Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек»




страница8/10
Дата14.08.2016
Размер1.04 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Образ жизни и диета больных с вторичной почечной АГ


16.Диета и коррекция образа жизни являются важной составляющей лечения больных с вторичной почечной АГ. Хотя при ХБП одних этих методов, как правило, недостаточно для снижения АД до целевого уровня, они необходимы, так как существенно повышают ответ на медикаментозное лечение (НГ).

17.Диета больным с вторичной почечной АГ подбирается с учетом особенностей и стадии ХБП. Она должна быть, в первую очередь, подчинена задачам нефропротекции, коррекции метаболических и электролитных нарушений, связанных с заболеванием почек (НГ).

Диета и коррекция образа жизни при ХБП не заменяют медикаментозную антигипертензивную терапию, которая, в отличие от эссенциальной АГ должна назначаться сразу при выявлении нефрогенной АГ, но существенно ее дополняют, повышая эффективность. Низкосолевая и малобелковая диета повышает антигипертензивное и антипротеинурическое действие ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II 1 типа (БРА) в 1,5-2 раза.

Диета при ХБП сложна, особенно на 3б-5 стадиях, поскольку подчинена целому комплексу задач профилактики и коррекции нарушений фосфорно-кальциевого, пуринового, липидного обмена, гиперкалиемии и метаболического ацидоза. Продукты, богатые калием, широко рекомендуемые пациентам с эссенциальной АГ, должны быть строго ограничены при ХБП С3б-5, так как не только усугубляют склонность к гиперкалиемии, но также способствуют развитию гиперурикемии и гиперфосфатемии. На этих стадиях также должно быть ограничено употребление рыбы, овсяной и гречневой каш, богатых фосфором (Таблица ).

В условиях снижения функции почек особое значение приобретает сбалансированность и полноценность рациона. Питание должно быть регулярным, по возможности, частым – 3 основных приема пищи плюс 2 легких «перекуса». Рацион должен содержать большое количество овощей и фруктов (не менее 400 г/сут). Субпродукты, консервы, пищевые концентраты, продукты быстрого приготовления и полуфабрикаты, а также шипучие напитки, богатые фосфором, содержащие искусственные красители и синтетические вкусовые добавки, должны быть исключены.

18.Всем больным с вторичной почечной АГ рекомендуется ограничение потребления соли – менее 2 г (< 90 ммоль) натрия (соответствует 5 г хлорида натрия), если нет противопоказаний (1С).

Увеличение потребления соли является важным фактором, способствующим повышению АД у пациентов с ХБП. Ограничение потребления соли при эссенциальной гипертонии оказывает достоверный антигипертензивный эффект [Dickinson HO, Mason JM, Nicolson DJ etal. Life style interventionstoreduceraised blood pressure: a systematic review of randomized controlled trials. J Hypertens 2006; 24: 215–233]. Несмотря на отсутствие крупномасштабных долгосрочных РКИ по изучению роли ограничения потребления соли у пациентов с ХБП, нет оснований полагать, что при этом не должно наблюдаться снижение АД. Установлено, что низконатриевая диета у пациентов, получающих БРА, приводит к дальнейшему снижению АД, а также альбуминурии или протеинурии [Esnault VL, Ekhlas A, Delcroix C et al. Diuretic and enhanced sodium restriction results in improved antiproteinuric response to RAS blocking agents. J Am SocNephrol 2005; 16: 474–481. Phillips CO, Kashani A, Ko DK et al. Adverse effects of combination angiotensin II receptor blockers plus angiotensin-converting enzyme inhibitors for left ventricular dysfunction: a quantitative review of data from randomized clinical trials. Arch Intern Med 2007; 167: 1930–1936.Slagman MC, Waanders F, Hemmelder MH et al. Moderate dietary sodium restriction added to angiotensin converting enzyme inhibition compared with dual blockade in lowering proteinuria and blood pressure: randomised controlled trial. BMJ 2011; 343: d4366. Vogt L, Waanders F, Boomsma F et al. Effects of dietary sodium and hydrochlorothiazide on the antiproteinuric efficacy of losartan. J Am SocNephrol 2008; 19: 999–1007.].

При некоторых вариантах ХБП (хронический интерстициальный нефрит, тубулопатии) наблюдается избыточная экскрециянатрия с мочой. Низкосолевая диета в этих случаях связана с риском развития гиповолемии и не рекомендуется.

Возможность косвенного контроля потребления солидает биохимический анализ мочи с расчетом суточной экскреции натрия.

19.Всем больным с вторичной почечной АГ, за исключением пациентов с нефротическим синдромом, ХБП С5Д и другими состояниями, связанными с задержкой жидкости, эксперты считают целесообразным соблюдение расширенного водного режима– потребление не менее 2 л воды в сутки (НГ).

Потребление жидкости в объеме не менее 2 литров в сутки на сегодня принято в качестве нормы здорового образа жизни. Однако, по данным анкетирования работников одного из предприятий г. Москвы, [Нагайцева и др., 2014] 65,7% опрошенных старались ограничивать потребление жидкости, что сочеталось со значительно более высокой частотой альбуминурии по сравнению с лицами, потреблявшими много жидкости (отношение рисков 1,357 (0,837-2,199)).

Неоправданное ограничение потребления жидкостиведет к гиповолемии, сопровождается уменьшением перфузии почек и развитием их хронической ишемии, патологической активацией РАС и системы аргинин-вазопрессин, является причиной функциональной перегрузки канальцевого аппарата почек,фактором риска его токсического повреждения вследствие высокой концентрированности мочи, развития инфекции мочевых путей[Lotan и др., 2013]. Неблагоприятное значение сниженного потребления жидкости в отношении функции почек было показано в эпидемиологических исследованиях [Clark и др., 2011; Sontrop и др., 2013].В условиях гиповолемии существенно повышается риск побочных эффектов препаратов, подавляющих РАС (см. рекомендацию 31).

Таблица

Продукты, подлежащие исключению из рациона при различных нарушениях обмена у пациентов с ХБП

Нарушение обмена

Нежелательные продукты

Нарушение пуринового обмена.
Гиперурикемия: Мочевая кислота в сыворотке крови
для мужчин < 415 мкмоль/л,
для женщин < 385 мкмоль/л

Наваристые бульоны, субпродукты – печень, почки, сердце, язык и т.д., паштеты, колбасные изделия, полуфабрикаты, телятина, свинина (можно в ограниченном количестве говядина, птица), пищевые концентраты – бульонные кубики, супы из пакетика и т.д., копчености, мясные и рыбные консервы, продукты быстрого приготовления (fastfood), бобовые – зеленый горошек, фасоль, бобы, чечевица, продукты из сои, какао, шоколад, мед, орехи, семечки, крепкий черный чай и кофе, виноград, изюм, виноградные вина и коньяки.

Нарушение фосфорно-кальциевого обмена:

Гиперфосфатемия:

Фосфор > 1,4 ммоль/л


Те же продукты, что при нарушении пуринового обмена
(см. выше).

Дополнительно ограничить: морскую и речную рыбу (не более 1 раза в неделю), креветки, икру, сыры, крупы – овсяную, гречневую, пшенную, манную (кроме риса и кукурузы), отруби



Гиперкалиемия

Калий > 5,2 ммоль/л



Те же продукты, что при нарушении пуринового обмена
(см. выше).

Дополнительно исключить: курагу, инжир, бананы, абрикосы, персики, нектарин, ананасы, форель, треску, хек, морскую капусту, грибы, отруби.

Ограничить картофель (до 2-3 раз в неделю) и готовить его особым образом: очистить от кожуры, порезать, замочить в воде на, как минимум, 3 часа, слить воду и отварить вымоченный картофель в свежей воде.


Полужирным шрифтом выделены продукты, обычно рекомендуемые пациентам с артериальной гипертонией и сердечно-сосудистыми заболеваниями без ХБП, но противопоказанные при данных нарушениях обмена
20.Всем больным с ХБП С3а-5 (не получающим диализа) рекомендуется малобелковая диета (0,6-0,8 г/кг) с целью нефропротекции, а также для повышения эффективности антигипертензивных препаратов (1С).

21.Всем больным с вторичной почечной АГ рекомендуется поддерживать индекс массы тела (ИМТ) в пределах 20-25 кг/м2 (1D).

Пациентам с ХБП С1-2 рекомендуется обычное потребление белка (1,0-1,2 г/кг/сут). Избыточное потребление белка (>1,3 г/кг/сут) может неблагоприятно повлиять на течение ХБП и должно быть исключено. Начиная с 3а стадии ХБП, показана малобелковая диета (0,6-0,8 г/кг), которая благоприятно влияет на почечную гемодинамику, уменьшая клубочковую гипертензию и гиперфильтрацию. Ограничение потребления белка также способствует снижению АД, уменьшению выраженности нарушений пуринового, фосфорно-кальциевого обмена, гиперкалиемии и метаболического ацидоза. На 4-5 стадиях ХБП (до начала заместительной терапии), когда отмечается выраженное повышение продуктов азотистого обмена, может быть использована низкобелковая диета (0,3-0,6 г/кг/сут). В условиях значительного ограничения потребления белка, важно, чтобы не менее половины его было представлено белками животного происхождения, обладающими наибольшей пищевой ценностью.

Избыточный вес и ожирение связаны с резким повышением риска ССО, развитием резистентности к антигипертензивной и нефропротективной терапии. Больным с ХБП рекомендуется поддержание ИМТ в пределах20-25 кг/м2и окружности талии <102 см у мужчин и <88 см у женщин. У лиц с ожирением уменьшение массы тела на 5-10% от исходной приводит к достоверному снижению риска развития ССО, улучшению контроля АД, что крайне важно для прогноза ХБП. Снижение веса должно быть постепенным и обеспечиваться за счет планомерного ограничения высококалорийных продуктов, богатых легкодоступными углеводами, дозированных физических нагрузок. Применение пищевых добавок для снижения веса, вызывающих обезвоживание организма, «сухого голодания» недопустимо.

Дефицит потребления незаменимых аминокислот и недостаточная калорийность суточного рациона приводят к развитию синдрома белково-энергетической недостаточности, при котором наблюдается гиперкатаболизм собственных белков организма, в первую очередь мышц, и резкое повышение смертности от сердечно-сосудистых осложнений и инфекций. Развитию синдрома белково-энергетической недостаточности способствует снижение аппетита и отвращение к белковой пище, часто возникающие вследствие уремии. Признаки синдрома белково-энергетической недостаточности могут быть выявлены при осмотре больного (снижение веса и ИМТ, уменьшение толщины кожно-жировой складки, окружности бицепса), при проведении биохимического анализа крови (альбумин< 35 г/л, парадоксальный рост мочевины и мочевой кислоты, калия, несмотря дефицит потребления аминокислот).

Назначение комплекса кетоаналогов незаменимых аминокислот (кетостерил по 1 таб. на 5 кг массы тела в сутки или 0,1 г/кг/сут) и высокая калорийность рациона (30-35 ккал/кг в сутки) в сочетании с достаточной физической активностью позволяют ограничивать потребление белка, избегая синдрома белково-энергетической недостаточности, при этом наблюдается замедление прогрессирования ХБП [Национальные рекомендации, 2012; Fouque и др., 2011; Garneata, Mircescu, 2013; Ikizler и др., 2013]. При назначении низкобелковой диеты использование препаратов кетокислот является обязательным.

Учитывая сложность диеты при ХБП, изменения ее требований в зависимости от стадии заболевания, важность строгой сбалансированности, пациентам с ХБП с высоким и очень высоким риском ТПН и ССО показаны консультация диетолога, регулярный контроль рациона питания и нутритивного статуса, ведение пищевых дневников.

22.Всем больным с вторичной почечной АГ рекомендуется индивидуальный подбор комплекса лечебной физкультуры с учетом состояния сердечно-сосудистой системы и переносимости. Физические упражнения должны быть равномерно распределены в течение недели, их общая продолжительность должна составлять не менее 3 часов в неделю (1D).

Благоприятное разностороннее влияние дозированных физических нагрузок на показатели здоровья показано в многочисленных исследованиях представителей общей популяции. Несмотря на отсутствие клинических исследований влияния физических упражнений на уровень АД и прогноз пациентов с ХБП (кроме единичных небольших по объему исследований пациентов с ТПН), нет оснований полагать, что их эффекты должны быть иными, чем у представителей общей популяции.

Дозированные физические нагрузки показаны всем пациентам с ХБП, кроме больных с нефротическим синдромом, острой почечной недостаточностью. Аэробные нагрузки (плавание, быстрая ходьба, занятия на велотренажере и эллиптическом тренажере) необходимы для оптимизации веса, АД, снижения риска ССО. Полезны и силовые упражнения для оптимизации белкового обмена, укрепления мышц. В то же время бег трусцой, занятия на беговой дорожке, верховая езда и другие упражнения, связанные со значительным сотрясением тела, нежелательны людям, склонным к опущению почки.

Занятия физкультурой должны быть регулярными и равномерно распределены в течение недели. Как минимум, 30 минут в день 5-7 раз в неделю или по часу 3 раза в неделю.

23.Всем больным с вторичной почечной АГ, подверженным курению, рекомендуется отказ от него с целью кардио- и нефропротекции (1D).

24.Потребление алкоголя больным с вторичной почечной АГ рекомендуется ограничить – не более 20 г чистого этанола в сутки для мужчин и не более 10 г/сутдля женщин (1D).

Курение является одним из основных изменяемых факторов риска развития ССО, развития ХБП и развития ТПНу пациентов с уже имеющейся ХБП []. Прием алкоголя вызывает как кратковременное, так и долгосрочное повышение АД. Систематической обзор результатов четырех исследований [Dickinson HO, Mason JM, Nicolson DJ et al. Life styleinterventionstoreduceraised blood pressure: a systematic review of randomized controlled trials. J Hypertens 2006; 24: 215–233]показал, что ограничение потребления алкоголя в общей популяции привело к снижению САД на 3,8 мм рт. ст. (95% ДИ 1,4-6,1), а ДАД – на 3,2 мм рт. ст. (95% ДИ 1,4-5,0). Пагубное потребление алкоголя негативно влияет и на состояние почек.

Несмотря на отсутствие клинических исследований влияния отказа от курения и ограничение потребления алкоголя на уровень АД и прогноз пациентов с ХБП, нет оснований полагать, что их эффекты должны быть иными, чем у представителей общей популяции.

25.При обследовании больных с вторичной почечной АГ необходимо тщательно изучать фармакологический анамнез, по возможности ограничивать или исключать прием препаратов, повышающих АД и неблагоприятно влияющих на почки (анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2) (НГ).

Значительная часть пациентов с ХБП в России регулярно принимает анальгетики и НПВП (по данным анкетирования до 30%) по поводу головных болей, болей в спине, артралгий, болезненных месячных, как правило, не ставя об этом в известность нефролога. Регулярный прием анальгетиков, НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, связан с развитием резистентности к антигипертензивной терапии вследствие снижения экскреции натрия, оказывает токсическое и ишемическое повреждающее действие на почки, приводящее к тубулоинтерстициальному фиброзу и нарушению функции []. При обследовании пациента с нефрогенной АГ необходимо целенаправленно выявлять наличие болевого синдрома любой локализации, который сам предрасполагает к развитию резистентной АГ, и факт регулярного приема анальгетиков, НПВП, а также других препаратов, способствующих повышению АД (гормональные контрацептивы, заместительная терапия женскими половыми гормонами, симпатомиметики, препараты спорыньи, анаболические стероиды и др. – см. рекомендацию 35) с последующим направлением к соответствующему специалисту с целью коррекции терапии с максимально возможным ограничением приема препаратов, оказывающих нежелательное влияние на уровень АД, сердечно-сосудистую систему и почки.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница