Медицинская карта прерывания беременности



Скачать 75.51 Kb.
Дата09.07.2016
Размер75.51 Kb.
Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________


Медицинская документация

Форма № 003-1/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

1. Учетная форма № 003-1/у заполняется во всех случаях прерывания беременности, кроме абортов по медицинским показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В этих случаях заполняется карта стационарного больного учетная форма № 003/у. В случаях осложнений, возникших во время или после операции аборта, требующих пребывания женщины в стационаре более 3-х дней, записи производятся на вкладном листе к учетной форме № 003/у (карта стационарного больного).

2. Ответы должны быть даны на все указанные в карте вопросы путем подчеркивания в случаях нескольких возможных ответов и вписывания недостающего.

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________


Группа крови ______________________________ Резус-фактор ______________________________________

Реакция Вассермана ________________________ Исследование на гонорею ___________________________

Поступила по направлению ____________________________________________________________________

(название лечебного учреждения)

Санобработку прошла, нет (подчеркнуть) _________________________________________________________

Дата поступления _____________________________ Дата выписки ___________________________________

(число, месяц, год)

Проведено койко-дней _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
Возраст _______ лет, семейное положение: в браке зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая.

Место жительства: область, край, АССР __________________________________________________________

район _______________________________ город (село) _____________________________________________

улица _______________________________ дом № _______ корп. ________ кв. ______ телефон ____________

Место работы _________________________________________________________________________________

(для учащихся - название учебного заведения)

должность ____________________________________________________________________________________

Диагноз при поступлении: основной ______________________________________________________________

сопутствующий _______________________________________________________________________________

Подпись акушерки __________________

Подпись врача __________________
Диагноз клинический __________________________________________________________________________

Диагноз при выписке: основной _________________________________________________________________

сопутствующий _______________________________________________________________________________

Название операции, дата ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Осложнения __________________________________________________________________________________


Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4


стр. 2 ф. № 003-1/у

Анамнез. Менструации установились с ____ лет по ________ дней, через _______ дней.

Скудные, умеренные, обильные, болезненные, безболезненные.
Последняя нормальная менструация с ___________ по ____________
Половая жизнь с ______ лет, предохраняется ли от беременности:

да, нет, каким способом ________________________________________________________________________


Которая беременность _________________________________________________________________________
Число беременностей, закончившихся родами ____________________ абортами ________________________
Последняя беременность была в 19 ____ г. _________________ (месяц).

Закончилась: родами срочными, преждевременными, абортом артифициальным, по медицинским показаниям, криминальным, самопроизвольным выкидышем.


Были ли осложнения в родах ____________________________________________________________________

после родов __________________________________ после абортов ___________________________________

__________________________________________________________ (указать какие и годы).
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, сифилис, гонорея, гинекологические заболевания ___________

_____________________________________________________________________________________________


Перенесенные операции, переливание крови (было, не было)
Причины настоящего аборта: нежелание иметь ребенка, жилищные условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная необеспеченность, много детей, нет мужа (подчеркнуть, недостающее вписать) _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________






t o тела _______ общее состояние _______________________________




Состояние




Наружные покровы, слизистые _______________ окраска __________

при поступлении




Органы кровообращения: пульс ________________________________




артериальное давление ________________________________________




сердце (тоны) ________________________________________________

Органы дыхания ______________________________________________________________________________

Органы пищеварения __________________________________________________________________________

Стул ___________________________ Органы мочеотделения ________________________________________







Влагалищное




Наружные половые органы без особенностей,

исследование




влагалище узкое, свободное.







Шейка матки цилиндрической, конической формы.



Слизистая влагалища и шейка чистая

На шейке матки имеется эрозия размером ________________________________________________________

Наружный зев закрыт, открыт

Тело матки в положении _______________________________________________________________________

увеличено до __________ недель беременности, мягковатой консистенции, подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации.

Левые придатки без особенностей _______________________________________________________________

Правые придатки без особенностей ______________________________________________________________

Своды свободны ______________________________________________________________________________

Выделения: слизистые, гнойные, кровянистые, умеренные, обильные _________________________________

_____________________________________________________________________________________________
Диагноз: беременность ________________________________ недель.

Врач _________________

стр. 3 ф. № 003-1/у





операция







прерывания




19 г. _________ месяц _____ число _____ час.

беременности




Метод обезболивания __________________________

После соответствующей обработки наружных половых органов, влагалища и шейки матки, шейка матки взята на пулевые щипцы.

Длина матки по зонду _________ см.

Расширение цервикального канала расширителем гегар до № ______

легко, вибродилятатором легко ________________________________

Плодное яйцо разрушено и удалено кюреткой, абортцангом, вакуумэкскохлеатором.

Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет.

Матка сократилась, нет _________ кровопотеря _____________ мл.

Шейка матки обработана йодом.

Назначение ___________________________________________________

подпись хирурга

Послеоперационный период



Дата




Первые сутки

Назначения

t o У
t o В
Пульс

АД





Жалобы ____________________________
Общее состояние ___________________
Живот при пальпации: болезненный,
безболезненный, мягкий, напряженный
Выделения: кровянистые, серозные,
обильные, умеренные, незначительные
Стул _____ мочеиспускание _________
Врач _______________




Дата




Вторые сутки

Назначения

t o У
t o В
Пульс

АД





Жалобы ____________________________
Общее состояние ___________________
Живот при пальпации: болезненный,
безболезненный, мягкий, напряженный
Выделения: кровянистые, серозные,
обильные, умеренные, незначительные
Стул _____ мочеиспускание _________
Врач _______________




Дата




Третьи сутки

Назначения

t o У
t o В
Пульс

АД





Жалобы ____________________________
Общее состояние ___________________
Живот при пальпации: болезненный,
безболезненный, мягкий, напряженный
Выделения: кровянистые, серозные,
обильные, умеренные, незначительные
Стул _____ мочеиспускание _________
Врач _______________




"____" ______________ 19 . . г. Выписана в удовлетворительном

состоянии _________________________

Переведена в ______________________

Рекомендовано _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Справку получила ___________________________________________________________________________

Листок нетрудоспособности с _______________________ по _______________________ № _____________

серия ____________________ получила _________________________________________________________

Врач _______________ Зав. отделением ______________

Инструкция по заполнению учетной формы №003-1/у

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ


Заполняется в учреждениях, имеющих отделения (палаты, койки) для производства аборта на всех женщин, поступивших в стационар для искусственного прерывания беременности или по поводу самопроизвольного аборта.

Строка «название операции» заполняется после производства операции.



Строки «диагноз клинический», «диагноз при выписке», «осложнения» заполняются при выписке больной из стационара.

Примечание: при прерывании беременности по медицинским показаниям на женщину заполняется медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у).


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница