Методическая разработка для самостоятельной работы студентов во время практического занятия по учебным




страница2/3
Дата13.08.2016
Размер0.71 Mb.
1   2   3

18. Затылочная доля на внутренней поверхности от теменной отделена теменно-затылочной бороздой (fissura parietooccipitalis); на внешней поверхности она не имеет четкой границы, которая отделяла бы ее теменной и височной долей. Внутреннюю поверхность затылочной части шпорная борозда fissura calcarina разделяет на клин (cuneus) и язычную (gyrus lingvalis) извилину. Затылочная доля непосредственно связана с функцией зрения. На ее внутренней поврехности в области шпорной борозды заканчиваются зрительные пути, то есть находятся первичные проекционные корковые поля зрительного анализатора (поле 17), Около этих зон, а также на внешней поврехности затылочной доли расположены вторичные ассоциативные зоны (поля 18 и 19), где осуществляется сложнейший и тонкий анализ и синтез зрительного восприятия.
Поражение участка над шпорной бороздой (клин) обуславливает возникновение нижней квадрантной гемианопсии, под ней (язычная извилина) – верхней квадрантной гемианопсии. Ясли очаги поражения незначительные, возникают дефекты в виде островков в противоположных полях зрения, так называемые скотомы. Разрушение коры в областях fissura calcarina, cuneus, gyrus lingualis
сопровождается гемианопсией с противоположной стороны. В случае таокй локализации процесса центральное, или макулярное, зрение сохраняется, поскольку оно имеет двухстороннее корковое представительство.
Наиболее характерными нарушениями при условии раздражения коры внутренней поверхности затылочной доли есть фотопсии – вспышки света, молнии, цветные искры. Это простые зрительные галлюцинации. Сложные галлюцинаторные переживание в виде фигур, предметов, которые движутся, с нарушением восприятия их формы (метаморфопсии) возникают в случае раздражения внешней поверхности затылочной доли коры, особенно на границе с височной долей.
19. Лимбический отдел полушарий большого мозга включает в себя корковые зоны обонятельного (гипокамп, тонкая перегородка, поясная извилина), а также вкусового (кора вокруг островковой части) анализаторов. Эти отделы коры имеют тесные связи с другими медиобазальными образованиями височной и лобной

долей, гипоталамусом, ретикулярной формацией мозгового ствола. Все они составляют единую систему лимбико-гипоталамо-ретикулярный комплекс, который играет важную роль в регуляции все вегетативно-висцеральных функций организма.


Поражение центральных аппаратов лимбического отдела выявляется симптомами ирритации в виде вегетативно- висцеральных парксизмов али клиническими признаками выпадения функций. Ирритативные процессы в коре обуславливают развитие эпилептических пароксизмальных нарушений. Они могут также ограничиваться кратковременными висцеральными аурами (эпигастральной, кардиальной). Разлражение короквых обонятельных и вкусовых областей дает соответствующие галлюцинации. Частыми симптомами поражения лимбической коры бывают нарушения памяти по типу корсковского синдрома с амнезией, псевдореминисценциями 9неправдивыми воспоминаниями), эмоциональные нарушения, фобии.
20. Мозолистое тело (corpus callosum) объединяет полушария между собой. Симптомы поражения мозолистого тела зависят от локализации патологического процесса. В частности, при наличии очагов в передних отделах (genu corporis callosi) на первый план выступают нарушения психики (лобная психика) и лобно-калезный синдром. Последний сопровождается акинезией, амимией, аспонтанностью, астазией-абазией, нарушением памяти, снижением самокритики. У пациентов выявляются апрактические нарушения, рефлексы орального автоматизма, хватательные рефлексы. Поражение связей между теменными долями обуславливает возникновение нарушений схемы тел, апраксии в левой руке; амнестические нарушения, псевдореминисценции, а также психоиллюзорные нарушения (синдром уже виденного) характерны для поражения волокон, которые объединяют височные доли мозга; очаги в задних отделах мозолистого тела обуславливают развитие оптической агнозии. Если поражено мозолистое тело, нередко выявляются псевдобульбарные нарушения.
К подкорковым отделам головного мозга относится белое вещество полушарий головного мозга и внутренняя капсула. Базальные ядра, промежуточный мозг. Патологические процессы (кровоизлияние, ишемия, опухоли и т.д.) часто развиваются одновременно в нескольких перечисленных образованиях, однако возможно и вовлечение только одного из них (полное или частичное).
21. Белое вещество полушарий и внутренняя капсула. На горизонтальном срезе мозга можно увидеть белое подкорковое вещество(centrum semiovale) с лучистым венцом и внутренней капсулой.
Внутренняя капсула представлена шаром белого вещества между чичевицеобразным ядром, с одной стороны, и головкой хвостатого ядра и таламуса – с другой стороны. Во внутренней капсуле различают переднюю и заднюю ножки (бедра) и колено. Патологические очаги, которые расположены во внутренней капсуле, перерывают пути, которые здесь проходят и вызывают двигательные и чувствительные нарушения на противоположной стороне.

Передние две трети задней ножки внутренней капсулы образованы пирамидным трактом, в колене проходит корково-ядерный путь.


Характер синдромов их поражения зависит от степени распространения патологического очага. Изолированные очаги в колене встречаются редко. Обычно они распространяются и на передний отдел задней ножки. Пр таком поражении возникает контрлатеральная очагу центральная гемиплегия с типичной для капсулярных поражений позой Вернике-Манна, циркумдующей походкой. Одновременно определяется центральный парез языка и нижней (околоротовой) части мимичных мышц.
Задняя треть задней ножки внутренней капсулы состоит из аксонов клеток таламуса, которые проводят импульсы всех видов чувствительности от коры мозга к подкорковым образованиям. Изолированное поражение задней трети задней ножки вызывает гемианестезию и сенситивную гемиатаксию на противоположной стороне. Поскольку очаг располагается выше зрительного бугра, чувствительность при грубых болевых и температурных раздражениях сохраняется и часто приобретает характер гиперпатии.
К этим синдромам иногда может присоединится и гемианопсия из-за разрушения зрительной лучистости, связанной с самыми задними отделами внутренней капсулы. Эта гемианопсия отличается от трактусовой сохраненностью гемиопичной реакции зрачков на свет. В этом случае могут выпадать центральные поля зрения, чего не наблюдается при поражении коры затылочных полей (проекционной зоны зрительного анализатора).
Поражение всей задней ножки вызывает «синдром трех геми», но немного другого характера. В его структуру входят гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия на противоположной очагу стороне. В связи с гемипарезом в этих случаях гемиатаксия не развивается.


  1. Сознание – это состояние ориентации пациента в себе и окружающей среде и адекватный ответ на внешние стимулы и внутренние потребности организма.




  1. Сознание состоит из двух компонентов – активация и содержание сознания (то есть, смысловое восприятие внутреннего и внешнего мира в результате высших интегративных процессов). За состояние сознания отвечают сложнейшие нейронные контуры, которые расположены по всей коре головного мозга. Активация более простая функция. Она обеспечивается диффузной системой ядер и проводящих путей, которые локализованы в стволе и промежуточном мозге, - так называемой восходящей активирующей ретикулярной системой (ВАРС). Через релейные ядра таламуса ВАРС диффузно отображается на все отделы кори головного мозга, функционируя как «включатель» корковых механизмов сознания. В норме именно цикличная активность ВАРС обеспечивает чередование сна и бодрствования с соответствующими изменениями ЭЭГ. Об

функциональном состоянии ВАРС можно говорить по открыванию глаз в ответ на болевое раздражение (простейший признак сохранения сознания), наличии корнеального рефлекса и зрачковых реакций, а также по спонтанным и рефлекторным движениям глаз (например, по пробе кукольных глаз и холодовой пробе).


3.Исходя из этих анатомических та физиологических данных возможно выделить
три механизма нарушений сознания.
А. Двустороннее диффузное поражение коры головного мозга, что приводит к нарушениям сознания, невзирая на сохранение механизмов активации (например, при так называемом вегетативном состоянии). Чаще всего это наблюдается при диффузной гипоксии мозга (например, в случае остановки кровообращения) или в терминальной стадии дегенеративных заболеваний.
Б. Поражение ствола головного мозга, которое нарушает ВАРС. Состояние корковых механизмов сознания в этом случае проверить невозможно, потому что в результате «выключения» ВАРС развивается беспробудный патологический сон. Поражение ствола головного мозга может быть обусловлено следующими причинами:


  • Первичные поражения (например, геморрагический или ишемический инсульт в области среднего или промежуточного мозга)




  • Вторичные поражения вследствие смещения внутричерепных структур, например, височно-тенториального или мозжечкового вклинивания. Сдавление ствола головного мозга нередко сопровождается натяжением и перекручиванием его сосудов, что приводит к нарушению кровоснабжения с необратимыми поражениями.

В. Совмещение стволового и двухстороннего коркового поражения чаще всего встречается при отравлениях и метаболических энцефалопатиях. В зависимости от токсического вещества и выразительности метаболических нарушений преобладает корковое или стволовое нарушение.


4. Общемозговые симптомы возникают вследствие повышения внутричерепного давления, увеличения объема мозга, затруднения оттока цереброспинальной жидкости через узкие ликвроропроводные отверстия , раздражения сосудов и оболочек мозга, ликвородинамических нарушениях. Проявляются диффузной головной болью, рвотой, головокружением, угнетением сознания, иногда психическими нарушениями и судорогами. Наблюдаются также изменения пульса и дыхания: брадикардия, аритмия, изменение частоты ритма и глубины дыхательных движений. На глазном дне могут появляться застойные диски зрительных нервов, кровоизлияния в сетчатку. Следует отметить, что эти симптомы могут возникать и как проявления локального поражения мозга, однако в этих случаях будут наблюдаться и другие неврологические очаговые проявления.
Головная боль, как общемозговой симптом чаще длительная, диффузная, носит распирающий или пульсирующий характер, локализуется

преимущественно в лобно-височных областях, сопровождается повторной рвотой, которая приносит только кратковременное облегчение пациенту; иногда головокружением, тенденцией к брадикардии, непостоянным нистагмом. Характерно усиление головной боли ночью и в утренние часы, что связано с нарастанием венозного давления в это время. По этой же причине больной преимущественно лежит наиболее высокой более подушке.


Рвота имеет центральный характер и возникает вследствие прямого или рефлекторного раздражения рвотного центра в ретикулярной формации продолговатого мозга или блуждающего нерва и его ядер. «Мозговая» рвота обычно возникает внезапно, на высоте головной боли, чаще без предварительной рвоты и не связана с приемом еды. После нее состояние больного несколько улучшается.
Головокружение чаще системного характера, с ощущением вращения окружающих предметов пли собственного тела. При поворотах головы или глазных яблок оно усиливается, что вынуждает больных лежать недвижимо с закрытыми глазами.
Нарушение сознания есть важным общемозговым симптомом, что относится в первую очередь к нарушениям психической деятельности. В клинической практике различают две основные формы нарушения сознания: полное или частичное выключение сознания и угнетение сознания.
Длительность и глубина, стан жизненных функций (дыхание, кровообращение), рефлексов, двигательной и речевой активности характеризуют степень выключения сознания: оглушение (сомнолентность), сопор, кому.
Оглушение частичное выключение сознания при сохранении ограниченного контакта на тле повышения порога восприятия всех внешних раздражителей и снижения собственной активности. У больных практически постоянная сонливость, частичная или полная дезориентация во времени, ситуации, ретро- и антеградная амнезия. Они с трудом вступают в контакт, малоподвижны, амимичны, инструкции выполняют неполностью, на вопросы отвечают с опозданием, ответы медленные, неполные, неточные, чаще по типу «да» и «нет». Рефлексы сохранены. Сердечно-дыхательные нарушения чаще отсутствуют. Степень оглушения может быть разной. По мере наростания она переходит в сопор.
Сопор выключение сознания с отсутствием контакта при сохранении координированных защитных реакций на болевые раздражители. У больного сознание виключено, речевой и мимико-мануальный контакт отсутствуют. При болевых раздражениях возникаю защитные движения рукой, стон, несознательное открывание глаз на боль или резкий звук; иногда появляются атоматические движения, выговаривает отдельные слова, после чего вновь возвращается к предыдущему состоянию. Рефлексы обычно сохранены. Глотание нарушено, тазовые нарушения отсутствуют. Больной самостоятельно меняет положение в кровати. Жизненные функции сохранены или умеренно нарушены.
Кома - полное выключение сознания с тотальной потерей восприятия окружающей среды и самого себя, выраженными неврологическими и вегетативными нарушениями. Степень тяжести зависит от выраженности и длительности неврологических нарушений.

Для оценки степени нарушения сознания чаще используют шкалу Глазго, которая в упрощенном варианте предусматривает бальную оценку 3 реакций – открывании глаз, двигательные и речевые ответы.




Открывание

Двигательные реакции




Речевой ответ







глаз




выполнение по команде

6

спонтанная речь

5













спонтанное

4

отталкивание раздражителя

5

спутанная речь

4




на оклик

3

одергивание конечности

4

непонятные слова

3




на боль

2

аномальное сгибание

3

непонятные звуки

2




отсутствует

1

аномальное разгибание

2

отсутствует

1










отсутствует

1































Оценивание состояния происходит путем подсчета баллов в каждой группе: полное сознание 15, оглушение -13-14, сопор -9-12, кома – 4-8, смерть мозга - 3.
Другая группа нарушений сознания – угнетение сознания характеризуется нарушением чувствительного или абстрактного узнавания. Оно может проявиться в виде делириозного, аментивного, онероидного синдромов, сумеречного нарушения сознания. Хотя между этими синдромами имеют место существенные различия, однако им характерны и некоторые общие черты: затруднения или невозможность восприятия окружающей действительности; дезориентация во времени, месте, окружающих лицах, а очень часто и собственной личности; несвязность мышления с затруднением или невозможностью выработку определенного суждения; полная или частичная амнезия событий во время угнетение сознания.
Делириозный синдром галлюцинаторное угнетение сознания, которое проявляется преимущественно зрительными иллюзиями и галлюцинациями, онейроидный бред, выраженным двигательным возбуждением при сохранном самосознании.
Возникает в основном при инфекционных заболеваниях, интоксикациях, соматических заболеваниях, значительно реже при острых нарушениях мозгового кровообращения, черепно-мозговой травме.
Выраженные вегетативные нарушения: потливость, тахикардия, колебание АД. Иногда наблюдаются легкие неврологические нарушения – анизокория, нистагм, тремор, рефлексии орального автоматизма, гиперрефлексия. Выход из делириозного состояния чаще наблюдается утром после непродолжительного сна, после чего на некоторое время сохраняется общая астения и депрессия.
Аментивный синдром проявляется растерянностью, бессвязностью мышления и речи. Наблюдается при тяжелом течении общих инфекций, энцефалитах с поражением ствола мозга, септических состояниях. Пациенты дезориентированы во времени, месте, окружающей обстановке и собственной личности. Они представляют явление растерянности, общего непонимания, удивления, их речь разорвана (из отдельных слов, звуков, возгласов).
Онейроидный синдром особая форма угнетения сознания, которое проявляется фантастическим бредом с яркими мечтоподобными галлюцинациями. Встречается при эпилепсии, шизофрении, органичных заболеваниях головного

мозга, симптоматических психозах.


Сумеречное нарушение сознания пароксизмально возникающее угнетение сознания с отсутствием связи с окружающей действительностью или искажением ее восприятия при сохранности обычных автоматизированных действий. Встречается при эпилепсии, черепно-мозговой травме, реактивных психозах, ингда при истерии. Различают простую форму сумеречного нарушения сознания и с продуктивными нарушениями.
Изменения психики также довольно часто служат общемозговым синдромом. В некоторых случаях они наблюдаются только в острой фаза болезни, в других – сопровождают основное неврологическое заболевание. Как уже отмечалось, в острой фаза менингитов, энцефалитов, нарушений мозгового кровообращения, различных интоксикациях наблюдаются различные проявления делириозного синдрома – от кратковременного общего возбуждения до психотического состояния с бредом, «устращающими» галлюцинациями, резким двигательным возбуждением. При внутричерепной гипертензии они возникают одновременно с головной болью и характеризуются заметным снижением активности, раздражительностью, быстрым истощением, эмоциональной неуравновешенностью. При нарастании гипертензии эти явления становятся более стойкими, появляется выраженная астенизация, изменяется поведение.

Судороги клонические локализационно связаны с кортикальными структурами, тонические – с глубинными отделами головного мозга. При диффузном поражении мозга судороги чаще генерализованные. У некоторых больных могут наблюдаться локальные приступы, причем эта локальность имеет «мерцающий» характер: судороги правых конечностей меняются с судорогами левых конечностей или переходят в генерализованный приступ. Погностично наиболее неблагоприятными являются разгибательные тонические судороги конечностей децеребрационного типа. Судорожный статус с наростанием тонического компонента есть характерным клиническим признаком отека головного мозга.


  1. Синдром хронического вегетативного состояния – симптомокомплекс,

который иногда возникает после выхода больного из комы и характеризуется восстановления бодрствования при полной утрате познавательных функций, циклическая смена сна и бодрствования может быть сохранена. Глаза больного открываются непроизвольно. Нормально функционирует дыхание, системное кровообращение и сердечная деятельность, в тоже время отсутствуют движения, речь, реакция на вербальные стимулы. Вегетативное состояние, которое длиться на протяжении 2-4 недель, как правило, дает повод к абсолютно неблагоприятному прогнозу – практически все больные умирают от интеркурентных инфекций или пролежней. Морфологическая основа вегетативного состояния – массивное поражение переднего мозга, нередко полная гибель коры головного мозга, гипокампа и базальных ядер, в то самое время как мозговой ствол остается интактным. Последнее обстоятельство отличает вегетативное состояние от смерти мозга.




  1. Синдром «запертого» человека – характеризуется отсутствием адекватной реакции на внешние, в том числе и вербальные, стимулы из-за тетраплегии и пар алича бульбарной, мимической и жевательной мускулатуры. Ниаболее частая

причина – инфаркт основы моста, который обуславливает деструкцию кортико-спинального и кортико-нуклеарного путей. Через сохранность супрануклеарных волокон к глазодвигательной мускулатуре отмечается сохранность движений глаз и моргания. Также не поражается ретикулярная формация, что определяет отсутствие дефектов сознания.




  1. Смерть головного мозга – это кома, при которой мозг необратимо поражен и не функционирует, а сердечная и дыхательная функции поддерживаются искусственно. Диагностика смерти мозга базируется на отсутствии мозговой деятельности, стволовых функций и необратимости состояния. Критерии смерти мозга: зрачки фиксированы, расширены и не реагируют на свет; корнеальные рефлексии отсутствуют; отсутствуют окулоцефалический и окуловестибулярный рефлексии; отсутствуют глоточный рефлекс; отсутствуют целенаправленные движения или лицевые гримасы на болевые стимулы, что применяются на конечностях, туловище или лице; дыхательный центр пациента не отвечает на повышение уровня СО2 в крови в случае, если пациента отключено от ИВЛ; электрическое молчание мозга (изоэлектрическая ЭЭГ). Такие тесты должны быть проведены несколько раз через интервалы с целью убеждения, что признаки остаются отсутствующими.




  1. Интеллект – это способность воспринимать абстрактные понятия, устанавливать их взаимосвязь, рассуждать о них. Это чрезвычайно сложная психичсекая функция содержит в себе много компонентов – опыт, память, способность к обучению, внимание, понимание, суждение, абстрактное и ассоциативное мышление, речь, математические способности, ориентацию и восприятие.

9. Деменция это синдром, который характеризуется нарушениями в мнестической и других когнитивных функциях, включая речь, ориентацию, абстрактное мышление, праксис. Эти изменения должны быть выражены на столько, чтобы приводить к затруднению к повседневной жизни или профессиональной деятельности. Часто деменция сопровождается изменениями личности или эмоционально-аффективными нарушениями, однако уровень сознания остается неизменным. Диагноз вероятной деменции требует наличия когнитивных нарушений на протяжении не менее, чем 6 месяцев. Основные причины деменции – это денегеративные процессы, сосудистая патология или их сочетание. Существенно реже причинами деменции являются метаболические энцефалопатии, алкоголизм, опухоли головного мозга. ЧМТ, нормотензивная гидроцефалия, болезнь Паркинсона, инфекционные заболевания ЦНС и т.д.

1   2   3


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница