Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек»




страница2/10
Дата14.08.2016
Размер1.04 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Сокращения


α,β-АБ

альфа- и бета-адреноблокатор

α-АБ

альфа-адреноблокатор

β-АБ

бета-адреноблокатор

АГ

артериальная гипертензия

АД

артериальное давление

АК

антагонист кальция (блокатор кальциевых каналов)

АКд

антагонист кальция дигидропиридинового ряда

АКнд

антагонист кальция недигидропиридинового ряда

АУ

альбуминурия

БРА

блокатор рецепторов ангиотензинаII 1 типа

ДАД

диастолическое артериальное давление

ИАПФ

ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИМТ

индекс массы тела

ИР

ингибитор ренина

НПВП

нестероидные противовоспалительные препараты

ОПП

острое почечное повреждение

ОТ

окружность талии

ПУ

протеинурия

РААС

ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РКИ

рандомизированные клинические исследования

САД

систолическое артериальное давление

СКАД

самостоятельный контроль артериального давления пациентом

СКФ

скорость клубочковой фильтрации

СМАД

суточное автоматическое мониторирование
артериального давления

СНС

степень ночного снижения АД

СПА

стеноз почечной артерии

ССО

сердечно-сосудистые осложнения

ТПН

терминальная почечная недостаточность

УЗДГ

ультразвуковая допплерография

ХБП

хроническая болезнь почек

ХГН

хронический гломерулонефрит



Резюме рекомендаций


Частота АГ при различных заболеваниях почек. Клиническое и прогностическое значение вторичной почечной АГ

4.1. Трактовку вторичной почечной АГ следует проводить с учетом патогенетических особенностей данного заболевания почек, его стадии и всего комплекса его клинических проявлений. Наличие АГ, как правило, свидетельствует о повышенной активности и более тяжелом течении нефропатии (НГ)

4.2. АГ при ХБП следует рассматривать как прогностически неблагоприятный фактор, повышающий риск развития ТПН и сердечно-сосудистых осложнений (1A)

Тактика обследования пациентов с почечной АГ

5.1. Основу диагностики вторичной почечной АГ составляет измерение АД методу Н.С. Короткова в условиях относительного покоя врачом или другим медицинским работником

5.2. Измерение АД является обязательным исследованием при каждом нефрологическом или терапевтическом врачебном осмотре пациента с ХБП (НГ)

5.3. Автоматическое суточное мониторирование АД (СМАД), а также регулярный самостоятельный контроль АД пациентом (СКАД) существенно расширяют возможности диагностики АГ, помогают в оценке эффективности и безопасности антигипертензивной терапии при ХБП и должны дополнять измерения АД врачом в медицинском учреждении. (НГ)

5.4. Сочетание признаков ХБП и АГ требует исключения заболевания почечной артерии, которое может быть как первичной причиной повышения АД и нарушения функции почек, так и развиваться на фоне уже существующей ХБП (диабетической нефропатии, гипертонической болезни с поражением почек и др.) (НГ)

5.5. Обследование пациента с нефрогенной АГ включает комплекс физических, лабораторных и инструментальных методов, который определяется особенностями ХБП и задачами уточнения причин и факторов риска повышения АД, оценки состояния органов-мишеней АГ и риска сердечно-сосудистых осложнений (НГ)

5.6. Наличие АГ, степень повышения АД и риск ССО отражаются в диагнозе пациента после указания нозологической формы ХБП, ее стадии (Таблица 4) и категории альбуминурии/протеинурии (Таблица 5). Стратификация риска ССО проводится с учетом значения СКФ и альбуминурии/протеинурии (Таблица 9) (НГ)

Целевое АД у больных с вторичной почечной АГ

6.1. Определение целевого АД и тактика ведения пациентов с вторичной почечной АГ должны быть подчинены общим задачам кардио/нефропротекции и индивидуализирована с учетом возраста, нозологической формы ХБП, выраженности альбуминурии/протеинурии, функции почек, наличия сердечно-сосудистых заболеваний и метаболических нарушений (НГ)

6.2. У больных ХБП без сахарного диабета с нормальной или незначительно повышенной альбуминурией (категория А1) рекомендуется начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 140 или ДАД ≥ 90 мм рт.ст. и добиваться достижения уровня САД < 140 и ДАД < 90 мм рт.ст. (1В)

6.3. У больных ХБП без сахарного диабета с высокой альбуминурией (категория А2) эксперты полагают целесообразным начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 130 или ДАД ≥ 80 мм рт.ст. и добиваться достижения уровня САД < 130 и ДАД < 80 мм рт.ст. (2D)

6.4. У больных ХБП без сахарного диабета с очень высокой альбуминурией и/или протеинурией > 0,5 г/сут (категория А3) эксперты полагают целесообразным начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 130 или ДАД ≥ 80 мм рт.ст. и добиваться достижения уровня САД < 130 и ДАД < 80 мм рт.ст. (2С)

6.5. У больных ХБП с сахарным диабетом с нормальной или незначительно повышенной альбуминурией (категория А1) рекомендуется начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 140 или ДАД ≥ 80 мм рт.ст. и добиваться достижения уровня САД < 140 и ДАД < 80 мм рт.ст. (1В)

6.6. У больных ХБП с сахарным диабетом с высокой и очень высокой альбуминурией (категории А2 и A3) эксперты полагают целесообразным начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 130 или ДАД ≥ 80 мм рт.ст. и добиваться достижения уровня САД < 130 и ДАД < 80 мм рт.ст. (2D)

6.7. Важнейшим условием эффективности и безопасности терапии, снижающей АД, у пациентов с ХБП является стабильность достигнутых результатов, исключение резких колебаний АД, эпизодов ортостатической и ночной гипотонии. Добиваться снижения систолического АД до уровня < 120 мм рт.ст. не рекомендуется (НГ)



Образ жизни и диета больных с вторичной почечной АГ

7.1. Диета и коррекция образа жизни являются важной составляющей лечения больных с вторичной почечной АГ. Хотя при ХБП одних этих методов, как правило, недостаточно для снижения АД до целевого уровня, они необходимы, так как существенно повышают ответ на медикаментозное лечение (НГ)

7.2. Диета больным с вторичной почечной АГ подбирается с учетом особенностей и стадии ХБП. Она должна быть, в первую очередь, подчинена задачам нефропротекции, коррекции метаболических и электролитных нарушений, связанных с заболеванием почек (НГ)

7.3. Всем больным с вторичной почечной АГ рекомендуется ограничение потребления соли – менее 2 г натрия (соответствует 5 г хлорида натрия), если нет противопоказаний (1С)

7.4. Всем больным с ХБП 3-5 (не получающим диализа) рекомендуется малобелковая диета (0,6-0,8 г/кг) с целью нефропротекции, а также для повышения эффективности антигипертензивных препаратов (1D)

7.5. Всем больным с вторичной почечной АГ рекомендуется поддерживать индекс массы тела (ИМТ) в пределах 20-25 кг/м2 (1D)

7.6. Всем больным с вторичной почечной АГ рекомендуется индивидуальный подбор комплекса лечебной физкультуры с учетом состояния сердечно-сосудистой системы и переносимости. Физические упражнения должны быть равномерно распределены в течение недели, их общая продолжительность должна составлять не менее 3 часов в неделю (1D).

7.7. Всем больным с вторичной почечной АГ, подверженным курению, рекомендуется отказ от него с целью кардио- и нефропротекции (1С)

7.8. Потребление алкоголя больным с вторичной почечной АГ рекомендуется ограничить – не более 20 г чистого этанола в сутки для мужчин и не более 10 г для женщин (1D)

7.9. При обследовании больных с вторичной почечной АГ необходимо тщательно изучать фармакологический анамнез, выявлять случаи приема препаратов, повышающих АД и неблагоприятно влияющих на почки (анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, гормональные контрацептивы и др.), по возможности ограничивать или исключать их прием (НГ)



Лекарственное лечение вторичной почечной АГ

8.1. Выбор препаратов для снижения АД при ХБП определяется целями нефро/кардиопротекции и должен проводиться с учетом данных клинических исследований об их влиянии на почечные и сердечно-сосудистые исходы, а также данных о безопасности их применения на данной стадии ХБП (НГ)

8.2. У пациентов с ХБП без сахарного диабета с очень высокой альбуминурией и/или протеинурией > 0,5 г/сут (категория А3) рекомендуется назначение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатора рецепторов ангиотензина II 1 типа (БРА) (1B).

8.3. У пациентов с ХБП без сахарного диабета с высокой альбуминурией (категория А2) эксперты полагают целесообразным назначение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатора рецепторов ангиотензина II 1 типа (БРА) (2D).

8.4. У пациентов с ХБП с сахарным диабетом с очень высокой альбуминурией и/или протеинурией > 0,5 г/сут (категория А3) рекомендуется назначение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатора рецепторов ангиотензина II 1 типа (БРА) (1B).

8.5. У пациентов с ХБП с сахарным диабетом с высокой альбуминурией (категория А2) эксперты полагают целесообразным назначение ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) или блокатора рецепторов ангиотензина II 1 типа (БРА) (2D).

8.6. Назначение препаратов, подавляющих РАС, пациентам с ХБП С3а-5 связано с повышенным риском осложнений, который нарастает по мере снижения функции почек и у больных пожилого возраста. Лечение данными средствами должно проводиться на фоне тщательного мониторинга уровня креатинина и калия сыворотки. Пациентов необходимо информировать о необходимости во время данного лечения соблюдать адекватный водный режим, исключающий гиповолемию, ограничивать потребление продуктов, богатых калием, о нежелательности его сочетания с препаратами, ухудшающими почечный кровоток (анальгетики и НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2), противопоказании данных препаратов во время беременности. При стойком (сохраняющемся в течение нескольких недель) повышении концентрации креатинина сыворотки более чем на 30% от исходного уровня препарат, подавляющий РАС, должен быть отменен и проведено обследование для исключения реноваскулярной болезни (см. рекомендацию 5.4) (НГ).

8.7. У больных с нарушением функции почек меняется фармакокинетика и эффективность многих препаратов, снижающих АД, повышается риск их побочных действий, что необходимо учитывать при выборе лекарств и их доз (НГ).

8.8. В большинстве случаев вторичной почечной АГ монотерапия оказывается недостаточной и следует применять комбинированное лечение препаратами, снижающими АД, из разных фармакологических групп. При САД ≥ 160 и/или ДАД ≥ 100 лечение сразу начинают с двух препаратов. Обычно для достижения целевого уровня АД при ХБП необходима комбинация из 3-4 препаратов. (НГ)

8.9. Антигипертензивная терапия у пациентов с нефрогенной АГ должна сочетаться с коррекцией нарушений пуринового, липидного, углеводного, фосфорно-кальциевого обмена, анемии в соответствии с общими принципами нефро/кардиопротективной стратегии (НГ).



Особенности лечения АГ у больных, получающих заместительную почечную терапию

9.1. У больных, получающих лечение гемодиализом, необходима максимальная индивидуализация тактики лечения АГ с обеспечением стабильности АД, исключением эпизодов интрадиализной и ортостатической гипотонии. В большинстве случаев при хорошей переносимости эксперты полагают целесообразным начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 130 или ДАД ≥ 80 мм рт.ст. и добиваться достижения уровня САД < 130 и ДАД < 80 мм рт.ст. (2D)

9.2. У больных, получающих лечение перитонеальным диализом, эксперты полагают целесообразным начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 130 или ДАД ≥ 80 мм рт.ст. и добиваться достижения уровня САД < 130 и ДАД < 80 мм рт.ст. (2D)

9.3. У больныхс трансплантированной почкой эксперты полагают целесообразным, независимо от уровня альбуминурии / протеинурии, начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 130 или ДАД ≥ 80 мм рт.ст. и добиваться достижения уровня САД < 130 и ДАД < 80 мм рт.ст. (2D)



Особенности лечения АГ у детей

10.1. У детей с ХБП рекомендуется начинать лечение препаратами, снижающими АД, при его уровне, стойко превышающим 90-ю перцетиль для соответствующего пола и возраста (Приложение 2) (1С)

10.2. При лечении вторичной почечной АГ у детей эксперты полагают целесообразным добиваться снижения систолического и диастолического АД до уровня ниже 90-й перцентили для соответствующего пола и возраста (2D)

10.3. При наличии показаний к снижению АД у детей с ХБП эксперты полагают целесообразным назначать ИАПФ или БРА независимо от уровня альбуминурии/протеинурии (2D).



Особенности лечения АГ у больных пожилого и старческого возраста

11.1. Тактика снижения АД у больных пожилого и старческого возраста должна быть максимально адаптирована к возрастным особенностям, состоянию сердечно-сосудистой системы, учитывать наличие сопутствующих заболеваний. Лечение следует начинать с небольших доз с постепенным их увеличением под тщательным контролем, учитывая очень высокий риск водно-электролитных нарушений, острого нарушения функции почек, ортостатической гипотонии, нежелательных лекарственных взаимодействий (НГ)



1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница