Клинические рекомендации по диагностике и лечению опухоли яичка и паратестикулярных тканей




страница2/3
Дата08.07.2016
Размер0.59 Mb.
1   2   3

Опухоли и опухолеподобные поражения, содержащие герминативные клетки и клетки стромы полового тяжа

■ Гонадобластома.

■ Другие.

Смешанные опухоли.

Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани. Вторичные опухоли.

Опухоли прямых канальцев, сети яичка, придатка, семенного канатика, капсулы, поддерживающих структур, рудиментарных образований

■ Аденоматозная опухоль.

■ Мезотелиома.

■ Аденома.

■ Рак.

■ Меланотическая нейроэктодермальная опухоль.



■ Опухоль Бреннера.

■ Опухоли мягких тканей:

◊ эмбриональная рабдомиосаркома;

◊ другие. Неклассифицируемые опухоли Опухолеподобные поражения

■ Эпидермальная (эпидермоидная) киста.

■ Неспецифический орхит.

■ Неспецифический гранулёматозный орхит.

■ Специфический орхит.

■ Малакоплакия.

■ Фиброматозный периорхит.

■ Сперматоцитная гранулёма.

■ Липогранулёма.

■ Надпочечниковые остатки.

■ Другие.



КЛАССИФИКАЦИЯ TNM ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА (UICC, 2002) [21]

pT — первичная опухоль

■ рТх — первичная опухоль не может быть оценена.

■ рТ0 — нет гистологических доказательств первичной опухоли.

■ pTis — интратубулярная герминогенная неоплазия.

■ рТ1 — опухоль ограничена яичком и придатком, нет инвазии в лимфатические сосуды.

■ рТ2 — опухоль ограничена яичком и придатком, есть инвазия в венозные и лимфатические сосуды.

■ рТ3 — опухоль распространяется на семенной канатик с или без вовлечения венозных и лимфатических сосудов.

■ pT4 — опухоль прорастает в мошонку с или без вовлечения венозных и лимфатических сосудов.



N — регионарные лимфатические узлы

■ Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

■ N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

■ N1 — метастазы в лимфатических узлах (менее 2 см) или множественное поражение лимфатических узлов диаметром не более 2 см.

■ N2 — метастазы в лимфатических узлах (менее 2 см) или множественное поражение лимфатических узлов диаметром от 2 до 5 см.

■ N3 — метастазы в лимфатических узлах (менее 2 см) или множественное поражение лимфатических узлов диаметром более 5 см.



pN — гистологические признаки

■ pNx — лимфатические узлы не могут быть оценены.

■ pN0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

■ pN1 — метастазы в лимфатических узлах размером менее 2 см или множественное поражение лимфатических узлов суммарным диаметром не более 2 см.

■ pN2 — метастазы в лимфатических узлах размером менее 2 см или множественное поражение лимфатических узлов суммарным диаметром от 2 до 5 см.

■ pN3 — метастазы в лимфатических узлах размером менее 2 см или множественное поражение лимфатических узлов суммарным диаметром более 5 см.



M — отдалённые метастазы

■ Mx — отдалённые метастазы не могут быть оценены.

■ М0 — нет отдалённых метастазов.

■ М1 — отдалённые метастазы. ◊ М1а — метастазы в нерегионарных лимфатических узлах или лёгких.

◊ M1a — метастазы в другие органы. S — сывороточные опухолевые маркёры

■ Sx — исследование сывороточных маркёров не проводилось.

■ S0 — концентрации сывороточных маркёров в норме (табл. 12.1). Таблица 12.1. Концентрации сывороточных маркёров




ЛДГ, МЕ/л

Р-ХГ, МЕ/л

АФП, нг/мл

S1

<1,5хВГН

<5000

<1000

S2

1,5-10,0хВГН

5000-50 000

1000-10000

S3

ЮхВГН

>50 000

>10 000

Диагностика

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

На ранних стадиях рак яичка протекает бессимптомно, однако у 20% больных первым симптомом может быть боль в мошонке. Наличие опухоли в яичке часто больной выявляет самостоятельно. Иногда выявлению опухоли способствует травма мошонки. Могут развиться также гинекомастия (7%) и боль в спине (11%) [34]. У 10% больных опухоль может протекать под маской эпидидимита, что затрудняет своевременное установление диагноза. Физикальное обследование с пальпацией опухоли должно всегда сопровождаться общим осмотром, при котором можно выявить метастазы в надключичные лимфатические узлы, пальпируемое образование брюшной полости, гинекомастию.



МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

УЗИ применяют для подтверждения наличия образования яичка, исследования контралатерального яичка, оценки состояния забрюшинных лимфатических узлов, органов брюшной полости. Чувствительность метода при выявлении опухолей яичка составляет 100% [8]. УЗИ также следует выполнять у молодых мужчин без пальпируемого образования в мошонке, но имеющих забрюшинные и висцеральные образования или повышенную концентрацию р-субъединицы хорионического гонадотропина (р-ХГ) или а-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови [2, 11,

16, 30].


КТ выполняют для оценки состояния забрюшинных лимфатических узлов, органов брюшной полости, лёгких.

МРТ обладает большей чувствительностью и специфичностью, чем УЗИ [17], и способностью дифференцировать семиномные и несеминомные опухоли.

ОПУХОЛЕВЫЕ МАРКЁРЫ

У больных раком яичка необходимо определять следующие маркёры [19]: АФП (продуцируется клетками желточного мешка), р-ХГ (вырабатывается клетками трофобласта), лактатдегидрогеназу (ЛДГ; маркёр тканевой деструкции). Концентрация опухолевых маркёров повышена более чем у 51% больных раком яичка.



ОРХИФУНИКУЛЭКТОМИЯ

Орхифуникулэктомию выполняют у всех больных и после гистологического исследования проводят стадирование по символу Т.



ДИАГНОСТИКА КАРЦИНОМЫ IN SITU

Биопсию контралатерального яичка необходимо выполнить у пациентов в группе высокого риска с объёмом яичка менее 12 мл, криптор-

хизмом в анамнезе и у пациентов моложе 30 лет [12, 13]. При наличии рака in situ метод выбора — локальная лучевая терапия.

СТАДИРОВАНИЕ

Необходимо оценить концентрацию опухолевых маркёров после орхифуникулэктомии, состояние надключичных и абдоминальных лимфатических узлов и печени, наличие или отсутствие вовлечения лимфатических узлов средостения и метастазов в лёгких, состояние головного мозга и костей, если подозревается их метастатическое поражение.

Диагностические тесты в настоящее время включают повторное исследование крови на опухолевые маркёры, рентгенографию органов грудной клетки, КТ брюшной полости и органов грудной клетки, УЗИ, МРТ, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и другие методы диагностики по необходимости [21].

Рекомендации по использованию диагностических тестов с учётом уровня достоверности представлены в табл. 12.2.

Таблица 12.2. Диагностические тесты, применяемые для стадирования опухолей яичка (EAU, 2004)

Тест

Рекомендации уровня В

Рекомендации уровня С

Сывороточные опухолевые маркёры

АФП, р-ХГ, ЛДГ




КТ брюшной полости

Все пациенты

Худые юноши

Рентгенография грудной клетки

Семинома




КТ органов грудной клетки

Несеминомные герминогенные опухоли




УЗИ яичек

Подозрение на опухоль яичка, норма при пальпации мошонки




МРТ

Неопределённый результат КТ

Все случаи

ПЭТ

Последующее наблюдение при семиноме

Последующее наблюдение при семиноме

Другие

При необходимости




В 1997 г. Международная группа по изучению герминогенных опухолей яичка (International Germ Cell Cancer Collaborative Group, IGCCCG) предложила систему стадирования с разделением на прогностические группы (табл. 12.3).

Таблица 12.3. Система стадирования опухолей яичка (IGCCCG, 1997) [21]



Прогностическая группа

Диагностические критерии

Группа с хорошим прогнозом




Несеминомные опухоли 5б% всех случаев

5-летнее безрецидивное течение — 89%

5-летняя выживаемость — 92%


Все перечисленные критерии Первичная опухоль яичек/забрюшинная Нет внелёгочных метастазов во внутренних органах

АФП <1000 нг/мл Р-ХГ <5000 МЕ/л ЛДГ<1,5хВГН



Семиномы

90% всех случаев

5-летнее безрецидивное течение — 82%

5-летняя выживаемость — 8б%



Все перечисленные критерии

Любая первичная локализация

Нет внелёгочных метастазов во внутренних

органах


АФП в норме

β-ХГ — любой уровень

ЛДГ — любой уровень


Группа с промежуточным прогнозом

Несеминомные опухоли 28% всех случаев

5-летнее безрецидивное течение — 75%

5-летняя выживаемость — 80%


Все перечисленные критерии Первичная опухоль яичек/забрюшинная Нет внелёгочных метастазов во внутренних органах

АФП >1000 нг/мл и < 10 000 нг/мл, или ХГЧ >5000 МЕ/л и <50 000 МЕ/л, или ЛДГ >1,5xВГН и <10xВГН



Семиномы

10% всех случаев

5-летнее безрецидивное течение — б7%

5-летняя выживаемость — 72%



Любой из перечисленных критериев

Любая первичная локализация

Внелёгочные метастазы во внутренних органах

АФП в норме

β-ХГ — любой уровень

ЛДГ — любой уровень



Группа с плохим прогнозом

Несеминомные опухоли 1б% всех случаев.

5-летнее безрецидивное течение — 41%

5-летняя выживаемость — 48%


Любой из перечисленных критериев Медиастинальная локализация Внелёгочные метастазы во внутренние органы АФП 10 000 нг/мл, или β-ХГ >50 000 МЕ/л, или ЛДГ 10xВГН

Семиномы

Нет пациентов с плохим прогнозом



Рекомендации по диагностике и стадированию опухолей яичка с учётом их достоверности представлены ниже [21].

■ Физикальное обследование может быть достаточным для диагностики рака яичкаВ.

■ УЗИ яичек следует проводить в обязательном порядке, если есть подозрение на опухоль яичка, а пальпация мошонки не выявляет отклонений от нормы, или если есть сомнения после физикального обследованияВ.

■ Орхифуникулэктомия и гистологическое исследование яичек необходимы для подтверждения диагноза и определения стадии первичной опухоли (pT)B

■ Концентрацию опухолевых маркёров (АФП, р-ХГ, ЛДГ) следует определять до и после орхифуникулэктомии для установления стадии и оценки прогнозаВ.

■ Состояние забрюшинных, медиастинальных, надключичных лимфатических узлов и внутренних органов у больных раком яичкаВ обязательно следует оценивать.



Лечение

Первый этап лечения всех опухолей яичка — орхифуникулэктомия. Цели орхифуникулэктомии:

■ удаление первичного очага;

■ морфологическая верификация опухоли;

■ стадирование процесса по символу рТ;

■ определение тактики лечения в зависимости от гистологической структуры опухоли.

Орхифуникулэктомия — удаление яичка с семенным канатиком.

Операцию выполняют через паховый доступ. Семенной канатик необходимо выделять и отсекать у внутреннего пахового кольца.

Через 5—7 дней после орхифуникулэктомии определяют концентрацию опухолевых маркёров. Сохранение повышенного уровня маркёров после орхифуникулэктомии может быть единственным признаком наличия субклинических метастазов.

ЧИСТАЯ СЕМИНОМА

Составляет примерно 50% всех герминогенных опухолей. Для чистой семиномы не характерно повышение концентрации опухолевых маркёров, однако в 20% случаев отмечают повышенный уровень р-ХГ. Поскольку чистая семинома высокочувствительна к лучевой и химиотерапии, в 90% случаев прогноз лечения хороший.



СЕМИНОМА I СТАДИИ

На первом этапе выполняют орхифуникулэктомию. Учитывая наличие у 15—20% больных субклинических микрометастазов в регионарных лимфатических узлах [32], с профилактической целью проводят дистанционную лучевую терапию на парааортальные и ипсилатеральные тазо-

вые лимфатические узлы. Суммарная очаговая доза составляет 20—24 Гр. Однако были проведены рандомизированные исследования, в которых у больных облучали только парааортальные зоны, в результате значительно снизилось число побочных эффектов, а число рецидивов выросло всего на 2%A [9, 18].

Осложнения профилактической лучевой терапии:

■ анорексия;

■ тошнота, рвота;

■ диарея;

■ повышение риска возникновения вторичных опухолей желудочнокишечного тракта, лейкозов [14, 33, 35].



Профилактическая химиотерапия

В ряде работ отмечают высокую эффективность профилактической химиотерапии (цисплатин 50 мг/м2, 2 курса), которую рекомендуют как альтернативу адъювантной лучевой терапии [1, 36]. По данным исследований EORTC 30942 и MRC TE19, не было выявлено достоверной разницы в частоте возникновения рецидивов после одного курса адъювантной химиотерапии карбоплатином, адъювантной ДЛТ или при тщательном наблюдении. Таким образом, проведение одного курса химиотерапии карбоплатином может стать альтернативой ДЛТ или тщательному наблюдению у больных с семиномой I стадии. Ожидается, что два курса химиотерапии карбоплатином позволят снизить частоту рецидивирования до 1—3%, но для подтверждения этого требуется дальнейшее наблюдение и накопление опыта.



Динамическое наблюдение

Безрецидивная 5-летняя выживаемость составляет 82,3%. Пятилетняя выживаемость — 97—100%, смертность — 0,6%. Используя размеры опухоли >4 см и инвазию в сеть яичка, можно подразделить больных семиномой I стадии на группы низкого и высокого риска развития метастазов. Этот вывод был сделан на основании метаанализа ретроспективных исследований. У больных с отсутствием или наличием обоих факторов риска вероятность прогрессирования составляет 12 и 32% соответственно. Большинство рецидивов возникало в забрюшинных лимфатических узлах. Для развития рецидива неблагоприятными считают следующие прогностические факторы [28]:

■ размер первичной опухоли более 4 см;

■ наличие сосудистой инвазии;

■ возраст пациентов старше 34 лет.

ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЁННОЙ СЕМИНОМЫ

Лучевая терапия

У больных семиномой IIа и IIb стадий стандартным методом лечения является лучевая терапия 30 и 36 Гр соответственно. Поле облучения

захватывает ипсилатеральные подвздошные лимфатические узлы, образуя поле в виде хоккейной клюшки. Латеральные границы поля облучения должны отступать не менее чем на 1,0-1,5 см от края метастатических лимфатических узлов при IIb стадии. При этом шестилетняя безрецидивная выживаемость составляет 95 и 89% при IIа и IIb стадиях соответственно. Общая выживаемость составляет около 100%. Лучевая терапия позволяет добиваться положительных результатов у больных с конгломератом забрюшинных лимфатических узлов размером менее 10 см: безрецидивная 2-летняя выживаемость составляет до 91%, а общая выживаемость — 95%. При размере забрюшинной опухоли более 10 см в 38-50% случаев развивается рецидив заболевания.

Химиотерапия

У больных IIb стадии возможно проведение трёх курсов адъювантной химиотерапии по схеме BEP (блеомицин 30 мг на 2, 9 и 16-й день, этопозид 120 мг/м2 в 1, 3, 5-й день или 100 мг/м2 в 1-5-й день, цисплатин 20 мг/м2 в 1-5-й день) или четырёх курсов по схеме EP (этопозид, цисплатин) в группе хорошего прогноза в качестве альтернативы лучевой терапии или при наличии противопоказаний к применению блеомицина.

Безрецидивная выживаемость у больных, перенёсших химиотерапию, достигает 90%А.

При прогрессировании заболевания проводят четыре курса химиотерапии второй линии PEI (цисплатин, этопозид, ифосфамид) или высокодозную химиотерапию.

Неблагоприятными прогностическими факторами у больных, получающих химиотерапию, являются:

■ большие размеры забрюшинных метастазов;

■ наличие отдалённых метастазов;

■ повышение содержания ЛДГ в сыворотке крови.

Остаточная опухоль после химиотерапии, постепенно уменьшаясь в размерах, исчезает, хирургически её не удаляют. При отрицательной динамике (увеличение резидуальной опухоли) выполняют биопсию для исключения несеминомного компонента.

ЛЕЧЕНИЕ НЕСЕМИНОМНЫХ ГЕРМИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА

У 30% больных с несеминомными опухолями яичка I стадии без повышения уровня маркёров имеются субклинические метастазы.

Больных с несеминомными опухолями можно разделить на группы риска в зависимости от результатов патоморфологического исследования. Главным патоморфологическим критерием является инвазия опухоли в микрососудистое русло. Отсутствие сосудистой инвазии позволяет отнести пациентов к группе низкого риска и оставить под тщательным наблюдением при желании больного. Наличие сосудистой инвазии имеет

53% предсказательное значение в развитии метастазов. Этих пациентов относят к группе высокого риска.



ЛЕЧЕНИЕ НЕСЕМИНОМНЫХ ГЕРМИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА I СТАДИИ

Забрюшинную лимфаденэктомию (ЗЛАЭ) выполняют у больных с высоким риском забрюшинных метастазовА. Забрюшинная лимфаденэктомия с последующим морфологическим исследованием удалённого материала остаётся наиболее точным методом стадирования опухолевого процесса у больных раком яичка. У 30% пациентов выявляются метастазы в забрюшинных лимфатических узлах при II клинической стадии. У 10% больных без метастазов в забрюшинные лимфатические узлы (I клиническая стадия) возникают отдалённые рецидивы.



Показания к забрюшинной лимфаденэктомии:

■ сосудистая и лимфатическая инвазия в опухоли яичка [19, 20];

■ стойкое повышение концентрации опухолевых маркёров после орхифуникулэктомии;

■ элементы эмбрионального рака в опухоли яичка;

■ отсутствие элементов опухоли желточного мешка в первичной опухоли.

Границы лимфаденэктомии:

■ нижняя — глубокое паховое кольцо;

■ верхняя — почечные сосуды;

■ латеральная — мочеточник;

■ медиальная — при операции:

◊ слева — передняя полуокружность нижней полой вены; ◊ справа — передняя полуокружность аорты. Осложнения забрюшинной лимфаденэктомии:

■ интраоперационные — ранение магистральных сосудов, кровотечение, ранение мочеточника;

■ послеоперационные — кишечная непроходимость, перитонит, образование лимфоцеле, ретроградная эякуляция, бесплодие.

В связи с пересечением во время операции постганглионарных эфферентных симпатических волокон, располагающихся в межаортокавальном пространстве ниже уровня отхождения нижней брыжеечной артерии, у больных развиваются ретроградная эякуляция и бесплодие. Для их устранения разработана и выполняется нервосберегающая техника операции.

Возможно выполнение лапароскопической забрюшинной лимфаденэктомии, преимущества которой:

■ лучшая визуализация операционного поля;

■ малая травматичность;

■ меньшее число послеоперационных осложнений;

■ снижение сроков послеоперационной реабилитации.

Выживаемость в группе больных после хирургического лечения:

■ у больных, не имевших метастазов в забрюшинных лимфатических узлах, — до 95%;

■ при наличии микрометастазов — от 50 до 75%. У 87% пациентов с повышенным уровнем маркёров АФП и р-ХГЧ при выполнении ЗЛАЭ имелись метастазы в забрюшинных лимфатических узлах.

При имеющемся повышенном уровне серологических маркёров следует также выполнить УЗИ контралатерального яичка, если это не было выполнено ранее.



Химиотерапия

Было проведено несколько исследований по использованию двух курсов адъювантной химиотерапии в качестве основного лечения у пациентов из группы высокого риска. Два курса химиотерапии по схеме BEP не приводили к ухудшению фертильности или сексуальной активности [9, 24]. Количество рецидивов составило 2,7% [33]. Следует помнить, что после химиотерапии возникает риск развития медленно растущих забрюшинных тератом и повышается риск химиорезистентного рецидива.



Динамическое наблюдение

Под динамическим наблюдением могут находиться больные с низким риском развития рецидива. Учитывая, что до 80% рецидивов возникает в 1-й год наблюдения, 12% — на 2-й и 6% — в течение 3-го года, больные в 1-й и 2-й год наблюдения должны быть под постоянным тщательным контролемВ. Динамическое наблюдение включает:

■ УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства;

■ рентгенографию лёгких;

■ определение концентрации опухолевых маркёров;

■ при необходимости КТ брюшной и грудной полостей.

Следует иметь в виду, что у 35% больных с рецидивом опухолевого процесса повышения концентрации опухолевых маркёров может не происходить.

ЛЕЧЕНИЕ НЕСЕМИНОМНЫХ ГЕРМИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА

II СТАДИИ

В настоящий момент большинство исследователей полагают, что лечение несеминомных опухолей IIа и IIb стадий должно начинаться со стартовой химиотерапии 3—4 курсами BEP/EP в группах хорошего и умеренного прогноза с последующим удалением резидуальных масс, за исключением случаев без повышения уровня маркёров, когда можно выполнить ЗЛАЭ или оставить пациента под тщательным наблюдением. Забрюшинные образования без повышения уровня маркёров представляют собой метастатически дифференцированную тератому.

Общеприняты следуюшие схемы первой линии химиотерапии.

■ ВЕР (блеомицин 30 мг на 2, 9 и 16-й день, этопозид 120 мг/м2 в 1, 3 и 5-й день или 100 мг/м2 в 1—5-й день; цисплатин 20 мг/м2 в 1—5-й день).

■ ЕР (этопозид 100 мг/м2 в 1—5-й день, цисплатин 20 мг/м2 в 1—5-й день).

При сравнении четырёх курсов ЕР и трёх курсов ВЕР доказана их одинаковая эффективность.

При неэффективности химиотерапии первой линии проводят химиотерапию в следующих режимах:

■ монохимиотерапия препаратами этопозид, ифосфамид;

■ полихимиотерапия по схемам ЕР (этозид, цисплатин), РЕI (ифосфамид, цисплатин, этопозид), VeIP (цисплатин, винбластин, ифосфамид) [6, 23].

Неблагоприятный прогностический признак у больных после индукционной химиотерапии — сохранение положительных результатов при определении опухолевых маркёров.


1   2   3


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница