Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек»



страница1/10
Дата14.08.2016
Размер1.04 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
Разработчик: Научное общество нефрологов России

Ассоциация нефрологов


Клинические рекомендации

«Диагностика и лечение артериальной гипертензии
при хронической болезни почек»

«Утверждено»

18 декабря 2014 г.

Москва, 2014 г.


Рабочая группа:

Кутырина И.М.

д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник НИО нефрологии научно-исследовательского центра ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России»,

Швецов М.Ю.

Фомин В.В.

Цыгин А.Н.


к.м.н., ведущий научный сотрудник НИО нефрологии научно-исследовательского центра ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России», Москва

д.м.н, профессор кафедры внутренних, профессиональных заболеваний и пульмонологии медико-профилактического факультета ВПО ГБОУ ВПО «Первый МГМУим. И.М. Сеченова Минздрава России», Москва

д.м.н., профессор, руководитель отделения нефрологии ФГБУ "Научный центр здоровья детей" РАМН, Москва


Шестакова М.В.

чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор, директор Института диабета заместитель директора ФГБУ "Эндокринологический научный Центр" Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

Шутов А.М.

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии и профессиональных болезней медицинского факультета, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», Ульяновск













Срок пересмотра рекомендаций: 2019 г.

Оглавление


Сокращения 4

Резюме рекомендаций 6

1.Введение 11

2.Методология 14

3.Определения 17

Почечная АГ, самый частый вариант вторичной АГ, – синдром, который является проявлением заболевания почек, характеризуется повышением уровня АД (САД ≥ 140 мм рт.ст. и/или АД диаст. ≥ 90 мм рт.ст.), приводит к поражению сердечно-сосудистой системы и ускоряетпрогрессирование ХБП. 17

Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, объединяющее всех пациентов с признаками повреждения почек или значительным снижением их функции (скорость клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м2), сохраняющимися в течение 3 и более месяцев [Национальные рекомендации, 2012; Национальные рекомендации, 2014; Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group, 2013]. 17

4.Частота АГ при различных заболеваниях почек.


Клиническое и прогностическое значение
вторичной почечной АГ 19

1.Трактовку вторичной почечной АГ следует проводить с учетом патогенетических особенностей данного заболевания почек, его стадии и всего комплекса его клинических проявлений. Наличие АГ, как правило,свидетельствует о повышенной активности и более тяжелом течении нефропатии (НГ). 19

2.АГ при ХБП следует рассматривать как прогностически неблагоприятныйфактор, повышающий риск развития ТПН и сердечно-сосудистых осложнений (1A). 20

5.Тактика обследования пациентов с почечной АГ 21

3.Основу диагностики вторичной почечной АГ составляет измерение АД методу Н.С. Короткова в условиях относительного покоя врачом или другим медицинским работником. 21

4.Измерение АД является обязательным исследованием при каждом нефрологическом или терапевтическом врачебном осмотре пациента с ХБП (НГ). 21

5.Автоматическое суточное мониторирование АД (СМАД), а также регулярный самостоятельный контроль АД пациентом (СКАД) существенно расширяют возможности диагностики АГ, помогают в оценке эффективности и безопасности антигипертензивной терапии при ХБП и должны дополнять измерения АД врачом в медицинском учреждении. (НГ). 22

6.Сочетание признаков ХБП и АГ требует исключения заболевания почечной артерии, которое может быть как первичной причиной повышения АД и нарушения функции почек, так и развиваться на фоне уже существующей ХБП (диабетической нефропатии, гипертонической болезни с поражением почек и др.) (НГ). 23

7.Обследование пациента с нефрогенной АГ включает комплекс физических, лабораторных и инструментальных методов, который определяется особенностями ХБП и задачами уточнения причин и факторов риска повышения АД, оценки состояния органов-мишеней АГ и риска сердечно-сосудистых осложнений (НГ). 25

8.Наличие АГ, степень повышения АД и риск ССО отражаются в диагнозе пациента после указания нозологической формы ХБП, ее стадии (Таблица ) и категории альбуминурии/протеинурии (Таблица ). Стратификация риска ССО проводится с учетом значения СКФ и альбуминурии/протеинурии (Таблица ) (НГ). 27

6.Целевое АД у больных с вторичной почечной АГ. 28

9.Определение целевого АД и тактика ведения пациентов с вторичной почечной АГ должны быть подчинены общим задачам кардио/нефропротекции и индивидуализирована с учетом возраста, нозологической формы ХБП, выраженности альбуминурии/протеинурии, функции почек, наличия сердечно-сосудистых заболеваний и метаболических нарушений (НГ). 28

10.У больных ХБП без сахарного диабета с нормальной или незначительно повышенной альбуминурией (категория А1) рекомендуется начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 140 или ДАД ≥ 90 мм рт.ст. и добиваться достижения уровня САД < 140 и ДАД < 90 мм рт.ст. (1В). 29

11.У больных ХБП без сахарного диабета с высокой альбуминурией (категория А2) эксперты полагают целесообразным начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 130 или ДАД ≥ 80 мм рт.ст. и добиваться достижения уровня САД < 130 и ДАД < 80 мм рт.ст. (2D). 29

12.У больных ХБП без сахарного диабета с очень высокой альбуминурией и/или протеинурией > 0,5 г/сут (категория А3) эксперты полагают целесообразным начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 130 или ДАД ≥ 80 мм рт.ст. и добиваться достиженияуровня САД < 130 и ДАД < 80 мм рт.ст. (2С). 29

13.У больных ХБП с сахарным диабетом с нормальной или незначительно повышенной альбуминурией (категория А1) рекомендуется начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 140 или ДАД ≥ 80 мм рт.ст. и добиваться достижения уровня САД < 140 и ДАД < 80 мм рт.ст. (1В). 29

14.У больных ХБП с сахарным диабетом с высокой и очень высокой альбуминурией (категории А2 и A3) эксперты полагают целесообразным начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 130 или ДАД ≥ 80 мм рт.ст. и добиваться достижения уровня САД < 130 и ДАД < 80 мм рт.ст. (2D). 29

15.Важнейшим условием эффективности и безопасности терапии, снижающей АД, у пациентов с ХБП является стабильность достигнутых результатов, исключение резких колебаний АД, эпизодов ортостатической и ночной гипотонии. Добиваться снижения систолического АД до уровня < 120 мм рт.ст. не рекомендуется (НГ). 29

7.Образ жизни и диета больных с вторичной почечной АГ 32

16.Диета и коррекция образа жизни являются важной составляющей лечения больных с вторичной почечной АГ. Хотя при ХБП одних этих методов, как правило, недостаточно для снижения АД до целевого уровня, они необходимы, так как существенно повышают ответ на медикаментозное лечение (НГ). 32

17.Диета больным с вторичной почечной АГ подбирается с учетом особенностей и стадии ХБП. Она должна быть, в первую очередь, подчинена задачам нефропротекции, коррекции метаболических и электролитных нарушений, связанных с заболеванием почек (НГ). 32

18.Всем больным с вторичной почечной АГ рекомендуется ограничение потребления соли – менее 2 г (< 90 ммоль) натрия (соответствует 5 г хлорида натрия), если нет противопоказаний (1С). 32

19.Всем больным с вторичной почечной АГ, за исключением пациентов с нефротическим синдромом, ХБП С5Д и другими состояниями, связанными с задержкой жидкости, эксперты считают целесообразным соблюдение расширенного водного режима– потребление не менее 2 л воды в сутки (НГ). 33

20.Всем больным с ХБП С3а-5 (не получающим диализа) рекомендуется малобелковая диета (0,6-0,8 г/кг) с целью нефропротекции, а также для повышения эффективности антигипертензивных препаратов (1С). 34

21.Всем больным с вторичной почечной АГ рекомендуется поддерживать индекс массы тела (ИМТ) в пределах 20-25 кг/м2 (1D). 34

Пациентам с ХБП С1-2 рекомендуется обычное потребление белка (1,0-1,2 г/кг/сут). Избыточное потребление белка (>1,3 г/кг/сут) может неблагоприятно повлиять на течение ХБП и должно быть исключено. Начиная с 3а стадии ХБП, показана малобелковая диета (0,6-0,8 г/кг), которая благоприятно влияет на почечную гемодинамику, уменьшая клубочковую гипертензию и гиперфильтрацию. Ограничение потребления белка также способствует снижению АД, уменьшению выраженности нарушений пуринового, фосфорно-кальциевого обмена, гиперкалиемии и метаболического ацидоза. На 4-5 стадиях ХБП (до начала заместительной терапии), когда отмечается выраженное повышение продуктов азотистого обмена, может быть использована низкобелковая диета (0,3-0,6 г/кг/сут). В условиях значительного ограничения потребления белка, важно, чтобы не менее половины его было представлено белками животного происхождения, обладающими наибольшей пищевой ценностью. 34

22.Всем больным с вторичной почечной АГ рекомендуется индивидуальный подбор комплекса лечебной физкультуры с учетом состояния сердечно-сосудистой системы и переносимости. Физические упражнения должны быть равномерно распределены в течение недели, их общая продолжительность должна составлять не менее 3 часов в неделю (1D). 35

23.Всем больным с вторичной почечной АГ, подверженным курению, рекомендуется отказ от него с целью кардио- и нефропротекции (1D). 36

24.Потребление алкоголя больным с вторичной почечной АГ рекомендуется ограничить – не более 20 г чистого этанола в сутки для мужчин и не более 10 г/сутдля женщин (1D). 36

25.При обследовании больных с вторичной почечной АГ необходимо тщательно изучать фармакологический анамнез, по возможности ограничивать или исключать прием препаратов, повышающих АД и неблагоприятно влияющих на почки (анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2) (НГ). 36

8.Лекарственное лечение вторичной почечной АГ 37

26.Выбор препаратов для снижения АД при ХБП определяется, в первую очередь, целями нефро/кардиопротекции и должен проводиться с учетом данных клинических исследований об их влиянии на почечные и сердечно-сосудистые исходы, а также данных о безопасности их применения на данной стадии ХБП (НГ). 37

27.У пациентов сХБП без сахарного диабета с очень высокой альбуминурией и/или протеинурией > 0,5 г/сут (категория А3) рекомендуетсяназначение ингибитораангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатора рецепторов ангиотензина II 1 типа (БРА) (1B). 45

28.У пациентов сХБПбез сахарного диабета с высокой альбуминурией (категория А2) эксперты полагают целесообразнымназначение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатора рецепторов ангиотензина II 1 типа (БРА) (2D). 45

29.У пациентов сХБП с сахарным диабетомс очень высокой альбуминурией и/или протеинурией > 0,5 г/сут (категория А3) рекомендуетсяназначение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатора рецепторов ангиотензина II 1 типа (БРА) (1B). 45

30.У пациентов сХБПс сахарным диабетом с высокой альбуминурией (категория А2) эксперты полагают целесообразнымназначение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатора рецепторов ангиотензина II 1 типа (БРА) (2D). 45

31.Назначение препаратов, подавляющих РАС, пациентам с ХБП С3а-5 связано с повышенным риском осложнений, который нарастает по мере снижения функции почек и у больных пожилого возраста. Лечение данными средствами должно проводиться на фоне тщательного мониторинга уровня креатинина и калия сыворотки. Пациентов необходимо информировать о необходимости во время данного лечения соблюдать адекватный водный режим, исключающий гиповолемию, ограничивать потребление продуктов, богатых калием, о нежелательности его сочетания с препаратами, ухудшающими почечный кровоток (анальгетики и НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2), противопоказании данных препаратов во время беременности. При стойком (сохраняющемся в течение нескольких недель) повышении концентрации креатинина сыворотки более чем на 30% от исходного уровня препарат, подавляющий РАС, должен быть отменен и проведено обследование для исключения реноваскулярной болезни (см. рекомендацию 6) (НГ). 46

32.В большинстве случаеввторичной почечной АГ монотерапия оказывается недостаточной и следует применять комбинированное лечение препаратами, снижающими АД, из разных фармакологических групп. При САД ≥ 160 и/или ДАД ≥ 100 лечение сразу начинают с двух препаратов. (НГ). 47

33.У больных с нарушением функции почек меняется фармакокинетика и эффективность многих препаратов, снижающих АД, повышается риск их побочных действий, что необходимо учитывать при выборе лекарств и их доз (НГ). 49

34.Антигипертензивная терапия у пациентов с нефрогенной АГ должна сочетаться с коррекцией нарушений пуринового, липидного, углеводного, фосфорно-кальциевого обмена, анемии в соответствии с общими принципами нефро/кардиопротективной стратегии (НГ). 50

35.Больные с резистентностью к лечению препаратами, снижающими АД, нуждаются в дополнительном обследовании для уточнения его причин и коррекции терапии, более частом мониторинге основных целевых показателей ХБП и маркеров ССО. 51

9.Особенности лечения АГ у больных, получающих заместительную почечную терапию 52

36.У больных, получающих лечение гемодиализом, необходима максимальная индивидуализация тактики лечения АГ с обеспечением стабильности АД, исключением эпизодов интрадиализной и ортостатической гипотонии. В большинстве случаев при хорошей переносимости эксперты полагают целесообразным начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 130 или ДАД ≥ 80 мм рт.ст. и добиваться достижения уровня САД < 130 и ДАД < 80 мм рт.ст. (2D). 52

37.У больных, получающих лечение перитонеальным диализом, эксперты полагают целесообразным начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 130 или ДАД ≥ 80 мм рт.ст. и добиваться достижения уровня САД < 130 и ДАД < 80 мм рт.ст. (2D). 52

38.У больныхс трансплантированной почкой эксперты полагают целесообразным, независимо от уровня альбуминурии / протеинурии, начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 130 или ДАД ≥ 80 мм рт.ст. и добиваться достижения уровня САД < 130 и ДАД < 80 мм рт.ст. (2D) 52

10.Принципы лечения АГ в особых возрастных группах 54

39.У детей и подростков с ХБП рекомендуется начинать лечение препаратами, снижающими АД, при его уровне, стойко превышающим 90-ю перцетиль для соответствующего пола и возраста (1С). 54

40.При лечении вторичной почечной АГ у детей и подростков эксперты полагают целесообразным добиваться снижения систолического и диастолического АД до уровня ниже 90-й перцентили для соответствующего пола и возраста (2D). 54

41.Тактика снижения АД у больных пожилого и старческого возраста должна быть максимально адаптирована к возрастным особенностям, состоянию сердечно-сосудистой системы, учитывать наличие сопутствующих заболеваний. Лечение следует начинать с небольших доз с постепенным их увеличением под тщательным контролем, учитывая очень высокий риск водно-электролитных нарушений, острого нарушения функции почек, ортостатической гипотонии, нежелательных лекарственных взаимодействий (НГ). 54

11.Заключение 55



Список литературы 56




Каталог: upload
upload -> Взаимодействие поэзии и прозы в англо-ирландской литературе первой половины XX века
upload -> Черноземова Е. Н. История английской литературы: Планы. Разработки. Материалы. Задания. 2-е изд., испр
upload -> Учебное пособие характеризует экзистенциализм в русском информационном пространстве как специфический принципа создания произведения и комплекса идей. Через ответ на этот вопрос делается выход на социальное значение журналистики
upload -> Ч. А. Тукембаев реинкарнация – ключ к истине
upload -> Русский хит а – Студио – Fashion Girl
upload -> Репертуар группы cosa nostra русский хит
upload -> Современные хиты Зарубежные хиты


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница