Клинические рекомендации По лечению гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры Мурманская областная клиническая больница им. П. А. Баяндина Отделение торакальной хирургии




Скачать 270.58 Kb.
Дата14.07.2016
Размер270.58 Kb.
Клинические рекомендации

По лечению гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры

Мурманская областная клиническая больница им.П.А.Баяндина

Отделение торакальной хирургии

С.А. Скрябин

Определение – одно или несколько кратких предложений (один абзац).

Гнойно-деструктивные заболевания легких и плевры (ГДЗЛ) – гнойное расплавление тканей (некроз) легкого, плевры, в результате воздействия экзогенных и эндогенных факторов и условий (инфекция, нарушение проходимости ДП, септикопиемия, травма), в последующим в зависимости от резистентности организма, вида микробной флоры и соотношения альтеративно-пролиферативных процессов происходит или

секвестрация и отграничение некротических участков, или прогрессирующее

гнойно-гнилостное расплавление окружающих тканей и развивается та или иная

форма нагноения.



Абсцесс легкого – гнойный очаг, распад некротических тканей легкого в результате перехода воспаления в фазу распада, с образованием оболочки и гнойного содержимого. Характерна активная воспалительная перифокальная реакция, отграничение.
Гангренозный абсцесс легкого – гнойно-гнилостный некроз легочной ткани с тенденцией к секвестрации и отграничения (возможна воспалительная инфильтрация).
Гангрена легкого – некроз ткани легкого (расстройство кровообращения), их гнойно-гнилостный распад, отсутствие признаков демаркации и с тенденцией к распространению.
Эмпиема плевры – гнойное воспаление плевры, чаще как проявления эндогенного инфицирования плевральной полости из гнойных очагов других органов. Экзогенное инфицирование с развитием первичного воспаления плевры при проникающих повреждениях.

3. Код МКБ-10 и название статьи (нозологическая форма) – несколько абзацев.


J85.0 – гангрена и некроз легкого.

J85.1 – Абсцесс легкого с пневмонией (Исключен: с пневмонией, вызванной уточненным возбудителем (J10-J16). А06.5 – амебный абсцесс легкого (J99.8).

J85.2 – Абсцесс легкого без пневмонии.

J86.0 – пиоторакс с фистулой. J86.9 – пиоторакс без фистулы.

4. Профилактика – до 1 страницы.
Профилактика ГДЗЛ состоит в своевременной и адекватной санации очагов инфекции (воспалительных инфильтратов, свободной жидкости в плевральной полости), восстановлению проходимости дыхательных путей (их санации), подбору адекватной лекарственной терапии и режиму лечения, мероприятий направленных на восстановление кровотока в легочной ткани и исключения компрессии последней. Профилактика воспалительных процессов ОГК при травме.


  1. При пневмонии (полисегментарном поражении) – назначении двух антибиотиков широкого спектра действия, с максимально ранним выявлением возбудителя и антибиотикограммы путем посева мокроты, плевральной жидкости, крови. Оценка эффективности антибиотикотерапии через 2-3 суток по результатам клинической и рентгенологической динамики, при необходимости смена и подбор других схем лечения.

  2. При пневмонии (полисегментарном поражении) и гнойном эндобронхите с нарушением дренажной функции: ФБС санации не реже 1-2 раз в неделю (с забором промывных вод на микрофлору и КУМ), далее по динамике состояния ТБД, рентген картины ОГК.

  3. Ранняя активизация пациентов (полисегментарная пневмония, гнойный эндобронхит, травма ОГК) в первые сутки: «вертикализация» - пациент должен находиться в вертикальном положении (сидя, стоя) минимум 60-70% дневного времени; ЛФК, дыхательная гимнастика (раздувать шар по 10 раз каждые 3 часа), позиционный дренаж; физиопроцедуры – улучшающие дренажную функцию бронхов и разжижения мокроты (ингаляции), введение антибиотиков путем электрофореза, уменьшение болевого синдрома путем электрофореза с новокаином, а по своей сути увеличивающие движения пациентов.

  4. ФБС санация (экстренная) при аспирационном синдроме, в первые минуты после аспирации, с дальнейшими лечебно-санационными ФБС на следующие сутки, а затем через сутки и далее по состоянию ТБД и рентген картине легочной ткани.

  5. Трахеостомия при длительной ИВЛ (тяжелые лежачие пациенты с нейропатологией, политравмой, тяжелой легочной патологией) – ИВЛ более 5 суток. Адекватная санация ТБД с аспирацией содержимого, увлажнением ТБД, с еженедельной ФБС санацией, сменой трахеостомической канюли и далее по состоянию ТБД.

  6. При пневмонии (полисегментарном поражении), тяжелой травме грудной клетки (с повреждением легочной ткани – ушиб, большая раневая поверхность), состоянием после торакальных вмешательств и сопутствующим им: декомпенсированный сахарный диабет, тяжелые гипопротеинемия и анемия, дисфагия или невозможность адекватного самостоятельного питания – срочная коррекция данных состояний.

При декомпенсированном сахарном диабете: контроль гликемии 3-4 раза в сутки с коррекцией коротким инсулином на фоне основной терапии диабета.

При тяжелых гипопротеинемиях: переливание препаратов аминокислот или энтеральное введение белковых смесей (белок менее 50 г\л). С учетом энергозатрат введение жиров

При анемии Нв менее 80 г\л – гемоплазмотрансфузия.

При дисфагии или невозможности самостоятельного адекватного питания: выяснение причин данного состояния или исключения острых состояний ЖКТ – ФЭГДС, энтеральное питание через назогастральный зонд, при невозможности парентеральное питание.




5. Скрининг – до 1 страницы.
Скрининговое исследование проводится у пациентов с высоким риском развития ГДЗЛ. Скрининговое обследование позволяет выявить ГДЗЛ на ранних стадиях, что позволяет более эффективно назначить терапию, с минимальным объемом повреждения легочной ткани, снижает трудозатраты и время излечения, позволяет избежать оперативного вмешательства (резекции легкого).

Основным методом скринингового исследования является рентгенологическое исследование ОГК.

Контингент, подлежащий скрининговому исследованию:

- пациенты с длительной лихорадкой неясного генеза более двух недель, подлежат рентгенологическому исследованию ОГК. При неясных рентгенологических очаговых или инфильтративных изменениях, дополнительно проводится КТ исследование ОГК.

- пациенты с длительным постельным режимом с другими (не легочными) воспалительными процессами или имеющие признаки воспаления, интоксикации (нейрохирургические, послеоперационные и другие) – подлежат рентгенологическому исследованию ОГК каждые 7-10 дней. При неясных рентгенологических очаговых или инфильтративных изменениях, дополнительно проводится КТ исследование ОГК.

- пациенты с диагнозом пневмония, находящиеся на стационарном лечении (чаще полисегментарные) – рентген ОГК в двух или более проекциях каждые 7-10 дней, при отсутствии динамики от лечения каждые 5 суток. При неясности объема поражения или отсутствия эффекта от терапии (большой объем поражения легочной ткани) – выполняется КТ ОГК. Рентген контроль осуществляется до полного рассасывания инфильтрации легочной ткани (3-4 недели).

- пациенты после аспирации ТБД подлежат рентгенологическому исследованию ОГК через 1 сутки, через 5 и 10 суток, при наличии инфильтрации легочной ткани в динамике, рентген контроль осуществляется до полного рассасывания инфильтрата или до 1-1,5мес.

- септические пациенты (внелегочное поражение, без признаков пневмонии) – подлежат рентгенологическому исследованию ОГК каждые 7-10 суток, при наличии инфильтрации легочной ткани, жидкости в плевральной полости - каждые 5 суток. При неясных рентгенологических очаговых или инфильтративных изменениях, отсутствия эффекта от терапии, большим объемом поражения легочной ткани - дополнительно проводится КТ исследование ОГК.

- пациенты на ИВЛ (без признаков пневмонии) – подлежат рентгенологическому исследованию ОГК каждые 10 суток, при наличии инфильтрации легочной ткани, жидкости в плевральной полости - каждые 5 суток.

6. Классификация (применяющаяся практикующими врачами) – несколько абзацев.


Примечания (рассуждения): классификация заболевания подразумевает под собой руководство к действию практикующему врачу в зависимости от группы деления данного заболевания. Несмотря на множество видов классификаций ГДЗЛ: по патогенезу, по этиологии, вида изначального субстрата нагноения (пневмония, бронхоэктазии, киста) и даже остроты процесса (или хронизации), к сожалению, все эти виды заболеваний не дают четкого руководства к тактике лечения.

Дискуссия по поводу деления абсцессов на острые и хронические, выявлением времени, когда один переходит в другой – может быть бесконечна. Нет четких временных, клинических, лабораторно-инструментальных различий между этими понятиями. Единственным различием является наличие стойкой пиогенной оболочки, стенки абсцесса (грануляционная ткань) – что является признаком хронического абсцесса. Образование данной стенки не является строгим календарным сроком от начала болезни и зависит от репаративных процессов и состояния основного очага инфекции. Учитывая достаточный хирургический опыт (резекции легких при ГДЗЛ): пиогенную оболочку абсцесса мы встречали и на 2 недели существования абсцесса, в противоположность этому при резекции некоторых абсцессов (лобэктомии) на 6-9 недели заболевания, данной пиогенной капсулы, не отмечалось (фото 1 и 2). Таким образом, в нашей клинике (а так же в Мурманской области) – понятия хронического абсцесса, а так же фактического существования такого нет. Абсцесс легкого он или есть или его нет… Аналогично, можно рассуждать об острой или хронической гангрене, эмпиеме, флегмоне, медиастините, перитоните и т.д. Необходимо вернуться к понятиям: абсцесса, гангренозного абсцесса, гангрены легкого, что является характеристикой остроты процесса и возможностью организма к репаративным свойствам. Возможно, в зависимости от времени начала существования полости абсцесса необходимо их классифицировать, но как? (запущенный? не леченный?) Необходимо обсуждение.

Аналогичная ситуация существует и с классификацией эмпиемы плевры. На какой временной срок следует считать эмпиему хронической? Опять же отличительным морфологическим признаком хронической эмпиемы считается наличие стойкой стенкой эмпиемы состоящей из грануляционной, а затем рубцовой ткани (3 стадия эмпиемы) и поддерживаемая очагом инфекции. Острота процесса или быстрая «хронизация» будет зависит от своевременности и адекватности терапии.

Вышеизложенные примечания объясняют отсутствие в предложенной нами классификации понятий хронического абсцесса или эмпиемы, т.к. эти нечеткие понятия не должны руководствовать практикующего врача к выбору тактики лечения (пример: если абсцесс или эмпиема острые – то не надо выполнять радикальные хирургические вмешательства, а ждать 2 месяца, когда они станут хроническими), а руководствоваться другими показаниями.




Фото -1.


Полость абсцесса 9 недель от начала заболевания.

(отсутствие пиогенной оболочки, выстилки).


Фото – 2.

Четкая пиогенная и грануляционная ткань полости абсцесса – 2 неделя заболевания.


Классификация гнойно-деструктивных заболеваний легких:

По морфологическим изменениям:

1.Абсцесс легкого.

2. Гангренозный абсцесс легкого.

3. Гангрена легкого.

По распространенности:



  1. Единичные или множественные.

  2. Односторонние или двусторонние.

По размерам (абсцесс):

  1. Малый – деструктивная пневмония (полости абсцессов, деструкции 0,3-0,5см)

  2. Средние – полость абсцесса от 1 до 5см.

  3. Гигантские – полость абсцесса более 5см.

По наличию хирургических осложнений:

  1. Пиопневмоторакс или эмпиема плевры.

  2. Свищи (легочно-плевральный, бронхо-плевральный, плевро-торакальный).

  3. Панцирное легкое (ателектаз легкого).

  4. Легочное кровотечение.

  5. Блокированный абсцесс (отсутствие дренирования бронхом или искусственным дренажем).

  6. Другие: Медиастинит. Флегмона грудной стенки.



Классификация эмпиемы плевры:


  1. Специфическая (туберкулезная) (как самостоятельное заболевание).

  2. Неспецифическая (вызванная другими возбудителями, смешанная, как осложнение других заболеваний: постпневмоническая, посттравматическая, послеоперационная, инфицирования вторичных плевритов, пневмотораксов).

По распространенности и локализации:



  1. Односторонние или двусторонние.

  2. Тотальные,  субтотальные,  отграниченные (апикальные-верхушечные, пристеночные-паракостальные, базальные - над диафрагмой, междолевые, парамедиастинальные).

По стадиям:

1стадия – фиброзного воспаления (налет фибрина на плевре в виде тонкой пленки).

2стадия – фиброзно-гнойного воспаления (разрушение слоев плевры, гной)

3стадия – репаративная (оформление грануляционной ткани, формирование пиогенного слоя, рубцовой ткани – ограничение подвижности висцеральной плевры, развитие панцирного легкого, «хроническая» эмпиема).

По наличию осложнений:


  1. Свищ (легочно-плевральный, плевро-торакальный).

  2. Флегмона грудной стенки.

  3. Панцирное легкое.

  4. Сепсис (инфекционно токсический шок).

  5. Медиастинит.

7. Диагностика (анамнез и физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследова-ния, дифференциальная диагностика, показания к консультации других специалистов) – от 2 до 5 страниц.

Примечания: учитывая разнообразие клинической картины ГДЗЛ в зависимости от особенностей патогенеза, объема поражения, характера и интенсивности распада легочной ткани, осложнений и фоновых процессов, считаю нецелесообразно переписывать большую часть информации по данному разделу, указанную в большинстве ранее изданных источниках (список литературы).

Считаю необходимым, кратко остановится на самых важных моментах по данному разделу, необходимых для выбора дальнейшей тактики лечения.


Анамнез: При сборе анамнеза необходимо выяснить давность появления: первых симптомов заболевания, дыхательной недостаточности, интоксикационного синдрома, обильного гнойного отделяемого при кашле, для определения динамики стадий гнойного заболевания. Не редко важно узнать, что было первично «интоксикационно-дыхательные» симптомы или болевой симптом грудной клетки, последний может навести на тромбоэмболическую причину ГДЗЛ или наличия не выявленного, запущенного спонтанного пневмоторакса.

Необходимы выяснить о возможных ранее перенесенных заболеваний: детских инфекций или перенесенных острых респираторных инфекций (возможно врожденных патологий), соответственно перенесенных всех острых и хронических процессов ОГК и брюшной полости, сопутствующих хронических заболеваний, травм, наличия эпилепсии, операций, контакта с возможными инфекционными пациентами (в т.ч. туберкулезом), выездом за границы области проживания и за рубеж, последним до заболевания рентгенологическим обследованием ОГК. У социально неблагополучных пациентов необходимо выяснить даты и продолжительность запоев, возможности аспирации.


Осмотр: Визуально возможно оценить степень ДН, астенизации (кахексии), анемии, интоксикации, степень энцефалопатии. Гнилостный запах говорит о степени дренирования гнойника или массивности распада. Запах с кисло-сладким оттенком может насторожить вас в отношении синегнойной инфекции.

Грязно-серый цвет кожных покровов больше указывает на гангренозный распад легочной ткани или массивную эмпиему плевры. Своеобразный «татуаж» кожи может насторожить на специфическую этиологию ГДЗЛ. Осмотр нижних конечностей на предмет наличия варикозных изменений (тромбофлебитов), травм, воспалительно-гнойных изменений (панариции, флегмоны, грибковые изменения) или наличия иных отеков (белковые или последствия СН).


Жалобы: Следует определить ведущий симптом с соответствующей дальнейшей тактикой: интоксикационный ДН болевой кашлевой
Физикальное обследование: Соответствует схемам пропедевтики по разделу дыхательная система.

Пальпация периферических лимфоузлов: шейных, околоушных, надключичных, подмышечных. При наличии плотных лимфоузлов, более 1,5см – решение вопроса о их биопсии. Аускультация легких, оценка проводимости дыхания, хрипов. Оценка степени возможного эндобронхита (чистоты ТБД) необходимость ФБС санации. Перкуссия, с определением границ притупления или тимпанита над возможных очагом поражения (абсцесс, эмпиема). Пальпация брюшной полости для исключения патологии печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и др.




Лабораторно-инструментальные исследования:

Рентгенологическое исследование ОГК в двух или трех проекциях. Кратность исследования 1 раз в 5 дней.

Рентгеноскопия грудной клетки для определения локализации очага (абсцесса, эмпиемы) с возможностью дальнейшей пункции. Кратность исследования по мере необходимости выполнения пункции или ее эффективности.

УЗИ плевральной полости для определения локализации очага (абсцесса, эмпиемы) с возможностью дальнейшей пункции. Кратность исследования по мере необходимости выполнения пункции или ее эффективности, оценка динамики состояния процесса (контроль).

ФБС – оценка состояния, проходимости ТБД, при необходимости биопсия. Забор промывных вод на посев микрофлоры и КУМ. Кратность исследования 1-2 раза в неделю с лечебной целью (санация) и оценка динамики состояния ТБД на фоне лечения, далее по состоянию.

МСКТ грудной клетки – оценка локализации, объема поражения легочной ткани и плевры перед оперативным вмешательством (выявление показаний или отсутствия таковых) или при неясности процесса. Выполняется в 80-90% пациентам с ГДЗЛ.

Кратность исследования 1 раз в 3 недели при продолжительных процессах или в послеоперационном периоде при сложных осложнениях.

МСКТ грудной клетки с пункцией очага (КТ контроль) (абсцесса, эмпиемы) – цель забор пунктата на лабораторное исследование (посев, КУМ, общий анализ), дренирование для дальнейшей санации. При необходимости повторяется при наличии сложно локализованных очагов.

МСКТ грудной клетки с контрастным усилением (МСКТ ангиопульмонография) – при подозрении на сосудистые образования ОГК, связь с структурами средостения, состояния после ТЭЛА. Выполняется однократно для диагностики.

Лабораторные исследования.



  • ОАК с формулой каждые 7-10 дней в процессе лечения (чаще по показаниям);

  • ОАМ каждые 10 дней, при наличии патологии почек, выраженной интоксикации, оценки токсичности медицинских препаратов каждые 5 дней;

  • Биохимия крови (белок, сахар, билирубин, мочевина, креатинин, электролиты) каждые 10 дней, при наличии ранее имевшихся отклонений чаще, по показаниям;

  • Коагулограмма: при поступлении в стационар, перед оперативным вмешательством, далее по показаниям при отклонении. Контроль МНО для подбора дозы ворфарина при ТЭЛА, инфаркт-пневмонии;

  • При декомпенсации сахарного диабета, контроль сахара крови 3-4 раза в день с записью в таблицу (дата, время, доза инсулина) с подколкой прямого и непрямого инсулина по рекомендациям эндокринолога;

  • При наличии признаков сепсиса или выраженной интоксикации: посев крови на стерильность, прокальцитониновый тест;

  • Узконаправленные лабораторные показатели при необходимости определения степени активности сопутствующей патологии или их диагностики (ревматоидные пробы, печеночные ферменты, белковые фракции, Д-димер и др.);

  • Онкомаркеры при подозрении на онкопроцесс;

  • Исследование мокроты: общий анализ, посев на флору, микроскопия КУМ, посев КУМ, ПЦР на КУМ;

  • Анализ пунктата (содержимого абсцесса, плевральной жидкости): общий анализ, посев на флору и чувствительность к антибиотикам, микроскопия ВК, посев ВК, микроскопия на атипичные клетки, биохимический анализ (амилаза) по показаниям;

Дифференциальный диагноз:

Первая задача дифференциальной диагностики при ГДЗЛ, дающая право на свободное и более широкое действие хирурга, исключение специфической этиологии ГДЗЛ: туберкулеза, онкологии.




Нозология

Отличительные признаки

Туберкулез легких

Рентгенологические: (А или В или С) А - тонкостенная полость деструкции различной величины без перифокальной инфильтрации;

В - небольшая полость при сохранении участков некроза и небольшой зоны воспалительной инфильтрации в прилежащей легочной ткани;

С - массивная перифокальная инфильтрация (1 или несколько сегментов);

Специфический признак – отсутствие в кавернозных полостях жидкого содержимого и секвестров (наличие бронхогенных очагов отсева).

Кавернозный туберкулез – сухие тонкостенные полости с ровными четкими контурами, отсутствие парикавитарной инфильтрации, но наличие мелких очагов в окружающей каверне легочной ткани. Стенки дренирующего бронха утолщены, просвет их расширен. Необходимо КТ исследование.

Лабораторные: микроскопия, посев, ПЦР: мокроты, промывных вод бронхов, пунктата полости абсцесса, деструкции, плевральной жидкости - КУМ (+).

ПЦР крови, вероятно, может быть положительным (около 30-50%).

Исследование общего анализа пунктата – превалирования лимфоцитов более 80%.




Рак легкого (полостная форма)

Рентгенологические: * Форма полости неправильная, толщина стенок неравномерная и утолщенная в зоне дренирующего бронха (симптом перевернутого перстня). * Наружные контуры неровные, бугристые, нечеткие, лучистые. * В области вхождения в опухоль бронха и артерии имеется углубление (вырезка Риглера). * От опухолевого узла к корню легкого идет «дорожка» (лимфангит, перибронхиальное и париваскулярное распространение опухоли).

* Увеличение лимфатических узлов корня легкого с средостения.

* Вовлечение в полость образования структур средостения и грудной стенки.

Необходимо КТ исследование ОГК. При внутривенном введении контрастного вещества при КТ ОГК: плотность ткани злокачественной опухоли повышается в 1,5-2 раза, а плотность пиогенной капсулы всего на 10-15 HU.

ФБС: очаговые, инфильтративные изменения слизистой бронхов, биопсия.

Лабораторные: исследование пунктата полости или плевральной жидкости на атипичные клетки.

Клинические признаки: отсутствия выраженных признаков интоксикации, наличия гнойной мокроты, чаще кровохарканье.


Нагноившиеся кисты легких

Рентгенологические: полости воздушные и жидкости не содержат, имеют геометрическую правильную шаровидную форму, равномерно тонкие стенки, ровные, четкие наружные и внутренние контуры, окружающая легочная ткань интактна. Но со временем при прогрессировании нагноения – признаки абсцесса.

Эхинококковая киста.

Рентгенологические: * тонкостенная полость, содержащая небольшое количество жидкости, в окружающей легочной ткани воспалительная инфильтрация; * наличие в полости фрагментов хитиновой оболочки, смещаемые при полипозиционном исследовании (симптом калейдоскопа);

Клинические признаки: в момент прорыва кисты в бронх повышение температуры тела, кашель с выделением прозрачной жидкой мокроты, содержащей фрагменты хитиновой оборочки и дочерние кисты.

Лабораторные: * исследование мокроты, пунктата полости на наличие хитиновой оболочки, дочерних пузырей и крючьев; * * эозинофилия крови; * положительный латекс-агглютинационный тест, реакция связывания комплемента с эхинококковым антигеном, внутрикожная аллергическая проба Каццони;


Аспергиллез

Рентгенологические: * тонкостенная полость, внутри которой имеется патологическое образование округлой формы и однородной структуры – клубок мицелия (бисус), между ним и стенкой полости видна серповидная полоска воздуха (смещение бисуса при изменении положения тела – «симптом погремушки»); * при контрастировании полости в легком определяются всплывающие фрагменты («симптом поплавка») внутри полости, что обусловлено всплыванием колоний гриба; * по происхождению полость может быть вторичной, развивающаяся в полости туберкулезной каверны или ложной кисте.

Лабораторные: * исследование мокроты (часто содержит зеленые хлопья, прожилки крови), пунктата полости, промывных вод бронхов на наличие мицелий гриба аспергиломы;



Актиномикоз

Рентгенологические: * отсутствие жидкости в полостях деструкции; * наличие полиморфных очагов вокруг участков инфильтрации; * наличия тонких перегородок в полостях деструкции («многокамерность»); * распространение инфильтратов из легочной ткани на грудную стенку, диафрагму, средостение;

Лабораторные: * исследование мокроты, пунктата полости наличия друз, мицелий лучистого гриба актиномицета (возможно визуальное выявление песчинок или микроскопия по Цилю-Нильсону);



Проводится дифференциальная диагностика между видами ГДЗЛ: абсцесс, гангренозный абсцесс, гангрена, «междолевой» абсцесс, осумкованная эмпиема плевры.

Ведущим признаком гангрены легкого (гангренозного абсцесса), кроме рентгенологического, является более выраженные признаки интоксикации, зловонный запах изо рта, характер мокроты (пенистая, грязно-сероватого цвета, малиновой или шоколадной окраски), деления на три слоя при отстаивании (верхний - жидкий, средний - серозный, нижний – густой).

Рентгенологические признаки гангрены – наличие легочных секвестров или сплошного затемнения легочной ткани с постепенным переходом к нормальному легочному рисунку по периферии затемнения, при гангренозном абсцессе – неровные, бахромчатые очертания стеноз абсцесса за счет неотделившихся, некротизированных тканей, а также наличия свободно лежащих в полости секвестров.

Рентгенологические отличия осумкованной эмпиемы плевры от полости абсцесса -

отсутствия рисунка легочной ткани на фоне полости, присутствующие при абсцессе.

Ведущим дифференциальным критерием является КТ исследование (выполняется в 90% случаев ГДЗЛ). .

8. Лечение (цели лечения, показания к госпитализации, немедикаментозное лечение, медикаментозное лечение, особенности при сопутствующей патологии, показания к консультации других специалистов, когда нужен консилиум) – от 3 до 7 страниц.
Цель лечения – максимально ликвидировать гнойный очаг, предотвратить развития осложнений, исключить.


  • 1. Спасение жизни пациента.

  • 2. Исключение прогрессирования гнойно-деструктивного процесса с развитием жизнеугрожающих осложнений

  • 3. Исключение перехода заболевания в хроническую стадию, рецидива, инвалидизации.

Показания к госпитализации.

Терапевтические и пульмонологические стационары: любой острый или впервые выявленный гнойно-деструктивный процесс легких (полисегментарная пневмония, деструктивная пневмония, абсцесс легкого), цель – проведение симптоматической, дезинтоксикационной терапии, дообследование, исключение специфической этиологии процесса, оценка эффективности терапии.

Хирургический стационар (отделение торакальной хирургии): острые ГДЗЛ с осложнениями или требующие оперативного вмешательства при неэффективности консервативной терапии, абсцессы легкого более 3см, а так же эмпиема плевры.


В терапевтических стационарах (муниципального, областного уровня) пациенты с впервые выявленными изменениями в легких (полисегментарные пневмонии, абсцессы легкого до 3см, обострения бронхоэктатической болезни, плевриты) получают посиндромальную, дезинтоксикационную терапию. Выполняются исследование лабораторных показателей крови, их коррекция при необходимости (гемоплазмотрансфузия, коррекция водно-электролитного и белкового обменов).

Выполняются лечебно-диагностические ФБС санации 1-2 раза в неделю (подбор антибиотиков согласно посевам и чувствительности анализа промывных вод бронхов и мокроты). Дополнительно выполняется посев плеврального пунктата при его наличии, а так же посев крови на стерильность.

При возникновении осложнений ГДЗЛ, увеличение объема деструкции, выявление эмпиемы плевры пациент переводится в хирургический стационар.

Лечение в хирургическом стационаре, отделении торакальной хирургии.

1 этап (консервативное лечение).


  • Дезинтоксикационная, инфузионная терапия (соответственно состояния пациента: степень интоксикации, возможность адекватного питания и употребления жидкости, возраст, вес, сопутствующая патология, состояние диуреза);

  • Антибактериальная терапия: согласно имевшимся при поступлении данным посевов мокроты, пунктата, крови и антибиотикограмме, при их отсутствии – два антибиотика широкого спектра действия (в зависимости от предыдущей при наличии терапии) (самое частое: амоксиклав + макролид или цефтриаксон + макролид парентерально, оценка эффективности 48-72часа с возможной альтернативной заменой на фторхинолоны + цефалоспорины 3 поколения парентерально), далее по результатам посевов (активное участие клинического фармаколога);

  • Посиндромальная терапия сопутствующей патологии при обострении или декомпенсации (ИБС, АГ, сахарный диабет, ДЭП, язвенная болезнь, цирроз с привлечением соответствующих узких специалистов). Коррекция лабораторных показателей в процессе терапии;

  • Ранняя активизация (максимально рано привести пациента в вертикальное положение, научить ходить), ЛФК, физиолечение (УВЧ, магнитотерапия). (лежачий пациент – неблагоприятный прогноз) (немедикаментозное лечение);

  • Восполнение энергозатрат и затрат белка (белок менее 55 г\л): белковые смеси энтерально, при кахексии - через назогастральный зонд, парентеральное введение жиров и аминокислот;

  • Антикоагулянты;

  • Гемоплазмотрансфузия (при Нв<80 г\л) (восполнение элементов крови, кислородтранспортной функции, плазменных факторов). Потенциально пациент должен быть готов к операции (Нв = 100-120 г\л);

  • Респираторная терапия: ингаляции, позиционный дренаж, дыхательная гимнастика;

  • ФБС: санации ТБД в т.ч. санации полостей абсцесса (1-2 раза в неделю или по состоянию ТБД), введение антибиотиков, ферментов. Попытка чрезбронхиального дренирования полости абсцесса;

  • Иммуностимулирующая терапия (иммуноглобулин и другие препараты, УФО крови);

  • Малые вмешательства: пункции, дренирования плевральных полостей, полостей абсцесса, деструкции, эмпиемы (под контролем УЗИ, рентгеноскопии, МСКТ). Активная санация антисептиками. Введение в полости ферментов, антибиотиков.

Продолжительность 1 этапа 10-14 суток с оценкой эффективности проводимого лечения.

При отсутствии эффекта от 1 этапа лечения или отрицательной динамики течения заболевания:

- сохранение интоксикационного синдрома (угроза развития сепсиса или распространения процесса);

- увеличение полости абсцесса (размеры абсцесса более 5см);

- появление новых жизнеугрожающих осложнений течения заболевания (легочное кровотечение, легочно-плевральный свищ, воздушная эмболия) или угроза их развития;

- отрицательная рентгенологическая динамика (увеличение объема инфильтрации легочной ткани, увеличение полости эмпиемы, ателектаз легкого, панцирное легкое, сохраняющийся блокированный абсцесс);

- стойкий легочно-плевральный свищ со стабильной полостью эмпиемы (ателектаз легкого, панцирное легкое);

- гангренозный распад легкого (гангрена легкого, гангренозный абсцесс размерами более 5см);

осуществляется переход ко 2 этапу лечения, что является абсолютным показанием к оперативному, радикальному вмешательству.

Относительным показанием к оперативному вмешательству является подозрение на специфический процесс: онкопатология, туберкулез, при отсутствии явных данных за эти процессы.
При «малейшей» положительной динамике течения заболевания на 1 этапе:

- купирование интоксикационного синдрома;

- положительная рентгенологическая динамика (уменьшение полостей деструкции, объема полости абсцесса, разблокирование абсцесса, уменьшение полости эмпиемы;

- отсутствие подозрения на специфический процесс;



осуществляется продолжение консервативного лечения в течении 7-10 дней с оценкой по их истечению динамики заболевания, а далее выявления показаний к 2 этапу лечении или продолжения консервативной терапии до полного излечения или возможности амбулаторного лечения.
Абсолютным противопоказанием к оперативному лечению является:

- декомпенсация сопутствующих заболеваний (острая ишемия миокарда в течении 1 месяца, ОНМК в течении 1-2 месяцев, сахарный диабет, острая язва желудка, ДПК, печеночная недостаточность, выраженные нарушения дренажной функции бронхов при гнойном эндобронхите при отсутствии предварительных санаций) до компенсации данных состояний;

- анемия тяжелой степени (Нв менее 80 г\л) до компенсации;

- гипопротеинемия (белок менее 50 г\л) до компенсации;

- МНО более 1,5-2

-
Относительным противопоказанием к оперативному лечению является:

- возраст более 80 лет;

- постоянный постельный режим пациента (кома, сопор, состояние после ОНМК, кахексия, ДЭП 3ст., состояние после скелетных травмы);

-
2 этап (оперативное лечение).

Выбор хирургического вмешательства.




  1. Торакоскопия, ликвидация полости эмпиемы, некрэктомия, декортикация легкого, плеврэктомия: все виды эмпиемы плевры, за исключением необходимости выполнения тотальной плеврэктомии или сопровождающейся резекцией легкого, за исключением краевой резекции мелких полостей деструкции в сочетании с эмпиемой.

  2. Торакотомия, ликвидация полости эмпиемы, декортикация легкого, плеврэктомия: при сложных многокамерных эмпиемах плевры (хронической эмпиемой плевры), панцирным легким, наличием легочно-плеврального свища, при необходимости выполнения любого объема резекции легкого.

  3. Торакоскопия, некрэктомия, абсцессоскопия, частичная плеврэктомия, декортикация легкого: при мелких, краевых полостях деструкции сочетающихся с осумкованными эмпиемами плевры, «междолевые абсцессы». Является операцией выбора у пациентов имеющим противопоказания к большим резекциям легкого или как метод подготовки (диагностики) до резекции легкого (при абсцессах, гангренозных абсцессах).

  4. Торакотомия, лобэктомия, пульмонэктомия, декортикация легкого, плеврэктомия: основной эталон операции при ГДЗЛ. Гангрена легкого. Гангренозный абсцесс легкого. Абсцесс легкого более 5 см. Деструктивная пневмония с поражением более 1 сегмента. Осложнения ГДЗЛ (легочное кровотечение при выявлении источника, локализации поражения, воздушная эмболия, бронхо-плевральный свищ).

  5. Повторные операции после резекции легкого: при несостоятельности культи бронха после лобэктомии – попытка ререзекции культи бронха (реторакотомия), при необходимости дополнительная резекция легкого или пульмонэктомия. Несостоятельность культи после пульмонэктомии: выполняется ререзекция культи бронха трансперикардиальным доступом в сочетании с торакостомией и санацией в дальнейшем полости торакостомы до момента грануляций, самостоятельным закрытием или дополнительной торакомиопластикой.


Повторные операции после резекции легкого:

Торакостомия. . Ререзекция культи бронха.




Примечания:

Не считаю операцию абсцессоскопия радикальным методом хирургического лечения: т.к. абсцессы, которые невозможно излечить методом пункций или дренирования нельзя радикально излечить абсцессоскопией.

Вид операций пункт-5 в течении последних 5 лет отсутствует в нашей практики в виду:

- внедрения «безкультевой» методики обработки культи бронха (Лишенко В.В.) – 100% отсутствие несостоятельности культи бронха (в нашей клинике);

- адекватная подготовка состояния ТБД до выполнения резекционных операций (ФБС санации 2-3 раза в неделю);

- адекватная коррекция белкового обмена, энергозатрат до и после операции (профилактика несостоятельности).

Привлечения консилиума необходимо:

- при спорных вопросах о необходимости оперативного вмешательства;

- при крайне высоком риске осложнений и неблагоприятных исходов и наличия абсолютных показаний к оперативному вмешательству (пациенты в тяжелом состоянии или декомпенсацией сопутствующих заболеваний и экстренными, жизненными показаниями к оперативному вмешательству);

- для определения этапности лечения при наличии нескольких острых патологий других систем (ЖКК и легочное кровотечение, ОПН и гангрена легкого с выраженной интоксикацией, панкреонекроз и эмпиема плевры и т.д.);

- при негативном настрое пациента: отказе от оперативного вмешательства при наличии показаний или категорическом настаивании на операции, при отсутствия показаний или наличия противопоказаний к оперативному лечению;

9. Чего нельзя делать – до 1 страницы.




  • Выполнять полостные операции (резекции легкого, декортикации, плеврэктомии) стабильно лежачим пациентам (отсутствие благоприятного прогноза).

  • Стремиться к «хронизации» процесса: выписка пациента под наблюдение с большой полостью сухого абсцесса (более 5 см), большими остаточными полостями в плевральной полости (более 5-8см), плевральными дренажами и активными легочно-плевральными свищами, «хроническими» эмпиемами. Все они или погибнут или вернутся в более тяжелом состоянии и потребностью более трудоемкого и сложного излечения.



10. Дальнейшее ведение, обучение и реабилитация пациента – от 1 до 2 страниц.


Критерием выписки из стационара на амбулаторный этап лечения является:

  • Отсутствие плеврального дренажа, открытых гнойных ран сообщающихся с плевральной полостью;

  • Отсутствие остаточных полостей более 5см содержащих жидкостной компонент;

  • Отсутствие ателектаза доли легкого, наличия отслойки легочной ткани более 2см;

  • Отсутствие интоксикационного синдрома (температура тела более 37,5 градусов С, лейкоцитоз более 15тыс.);

  • Отсутствие жидкости в плевральной полости (более 200мл по данным УЗИ или по результатам контрольной плевральной пункции);

  • Отсутствие полости абсцесса более 2см с наличием жидкостного компонента;

  • Регрессирование инфильтрации легочной ткани, возможные остаточные явления в виде небольших участков инфильтрации или пневмофиброза;

  • Фиброторакс без ателектаза легочной ткани;

  • Остаточные отграниченные полости до 5см, без жидкостного компонента (после контрольных плевральных пункций под УЗИ контролем);

  • Отрицательные результаты посева крови (при наличии ранее выявленного возбудителя при посеве, сепсисе);

Пациент после консервативного или хирургического вида лечения выписывается под наблюдение участкового врача или хирурга (при наличии ран, швов и т.д.), является не трудоспособным. Назначаются немедикаментозные методы лечения: ЛФК, дыхательная гимнастика, ингаляции (травами или физ.раствора, отхаркивающими препаратами), электрофорез с KJ, лидазой, магнитотерапия грудной клетки №10.

Медикаментозное лечение: * НПВС при наличии болевого синдрома, или небольших остаточных полостей, фиброторакса (1-2 недели) при отсутствии противопоказаний;

* отхаркивающие, муколитические препараты (2-3 недели); * антибиотики: по результатам имевшихся, последних посевов и результатам антибиотикограммы (в стационаре) (1-2 недели); * лекарственные препараты, рекомендованные узкими специалистами по сопутствующей патологии. Участковыми врачами параллельно проводится терапия сопутствующих заболеваний, контроль лабораторных показателей, соматического состояния (ЭКГ, ЭХО-КС, УЗИ, ФВД, ФБС) по показаниям.

Через 2 недели пациентам назначается рентгенологическое исследование ОГК (2 проекции), по необходимости УЗИ плевральной полости, с последующей явкой на контрольный осмотр к торакальному хирургу, с целью оценки динамики, необходимости коррекции, продолжения или отмены терапии, повторного стационарного лечения.

При неясности процесса назначение КТ ОГК.

При наличии рецидива остаточных полостей (или увеличения их размеров) с наличием жидкости (более 200мл) рекомендуется выполнения контрольных плевральных пункций или повторная госпитализация, в зависимости от наличия интоксикации или ДН.

При рецидиве или увеличении полости абсцесса – стационарное лечение.

При появлении осложнений ГДЗЛ – стационарное лечение.

Тем пациентам, которым требовалась коррекция лечения на амбулаторном этапе (после первичного контрольного осмотра торакального хирурга), осуществляются контрольные исследования через 2-4 недели (в зависимости от ситуации), с повторным контрольным осмотром торакального хирурга.

На данном этапе оценивается трудоспособность пациента и необходимость дополнительного лечения или наблюдения у торакального хирурга.

Даже при благоприятном исходе (трудоспособный пациент) осуществляется рентгенологический, клинический контроль через 3, 6 и 12 месяцев или ранее по степени обращаемости пациента.

11. Прогноз – одно или несколько кратких предложений.

При соблюдении тактики лечения ГДЗЛ, соблюдения рекомендаций при выписки из стационара и исключения вредных социальных факторов, выздоровление происходит через 2-3 месяца от начала заболевания (до 8 недель от начала стационарного лечения).


Послеоперационные осложнения – 1,5 – 2 %.

Смертность – 2,2 – 3 %

Рецидив заболевания – 1,6 – 2 %
Факторы риска затяжного течения заболевания:

* Невыполнение клинических рекомендаций по данному разделу; * Возраст старше 70 лет; *Алкоголизм; * сопутствующие инвалидизирующие заболевания внутренних органов (кахексия, сахарный диабет, цирроз печени, состояние после ОНМК (парезы, параличи), ДЭП 3ст., застойная СН, СПИД); * осложнения послеоперационного периода при тяжелом течении ГДЗЛ; * двустороннее поражение легких и плевры ГДЗЛ; * вирулентные возбудители (Pseudomonas aerugenosa, Staphylococcus MRSA); * курение;


Примечание: данные прогноза соответствуют данным исходов при соблюдении тактики лечения (опыт хирургического лечения ГДЗЛ отделения торакальной хирургии Мурманской области 2005-2012г.)


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница