мишеней на фоне антигипертензивной терапии отражает снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности и позволяет оценить эффективность избранной терапевтической стратегии. Такая лекарственно обусловленная ассоциация была выявлена в отношении регресса признаков ГЛЖ по данным ЭКГ и ЭхоКГ, протеинурии и МАУ [55-59]. Представляется целесообразным мониторировать выраженность изменений органов-мишеней на фоне проводимой терапии, выбрав наиболее информативные и доступные методы исследования (табл. 12).

Таблица 12.

Изменение состояния органов-мишеней на фоне терапии: чувствительность, время и прогностическое значение.



Маркер ПОМ

Чувствительность к изменениям

Время изменения

Прогностическое значение изменений

ГЛЖ/ЭКГ

Низкая

Среднее

(>6 месяцев)



Да

ГЛЖ/ЭХО

Средняя

Среднее

(>6 месяцев)



Да

ГЛЖ/МРТ

Высокая

Среднее

(>6 месяцев)



Нет данных

рСКФ

Средняя

Очень медленно (годы)

Нет данных

Протеинурия

Высокая

Быстро (недели-месяцы)

Среднее

Толщина интима-медиа сонной артерии

Очень низкая

Медленно

(>12 месяцев)



Нет

СРПВ

Высокая

Быстро

(недели-месяцы)



Ограниченные данные

Лодыжечно-плечевой индекс

Низкая

Нет данных

Нет данных

Примечание: ПОМ – поражение органов мишеней, СРПВ – скорость распространения пульсовой волны.
В исследовании HOT (Hypertension Optimal Treatment) было показано, что прием аспирина ассоциировался со значимым снижением сердечно-сосудистых событий, в том числе и риска смерти, эта связь была особенно заметной у пациентов с АГ и рСКФ <45 мл/мин/1.73 м2, при этом риск кровотечений был значительно ниже, чем положительные сердечно-сосудистые эффекты [60]. Таким образом, сохраняют свою силу рекомендации ESH-ESC 2007 г.: низкие дозы аспирина показаны пациентам с контролируемой АГ и анамнезом сердечно-сосудистых осложнений (ССО), о назначении его следует подумать так же у пациентов с АГ и сниженной функцией почек или высоким сердечно-сосудистым риском [50].

5.2. Нарушения липидного обмена

ХБП рассматривается как независимый фактор риска развития ССЗ и как эквивалент ИБС по риску осложнений. В соответствии с национальными рекомендациями по кардиоваскулярной профилактике 2011 г. и диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза 2012 г. пациенты с ХБП (определяемой по СКФ <60 мл/мин/1,73 м2) относятся к категории очень высокого риска развития смертельных ССО, что предполагает соответствующую тактику достижения целевых уровней холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) для данной категории риска [19,61]. Однако представляется, что разделение больных ХБП на категории высокого (СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2) и очень высокого (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) риска в большей степени отражает современные представления о различном прогнозе больных в зависимости от уровня СКФ. Современные международные рекомендации по сердечно-сосудистой профилактике и лечению дислипидемий предлагают в качестве целевых уровни ХС-ЛПНП <2,5 ммоль/л для больных ХБП с СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 и <1,8 ммоль/л для больных ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 [17,18].

Вторичный анализ, анализ подгрупп и мета-анализ результатов крупных статиновых исследований демонстрируют эффективность и безопасность терапии статинами в отношении снижения риска основных сердечно-сосудистых осложнений в популяции больных с ХБП 1-3 стадии. Данные об эффективности и безопасности липидмодифицирующей терапии у больных ХБП 4 стадии до недавнего времени отсутствовали. Достижение целевого уровня ХС-ЛПНП у большинства пациентов очень высокого риска возможно при использовании высоких доз статинов или комбинированной гиполипидемической терапии, что объясняет настороженность в отношении риска развития миопатии и обосновывает применение комбинированной терапии низкими дозами статина и эзитимиба у больных с тяжелыми нарушениями функции почек.

В рандомизированном исследовании SHARP (Study of Heart and Renal Protection) у больных ХБП комбинированная терапия симвастатином 20 мг и эзетимибом 10 мг по сравнению с плацебо приводила к снижению уровня ХС-ЛПНП на 0,85 ммоль/л и соответствующему снижению риска основных атеросклеротических осложнений на 17% [62]. На основании результатов исследования SHARP Министерство Здравоохранения и социального развития Российской Федерации зарегистрировало новое показание для препарата ИНЕДЖИ (симвастатин/эзетимиб) в дозе 20/10 мг – профилактика основных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ХБП.

Рекомендации по липидмодифицирующей терапии у больных ХБП суммированы в таблице 13.

Таблица 13.

Рекомендации по проведению липидмодифицирующей терапии у пациентов с умеренной и тяжелой ХБП (стадии 2-4, СКФ 15-89 мл/мин/1,73 м2) [17,19]



Рекомендации

Класс рекомендаций

Уровень доказательств

ХБП является эквивалентом ИБС по сердечно-сосудистому риску, поэтому в этой группе пациентов снижение уровня ХС-ЛПНП является основной целью терапии

I

A

Снижение уровня ХC-ЛПНП способствует снижению риска развития ССЗ у пациентов с ХБП

IIa

B

Следует рассмотреть назначение статинов для замедления прогрессирования почечной дисфункции и предотвращения развития ТХПН, требующей проведения диализа

IIa

C

Так как статины оказывают положительное влияние на протеинурию (>300 мг/день), их назначение следует рассмотреть пациентам с ХБП 2-4 стадии

IIa

B

При умеренной и тяжелой ХБП статины в качестве монотерапии или в комбинации с другими лекарственными препаратами показаны для достижения уровня ХC-ЛПНП <2,5 ммоль/л при СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 и <1,8 ммоль/л при СКФ <30 мл/мин/1,73м2

IIa

C



5.3. Метаболический синдром и сахарный диабет 2-го типа.

Основываясь на результатах многочисленных популяционных исследований, можно с уверенностью говорить о существовании тесной связи кардиоренальных взаимодействий и обменных нарушений, а также о ведущей роли обменных нарушений в сочетании с АГ в формировании постоянно увеличивающейся популяции больных с сердечно-сосудистой и почечной патологией.

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что именно сердечно-сосудистые факторы риска являются ключевыми с точки зрения формирования предрасположенности к стойкому ухудшению функции почек. Скринингу на наличие умеренной альбуминурии подлежат те же лица, у которых необходим прицельный поиск ССЗ, особенно страдающие метаболическим синдромом (МС). МС увеличивает вероятность развития ХБП не менее чем в 2,6 раза, однако и каждая из его составляющих ассоциируется с повышенным риском развития альбуминурии и снижения СКФ, сочетание же пяти компонентов увеличивает риск почти в 6 раз. Патогенетической основой развития сочетанного повреждения сердечно-сосудистой системы и почек при метаболическом синдроме является инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, активация симпатической нервной системы и РААС, гиперурикемия и развитие эндотелиальной дисфункции, что приводит к стойкой вазоконстрикции и активации тромбогенеза [63,64].

Изучение взаимосвязей ХБП с МС позволяет утверждать, что высокая распространенность снижения СКФ в общей популяции определяется, главным образом, нефропатиями метаболического генеза – диабетического, уратного, ассоциированного с ожирением, а также гипертоническим нефроангиосклерозом. Факторы, приводящие к их развитию, во многом связаны с особенностями образа жизни, их своевременное и, по возможности, полное устранение представляет собой один из основных подходов к глобальной профилактике ХПН.

Ожирение, особенно абдоминальное, является самостоятельным ФР необратимого ухудшения функции почек: увеличение индекса массы тела (ИМТ) на 10% обусловливает увеличение вероятности стойкого уменьшения СКФ в 1,27 раза, что связано с развитием относительной олигонефронии при ожирении [65]. Патогенетические механизмы поражения органов-мишеней при ожирении реализуются через воздействие адипокинов и, прежде всего, лептина на миокард, сосудистую стенку и почечную ткань с развитием генерализованной эндотелиальной дисфункции.

Неуклонный рост популяции больных СД 2-го типа во всем мире, недостаточный, в большинстве случаев, контроль АГ и компенсации диабета, делает диабетическую нефропатию в настоящее время первой по частоте причиной развития терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН).

Сочетание СД и АГ повышает риск развития ИБС в 2–4 раза, инсульта – в 2–3 раза, полной потери зрения – в 10–25 раз, уремии – в 15–20 раз и гангрены нижних конечностей – в 20 раз в сравнении с пациентами, не страдающими АГ. При неконтролируемой АГ (САД > 140 мм рт. ст.) функция почек прогрессивно ухудшается, а снижение СКФ может достигать 13% в год [66].

Частота сердечно-сосудистых событий на 100 человеко-лет среди пациентов без диабета и ХБП составила 14.1, при наличии ХБП - 35.7, а при сочетании ХБП и СД – 49 случаев. При застойной ХСН частота событий возрастает еще более драматически - с 8.6 до 30.7 при наличии ХБП и до 52.3 случаев на 100 человеко-лет в случае сочетания ХБП и СД [67].

У пациентов с ХБП и диабетом контроль гликемии является частью нефро- и кардиопротективной стратегии, наравне с антигипертензивной и гиполипидемической терапией, с целью предупреждения сердечно-сосудистых осложнений и замедления прогрессирования ХБП.

Для предупреждения и замедления прогрессирования макро- и микрососудистых осложнений диабета, в том числе и диабетической нефропатии, согласно национальному руководству по СД [68], у пациентов рекомендуется поддерживать гликированный гемоглобин на индивидуально выбранном уровне с учетом возраста, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска развития тяжелых гипогликемических состояний (таб. 14).

Таблица 14.

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c [68]






Возраст

Молодой

Средний

Пожилой и/или ОПЖ < 5 лет

Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии

<6,5 %

<7,0 %

<7,5 %

Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии

<7,0 %

<7,5 %

<8,0 %

Примечание: ОПЖ-ожидаемая продолжительность жизни
При назначении сахароснижающей терапии больным СД с диабетической нефропатией необходима оценка функции почек и, при необходимости, коррекция дозы препаратов при СКФ <60 мл/мин/1.73 м2 (табл. 15). Необходимо также помнить о повышении риска развития гипогликемии при инсулинотерапии по мере прогрессирования заболевания почек, что требует снижения дозы инсулина.

Таблица 15.



Применение сахароснижающих препаратов при ХБП [13,68,69]

Препарат

Умеренная ХБП


Тяжелая ХБП


ТХПН

СКФ (мл/мин/1.73 м2)

45-60

30-45

15-30

<15 или диализ

Метформин

Коррекции дозы не требуется

Коррекция дозы

Нежелательно, но возможно при стабильной СКФ

Не показан

Глибенкламид

Не показан

Гликлазид и гликлазид МВ

Коррекции дозы не требуется

Коррекция дозы

Не показан

Глимепирид

Коррекции дозы не требуется

Коррекция дозы

Гликвидон

Коррекции дозы не требуется

Глипизид и глипизид ГИТС

Коррекции дозы не требуется

Репаглинид

Коррекции дозы не требуется

Коррекция дозы

Натеглинид

Коррекции дозы не требуется

Коррекция дозы

Пиоглитазон

Коррекции дозы не требуется

Росиглитазон

Коррекции дозы не требуется

Ситаглиптин

Коррекции дозы не требуется

Коррекция дозы

Вилдаглиптин

Коррекции дозы не требуется

Коррекция дозы

Саксаглиптин

Коррекции дозы не требуется

Коррекция дозы

Линаглиптин

Коррекции дозы не требуется

Эксенатид

Коррекции дозы не требуется

Не показан

Лираглутид

Коррекции дозы не требуется, применять с осторожностью

Не показан

Акарбоза

Коррекции дозы не требуется

Не показан

Инсулины*

Коррекция дозы не требуется

Примечание: *при прогрессировании ХБП снижается потребность в инсулине, что может привести к гипогликемии
Гиперурикемия, не являясь признанным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, выступает как маркер риска АГ, дислипидемии, снижения СКФ, избыточного применения мочегонных препаратов в популяции. Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови достоверно коррелирует со степенью выраженности абдоминального ожирения и триглицеридемией, а у пациентов с АГ и гиперурикемией чаще отмечается ГЛЖ. Вместе с тем определяется сильная независимая связь уровня мочевой кислоты с риском развития сердечно-сосудистой патологии у женщин в сравнении с мужчинами, у представителей черной расы в сравнении с белой, а также у больных с АГ или застойной сердечной недостаточностью в сравнении с общей популяцией.

Кроме того, гиперурикемия является одним из наиболее распространенных факторов риска развития почечного повреждения. Повреждающее действие повышенных уровней мочевой кислоты связано, по-видимому, с инициацией эндотелиальной дисфункции и хронического системного воспаления, замедлением окислительного метаболизма, адгезией тромбоцитов, нарушением реологии крови и агрегации [70,71].

В настоящее время недостаточно данных, чтобы определенно высказаться в пользу назначения препаратов, снижающих содержание мочевой кислоты в сыворотке крови у пациентов с симптомной или бессимптомной гиперурикемией с целью затормозить прогрессирование или предотвратить развитие ХБП.
5.4. Хроническая сердечная недостаточность

Распространенность нарушения функции почек при ХСН по данным различных исследований колеблется от 25 % до 60 %. Сочетание ХСН и ХБП описывается термином «хронический кардиоренальный синдром 2-го типа».

Нарушенная функция почек является важнейшим предиктором неблагоприятного прогноза у больных с ХСН, даже более значимым, чем тяжесть СН и фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). При СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 риск смертности увеличивается в 2,1 раза, при сниженной систолической функции ЛЖ риск смерти пациентов при наличии ПН возрастает в 3,8 раза, при неизмененной систолической функции – в 2,9 раза. При выраженных нарушениях сократимости миокарда ЛЖ снижение СКФ, как правило, совпадает с появлением другого неблагоприятного маркера – роста концентрации натрийуретических пептидов в плазме [72,73].

У больных с ХСН, особенно при уже имеющихся признаках почечной дисфункции, нередко прогрессирующее нарастание сывороточного Кр наблюдают после назначения блокаторов РААС и спиронолактона. Именно нарушение функции почек в наибольшей степени ограничивает применение этих классов препаратов у больных с ХСН, что всегда приводит к значительному снижению эффективности лечения последней, особенно с позиции улучшения долгосрочного прогноза. Следует подчеркнуть высокий риск дальнейшего ухудшения функции почек при ХСН, обусловленной назначением ИАПФ в больших дозах без должного контроля Кр и калия сыворотки, передозировкой петлевых или тиазидных диуретиков, применением некоторых антибактериальных препаратов, рентген-контрастных агентов, а также нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Как уже указывалось выше, у пациентов с ХСН и ХБП проводимая терапия должна соответствовать требованиям современных рекомендаций [13], однако необходим тщательный контроль функции почек, а лечение следует начинать с назначения минимальных доз препаратов (табл. 16).

Алгоритм назначения блокаторов РААС (ИАПФ и БРА) пациентам с ХСН и риском ухудшения функции почек:


  • Противопоказаны при двухстороннем стенозе почечных артерий, беременности, анамнезе ангионевротического отека

  • Оценить функциональное состояние почек (рСКФ) и уровень калия в сыворотке крови

  • Назначение блокаторов РААС требует особой осторожности, если уровень калия >5.0 ммоль/л, уровень креатинина >221 мкмоль/л (>2.5 мг/дл) или рСКФ <30 мл/мин/1.73 м2 или САД <90 мм рт.ст.

  • Начинать лечение с минимальных доз (табл. 16)

  • Удвоение дозы следует проводить не ранее, чем через 2 недели при амбулаторном ведении пациентов; более быстрое увеличение дозы возможно у больных в стационаре при тщательном мониторировании состояния больного и функции почек

  • Следует стремиться к достижению целевых или, по крайней мере, максимально переносимых доз препаратов (табл. 16)

  • Контроль сывороточных уровней мочевины, креатинина, калия следует проводить через 1-2 недели после начала терапии и через 1-2 недели после последнего повышения дозы, после чего – 1 раз в 4 месяца

  • При ухудшении функции почек или развитии гиперкалиемии

  • При назначении блокаторов РААС следует ожидать некоторого ухудшения функции почек и повышения уровня калия; если изменения незначительны и бессимптомны, никаких изменений терапии не требуется

  • Повышение уровня креатинина менее, чем на 50% от исходного или до уровня <266 мкмоль/л (3 мг/дл), снижение рСКФ до 25 мл/мин/1.73 м2, повышение калия до ≤5.5 ммоль/л допустимо

  • При повышении уровней мочевины, креатинина или калия следует оценить возможность отмены нефротоксичных (прежде всего НПВС, аминогликозидов) и калийсодержащих и калийсберегающих препаратов, при отсутствии признаков застоя – уменьшения дозы диуретиков

  • Если уровни креатинина и калия превышают указанные выше значения несмотря на изменения в терапии, следует уменьшить дозу блокатора РААС в 2 раза и оценить уровни креатинина и калия через 1-2 недели

  • При повышении уровня калия >5.5 ммоль/л, креатинина более, чем на 100% или >310 мкмоль/л (3.5 мг/дл), снижении рСКФ <20 мл/мин/1.73 м2 блокаторы РААС следует отменить и направить пациента на консультацию к нефрологу

  • Уровни креатинина и калия следует мониторировать до их стабилизации

Таблица 16.

Дозирование болезнь-модифицирующих препаратов при сердечной недостаточности и после инфаркта миокарда c коррекцией по СКФ [74,75].



Препарат

Начальная доза (мг)

Целевая доза

(мг)


Коррекция дозы (%) по СКФ (мл/мин/1.73 м2)

>50

10-50

<10

ИАПФ

  • Каптоприл

6.25 мг х 3 р/сут


50 мг х 3 р/сут


100

75

50


  • Эналаприл

2.5 мг х 2 р/сут

10-20 мг х 2 р/сут

100

75-100

50

  • Лизиноприл

2.5-5.0 мг/сут

20-35 мг/сут

100

50-75

25-50

  • Рамиприл

2.5 мг/сут

5 мг/сут

100

50-75

25-50

  • Трандолаприл

0.5 мг/сут

4 мг/сут

100

50-100

50

БРА

  • Кандесартан

4-8 мг/сут


32 мг/сут


Коррекции дозы не требуется



  • Валсартан

40 мг х 2 р/сут

160 мг х 2 р/сут

  • Лозартан

50 мг/сут

150 мг/сут

Бета-блокаторы

  • Бисопролол

1.25 мг/сут


10 мг/сут


100

75

50


  • Карведилол

3.125 мг х 2 р/сут

25-50 мг х 2 р/сут

Коррекции дозы

не требуется



  • Метопролол (CR/XL)

12.5-25 мг/сут

200 мг/сут

  • Небиволол

1.25 мг/сут

10 мг/сут

100

100

50

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

  • Эплеренон



25 мг/сут


50 мг/сут


Не показан при СКФ



<50 мл/мин/1.73 м2

  • Спиронолактон

25 мг/сут

25-50 мг/сут

Не показан при СКФ

<30 мл/мин/1.73 м2


Алгоритм назначения диуретиков пациентам с ХСН и риском ухудшения функции почек:

  • Оценить функциональное состояние почек (рСКФ) и уровень калия в сыворотке крови

  • Назначение диуретиков требует особой осторожности, если уровень креатинина >221 мкмоль/л (>2.5 мг/дл) или рСКФ <30 мл/мин/1.73 м2, поскольку может привести к ухудшению функции почек (или не дать диуретического эффекта)

  • Комбинация с ИАПФ или БРА может привести к гипотонии

  • Комбинация с другими диуретиками (петлевые+тиазидные) повышает риск гиповолемии, гипотонии, гипокалиемии и ухудшения функции почек

  • Комбинация с НПВС уменьшает диуретический эффект

  • Начинать лечение с минимальных доз (табл. 17)

  • Контроль сывороточных уровней мочевины, креатинина, калия следует проводить через 1-2 недели после начала терапии и после повышения дозы

  • При ухудшении функции почек

  • Исключить гиповолемию/дегидратацию

  • Отменить нефротоксичные препараты

  • Воздержаться от назначения антагонистов минералокортикоидных рецепторов

  • При использовании комбинации петлевого и тиазидного диуретика, отменить тиазидный диуретик

  • При необходимости – уменьшить дозу ИАПФ/БРА

Алгоритм назначения антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМР) пациентам с ХСН и риском ухудшения функции почек:

  • Оценить функциональное состояние почек (рСКФ) и уровень калия в сыворотке крови

  • Назначение АМР требует особой осторожности, если уровень калия >5.0 ммоль/л, уровень креатинина >221 мкмоль/л (>2.5 мг/дл) или рСКФ <30 мл/мин/1.73 м2

  • Начинать лечение с минимальных доз (табл. 16,17)

  • Повышение дозы, если необходимо, следует начинать через 4-8 недель от начала терапии

  • Контроль сывороточных уровней креатинина и калия следует проводить через 1 и 4 недели после начала терапии или повышения дозы, затем – на 8 и 12 неделе, через 6, 9 и 12 месяцев, после чего – 1 раз в 4 месяца

  • Если уровень калия >5.5 ммоль/л, уровень креатинина >221 мкмоль/л (>2.5 мг/дл) или рСКФ <30 мл/мин/1.73 м2, следует уменьшить дозу в 2 раза и контролировать уровни калия и креатинина

  • Следует избегать комбинации с калийсодержащими и калийсберегающими диуретиками (амилорид, триамтерен) и нефротоксичными препаратами (НПВС); некоторые заменители соли содержат значительное количество калия

  • Комбинация АМР одновременно с ИАПФ и БРА противопоказана

  • При повышении уровня калия >6.0 ммоль/л, креатинина >310 мкмоль/л (3.5 мг/дл), снижении рСКФ <20 мл/мин/1.73 м2 препарат следует отменить и направить пациента на консультацию к нефрологу

Таблица 17

Дозирование диуретиков при острой и хронической сердечной недостаточности

(с сохранной и сниженной фракцией выброса) с коррекцией по СКФ [74,75]




Препарат

Начальная доза

(мг)


Обычная доза

(мг)


Коррекция дозы (%) по СКФ (мл/мин/1.73 м2)

>50

10-50

<10

Петлевые

  • Фуросемид

20-40 мг

40-240 мг

Коррекции дозы не требуется



  • Буметанид

0.5-1.0 мг

1-5 мг

  • Торасемид

5-10 мг

10-20 мг

Тиазидные


  • Гидрохлортиазид

25 мг


12.5-100 мг


Не рекомендуется при СКФ <30 мл/мин/1.73 м2



  • Метолазон

2.5 мг

2.5-10 мг

Коррекции дозы не требуется

  • Индапамид

2.5 мг

2.5-5 мг

Не эффективен при СКФ <10 мл/мин/1.73 м2

Калийсберегающие


  • Спиронолактон/

эплеренон

+ИАПФ/

БРА


-ИАПФ/

БРА


+ИАПФ/

БРА


-ИАПФ/

БРА

Не показан при СКФ

<30 мл/мин/1.73 м2 /<50 мл/мин/1.73 м2

12.5-25

50

50

100-200


  • Амилорид

2.5

5

5-10

10-20

100

50

0




  • Триамтерен

25

50

100

200


Не рекомендуется при СКФ <50 мл/мин/1.73 м2

У трети больных с острой сердечной недостаточностью (ОСН) и в 25-70% случаев острой декомпенсации ХСН (ОЛХСН) развивается ОПП, сочетанное повреждение сердца и почек описывается термином острый кардиоренальный синдром 1-го типа (ОКРС) [76].

Установлено, что у больных с ОДХСН развитие ОПП ассоциируется с более продолжительной госпитализацией и большей частотой повторных госпитализаций по поводу ХСН, прогрессированием ХБП, повышением риска сердечно-сосудистой и общей смертности.

Нарушение функции почек лимитирует назначение этой популяции больных блокаторов РААС и АМР, а нарастающая уремия и гипергидратация могут привести к необходимости проведения ЗПТ. Среди пациентов, начинающих лечение программным гемодиализом, 33% имеют диагноз ХСН, смертность у этих пациентов значительно выше, чем у больных с ТХПН без признаков ХСН. Проведение диализа при тяжелой сердечной недостаточности, особенно у пожилых пациентов с наличием других сопутствующих заболеваний, представляет сложную задачу и не всегда приводит у улучшению качества и увеличению продолжительности жизни.


5.5. Острый коронарный синдром

Нарушение функции почек встречается у 30-40% пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), а при кардиогенном шоке у 70% пациентов [77]. Снижение СКФ < 60 мл/мин является независимым предиктором (OR 2.13, 95% CI 1.7-2.6) смерти от ОИМ, рецидива ИМ, развития сердечной недостаточности, инсульта и кровотечений при ОКС как с подъемом сегмента ST (ОКСП ST), так и без подъема сегмента ST (ОКСбпST) и ОКС [78].

Результаты объединенного анализа регистров больных c ОКС в рамках исследований группы TIMI (TIMI 11A и B, TIMI 12, OPUS-TIMI 16 и TACTICS-TIMI18) свидетельствуют о том, что снижение СКФ ассоциировано с повышением 30-дневной (OR 1.19, 95% CI 1.12-1.27, p<0.001) и 6-месячной (OR 1.16, 95% CI 1.11-1.22, p<0.001) смертности [79].

Пациенты с ОКС и ИМ, имеющие нарушение функции почек, часто не получают адекватную терапию [80,81], что объясняется как отсутствием данных о клинических исследованиях в этой популяции, так и высоким риском осложнений, прежде всего кровотечений и дальнейшего ухудшения функции почек. Есть данные, что у больные ХПН часто развиваются кровотечения вследствие передозировки антитромботических препаратов, дозы которых, при преимущественно почечном путем выведения, нуждаются в коррекции с учетом функционального состояния почек (таб. 18) [82-84].

Таблица 18.

Начальные дозы антитромботических препаратов при ХБП[80]

(рСКФ <60 мл/мин/1.73 м2)

Препарат

Рекомендации

Аспирин

Изменения дозы не требуется

Клопидогрель

Изменения дозы не требуется

Прасугрель

Изменения дозы не требуется. Нет опыта применения при ТХПН/диализе

Трисагрелор

Изменения дозы не требуется. Нет опыта применения при ТХПН/диализе

Эноксапарин

Не требуется изменения болюсной дозы. После тромболизиса при ККр <30 мл/мин вводится обычная доза п/к 1 раз/сут

Нефракционированный гепарин

Не требуется изменения болюсной дозы

Фондупаринукс

Изменения дозы не требуется. Нет опыта применения при ТХПН/диализе

Бивалирудин

  • При СКФ 30-59 мл/мин начальную скорость введения следует снизить до 1.4 мг/кг/час. Болюсная доза не требует изменения

  • При СКФ <30 мл/мин и у пациентов на диализе противопоказан

Абциксимаб

Рекомендации отсутствуют. Тщательная оценка риска кровотечения

Эптифибатид

  • При СКФ ≥30, но <50 мл/мин в/в болюсная доза – 180 мкг, затем непрерывная инфузия в дозе 1.0 мкг/кг/мин

  • При СКФ <30 мл/мин противопоказан

Тирофибан

При СКФ <30 мл/мин инфузионная доза снижается до 50%

Примечание: ТХПН – терминальная хроническая почечная недостаточность, ККр – клиренс креатинина, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, п/к – подкожное введение, в/в – внутривенное введение.
Снижение функции почек предрасполагает к неблагоприятным исходам процедур реваскуляризации миокарда. Интраоперационная смертность при аортокоронарном шунтировании (АКШ) у больных со стойким ухудшением функции почек возрастает более чем в 7 раз. Влияние СКФ на смертность больных, перенесших АКШ остается значимым и при длительном (>15 лет) наблюдении.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница