Методическое пособие для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов



Скачать 190.71 Kb.
Дата14.08.2016
Размер190.71 Kb.
ТипМетодическое пособие

ГАОУ СПО НСО

«Барабинский медицинский колледж»

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для самостоятельной внеаудиторной

подготовки студентов

Профессиональный модуль 03.

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе
Раздел 1.

Диагностика неотложных состояний, тактика ведения пациента,

оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе
Тема 1.35.

Этиология, патогенез, особенности диагностики, алгоритм действий

фельдшера при бронхиальной астме

Специальность 060101 (31.02.01) Лечебное дело

г. Барабинск

2015

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая может быть частично обратима спонтанно или исчезает под влиянием лечения.
Формы обструкции дыхательных путей

  • острая - бронхоконстрикция вследствие спазма гладких мышц;

  • подострая — из-за отека слизистой дыхательных путей;

  • обтурационная — при образовании слизистых пробок;

  • склеротическая — в результате склероза стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.

Таким образом, БА представляет собой воспаление дыхательных путей, приводящее к гиперреактивности бронхов, их обструкции вязким секретом и формированию респираторных симптомов.
Тактика врача при лечении приступа бронхиальной астмы

При осмотре врачу необходимо по клиническим данным оценить степень тяжести обострения, определить ПСВ (при наличии спироанализатора или пикфлоуметра).



  • По возможности ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами или провокаторами.

  • По данным анамнеза уточнить ранее проводившееся лечение:

    • какие бронхолитические препараты назначались, способ их введения; дозы и кратность назначения;

    • время последнего приема препаратов;

    • получает ли больной системные кортикостероиды, в каких дозах.

  • Исключить осложнения (например, пневмонию, ателектаз, пневмоторакс или пневмомедиастинум).

  • Уточнить непереносимость каких – либо препаратов;

  • Оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа.

Классификация тяжести обострения БА





Легкая

Средней тяжести

Тяжелая

Угроза остановки дыхания

Одышка

При нагрузке




В покое

Тяжелая, цианоз

Речь

Свободно

Фразами

Словами

Отсутствует

Тревожность

Возбуждение

Возбуждение

Возбуждение

Сонливость, или спутанное сознание

Частота дыхания

<25

25-30

>30

>30

Участие вспомогательных дыхательных мышц; западение яремной ямки

Нет

Да

Да

Парадоксальные торакоабдоминальные движения

Свистящие хрипы

Умеренные, могут отсутствовать

Громкие, на выдохе

В конце выдоха

Громкие, на вдохе и выдохе

Пульс/мин

>100

100-120

>120

Брадикардия

ПСВ** (% от должного или индивидуального лучшего показателя)

80%

50-80%

<50%

<30%


Оказание помощи бригадой скорой медицинской помощи


Тяжесть приступа

Оказываемая помощь

Результат

БА,

Легкий

приступ


беродуал 1-2 мл (20-40 капель) через небулайзер в течение 5-10 мин;

Оценить эффективность терапии через 20 минут.

При неудовлетворительном эффекте - пульмикорт через небулайзер 1000-2000 мгк (1-2 небулы) в течение 5-10 мин или повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика

Купирование приступа


БА,

Средне-тяжелое обострение


беродуал 1-3 мл (20-60 капель) через небулайзер в течение 5-10 мин;

и пульмикорт через небулайзер 1000-2000 мгк (1-2 небулы) в течение 5-10 мин

или (при отсутствии небулайзера)



преднизолон 60-90мг в/в или метилпреднизолон 40-80 мг в/в или дексаметазон 8 – 12 мг в/в

Оценить эффективность терапии через 20 минут

При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика

Купирование приступа

Госпитализация в стационар (дети)




БА,

Тяжелое обострение


беродуал 1-3 мл (20-60 капель) через н небулайзер в течение 5-10 мин;

и пульмикорт через небулайзер 1000-2000 мгк (1-2 небулы) в течение 5-10 мин и преднизолон 90-150 мг в/в или метилпреднизолон 80-120 мг в/в или дексаметазон 12 – 20 мг в/в

Госпитализация в стационар





Во всех случаях оказания помощи – оксигенотерапия 2-4 л/мин

При отсутствии небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно введение эуфиллина 2,4% раствора 10,0-20,0 мл внутривенно в течение 10 минут.

При оказании помощи больному с бронхиальной астмой

НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРИМЕНЯТЬ:

Психотропные препараты

угнетение дыхания за счет центрального миорелаксирующего действия

Наркотические анальгетики

угнетение дыхательного центра

Антигистаминные препараты 1 поколения

усугубляют бронхообструкцию за счет повышения вязкости мокроты, сродство димедрола к Н1-гистаминовым рецепторам значительно ниже, чем у собственно гистамина, не вытесняется гистамин, уже связавшийся с рецепторами, а имеется лишь профилактическое действие, гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступа бронхиальной астмы.

Массивная гидратация

эффект не доказан, показана лишь адекватная регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после использования эуфиллина

Нестероидные противоспалительные препараты (аспирин)

противопоказаны при “аспириновой” астме, риск непереносимости аспирина

Атропин (с осторожностью)

Нарушение дренажной функции в связи с торможением деятельности мукоцилиарной системы, повышением вязкости слизи

Показания для госпитализации:

1. Астматический статус

2.Тяжелое обострение астмы

3.Нет ответа на бронходилятационную терапию

4.Больные из группы риска  смерти от бронхиальной астмы.

5.Угроза остановки дыхания.

6.Неблагоприятные бытовые условия.

 

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС


Отличия от затянувшегося приступа бронхиальной астмы:

- резистентность к β – миметикам (из-за блокады β-рецепторов;

- возможность тотальной обтурации бронхов, непродуктивный кашель;

- выраженные проявления гипоксии: «гиперкапническая» психика: возбуждение заторможенность кома.


Стадии Астматического статуса
I стадия (стадия относительной компенсации): Развитие длительно некупирующегося приступа удушья. Больной в сознании, адекватен. Тахипноэ, цианоз, потливость умеренно выражены. Перкуторно – лёгочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно – дыхание ослаблено, проводится во все отделы, большое количество сухих хрипов, умеренная гипоксемия. Наиболе тревожный симптом – отсутствие отделения мокроты.
II стадия (стадия декомпенсации или «немого лёгкого») – дальнейшее

нарастание бронхообструкции, гипервентиляция сменяется гиповентиляцией, усугубляется гипоксемия, появляется гиперкапния и респираторный цианоз. Выслушивается зоны «немого лёгкого» при сохранении дистантных хрипов. Грудная клетка эмфизематозно вздута, её экскурсия практически незаметна. Пульс слабого наполнения, тахикардия, часто аритмии, гипотония.


III стадия (гипоксемическая гиперкапническая кома) – потеря сознания, дыхание редкое, поверхностное. Пульс нитевидный, гипотония. Сочетание метаболического и респираторного ацидоза.


Лечебная тактика


  1. Оксигенотерапия. Инсуфляция увлажнённого кислорода с помощью кислородной маски 2-4 л/мин.

  2. Полусидичее положение больного

  3. Обеспечить венозный доступ (периферический или центральный катетер)

  4. Внутривенное введение кортикостероидов:






АС I

АС II

АС III

Преднизолон

1-2 мг/кг

2-4 мг/кг

4-10 мг/кг

Дексаметазон

0,1 – 0,2 мг/кг

0,2 – 0,4 мг/кг

0,4-1,0 мг/кг

При стремительно нарастающей бронхиальной обструкции:



пульс – терапия метилпреднизолоном 1000 мг или преднизолоном 30 мг/кг

Ингаляционные кортикостероиды – только после стойкого улучшения состояния


  1. Инфузионная терапия: кристаллоидные растворы (раствор Рингера, Ионостерил, физиологический раствор) 500.0 мл – 1,0 л в/вено капельно.

  2. Вызов специализированной бригады.

Показания к переводу на ИВЛ:

Гипоксическая гиперкапническая кома

Отсутствие эффекта проводимой терапии и увеличение степени ДН



Небулайзерная терапия
Небулайзеры имеют длительную историю использования — они применяются уже почти 150 лет. Слово «небулайзер» произошло от латинского nebula (туман, облачко) и впервые было употреблено в 1874 г. для обозначения «инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей».

Под общим термином «небулайзер» подразумевают комбинацию небулайзерной камеры (или собственно небулайзера) и компрессора или ультразвукового генератора.



Различают компрессорный и ультразвуковой небулайзеры.

Компрессорный небулайзер состоит из небулайзерной камеры, в которой происходит генерирование аэрозоля, и электрического компрессора, формирующего воздушный поток.

Ультразвуковые небулайзеры  основаны на образовании аэрозолей под влиянием ультразвуковых колебаний, генерируемых пьезоэлементом, и состоят из источника ультразвуковых колебаний и небулайзерной камеры.

В настоящее время наибольшую распространенность получили компрессорные небулайзеры (из-за возможности применения более широкого спектра лекарственных средств).

Небулайзеры превращают растворы и суспензии в мелкие капли.

Растворы состоят из лекарства, растворенного в жидкости, суспензии представляют собой твердые частицы лекарства, взвешенные в жидкости.

Преимуществом небулайзеров является их способность диспергировать высокие дозы лекарств, которые невозможно создать при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) и порошковых ингаляторов (ДПИ).

Помимо этого, многие небулайзеры снабжены лицевыми масками и могут применяться у детей младше 2 лет, пожилых людей и пациентов с тяжелым поражением легких.


ПРЕИМУЩЕСТВА НЕБУЛАЙЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Высокая клиническая эффективность небулайзерной терапии объясняется следующими преимуществами подачи лекарственных препаратов через небулайзер:



  • отсутствие необходимости координации вдоха с ингаляцией;

  • возможность проведения высокодозной бронхолитической терапии при тяжелом астматическом приступе и обострении ХОЗЛ;

  • небольшая фракция препарата, оседающая в полости рта и глотки;

  • простота выполнения ингаляции для детей, пожилых и тяжелых больных;

  • отсутствие фреона и других пропеллентов;

  • возможность включения в контур подачи кислорода или ИВЛ;

  • удобство применения, легкая техника ингаляций.

В клинической практике преимуществами небулайзерной терапии являются:

  • максимально быстрое купирование приступов удушья и затрудненного дыхания вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества;

  • возможность использования при жизнеугрожающих симптомах;

  • редкие и минимально выраженные побочные реакции со стороны сердечнососудистой системы;

  • возможность применения на всех этапах оказания медицинской помощи (скорая помощь, поликлиника, стационар, домашняя помощь).


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НЕБУЛАЙЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Целью небулайзерной терапии является достижение максимального местного лечебного эффекта при отсутствии или минимальных проявлениях системного побочного действия [1, 2, 5].



Абсолютные показания к небулайзерной терапии:

  1. Лекарственное вещество, выпускаемое только в форме для небулизации, которое не может быть доставлено в дыхательные пути при помощи других ингаляторов (препараты сурфактанта, анестетики, муколитики).

  2. Необходимость доставки препарата в альвеолы (например, пентамидин при пневмоцистной пневмонии у больных СПИДом, препараты сурфактанта при синдроме острого повреждения легких).

  3. Значительная тяжесть пациента и/или его неспособность использовать другие ингаляторы (пожилые, дети).


Относительные показания к небулайзерной терапии:

  1. Недостаточная эффективность базисной терапии и необходимость введения более высоких доз препаратов, которые оказывают бронхолитический эффект.

  2. Плановая терапия прогрессирующей БА средней степени тяжести и тяжелого течения, ХОЗЛ средней и тяжелой степеней тяжести заболевания, когда контроль над заболеванием с помощью базисной терапии в стандартных дозах труднодостижим.

  3. Невозможность координации вдоха и нажатия на баллончик дозированного аэрозольного ингалятора.

  4. В качестве первого выбора при лечении средней степени тяжести и тяжелого обострения БА, тяжелого затяжного приступа, астматического статуса.

  5. В качестве первого выбора в составе комплексной терапии обострения ХОЗЛ (среднетяжелого и тяжелого течения).

  6. Значение ОФВ1 менее 35 % от должных величин у больных с тяжелой хронической бронхообструкцией.

  7. Получение хорошего клинического эффекта и прироста ОФВ1 на 12 % и ПОСвыдоха на 15 % через неделю во время пробного курса небулайзерной терапии в стационарных или амбулаторных условиях.

  8. Необходимость в увлажнении дыхательных путей одновременно с введением лекарственного средства.

  9. Возникновение признаков раздражения дыхательных путей при использовании обычных ДАИ или ДПИ.

  10. Предпочтение пациентов (многие больные во время обострения предпочитают использовать терапию и технику, отличную от той, которую они используют дома).

  11. Практическое удобство (простой метод, не требующий контроля врача).

При проведении небулайзерной терапии необходимо знать полный объем небулайзерной камеры: при остаточном объеме менее 1 мл полный объем лекарственного препарата может быть 2,0–2,5 мл, а при остаточном объеме более 1 мл необходимо около 4 мл препарата вместе с растворителем.

Оптимальными техническими параметрами небулайзеров являются:

— дыхательная фракция — не менее 50 %;

— скорость воздушного потока — 6–10 л/мин;

— размер частиц — менее 5 мкм;

— время небулизации — 5–10 мин.

ОСНОВУ ТЕРАПИИ ОБОСТРЕНИЙ БА И ХОЗЛ СОСТАВЛЯЮТ БРОНХОЛИТИКИ И ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ (ГКС)


Селективные b2агонисты: обладают мощным бронхолитическим эффектом (на протяжении всего бронхиального дерева), который развивается через 5–10 мин и продолжается 4–5 ч. Симпатомиметики обладают следующими терапевтическими эффектами:

  • расслабляют гладкую мускулатуру бронхов на всем протяжении бронхиального дерева, являясь наиболее мощными и быстродействующими бронхолитиками;

  • активируют мукоцилиарный клиренс вследствие привлечения в просвет бронхиального дерева ионов хлора и воды, а также учащения движения ресничек мерцательного эпителия;

  • тормозят секреторную активность тучных клеток;

  • уменьшают сосудистую проницаемость и отек слизистой оболочки бронхов;

  • повышают сократимость диафрагмы;

  • предупреждают бронхоспазм, вызванный аллергенами, холодом и физической нагрузкой.

Обычно применяют однократные дозы сальбутамола (Вентолин™ Небулы™) 2,5–5 мг. Эффект развивается, как правило, в течение 10–15 мин. Если состояние больного не улучшается, то назначают повторные ингаляции. В ряде случаев b2агонисты применяются в высоких дозах, что объясняется особенностью зависимости «доза — ответ»: чем более выражена бронхиальная обструкция, тем большая доза брохолитика требуется для достижения терапевтического эффекта, так как отек и воспаление слизистой оболочки дыхательных путей препятствует доставке препарата к рецепторам.

Рекомендуется следующая схема терапии при ведении больных БА:

— в первый час проводят три ингаляции сальбутамола (Вентолин™ Небулы™) по 2,5 мг каждые 20 мин;

— затем ингаляции сальбутамола (Вентолин™ Небулы™) в той же дозе повторяют каждый час до значимого улучшения состояния (до достижения ПСВ 60–75 % от должного или наилучшего для больного значения). Такие большие дозы b2агонистов при обострении БА объясняются повышением клиренса препаратов вследствие значительного увеличения общего метаболизма [5].


Небулайзерная терапия тяжелых обострений бронхиальной астмы, приказ № 128:

  • применение растворов бронхолитиков с помощью небулайзера рекомендовано как на амбулаторном, так и на госпитальном этапах;

  • у госпитализированных пациентов вначале — непрерывная терапия через небулайзер, с переходом на интермиттирующую по потребности (GINA 2006);

  • ингаляционное применение b2агонистов при тяжелом обострении — в числе мероприятий первой линии. Их назначение показано практически во всех случаях.

Лечение обострений ХОЗЛ остается одной из самых сложных проблем современной общей терапии, и каждое обострение заболевания требует обязательного медицинского вмешательства. Неполная обратимость бронхиальной обструкции и синдром гиперинфляции, характерные для больных ХОЗЛ, являются причиной менее выраженной эффективности бронхолитической терапии больных с обострением ХОЗЛ по сравнению с эффективностью бронходилататоров у больных с БА [2, 5].

Хотя морфологическим субстратом обострения ХОЗЛ является усиление воспалительного процесса в дыхательных путях, преимущественно на уровне периферических бронхов, бронходилататоры являются препаратами первой линии в лечении обострения.

Во всех случаях обострения ХОЗЛ, независимо от его тяжести и причин, назначаются, если не применялись ранее, ингаляционные бронхолитические лекарственные средства или увеличивается их доза и/или кратность приема (уровень доказательности А).

Как правило, дозирование b2агонистов осуществляется эмпирически, основываясь на ответе больного на лечение и развитии побочных эффектов.

Схема терапии при ведении больных с обострениями ХОЗЛ:

— при назначении симпатомиметиков обычным режимом является назначение сальбутамола (Вентолин™ Небулы™) в дозе 2,5 мг (или фенотерола в дозе 0,1 мг) при помощи небулайзера или сальбутамола 400 мкг (фенотерол 200 мкг) при помощи дозированного ингалятора/спейсера каждые 4–6 ч в течение первых 24–48 ч терапии или до стабилизации клинической картины. Ответ на ингаляционный b2агонист наблюдается обычно в течение 10–15 мин;

— если же облегчение симптомов отсутствует, то назначают повторные ингаляции;

— при тяжелом обострении ХОЗЛ кратность введения симпатомиметиков может быть значительно увеличена — возможно назначение препаратов каждые 30–60 мин до достижения клинического эффекта. Такие большие дозы b2агонистов при обострении ХОЗЛ по сравнению с периодом стабильного течения заболевания объясняются повышением клиренса препаратов вследствие значительного увеличения общего метаболизма [4].



Рекомендации Европейского респираторного общества по выбору небулизированного бронхолитика и дозы препарата при обострении астмы и ХОЗЛ:

  • взрослым пациентам назначают эквивалент 2,5–5 мг сальбутамола (уровень доказательности В);

  • небулайзерная терапия может быть проведена повторно через несколько минут, если ответ на первую дозу был недостаточным, и может продолжаться до стабилизации состояния больного (уровень доказательности В);

  • в отличие от стабильного ХОЗЛ и обострения астмы, при обострении ХОЗЛ добавление антихолинергической терапии к b2агонисту не дает дополнительных преимуществ (уровень доказательности А).



Для небулайзерной терапии могут быть использованы:


  1. муколитики и мукорегуляторы (препараты для разжижения мокроты и улучшения отхаркивания): Амброгексал, Лазолван, Амбробене, Флуимуцил;

  2. бронходилятаторы (препараты, расширяющие бронхи): Беродуал, Вентолин, Беротек, Саламол.

  3. глюкокортикоиды (гормональные  препараты, обладающие многосторонним действием, в первую очередь противовоспалительным и противоотечным): Пульмикорт (суспензия для небулайзеров);

  4. кромоны (противоаллергические препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток): Кромогексал Небулы;

  5. антибиотики: Флуимуцил-антибиотик;

  6. щелочные и солевые растворы: 0,9% физиологический раствор, минеральная вода «Боржоми»

Назначить лекарственный препарат и рассказать о правилах его использования должен лечащий врач. Он же должен осуществлять контроль эффективности лечения.
Не рекомендуются использовать для небулайзеров:

все растворы, содержащие масла, суспензии и растворы, содержащие взвешенные частицы, в том числе отвары и настои трав, а также растворы эуфиллина, папаверина, платифиллина, димедрола и им подобные средства, как не имеющих точек приложения  на слизистой оболочке дыхательных путей.


Методика ингалирования с помощью небулайзера


  • Перед работой с ингалятором необходимо (всегда) тщательно

вымыть руки с мылом, т.к. на коже могут быть патогенные микробы.

  • Собрать все части небулайзера в соответствии с инструкцией.

  • Влить  необходимо количество лекарственного вещества в стаканчик небулайзера, предварительно подогрев его до комнатной температуры.

  • Закрыть небулайзер и присоединить лицевую маску, мундштук или носовую канюлю.

  • Соединить небулайзер и компрессор с помощью шланга.

  • Включить компрессор и провести ингаляцию в течение 7-10 мин или до полного расходования раствора.

  • Выключить компрессор, отсоединить небулайзер и разоберать его.

  • Промыть все части небулайзера горячей водой или 15% раствором питьевой соды. Не следует применять щетки и ершики.

  • Провести стерилизацию небулайзера в разобранном виде в каком-либо приборе для стерилизации с помощью пара, например, термодезинфекторе (паровом стерилизаторе), предназначенном для обработки детских бутылочек. Также возможна стерилизация кипячением не менее 10 минут. Дезинфекцию необходимо проводить 1 раз в неделю.

  • Тщательно очищенный и высушенный  небулайзер следует хранить в чистой салфетке или полотенце.



Основные правила проведения ингаляций


  • Ингаляции проводят не ранее, чем через 1-1,5 ч после приема пищи или  значительной физической нагрузки.

  • Во время курса ингаляционного лечения запрещается  курение. В исключительных случаях  до и после ингаляции рекомендуется отказаться от курения в течение часа.

  • Ингаляции следует принимать в спокойном состоянии, не отвлекаясь чтением и разговорами.

  • Одежда не должна стеснять шею и затруднять дыхание.

  • При заболеваниях носовых путей вдох и выдох необходимо делать через нос (назальная ингаляция), дышать спокойно, без напряжения.

  • При заболеваниях гортани, трахеи, бронхов, легких рекомендуется вдыхать аэрозоль через рот (оральная ингаляция), дышать необходимо глубоко и ровно. После глубокого вдоха ртом следует задержать дыхание на 2 с., а затем сделать полный выдох через нос; в этом случае аэрозоль из ротовой полости попадает далее в глотку, гортань и далее в более глубокие отделы дыхательного тракта.

  • Частое глубокое дыхание может вызвать головокружение, поэтому периодически необходимо прерывать ингаляцию на короткое время.

  • Перед процедурой не нужно принимать отхаркивающие средства, полоскать рот растворами антисептических средств (перманганат калия, перикись водорода, борная кислота).

  • После любой ингаляции, а особенно после ингаляции гормонального препарата, необходимо прополоскать рот кипяченой водой комнатной температуры (маленькому ребенку можно дать питье и еду), в случае использования маски – промыть глаза и лицо водой.

  • Продолжительность одной ингаляции не должна превышать 7-10 мин. Курс лечения  аэрозольными ингаляциями - от 6-8 до15 процедур.

http://emt1.ru/images/msf_img/kupit-nebulayzery-v-sankt-peterburge.jpghttp://95.img.avito.st/1280x960/1447196995.jpghttp://rio.ua/files/images/items/1012/1012542bf345a579.jpghttp://i.otzovik.com/2013/03/25/389464/img/4175940.jpghttp://i4.otzovik.com/2012/08/17/251912/img/24003916.jpg


Каталог: Beljaeva


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница