Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек»


Тактика обследования пациентов с почечной АГ



страница6/10
Дата14.08.2016
Размер1.04 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Тактика обследования пациентов с почечной АГ


3.Основу диагностики вторичной почечной АГ составляет измерение АД методу Н.С. Короткова в условиях относительного покоя врачом или другим медицинским работником.

Повторные измерения АД врачом на сегодняшний день остаются наиболее достоверным методом диагностики АГ, по которому имеется наибольшая доказательная база. Измерение АД при ХБП проводится в условиях относительного покоя (в положении сидя, после 5-минутного отдыха), в соответствии с методикой, описанной в Национальных рекомендациях по диагностике и лечению АГ []. Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее 1 мин; приразнице АД≥5 ммрт.ст. производят одно дополнительное измерение; законечное (регистрируемое) значение принимается минимальное из трех измерений.

Приподозрениинапоражениепериферическихсосудов (в рамках системного васкуклита, атеросклероза и т.д.) АД и пульс определяются на руках и наногах.

Учитывая высокий риск ортостатической гипотензии у пациентов с ХБП, измерение АД в стандартных условиях рекомендуется периодически дополнять измерением в вертикальном положении тела, сразу после вставания. Если после вставания САД снижается на 20 и более мм рт. ст. и/или ДАД снижается на 10 и более мм рт. ст., это определяется как ортостатическая (постуральная) гипотензия. Особо важное значение данная проба имеет в период подбора антигипепртензивной терапии, при назначении альфа-адреноблокаторов и других средств, которые могут вызывать резкое снижение АД.

4.Измерение АД является обязательным исследованием при каждом нефрологическом или терапевтическом врачебном осмотре пациента с ХБП (НГ).

Измерение АД входит в число обязательных исследований пациента с ХБП. Разовое обнаружение повышенных цифр АД недостаточно для диагностики АД, оно должно получить подтверждение при 2-3 повторных измерениях.

Необходимость многократных измерений у пациента с диагностированной АГ обусловлена высокой лабильностью цифр АД, которая может усиливаться на поздних стадиях ХБП вследствие гиперактивации симпато-адреналовой системы, тяжелой эндотелиальной дисфункции, нарушения работы барорецепторов, ремоделирования сердечно-сосудистой системыи других причин. Изменение течения ХБП, необходимость точной оценки ответа на патогенетическое лечение заболевания почек и антигипертензивную терапию также требуют регулярных измерений АД. Недостаточно частые измерения могут быть причиной как недостаточной эффективности антигипертензивной терапии из-за недостижения целевых показателей АД, так и ее осложнений, обусловленных развитием эпизодов гипотензии.

Измеренные цифры АД должны указываться в протоколе врачебного осмотра. В эпикризе и другой медицинской документации, отражающей состояние пациента за длительный период времени, следует приводить наиболее типичное, а также максимальное и минимальное значения АД за время наблюдения. Если за период наблюдения происходили изменения выраженности повышения АД на фоне терапии или вследствие прогрессирования заболевания почек, эти изменения также должны отражаться в медицинской документации.

5.Автоматическое суточное мониторирование АД (СМАД), а также регулярный самостоятельный контроль АД пациентом (СКАД) существенно расширяют возможности диагностики АГ, помогают в оценке эффективности и безопасности антигипертензивной терапии при ХБП и должны дополнять измерения АД врачом в медицинском учреждении. (НГ).

СМАД и СКАД дают более полноеи точное представление о состоянии системы регуляции АД и тяжести АГ, позволяют оценивать АДв естественных для пациента условиях вне медицинского окружения, выявлять кратковременные подъемы АД колебания АД на фоне привычных нагрузок, эпизоды гипотонии на фоне лечения, приводящие к ишемии сердца, головного мозга и почек. СМАД кроме того позволяет диагностировать феномен гипертонии и гипотонии в период сна, оценивать показатели суточного ритма АД, имеющие самостоятельное прогностическое значение при ХБП.

Критерии диагностики АГ по результатам измерений АД, сделанных врачом, полученных самим пациентом в домашних условиях, и СМАДразличны (Таблица ). Изолированная клиническая АГ (так называемый феномен «гипертонии на белый халат», т.е. несовпадение данных измерений АД врачом, показывающих повышенные значения, и самоизмерений АД пациентом в домашних условиях или СМАД, показывающих нормальные значения) при наличии ХБП следует рассматривать как состояние, требующее назначенияантигипертензивных препаратов[Чазова и др., 2010; Mancia и др., 2013]. Изолированная амбулаторная АГ (или «скрытая гипертония», т.е. несовпадение данных измерений АД врачом, показывающих нормальные значения, и самоизмерений АД пациентом в домашних условиях или СМАД, показывающих повышенные значения) независимо от наличия ХБП является состоянием, связанным с повышенным риском ССО; тактика лечения строится, как при обычной АГ [Чазова и др., 2010; Mancia и др., 2013].

Среднедневной (среднее значение АД за период бодрствования) и средненочной (среднее значение АД за период ночного сна) показатели СМАДболее воспроизводимы по сравнению с данными разовых измерений АД врачом и более четко коррелируют с неблагоприятным прогнозом со стороны почек и сердечно-сосудистой системы [].

Степень ночного снижения (СНС) АД рассчитывается по формуле:

(АД среднедневное – АД средненочное) х 100% / АД среднедневное.

У здоровых лиц в ночные часы отмечается физиологическое снижение АД – на 1022% от среднедневного уровня. Недостаточная СНС (<10%) встречается с высокой частотой на поздних стадиях ХБП и связана с повышенным риском ее прогрессирования []. Избыточное снижение АД в ночные часы (>22%) также является неблагоприятным вариантом нарушения суточного ритма, поскольку связано с развитием ночной гипотонии, приводящей к гипоксическому повреждению сердца, головного мозга, почек и вызывает компенсаторную гиперактивацию вазопрессорных механизмов в период бодрствования. Дополнительные показатели вариабельности АД (стандартное отклонение от средних значений, скорость утреннего подъема) у пациентов с ХБП могут свидетельствовать о гиперактивации симпато-адреналовой системы, особенно характерной для поздних стадий ХБП, однако их клиническое и прогностическое значение требует уточнения.
Таблица

Критериидиагностики АГ по данным различных методов измерения АД[Чазова и др., 2010; Mancia и др., 2013]

Метод измерения АД

Систолическое АД,

мм рт.ст.




Диастолическое АД,

мм рт.ст.

Измерение АД врачом
в стационаре или амбулатории

≥140

и/или

≥90

СМАД: среднедневное АД

≥135

и/или

≥85

СМАД: средненочное АД

≥120

и/или

≥70

Самоизмерения АД пациентом
в домашних условиях

≥135

и/или

≥85

Учитывая значительное повышение сердечно-сосудистого риска и нестабильности АД при ХБП, наличие ХБП является показанием к проведению СМАД у пациентов с признаками АГ по данным измерений врачом или при подозрении на изолированную амбулаторную АГ (при нормальном уровне АД при измерении врачом, но повышенных его значениях при СКАД или наличии гипертрофии миокарда левого желудочка, гипертонической ретинопатии): при первичном обследовании, в дальнейшем – один раз в год или при изменении течения АГ и ответа на терапию (резком нарастание тяжести АГ, развитии резистентности к лечению, появлении нестабильности АД по данным самоизмерений, появлении симптомов гипотонии).

Проведение СМАД не исключает необходимость регулярного СКАД пациентом. Для СКАД рекомендуются аппараты с осциллометрическим принципом измерения АД, более удобные для самоконтроля и не требующие специальных навыков измерения. Однако от врача требуется убедиться в правильности самоизмерения АД пациентом, проконтролировав его технику и проведя контрольное измерение методом Н.С.Короткова; при необходимости провести его обучение. Больные ХБП с наличием АГ должны самостоятельно контролировать АД не реже 2-3 раз в сутки. Полученные результаты следует фиксировать в дневнике самоконтроля и представлять лечащему врачу при каждом обследовании. На основании результатов СКАД и контрольного измерения АД врачом выносится заключение об эффективности антигипертензивной терапии, ее адекватности определенным для данного больного целевым значениям АД.

6.Сочетание признаков ХБП и АГ требует исключения заболевания почечной артерии, которое может быть как первичной причиной повышения АД и нарушения функции почек, так и развиваться на фоне уже существующей ХБП (диабетической нефропатии, гипертонической болезни с поражением почек и др.) (НГ).

Наиболее частыми причинами поражения почечных артерий являются фибромускулярная дисплазия и атеросклероз; более редкие причины – системные васкулиты, антифосфолипидный синдром. Бессимптомный атеросклеротический стеноз почечной артерии (СПА) встречается у 1,7% условно здорового населения, фибромускулярная дисплазия – у 6,6% []. Среди лиц с резистентной артериальной гипертонией частота СПА достигает 20% []. Атеросклеротический СПА является одной из ведущих причин ТПН у пожилых []. В то же время наличие снижения функции почек, сахарного диабета является фактором риска ускоренного развития атеросклероза. Таким образом, ишемическая болезнь почек может развиться на фоне уже существующей ХБП как новая причина повышения АД и падения СКФ, существенно ухудшая прогноз и меняя подходы к лечению.

Оценка наличия факторов риска реноваскулярной болезни (Таблица ) должна проводиться как у лиц с впервые выявленной АГ, так и у пациентов с длительным анамнезом повышения АД и ХБП, особенно в случаях изменения характера АГ. Лицам, входящим в группу высокого риска реноваскулярной болезни, показано проведение ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) как неинвазивного и безопасного метода исследования почечных сосудов. При обнаружении признаков гемодинамически значимого СПА по данным УЗДГ и высокой вероятности успеха ангиопластики (см. «Рекомендации по консервативному ведению реноваскулярной артериальной гипертонии и ишемической болезни почек») необходимо направить пациента вцентрсосудистой хирургии, где проводятся рентгеноконтрастные исследования или МРТ-ангиография для верификации диагноза и определения тактики хирургического лечения.


Таблица

Факторы риска реноваскулярной болезни

  • Возраст старше 50 лет

  • АГ, впервые выявленная в молодом или пожилом возрасте

  • Внезапное развитие тяжелой АГ кризового течения

  • Резистентная АГ

  • Резкое нарастание тяжести уже имеющейся АГ, развитие резистентности к эффективной ранее антигипертензивной терапии

  • Снижение функции почек, впервые выявленное в пожилом возрасте

  • Развитие резкого (более чем на 30%) повышения уровня креатинина сыворотки в ответ на назначение ингибитора АПФ или блокатора ангиотензиновых рецепторов

  • Рецидивирующий отек легких

  • Атеросклероз с признаками ишемического поражения нескольких органов

  • Синдром перемежающейся хромоты

  • Сахарный диабет

  • Клиническая картина системного заболевания соединительной ткани

  • Длительный анамнез курения

7.Обследование пациента с нефрогенной АГ включает комплекс физических, лабораторных и инструментальных методов, который определяется особенностями ХБП и задачами уточнения причин и факторов риска повышения АД, оценки состояния органов-мишеней АГ и риска сердечно-сосудистых осложнений (НГ).

План обследования пациента с нефрогенной АГ строится на основе рекомендаций по ведению данной нозологической формы ХБП, а также отражает задачи уточнения причин повышения АД, оценки риска ССО и разработки тактики его снижения. В ряде случаях АГ является первым симптомом системного аутоиммунного заболевания, заставившим пациента обратиться к врачу. Впервые выявленное сочетание АГ, прогрессирующего снижения функции почек и мочевого синдрома (который нередко носит умеренный характер) требует специального исследования для исключения системной красной волчанки, системного васкулита, антифосфолипидного синдрома (антител к нативной ДНК, антинуклеарных антител, С3 и С4 фракций комплемента, антител к цитоплазме нейтрофилов, антител к кардиолипину, антител к бета2-гликопротеину 1 типа, волчаночного антикоагулянта).

Повышение АД и ССО при ХБП, как правило, обусловлены целым рядом факторов – как общепопуляционных (злоупотребление солью, сахарный диабет, ожирение, гиперлипидемия, курение), так и связанных с заболеванием почек (снижение СКФ, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, анемия и хроническое воспаление, синдром белково-энергетической недостаточности), многие из которых являются изменяемыми. Комплексное обследование, учитывающее их во всей совокупности, является важным условием правильной оценки прогноза и разработки оптимальной стратегии кардио/нефропротективной терапии. Общие принципы обследования больного с АГ, изложенные в национальных рекомендациях по диагностике и лечению АГ [], применимы и к больным с нефрогенной АГ. Однако существует ряд особенностей, особенно касающихся пациентов с ХБП С3-5, при которой на первый план выходят специфические почечные факторы сердечно-сосудистого риска, резко повышается частота ССО и существенно меняется их спектр.



Для выявления ведущих причин АГ необходимо тщательное изучение анамнеза, сопоставление сроков выявления АГ и ХБП, оценка изменения выраженности повышения АД и чувствительности к антигипертензивным препаратам на фоне этиотропной и патогенетической терапии заболевания почек. Прифизическом и инструментальном исследовании особое внимание уделяют состоянию центральных и периферических сосудов, учитывая развитие ремоделирования магистральных артерий и раннего атеросклероза у пациентов с ХБП (Таблица ). Большое значение имеет диагностика нарушений обмена веществ, спектр которых на поздних стадиях ХБП значительно расширяется, при этом развитие синдрома белково-энергетической недостаточности, проявляющегося низким ИМТ, дефицитом жировой и мышечной ткани, гипоальбуминемией, может иметь более неблагоприятное значение, чем избыточное питание.
Таблица

Физические и клинико-лабораторные методы исследования пациента
с нефрогенной АГ


  1. Физическое исследование

    1. измерение АД – при каждом обследовании

    2. измерение индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии (ОТ) – при каждом обследовании

    3. определение толщины кожной складки и окружности бицепса*– при каждом обследовании

    4. пальпация периферических артерий, аускультация подключичных, сонных, артерий, брюшной аорты, почечных артерий – при каждом обследовании

  2. Лабораторные исследования

    1. общий анализ крови – при каждом обследовании

    2. общий анализ мочи – при каждом обследовании

    3. биохимический анализ крови: креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации методом CKD-EPI, мочевая кислота, холестерин, триглицериды, глюкоза, калий, кальций, фосфор, альбумин – при каждом обследовании

  3. Инструментальные исследования

    1. СМАД – см. рекомендацию 5

    2. ЭКГ в 12 отведениях с расчетом показателей гипертрофии миокарда левого желудочка: индекса Соколова-Лайона или Корнельского показателя – не реже 2 раз в год

    3. Эхо-КГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции – при первичном обследовании, в дальнейшем не менее 1 раза в 2 года; при отсутствии достижения целевого АД, или наличии признаков прогрессирования гипертрофии миокарда левого желудочка, или наличии ХБП С3б-5– не менее 1 раза в год

    4. УЗИ почек – не менее 1 раза в год

    5. УЗДГ сосудов почек – см. рекомендацию 6

    6. дуплексное исследование сосудов шеи с целью определения толщины комплекса интима-медия, выявления атеросклеротических бляшек, оценки ригидности сосудистой стенки – у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет при ХБП С1-3а – не реже 1 раза в 2 года; при ХБП С4-5, независимо от возраста – не реже 1 раза в 1 год

    7. исследование лодыжечно-плечевого индекса, дуплексное исследование артерий нижних конечностей – при наличии высокого риска (ХБП С3б-5) атеросклероза артерий нижних конечностей или жалоб, физических признаков, характеризующих нарушение проходимости

    8. исследование скорости пульсовой волны – у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет при ХБП С1-3а – не реже 1 раза в 2 года; при ХБП С4-5, независимо от возраста – не реже 1 раза в 1 год

  4. Консультации специалистов

    1. консультация окулиста – при первичном обследовании, далее по показаниям

    2. консультация невролога – при наличии жалоб, клинических признаков нарушения мозгового кровотока, выраженного нарушения проходимости сосудов шеи по данным дуплексного исследования

- для пациентов с ХБП С4-5

 - при протеинурии менее 0,5 г/л желательно дополнительное исследование альбуминурии как более чувствительного метода; в зависимости от нозологической формы ХБП могут дополнительно потребоваться другие лабораторные исследования

 - для пациентов с протеинурией более 1 г/л или ХБП С4-5

 - при наличии возможности


8.Наличие АГ, степень повышения АД и риск ССО отражаются в диагнозе пациента после указания нозологической формы ХБП, ее стадии (Таблица ) и категории альбуминурии/протеинурии (Таблица ). Стратификация риска ССО проводится с учетом значения СКФ и альбуминурии/протеинурии (Таблица ) (НГ).

Стратификация рискаССО при ХБП имеет свои особенности. Использование шкалы SCORE или фремингемской методики расчета сердечно-сосудистого риска при ХБП дает неточные (заниженные) результаты []. Рекомендуется использовать систему стратификации комбинированного риска ТПН и ССО у больных ХБП, разработанную экспертной группой KDIGO (KidneyDisease: Improving Global Outcomes) [], которая базируется на двух основных показателях – уровне СКФ и категории альбуминурии/протеинурии (Таблица ).

Таблица



Шкала KDIGO, 2012 для оценки комбинированного риска ТПН и ССО у больных ХБП в зависимости от уровня СКФ и альбуминурии

Стадии ХБП

Альбуминурия*

А1

А2

А3

Оптимальная или незначительно повышенная

Высокая

Очень высокая

<30 мг/г

<3 мг/ммоль

30-300 мг/г

3-30 мг/ммоль



>300 мг/г

>30 мг/ммоль



СКФ, мл/мин/1,73м2

С1

Высокая или оптимальная

≥90

Низкий**

Умеренный

Высокий

С2

Незначительно снижена

60-89

Низкий**

Умеренный

Высокий

С3а

Умеренно снижена

45-59

Умеренный

Высокий

Очень высокий

С3б

Существенно снижена

30-44

Высокий

Очень высокий

Очень высокий

С4

Резко
снижена

15-29

Очень высокий

Очень высокий

Очень высокий

С5

ТПН

<15

Очень высокий

Очень высокий

Очень высокий


* - альбуминурия определяется как отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи; альбуминурия >300 мг/г соответствует уровню протеинурии >0,5 г/л. СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.

** - низкий риск – т.е. как в общей популяции. При отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП.

Написанию рекомендаций KDIGO по ведению ХБП 2013 г, ставших важной вехой в развитии концепции ХБП, предшествовал метаанализ 45 когорт, включавших представителей общей популяции, групп риска ХБП, людей с выявленной ХБП – в общей сложности 1 555 332 человек [55]. С высокой степенью доказательности было установлено, что при СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 отмечается резкое повышение смертности и риска неблагоприятных почечных исходов, что существует прямая связь между выраженностью альбуминурии и риском ССО и ТПН, что пациенты с одной и той же стадией ХБП характеризуются более неблагоприятным прогнозом при более выраженной альбуминурии, причем эти закономерности отмечаются у лиц как моложе, так и старше 65 лет. На основании этого исследования экспертная группа KDIGO подтвердила, что альбуминурия в пределах 30-300 мг/г (то есть в пределах, когда тест на протеинурию может быть слабоположительным или отрицательным) имеет неблагоприятное значение и служит достоверным критерием ХБП. Более того, повышение общей и сердечно-сосудистой смертности было отмечено даже при альбуминурии 10-29 по сравнению с категорией <10 мг/г.Серия опубликованных в последующем метаанализов показала, что неблагоприятное влияние на риск развития ТПН и ССО СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 и повышения альбуминурии проявляется вне зависимости от возраста, пола, наличия артериальной гипертонии и сахарного диабета [Fox и др., 2012; Hallan и др., 2012; Mahmoodi и др., 2012; Nitsch и др., 2013].

Ключевое значение величины СКФ и альбуминурии/протеинурии для оценки риска развития ТПН и ССО у пациентов с ХБП не умаляет важность коррекции АГ для улучшения общего и почечного прогноза. При этом уровень альбуминурии/протеинурии является определяющим критериеминдивидуального выбора целевого АД и антигипертензивных препаратов.


  1. Каталог: upload
    upload -> Взаимодействие поэзии и прозы в англо-ирландской литературе первой половины XX века
    upload -> Черноземова Е. Н. История английской литературы: Планы. Разработки. Материалы. Задания. 2-е изд., испр
    upload -> Учебное пособие характеризует экзистенциализм в русском информационном пространстве как специфический принципа создания произведения и комплекса идей. Через ответ на этот вопрос делается выход на социальное значение журналистики
    upload -> Ч. А. Тукембаев реинкарнация – ключ к истине
    upload -> Русский хит а – Студио – Fashion Girl
    upload -> Репертуар группы cosa nostra русский хит
    upload -> Современные хиты Зарубежные хиты


    Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница