Методические рекомендации Махачкала 2005 гестация и лактация при гиперандрогении методические рекомендации Рецензент




Скачать 224.14 Kb.
Дата03.07.2016
Размер224.14 Kb.
ДАГЕСТАНСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН

ГОУ ВПО «ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МЗ СР РФ

ГЕСТАЦИЯ И ЛАКТАЦИЯ ПРИ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ

Методические рекомендации

Махачкала – 2005

ГЕСТАЦИЯ И ЛАКТАЦИЯ ПРИ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ

Методические рекомендации

Рецензент:

заслуженный деятель науки РД, член – корр. Дагестанской Национальной Академии, доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ДГМА Т. Х-М. Хашаева.

Гестация и лактация при гиперандрогении./Сост. Р.А. Абдурахманова, С.-М. А. Омаров, Махачкала: ДАГЕСТАНСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН

ГОУ ВПО «ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МЗ СР РФ, 2005, с. 24

В методических рекомендациях представлены современные сведения о течении беременности, исходах родов и становлении лактационной функции у беременных с гиперандрогенией. Освещены современные аспекты гиперандрогении, приведены данные о частоте и структуре гестационных и лактационных осложнений.

Предложена схема лечения угрозы прерывания беременности и методика превентивной терапии гипогалактии у женщин с гиперандрогенией

Даны практические рекомендации по ведению беременных с гиперандрогенией

Методические рекомендации предназначены для врачей акушеров-гинекологов, клинических интернов, ординаторов, аспирантов и курсантов ФПК и ППС.




Методические рекомендации составили:
Р.А. Абдурахманова (к.м.н., асс. каф. акушерства и гинекологии ФПК и ППС ДГМА)

С-М.А. Омаров (член – корр. РАМН, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ФПК иППС ДГМА)



(с) Дагестанский Научный Центр РАМН ГОУ ВПО «Дагестанская Государственная Медицинская Академия» МЗ СР РФ

(с) Р.А. Абдурахманова, С-М.А. Омаров.
В современных условиях среди факторов риска, обуславливающих высо­кий уровень перинатальной заболеваемости и антенатальной гибели плода, воз­росла роль эндокринной патологии, в том числе гиперандрогении различного генеза.

Андрогены являются необходимыми субстанциями в развитии орга­низма женщины. Они оказывают влияние на формирование генитального тракта, регулируют процессы белкового обмена, рост скелета и развитие мышечной ткани, функционирование сальных желез, созревание волосяных фолликулов. Определенная концентрация андрогенов и равновесие их с эст­рогенами необходимы для полного развития женского организма и его нор­мального функционирования.

В организме женщины половые гормоны образуются в яичниках и коре надпочечников. В процессе онтогенеза надпочечники и половые железы об­разуются из одного зачатка, и у некоторых низших представителей фауны они не разделяются. В процессе эволюции надпочечник превратился в эндок­ринную железу, гормоны которой участвуют в реакциях жизнеобеспечения индивидуума; половые железы преобразовались в эндокринную железу, гор­моны которой обеспечивают продолжение вида (размножение).

Кора надпочечников и яичников образуется в процессе эмбриогенеза из единого зачатка целомического мезотелия и является единственной тканью организма, кроме плаценты, которая способна синтезировать стероидные гормоны в организме женщины.

Аспекты физиологического действия андрогенов проявляются сле­дующим образом: они являются субстратом для образования эстрогенов, действуют на выбор доминантного фолликула, облегчают овуляторный вы­брос ЛГ, участвуют в регуляции функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и формировании полового поведения. Андрогены регулируют процессы белкового обмена, роста скелета, развития мышечной ткани, завершают окостенение эпифизарных зон, подготавливают организм к деторождению.

ГА у женщин - это собирательное понятие, объединяющее заболевания и состояния со специфическим симптомокомплексом.

Эта патология проявляется андрогенизацией женского организма, кото­рая развивается вследствие избыточного содержания активных (свободных) форм мужских половых гормонов (абсолютный и/или относительный «избыток количества») или в силу повышенной чувствительности тканей-мишеней к нормальному уровню андрогенов - «избыток качества».

Исследования последних лет указывают на возрастающую частоту гиперандрогении среди женщин репродуктивного возраста. Ее называ­ют «болезнью века» и связывают с научно-техническим прогрессом, повыше­нием психологической и физической активности, урбанизацией, влиянием стрессовых ситуаций.

ГА является одной из «визитных карточек» эндокринного неблагополу­чия женской репродуктивной сферы.

Характерной особенностью нарушений генеративной функции женщин с ГА, наряду с бесплодием, являет­ся невынашивание беременности.

Клинико-гормональные исследования у пациенток с невынашиванием беременности и ГА показали, что те или иные формы ГА с преимущественным поражением надпочечников, яичников или обоих органов, по существу пред­ставляют собой проявление клинического полиморфизма единой патологии. Она зависит от длительности и глубины патологического процесса и имеет од­ну первопричину - нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковых взаимоотношений на различных этапах развития женского орга­низма. В генезе этих нарушений значительная роль принадлежит бе­ременности как пусковому моменту патологического процесса у больных с отя­гощенным генетическим фоном.

Акушерские аспекты ГА не нашли достаточно полного освещения в ли­тературе. Данных литературы о течении беременности при ГА немного и они противоречивы: одни авторы считают, что при проведении ранней диагностики и эффективного лечения глюкокортикоидами при надпочечниковом генезе ГА у подобных больных не наблюдается высокой частоты осложнений во время бе­ременности, другие отмечают, что беременность и роды у женщин с ГА характеризуются рядом особенностей, которые определяются повышенной сек­рецией андрогенов и проводимой кортикостероидной терапией. Изучено течение гестации у женщин с различными формами ГА, наиболее неблагопри­ятное течение отмечено при смешанной форме ГА. Проведенный нами анализ выявил большую частоту осложнений беременности и родов у обследо­ванных женщин - до 90%.

Характерной особенностью является очень раннее появление угрозы пре­рывания беременности, проявляющейся болями внизу живота и в пояснице, а также нередко признаки угрозы обнаруживались при ультразвуковом исследо­вании и при кольпоцитологии. у 80% женщин угроза прерывания беременно­сти впервые возникала в первом триместре, реже - во втором триместре - толь­ко у 30% обследованных, еще реже - в третьем триместре - лишь у 5% жен­щин. С наступлением беременности имеющаяся недостаточность яичников, подтвержденная низким уровнем эстриола, приводит к угрозе прерывания бе­ременности.

При угрозе аборта уже в ранние сроки характерно наличие патологиче­ских изменений в сосудистом бассейне матки.

Известно, что эстрогены влияют на сосуды и тем самым улучшают кро­воток. Антиэстрогенный эффект андрогенов проявляется нарушения­ми кровоснабжения матки, склеротическими изменениями сосудов эндометрия и хориона, кровоизлияниями в децидуальную оболочку.

Вследствие патологических сдвигов гемодинамики в матке уже в ранние сроки создаются условия для возникновения синдрома дезадаптации плода.

Установлено, что угроза прерывания беременности оказывает неблаго­приятное влияние как на плод, так и на новорожденного. Даже если плод рождается доношенным, последствия перенесенного угрожающего пре­рывания беременности могут сказываться в повышенной ранимости в процессе родов, а также на дальнейшем развитии ребенка.

Среди обследованных нами женщин очень часто наблюдалась истмико-цервикальная недостаточность - у каждой третьей беременной. По-видимому, это объясняется относительно высокой частотой аномалий развития матки, а особенно, недоразвития - гипоплазии матки, обусловленной непосредственно действием ГА, приводящей к функциональной неполноценности мышечных элементов шейки матки. Гипоплазия матки сопровождается и нарушениями со­кратительной способности миометрия в родах.

Угроза прерывания беременности в 40 - 77.5% сопровождается недоста­точностью функции плаценты.

По нашим данным, плацентарная недостаточность при ГА начинается ра­но - в начале второго триместра, по частоте занимает ведущее место среди ос­ложнений беременности у обследованных женщин: в I группе - 19.1%, во II группе - 70.4%.

Для комплексной оценки состояния фетоплацентарного комплекса нами проведено допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод у половины обследованных женщин. Нарушения были обнару­жены как в плодово-плацентарном, так и в маточно-плацентарном кровотоке.

Диагноз плацентарной недостаточности во втором - третьем триместрах подтверждался данными о ферментативной функции плаценты наряду с досто­верным снижением уровней эстриола и плацентарного лактогена, имелось так­же изменение энзимов плаценты - ТЩФ в сыворотке крови беременных, а так­же достоверное снижение экскреции эстриола с мочой. Достоверное снижение содержания ТЩФ в крови беременных с ГА по сравнению со здоровыми жен­щинами свидетельствует о значительном истощении функциональных резервов плаценты и снижении активности обменных процессов.

Плацентарная недостаточность - синдром функциональной несостоя­тельности плаценты, в результате чего нарушается гормональный баланс мате­ри, происходят дистрофические процессы в организме плода, задержка роста костной и нервной систем.

Гипотрофия плода у обследованных нами беременных с ГА была частым осложнением гестации. Диагноз устанавливался по данным клиники и при ультразвуковом исследовании по БФПП. Гипотрофия плода указывает на степень и глубину нарушений фетоплацентарной системы. Плод также участвует в обмене эстрогенов, они мо­гут быть снижены и за счет плода. Нами установлена прямая коррелятивная за­висимость между временем выявления ГА, выраженностью ФПН и частотой ЗВУР плода. Своевременно начатая комплексная терапия угрозы прерывания беременности и фетоплацентарной недостаточности позволила улучшить гор­мональную функцию плаценты и уменьшить частоту ЗВУР плода.

Анализ течения родов у обследованных нами женщин с ГА показал большую частоту осложнений в родах у данного контингента.

Из литературы известно о повышении частоты несвоевременного отхождения вод и аномалий родовой деятельности у женщин с НГА и ОГА.

В наших наблюдениях у каждой 8 женщины отмечено несвоевременное излитие околоплодных вод.

Аномалии родовой деятельности, преимущественно слабость родовой деятельности, у данного контингента женщин были достаточно частым ослож­нением. По-видимому, это связано с дисбалансом гормонов в организме матери, а именно, снижением содержания эстриола, который обеспечивает образование рецепторов к простагландинам, окситоцину, серотонину, кининам и другим повышающим возбудимость матки биологически активным веществам.

Повышена также частота гипоксии плода в родах.

Известно, что угроза прерывания беременности способствует развитию гипоксии плода и значительному повышению перинатальной заболеваемости и смертности.

Высоким оказался процент кесарева сечения у данного контингента жен­щин, Это объясняется отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (поздний репродуктивный возраст, бесплодие или привычное невы­нашивание беременности), а также наличием плодов с гипотрофией на фоне плацентарной недостаточности. Известно, что плоды с признаками гипотрофии в родах чаще страдают от родового стресса. В родах операция кесарева се­чения предпринята, преимущественно, при слабости родовой деятельности и дистрессе плода.
Частота преждевременных родов колеблется по нашим данным от 5,5% до 14,8 %.

Особый интерес представляют данные о состоянии новорожденных: около половины детей – (42%) - родились с низкой массой тела, так на­зываемые маловесные по отношению к сроку гестации. В литературе имеются ана­логичные данные о состоянии новорожденных при различных формах ГА с оценкой периода их адаптации. Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар у обследованных женщин составила 7.1 - 7.6 балла, в группе сравнения 8 - 9 баллов.

Лечение фетоплацентарной недостаточности с начала второго триместра беременности на фоне комплексной терапии угрозы прерывания беременности, на наш взгляд, позволит предупредить возникновение вышеуказанных ослож­нений.

Таким образом, своевременная диагностика синдрома ГА вне беременно­сти, подготовка к беременности в виде гормональной коррекции имеющихся нарушений, рациональная тактика ведения беременности и родов, а также свое­временное родоразрешение позволили получить хорошие результаты и снизить перинатальную смертность, процент преждевременных родов и частоту нераз­вивающихся беременностей по сравнению с исходами предыдущих беременно­стей.

На сегодняшний день общепринята патогенетическая терапия ГА. На наш взгляд, необходима переоценка традиционных взглядов на эффективность гор­монального лечения, очень важно дополнить существующее медикаментозное лечение немедикаментозной терапией.
Методика лечения угрозы прерывания беременности у женщин с ГА

Для лечения угрозы прерывания беременности и профилактики повтор­ных рецидивов данного осложнения беременности, а также с целью улучшения исходов для плода 80 женщин I группы получали лазерную рефлексотерапию (ЛРТ), гипербарическую оксигенацию (ГБО) и пищевую добавку "Неоселен". Данную комплексную терапию беременные получали наряду с медикаментоз­ной (патогенетической и метаболической).

Одним из эффективных методов регуляции кровотока в матке, как пока­зали ранее проведенные и подтвержденные нами исследования, может служить гелий-неоновое лазерное излучение.

Применение в комплексном лечении угрожающего аборта лазерной реф­лексотерапии оказывает стимулирующее действие на гормональную функцию трофобласта и нормализующее - на ферментативную активность плаценты.

В специально оборудованном кабинете совместно с врачом-лазеротера-певтом проводилась подготовка к сеансу ЛРТ, которая включала в себя изуче­ние, беседа с пациенткой о безвредности и отсутствии болевых ощущений, за­полнение карты акупунктурной диагностики и ЛРТ, в которой записываются показатели АД на обеих руках, пульса, состояния тонуса вегетативной нервной системы (по модифицированному варианту шкалы Вейна), показатели биоак­тивных точек (БАТ), составляется рецепт ЛРТ, который включает в себя поиск БАТ и выбор точек для ЛРТ по соответствующим схемам.

Воздействие на БАТ проводилось лазерным лучом низкой интенсивности. Импульсный режим излучения в диапазоне частот от 0.8 до 4.0 Гц, когда поло­жительный эффект достигается при минимальных значениях Р на выходе све­товода 0.13-0.20 Мвт.

Профилактические курсы лечения - в дни ожидаемых менструаций ежемесячно до 16 недельного срока беременности.

При проведении ЛРТ придерживались следующих правил:



  • последовательность воздействия вначале на аурикулярные, затем на корпоральные БАТ;

  • за один сеанс использовать не более 3-4 точек;

  • воздействовать на одну и ту же точку не более 1 раза в день;

  • ограничить время воздействия на аурикулярную точку у беременных с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы 5-6 с, на корпоральную точку - 10 с, у женщин с преобладанием тонуса парасимпатического звена - соответственно 7-8 и 15 с.

Профилактические курсы в 5-8, 14-16, 20-24 недель (с интервалом в 3-4 недели).

Курс ГБО состоял из 7-8 сеансов по одному в день, в режиме 1.3 ATM, сатурация 30-40 минут, выполнялся в лечебной барокамере ОКА-МТ. За период гестации беременные получали в среднем 2 курса ГБО.

"Неоселен" беременные получали на весь период гестации по 1 столовой ложке препарата в день. Форма выпуска: раствор Na2SeO3 0.05% в 4% рас­творе НС1.

Воздействие на точку с повышенной биоэлектрической активностью (БАТ), свидетельствующей о нарушении функции органа или системы лазер­ным лучом низкой интенсивности, приводит к нормализации функций, «инди­катором» чего является снижение «акцента точки». Можно полагать, что ле­чебный эффект ЛРТ заключается в регулирующем влиянии на парасимпатиче­ские и симпатические звенья вегетативной нервной системы.

Проведение в ранние сроки беременности с 5-6 до 12 недель курса ГБО обосновано благоприятным влиянием ее на процессы имплантации, нормализа­цией функционального состояния системы: кора головного мозга — гипотала­мус - гипофиз - кора надпочечников - яичники - матка, стимуляцией процес­сов гормонообразования в функционально неполноценном трофобласте и жел­том теле беременности с нормализацией гормонального гомеостаза, восстанов­лением процессов обмена, активированием биосинтетических и репаративных процессов, оказанием иммунокоррегирующего эффекта.

Селен - биологически активный микроэлемент, входящий в состав боль­шинства гормонов и ферментов (активный центр, который состоит из 4-х ато­мов селена) и связанный, таким образом, со всеми органами и системами. Био­логическая роль селена связана с его антиоксидантными свойствами, обуслов­ленными участием селена в построении, в частности, одного из ключевых антиоксидантных ферментов - глутатионпероксидазы. Нормализация уровня се­лена нормализует тонус матки.

У женщин с синдромом ГА совершенно неизученной осталась очень важ­ная функция женского организма - лактационная, обеспечивающая здоровье и развитие потомства.

При изучении влияния патологического состояния материнско­го организма (ГА) на лактогенез и химический состав зрелого грудного молока у родильниц.

Агалактия встречалась в основных группах у 2,2% и у 4,3% родильниц. Отмечено наличие корреляционной связи между частотой и степенью ГГ с выраженностью гормональных нарушений при ГА.

Как известно, послеродовая лактация - это гормонально обусловлен­ный процесс, зависящий от функциональной активности фетоплацентарного комплекса и гипоталамо-гипофизарной системы матери во время беременности. С целью оценки фетоплацентарного комплекса осущест­влялись радиоиммунологическое исследование концентрации плацентарного лактогена и эстриола в крови, биохимическое исследование термостабильной щелочной фосфатазы, экскреция эстриола с мочой, а также ультразвуковая фетометрия и плацентометрия. При физиологически протекающей беременности до 35-37 недель, как известно, наблюдается повышение концентрации ПЛ - вы­сокоспецифичного для беременности пептидного гормона. К концу беременно­сти к сроку родов концентрация ПЛ снижается, что отражает начало регрессив­ных изменений в плаценте.

Проведенные нами исследования содержания плацентарного лактогена (ПЛ) показали, что у беременных с ГА снижена продукция ПЛ, что свидетельствует о недостаточно­сти гормональной функции плаценты. Данный показатель находится в прямой зави­симости от толщины плаценты и массы плода, и был особенно информативен при ЗВУР плода.

Следующим показателем, который мы изучали, был эстриол. Эстрогены отражают как функцию плаценты, так и внутриутробное состояние плода, так как являются продуктом единой фетоплацентарной системы.

Установлено, что по мере развития беременности количество эстрогенов в крови матери постепенно увеличивается, а эстриол является преобладающим среди других фракций.

По современным представлениям эстриол образуется из андрогенных предшественников, продуцируемых в основном плодом (90%) и организмом матери (10%). Он гидроксилируется и сульфуризируется в надпочечниках и печени плода, после чего переносится в плаценту, где происходит его аромати­зация, т.е. превращение нейтральных стероидных гормонов в фенольные (эст­рогены). Такая циркуляция стероидных гормонов от плаценты к плоду и обрат­но связана с распределением ферментных систем (десмолаз, сульфатаз, гидроксилаз) между ними.

Таким образом, уровень эстриола отражает, с одной стороны, состояние плода и зависит от продукции его надпочечниками с 19 - андрогенных предше­ственников, а с другой стороны его уровень определяется функциональным со­стоянием плаценты (активностью ароматаз).

Достоверное снижение концентрации эстриола с начала второго тримест­ра беременности у женщин с ГА по сравнению с физиологическим течением беременности, очевидно, отражает снижение функциональной активности фетоплацентарной системы и может служить показателем характера развития плода у этого контингента женщин.

В динамике лечения угрозы прерывания беременности и фетоплацентарной недостаточности активизируются процессы синтеза эстрогенов в плаценте, что выражается в повышении содержания эстриола в сыворотке крови.

При сопоставлении результатов исследования эстриола и плацентарного лактогена у беременных женщин в конце гестации и характера лактационной функции установлено, что у женщин с ГА, установленной во время беременно­сти и не получивших комплексное лечение угрозы прерывания беременности и фетоплацентарной недостаточности, были резко снижены показатели эстриола и ПЛ и наблюдалась ГГ.

Известно, что эти гормоны выполняют важную функцию подготовки мо­лочных желез к лактации, поэтому показатели их концентрации могут быть ис­пользованы в качестве прогностического признака первичной ГГ.

При гистологическом исследовании плацент у женщин с ГА были обна­ружены морфологические признаки патологической незрелости хориона, зна­чительные нарушения микроциркуляции с кровоизлияниями и избыточным от­ложением фибриноида в межворсинчатом пространстве. Эти изменения неспецифичны для ГА, так как могут встречаться при различной экстрагенитальной и акушерской патологии. Вышеуказанные нарушения приводят к фетоплацентарной недостаточности, а именно, к гормональной дисфункции, что подтверждается исследованиями, представленными в настоящей работе.

В литературе имеются данные о наличии прямой зависимости между вы­раженностью гормональной дисфункции, частотой и степенью ГГ. Это нашло подтверждение и в наших исследованиях.

Особое место в регуляции лактации принадлежит пролактину (ПРЛ). Для начала лактации требуется высокий уровень ПРЛ, что зависит от функцио­нальной активности гипоталамо-гипофизарной системы матери во время бере­менности. Высокий уровень ПРЛ во время беременности обеспе­чивается как синтезом его в гипофизе в ответ на увеличение содержания эстро­генов и ПЛ, так и синтезом ПРЛ трофобластом, децидуальной и амниотически-ми оболочками.

Снижение секреции ПРЛ у женщин с ГА, возможно, связано с эстрогенной недостаточностью и морфофункциональными нарушениями плаценты, раз­вившимися на фоне плацентарной недостаточности. Важное влияние на секре­цию ПРЛ оказывают эстрогены. Они активно связываются на мембранах ней­ронов аркуатного ядра и ингибируют активность тирозин - гидроксилазы, что приводит к уменьшению продукции эндогенного дофамина (ДА) – основного пролактинингибирующего фактора. Снижение дофаминергического тонуса способствует выбросу ПРЛ.

Кроме того, эстрогены можно считать непосредственными стимуляторами секреции ПРЛ, так как они активизируют экспрессию гена, отвечающего за синтез ПРЛ.

С различными уровнями эстрогенов связывают более высокое содержа­ние ПРЛ в крови у женщин по сравнению с мужчинами в репродуктивном воз­расте, а также повышение ПРЛ в сыворотке крови во время беременности.

Андрогены являются биологическими антагонистами эстрогенов в отно­шении их действия на молочные железы и половые органы. Этот антагонизм является не прямым, а именно биологическим, т.е. андрогены не конкурируют непосредственно с эстрогенами за специфические рецепторы, а, следовательно, и не препятствуют действию эстрогенов на клетки - мишени. Андрогены индуцируют в клетках биохимические процессы, которые вторично препятствуют полноценному биологическому действию эстрогенов.

Также нами установлено, что лактационная функция женщины тесно свя­зана с осложнениями во время беременности и родов.

Беременных с ГА следует отнести к группе высокого перинатального риска, у которых имеет место снижение гормональной активности фетоплацентарной системы. Исходя из этого, мы попытались прогнозировать неполноцен­ность лактационной функции путем использования математических методов. Были выделены факторы, способствующие развитию ГГ, и определялась доля каждого из них в развитии нарушения лактации. Прогнозирование возможно­сти ГГ для индивидуума с самых ранних сроков беременности или в начале третьего триместра позволит своевременно провести комплекс профилактиче­ских мероприятий и предупредить развитие ГГ.

Учитывая информационную прогностическую ценность признаков в ко­личестве 11, разработан балльный метод индивидуального прогнозирования ве­роятности развития ГГ у женщин с ГА. К наиболее неблагоприятным факторам риска развития ГГ относятся: установление ГА во время настоящей беременности, фетоплацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности, ЗВУР плода, слабость родовой деятельности.

В литературе имеется немало данных, посвященных изучению факторов, влияющих на лактогенез и химический состав грудного молока. Тем не менее, влияние ГА на состав молока не нашло отражения в литера­туре. Нами изучен химический состав зрелого молока у родильниц с ГА, он имеет свои особенности. Различия количественного содержания и качествен­ных особенностей касаются почти всех компонентов молока.

Белковые компоненты молока отражают особую роль белка в становле­нии процессов адаптации новорожденного ребенка. Снижение со­держания белков в молоке женщин с ГА обусловлено, по-видимому, подавле­нием механизма адаптации лактогенеза к потребностям питания новорожден­ного, а также изменением протеолиза и синтеза белков. Имеются сведения о подобном ответе материнского организма и при других патологических состоя­ниях. В частности, содержание общего белка снижено у женщин при тяжелой сочетанной патологии (гестоз с анемией). В состав белков женского молока входят, как известно, различные фракции, соотношение которых при ГА меня­ется.

Так, в 1,6 раз снижена концентрация иммуноглобулинов, повышена кон­центрация сывороточных альбуминов, а и β-лактоальбуминов. Известно, что альбумины могут проходить через стенку кишечника в неизмененном состоя­нии, поступая непосредственно в гуморальное русло организма ребенка. В свя­зи с этим, их повышение можно расценить как попытку саморегуляции, на­правленную на сохранение потомства.

Снижение концентрации иммуноглобулинов свидетельствует о недоста­точности пассивной иммунологической защиты ребенка, что в последующем повышает частоту инфекционных заболеваний.

С белками молока матери ребенок получает аминокислоты (заменимые и незаменимые). Существенной особенностью аминокислот и белкового обмена у новорожденных детей является неспособность к эндогенному образованию ряда аминокислот, из-за чего перечень незаменимых аминокислот для них оказы­вается дополненным еще тремя — гистидином, тирозином и цистином. Это в значительной мере повышает требования к аминокислотной ценности белков пищи.

Как уже отмечалось, у женщин с ГА по сравнению со здоровыми родиль­ницами в зрелом молоке достоверно снижено содержание незаменимых амино­кислот, в то время как показатели заменимых аминокислот не имеют достовер­ной разницы. Это, в конечном счете, приводит к снижению суммарного содер­жания аминокислот, что подтверждает наше предположение о нарушении об­мена белков в молоке у женщин с ГА,

Известно, что недостаток ряда незаменимых аминокислот в молоке может оказать совокупное отрицательное действие на состояние и развитие детей, особенно ослабленных. К таковым можно отнести младенцев, рожденных от матерей с ГА, так как отмечено их антенатальное страдание. Данный факт в со­четании с высокой частотой ГГ, наблюдаемой у родильниц с ГА, диктует необ­ходимость дополнительного парентерального введения аминокислотных рас­творов или прикорма, сбалансированного по аминокислотному составу. Имеет­ся положительный клинический опыт применения аминокислотного раствора Аминовеза пед. 6% в нашей клинике. Аминовез детский составлен из незаменимых и заменимых аминокислот по образцу материнского молока, включая таурин, и гарантирует полное удовлетворение потребности в амино­кислотах, отвечая специальным потребностям новорожденных в белковом питании.

Для ребенка первых недель и месяцев жизни использование пищевых жи­ров имеет качественно особое значение, так как в этом периоде жиры несут, прежде всего, пластическую функцию, а не только энергетическую.

Нами разработан комплекс лечебных мероприятий, направленный на улучшение лектации у женщин с ГА. Данный комплекс включал в себя биологически активную добавку (БАД) «Вита – спирулина»; семена тыквы, напиток из аниса, фенхеля и укропа; метилдофа, тиамин, пиридоксин и теофиллин. «Вита – спирулина» состоит из 100% концентрата топинамбура (земляная груша) и спирулины платенсис (сине-зеленые водоросли). Основные ингредиенты: белок - 60% - 10 незамени­мых и 8 заменимых аминокислот; полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК); витамины (А, С, Е, B1, B2, В3, В6, B12); бета-каротин; минералы и микроэлементы; железо, цинк, калий, кальций, медь и фосфор. Прием препара­тов начинали за 10 дней до родов и продолжали в течение 7 дней после родов в дозе 2-4 таблетки в день за 1 ч до еды. Лактогенный эффект, по всей вероятно­сти, обусловлен сбалансированными аминокислотами и витаминным составом продукта, высоким содержанием триптофана (источник серотонина) и витами­на В6. Наряду с БАД для усиления лактации мы использовали семена тыквы и напитки для кормящих матерей. Родильницы съедали по 150-200 г очищенных сырых семян в день в течение 5-7 дней. Напиток изготавливался следующим образом: смешивали 1-2 чайные ложки измельченных плодов аниса, по 20г семян фенхеля и укропа и заливали 1\5 стаканом кипятка, настаивали в течение 1 часа. Принимали в 2-3 приема по полстакана до еды. Лактогенный эффект ис­пользуемых растений обусловлен содержанием в них биологически активных компонентов, обладающих, по-видимому, гормоноподобным, анаболизирующим действием. К последним относятся глицерарин, флавоноиды, анетол, гликозиды. В данных растениях содержатся и эфирные масла, обладающие стиму­лирующей функцией.

Как известно, важную роль в подготовке молочных желез к лактации и в стимуляции секреции молока играет пролактин (ПРЛ). ПРЛ - единственный гипофизарный гормон, базальная секреция которого находится под преимуще­ственным тормозящим, а не стимулирующим влиянием гипоталамуса. Тем не менее контроль над секрецией ПРЛ осуществляется при помощи двойной сис­темы регуляции с участием не только пролактинингибирующих факторов (ПИФ), но и пролактин-релизинг-факторов (ПРФ). Основным физиологиче­ским ПИФ является дофамин (ДА). В связи с этим использование препаратов, которые снижают активность гипоталамических ферментов, отвечающих за синтез ДА, вызывает ослабление тонического подавления секреции ПРЛ, что в свою очередь приводит к стимуляции лактации. С этой целью мы использовали метилдопа по 1 таблетке (250 мг) в день в течение 6 дней пуэрперия после еды.

Для улучшения лактации мы применяли тиамин по 1 таблетке 3 раза в день, пиридоксин по 1 таблетке 3 раза в день и теофиллин по 1 таблетке 3 раза в день. Известно, что при перемещении молока из альвеолярных клеток в прото­ки и цистерну железы важная роль отводится двигательным нервным волокнам, иннервирующим мышцы сосудов, протоков и цистерны органа. Благодаря их участию, происходит усиленное наполнение кровью сосудистой системы желе­зы и ее выводящего аппарата. Усиленный приток крови способствует быстрей­шей доставке гормонов, а расширение сосудов, в особенности околоальвеоляр­ной системы, обеспечивает наиболее полное их действие на сократительные элементы органа. Выведение молока из синусов железы наружу происходит благодаря рефлекторным реакциям, осуществляющимся по нервным путям и обеспечивающим быстрое расслабление сосудистого сфинктера. Поэтому все вышеизложенное обосновывает применение этих препаратов.

Примененный нами комплекс лечебных мероприятий, направленный на улучшение лактационной функции, оказал положительное влияние, как на ко­личественный, так и на качественный состав грудного молока, что должно бла­гоприятно сказаться на развитии ребенка.

Итак, оптимизация пренатальной подготовки, прогнозирование и прове­дение превентивного лечения в группах риска по развитию ГГ, на наш взгляд, позволит снизить частоту нарушений лактации у женщин с ГА.



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Беременные с ГА представляют собой группу высокого перинатального риска, для более точного прогноза перинатального исхода необходимо определение БФПП.

  2. Беременность у женщин с ГА должна быть планируемой. В задачу подготовительного периода входят диагностика, выявление конкретной формы ГА и максимальная компенсация нарушений функции надпочечников и яичников до беременности.

  3. При наступлении беременности все женщины с ГА подлежат наблюдению, начиная с ранних сроков гестации. В этот период необходимы лечение угрозы прерывания беременности и профилактика плацентарной недостаточности.

  4. Начиная со второго триместра беременности, всем женщинам с ГА должна проводиться диагностика состояния ФПК. Профилактика и раннее лечение плацентарной недостаточности позволят снизить частоту преждевременных родов и рождения детей с признаками гипотрофии.

  5. В родах у женщин с ГА должен проводиться непрерывный мониторинг за плодом и характером родовой деятельности.

  6. Синдром ГА у женщин является потенциальным фактором риска развития у них нарушений лактационной функции.

  7. Исследование состояния ФПК и продукции пролактина у беременных с ГА является обязательным условием для прогноза ГГ.

  8. В период диспансерного наблюдения необходима количественная оценка факторов риска, дающая возможность индивидуального прогноза вероятности развития ГГ у женщин с ГА и последующим проведением у них превентивных мероприятий.

  9. Предложенный нами комплексный метод лечения гипогалактии с применением БАД «Вита - спирулина», лекарственных трав в сочетании с метилдопа позволит снизить частоту ГГ у женщин с ГА.








База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница