История болезни Больной: Чернышев Николай Сергеевич




Скачать 146.25 Kb.
Дата15.06.2016
Размер146.25 Kb.
Министерство здравоохранения Украины

Луганский государственный медицинский университет


Кафедра хирургии и урологии

Зав. кафедрой: д.м.н. проф. Иоффе И.В.

Группу ведет: Долгополов В.В.


История болезни
Больной: Чернышев Николай Сергеевич
Клинический диагноз

Основной: Варикозная болезнь нижней конечности слева.

Сопутствующий:---

Осложнения: ХВН С2 S

Куратор: студентка 5 курса 1 группы

Белянина Н.А.

Время курации : с 21.10.10- 30.10.10г.

Луганск 2010 г.



I Паспортная часть

1.Фамилия, имя, отчество: Чернышев Николай Сергеевич

2.Возраст: 21 год(18.05.1989 г.р.)

3.Пол:мужской

4.Образование:средне-специальное

5.Место жительства(адрес): г. Лутугино, ул. Маяковского 40.

6.Место работы: ОП шахта «Лутугинская»

7.Профессия: эл. слесарь поверхности

8.Дата поступления в стационар 19.10.2010г., 10:05

9.Клинический диагноз:

Основной: Варикозная болезнь нижней конечности слева.

Сопутствующий:---

Осложнения: ХВН С2 S
IIЖалобы больного

Жалобы на наличие варикозных вен нижней конечности слева, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы и при длительном стоянии.



IIIАнамнез настоящего заболевания

Считает себя больным около 2-х лет, когда впервые заметил расширение вен на медиальной поверхности левой голени в нижней трети. Начало болезни ни с чем не связывает. Обратился за медицинской помощью к хирургу по месту жительства. Для уточнения диагноза был направлен к сосудистому хирургу в ЛОКБ, где был выставлен диагноз варикозная болезнь н/к. После полученного лечения (эластическая компрессия конечности, применение лекарственных средств, название которых больной не помнит) состояние больного не улучшилось, рекомендации врача выполнял не в полном объеме.

Стали беспокоить чувство тяжести и распирания в нижних конечностях, возникающие после ходьбы и при длительном стоянии, быстрая утомляемость, варикозное расширение вен распространилось на медиальную поверхность левой голени и нижнюю треть бедра. В связи с чем и был госпитализирован в отделение сердечно-сосудистой хирургии ЛОКБ.
IVАнамнез жизни

Родился 18.05.1989 года в г. Лутугино Луганской обл. в семье рабочего. Рос и развивался соответственно возрасту. От сверстников в умственном и физическом не отставал. Материально-бытовые условия и питание в детском возрасте и в данное время удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу, ОРЗ, грипп.

Туберкулез, вирусный гепатит, малярию, венерические заболевания, сахарный диабет, психические заболевания отрицает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергический анамнез не отягощен. На диспансерном учете не состоял.

Курит 5 сигарет в день.


V Страховой анамнез

На больничном листе за последние 12 мес. не находился.

-наличие группы инвалидности, ее причинах, сроках переосвидетельствования на МСЭК--

-пребывание больного в отпуске ---

-изменение условий труда ---

-перевод на полный или неполный рабочий день ---

-наличие вредных или опасных условий труда ---

-наличие проф.заболеваний ---

-пребывание в командировке ---

VII Данные объективного исследования

Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.Телосложение правильное.Тип конституции нормостенический. Цвет кожных покровов обычной окраски, умеренная влажность, тургор кожи сохранен. Видимые слизисте обычные. Волосяной покров умеренный, оволосенение по мужскому типу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет.



СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет, крылья носа в дыхании не участвуют.

Грудная клетка имеет правильную форму и соответствует нормостеническому типу конституции; симметрична. Эпигастральный угол равен примерно 90 градусам.

Тип дыхания брюшной, частота дыхательных движений 16 в минуту, дыхание ритмичное, средней глубины. Дыхательные движения равномерные, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

При пальпации грудная клетка безболезненна, умеренной эластичности. Голосовое дрожание одинаково выражено с обоих сторон, умеренно.

При сравнительной перкуссии над лёгкими ясный легочный звук симметричный с обеих сторон.

Топографическая перкуссия без особенностей.

При аускультации над симметричными участками грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония не изменена.


СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Область сердца не изменена. Видимой пульсации артерий и вен, надчревной пульсации нет. При пальпации лучевой артерии пульс симметричный, ритмичный, 72 удара в минуту, достаточного наполнения, средней величины и напряжения, обычной формы. Пульс и сердечные сокращения синхронны. АД = 120/80 мм. рт. ст. на обеих руках.




Пульсация артерий

Справа

Слева

Лучевая

+

+

Локтевая

+

+

Плечевая

+

+

Сонная

+

+

Подключичная

+

+

Брюшная аорта

+

Подвздошная

+

+

Бедренная

+

+

Подколенная

+

+

Передняя б/берцовая

+

+

Задняя б/берцовая

+

+

Верхушечный толчок определяется в Y межреберье на 1,5см. кнутри от левой среднеключичной линии: ограниченный, 2см., умеренной силы, высоты и резистентности.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах возрастной нормы.

Аускультация: сердечные тоны ясные, ритмичные, патологических шумов нет.



СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык нормальной величины и формы, бл-розовой окраски, влажный ,без налета. Слизистые полости рта без особенностей.

Живот нормальной формы, симметричен, участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень у края реберной дуги, безболезненна, пульсации печени не выявлено. Размеры печени по Курлову- 10*9*8см.

Физиологические отправления без особенностей.



СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется, поясничная область безболезнена,почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеточниковые точки при пальпации безболезнены. Мочеиспускание не нарушено.



ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Общее развитие и вид больного соответствуют паспортному возрасту. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается.Щитовидная железа не пальпируется. Нарушений со стороны эндокринной системы не виявлено.



НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное, ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности не нарушена. В контакт вступает легко. Память и интеллект не нарушены. Расстройств речи и сна не наблюдается. Зрачок: реакция на свет сохранена (D=S). Нистагма нет. Движение глазных яблок в полном объеме. Носогубные складки симметричны. Нарушений со стороны слуха и обоняния не выявлено. Болезненность в местах выхода тройничного нерва отсутствует. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон, умеренно выражены Патологических рефлексов не наблюдается.

Вегетативная сфера: дермографизм красный, не разлитой, сплошной, не возвышающийся над поверхностью.

VIII Status loсalis

Левая нога: Кожные покровы обычной окраски, волосяной покров развит нормально. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофии мышц нет. Видны варикозно расширенные вены в системе большой подкожной вены . При пальпации вены эластической консистенции, в горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена, ослаблена. Проба Троянова-Тренделенбурга положительная.

Варикозные вены нижней конечности слева в проекции БПВ по смешанному типу. Вертикальный вено-венозный сброс.


IX Предварительный диагноз

На основании:

- жалоб на наличие варикозных вен нижней конечности слева, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы и при длительном стоянии;

- анамнеза: считает себя больным около 2-х лет, заболевание ни с чем не связывает. Обращался за мед.помощью, но рекомендации врача выполнял не в полном объеме.

- status localis:варикозные вены нижней конечности слева в проекции БПВ по смешанному типу. Вертикальный вено-венозный сброс;

Можно поставить диагноз: Варикозная болезнь н/к слева, стадия компенсации



X План обследования больного

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Анализ крови на сахар

4.Кровь на RW

5. Группа крови , резус-фактор

6.Анализ кала на я/г

7.Биохимический анализ крови(белки, белковые

фракции,электролиты,печеночные пробы)

8.УЗДС вен н/конеч.

9.ЭКГ

10. ФГ ОГК



11. Консультация анестезиолога

12.Консультация терапевта


XI Данные лабораторных и инструментальных исследований

1.Общий анализ крови 19.10.10

Гемоглобин 132 г/л

Эритроциты 4,5 х1012

ЦП 0,99


Лейкоциты 4,1х109

Палочкоядерные 4%

Сегментоядерные 59%

Эозинофилы 2%

Базофилы 0,5%

Лимфоциты 29%

Моноциты 7%

СОЭ 3 мм/ч



2.Общий анализ мочи 19.10.10

Количество -100 мл

Цвет солом.-желтая

уд. вес- 1024

Прозрачность- прозрачная

Рh-кислая

Белок: нет

Сахар: нет

Эпителий – 1-2 в поле зрения

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения

Слизь-следы

3.Анализ крови на сахар 19.10.10

3,5 ммоль/л



4.Кровь на RW – отрицательно 19.10.10

5. Группа крови - II(А) вторая, Rh+(положит.)

6.Анализ кала на я/г – отрицательно

7.Биохимический анализ крови 19.10.10

Билирубин общий- 12,3 мкмоль/л

АсАт- 0,23 ммоль/л

АлАт-0,13 ммоль/л

Креатинин- 80,0 мкмоль/л

Общий белок- 76 г/л

Мочевина 4,8 ммоль/л

Тимолова проба-1,1 ед.

Калий- 4,9 ммоль/л

Натрий- 139 ммоль/л



8.Коагулограмма 19.10.10г.

ПТИ- 92%


Фибриноген- 2,1г/л

9. Дуплексное сканирование вен левой н/конеч. 19.10.10г.

ОБВ, БПВ проходимы. Клапаны в БПВ не состоятельны ( диаметр БПВ в СФС до 10мм).

ПБВ, подколенная, суральная, ЗББВ проход. Определяется умеренная извитость БПВ и ЗВ голени.

Перфоранты состоятельны.

Заключение: варикозная болезнь н/к ХВН ст. компенсации,больше слева.

10.ЭКГ 20.10.10

Ритм синусовый правильный, ЧСС 75 в мин.

Заключение: в пределах возрастной нормы.

11.ФГ органов грудной клетки 20.10.10г.

Без патологий.



12. Консультация анестезиолога: показана СМА

13.Консультация терапевта: противопоказаний к оперативному вмешательству не выявлено.
ХII Дифференциальный диагноз.

У курируемого больного наблюдается первичное варикозное расширение вен нижних конечностей. Дифференциальную диагностику следует проводить с посттромбофлебитическим синдромом для которого характерны указания в анамнезе на перенесенный тромбоз глубоких вен, стойкий отек пораженной конечности, «рассыпной» тип расширения вен, большую выраженность трофических расстройств. Необходимо исключить компенсаторное варикозное расширение поверхностных вен вследствие сдавления подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства, врожденных заболеваний – синдромы Паркса Вебера и Клиппеля-Треноне. Отсутствия гипертрофии и удлинения пораженной конечности, гипертрихоза, пульсации расширенных вен и систолического шума над их проекцией позволяет исключить синдром Паркса Вебера. Можно исключить и синдром Клиппеля-Треноне на основании характерной для него триады симптомов: сосудистых пигментных пятен на коже нижней конечности, извитых и резко расширенных вен приемущественно по латеральной поверхности конечности, увеличения объема и длины конечности .




ХIII Клинический диагноз

На основании:

- жалоб на наличие варикозных вен нижней конечности слева, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы и при длительном стоянии;

- анамнеза: считает себя больным около 2-х лет, заболевание ни с чем не связывает. Обращался за мед.помощью, но рекомендации врача выполнял не в полном объеме.

- status localis:варикозные вены нижней конечности слева в проекции БПВ по смешанному типу. Вертикальный вено-венозный сброс;

-данных дополнительных методов исследования:

Дуплексное сканирование вен левой н/конеч.:

ОБВ, БПВ проходимы. Клапаны в БПВ не состоятельны ( диаметр БПВ в СФС до 10мм).

ПБВ, подколенная, суральная, ЗББВ проход. Определяется умеренная извитость БПВ и ЗВ голени.Перфоранты состоятельны.

Заключение: варикозная болезнь н/к ХВН ст. компенсации больше слева.

Можно поставить клинический диагноз:

Основной: Варикозная болезнь н/к слева, стадия компенсации.

Сопутствующий:---

Осложнения: ХВН С2S


ХIV Предоперационный эпикриз

Больной, Чернышев Н.С., 1989г. рождения.

Адрес: г. Лутугино, ул. Маяковского 40.,

поступил в отделение сердечно-сосудистой хирургии порядке 19.10. 10 года с диагнозом : Варикозная болезнь н/к слева .ХВН С2S

Консервативное лечение не дает возможности для улучшения состояния больного.

Больному показано оперативное лечение- флебэктомия слева.

О характере, тяжести заболевания, необходимости операции , опасности ее невыполнения, риске и возможных осложнениях операции больной и его родственники уведомлены, согласие на операцию получено. Операция планируется на 20.10.10г.

ХV Протокол операции№9406/278

История болезни № 14134/580

Ф.И.О.: Чернышев Николай Сергеевич

Возраст: 1989г.

Адрес: г. Лутугино, ул. Маяковского 40.

Дата поступления: 19.10.10г

Дата операции: 20.10.10

Начало операции: 14:50

Конец операции: 16:00

Диагноз до операции: Варикозная болезнь н/к ХВН С2 S

Диагноз после операции: тот же.

Наименование операции: Флебэктомия слева.

Обезболивание: СМА

Фамилия хирурга: Волощук Е.А.

Фамилия анестезиолога: Стафиняк И.И.

Фамилия ассистента: Аббас Р.

Фамилия опер.сестры: Федоченко Н.


Описание


После обработки операционного поля сделан доступ по Червякову слева. Выделен ствол большой подкожной вены и сафено-феморальное соустье. Притоки /пучок Дэльбэ/ перевязаны, пересечены. Ствол большой подкожной вены отступя 0,5 см от сафено- феморального соустья перевязан, пересечен. На бедре и голени стрипинг БПВ. На голени и на бедре варикозные вены перевязаны по Нарату.

Перфорантные вены перевязаны по Кокету в количестве 1. Гемостаз-сухо. Швы на кожу. Обработка а/с. Ас. повязка. Эластическое бинтование н/конечности.


Волощук Е.А.
XVI План лечения.

1.Оперативное вмешательство : флебэктомия слева.

2.Послеоперационное лечение :

а)эластическая компрессия конечности ;

б)лекарственная терапия:

- нортовил 1т. внутрь 2р/д.

-фраксипарин 0,3 мл п/к 1 р/д.

-ципрогексал 1т. внутрь 2 р/д.

-анальгин 2,0 мл, димедрол 1,0 мл в/м 2 р/д.

-дексалгин 2,0 мл в/м вечером.






ХVII Дневники

21.10.2010г.

Ч.Д.Д.-18 в минуту.

ЧСС-76 в минуту.

АД -120/80 мм.рт.ст.

t-36.7С


Общее состояние соответствует срокам и тяжести состоявшейся операции. Жалобы на умеренные, тянущие боли по ходу постоперационных ран. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги. Отёк левой голени +2,5см. Диурез без изменений, стул нормальный, дефекация безболезненна.

Перевязка:послеоперационная рана без признаков нагноения, повязка пропитана серозно-геморрагическим отделяемым. Кожа в области хирургической раны гиперемирована, умеренно болезненна; выявляется небольшая отечность. Края раны несколько гиперемированы. Швы в удовлетворительном состоянии.

Лечение: согласно листу назначения.



















23.10. 2010г.

Ч.Д.Д.-18 в минуту.

ЧСС-76 в минуту.

АД -120/80 мм.рт.ст.

t-36.6 С


Общее состояние соответствует срокам и тяжести состоявшейся операции. Жалобы на умеренные, тянущие боли по ходу постоперационных ран. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный.Печень у края рёберной дуги.Отёк левой голени +1см. Диурез без изменений, стул нормальный, дефекация безболезненна.

Перевязка: п/операционная рана без признаков воспаления , повязка сухая. Швы состоятельны.

Лечение:согласно листу назначения.



XVIII Эпикриз

Чернышев Николай Сергеевич, 21 год (18.05.1989 г.) . Находится на стационарном лечении в сердечно-сосудистом отделении Луганской областной больницы с 19.10.2010г. с клиническим диагнозом:Основной: Варикозная болезнь н/к слева, стадия компенсации.

Сопутствующий:---

Осложнения: ХВН С2S

При поступлении в отделение предъявлял жалобы на: наличие варикозных вен нижней конечности слева, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы и при длительном стоянии;

из анамнеза: считает себя больным около 2-х лет, заболевание ни с чем не связывает. Обращался за мед.помощью, но рекомендации врача выполнял не в полном объеме.

Проведены дополнительны методы исследования:

1.Общий анализ крови:19.10.10

Гемоглобин 132 г/л

Эритроциты 4,5 х1012

ЦП 0,99

Лейкоциты 4,1х109



Палочкоядерные 4%

Сегментоядерные 59%

Эозинофилы 2%

Базофилы 0,5%

Лимфоциты 29%

Моноциты 7%

СОЭ 3 мм/ч

2.Общий анализ мочи 19.10.10

Количество -100 мл

Цвет солом.-желтая

уд. вес- 1024

Прозрачность- прозрачная

Рh-кислая

Белок: нет

Сахар: нет

Эпителий – 1-2 в поле зрения

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения

Слизь-следы

3.Анализ крови на сахар 19.10.10

3,5 ммоль/л

4.Кровь на RW – отрицательно 19.10.10

5. Группа крови - II(А) вторая, Rh+(положит.)

6.Анализ кала на я/г отрицательно

7.Биохимический анализ крови 19.10.10

Билирубин общий- 12,3 мкмоль/л

АсАт- 0,23 ммоль/л

АлАт-0,13 ммоль/л

Креатинин- 80,0 мкмоль/л

Общий белок- 76 г/л

Мочевина 4,8 ммоль/л

Тимолова проба-1,1 ед.

Калий- 4,9 ммоль/л

Натрий- 139 ммоль/л

8. Коагулограмма 19.10.10г.

ПТИ- 92%

Фибриноген- 2,1г/л

9. Дуплексное сканирование вен левой н/конеч. 19.10.10г.

ОБВ, БПВ проходимы. Клапаны в БПВ не состоятельны ( диаметр БПВ в СФС до 10мм).

ПБВ, подколенная, суральная, ЗББВ проход. Определяется умеренная извитость БПВ и ЗВ голени.

Перфоранты состоятельны.

Заключение: варикозная болезнь н/к ХВН ст. компенсации слева.

10.ЭКГ 20.10.10

Ритм синусовый правильный, ЧСС 75 в мин.

Заключение: в пределах возрастной нормы.

11.ФГ органов грудной клетки 20.10.10г.

Без патологий.

12.Консультация анестезиолога: показана СМА

13. Консультация терапевта: противопоказаний к оперативному вмешательству не выявлено.

Проведено лечение:

1.Оперативное вмешательство : флебэктомия слева.

2.Послеоперационное лечение :

а)эластическая компрессия конечности ;

б)лекарственная терапия:

- нортовил 1т. внутрь 2р/д.

-фраксипарин 0,3 мл п/к 1 р/д.

-ципрогексал 1т. внутрь 2 р/д.

-анальгин 2,0 мл, димедрол 1,0 мл в/м 2 р/д.

-дексалгин 2,0 мл в/м вечером. В процессе лечения наблюдается положительная динамика. Послеоперационный период протекает без осложнений. На данный момент находится в отделении сердечно-сосудистой хирургии, продолжает получать лечение по листу назначения. Прогноз для жизни и здоровья благоприятный



XIX Использованная литература

  1. Богачев В.Ю. Начальные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей: эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика. Consilium–Medicum Том 06/N 4/2004.

  2. Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: современные принципы лечения. Consilium–Medicum. Том 05/N 5/2000. .

  3. А.Н. Веденский «Варикозная болезнь». Медицина. Москва, 1983г.

  4. Кириенко А.И., Кошкина В.М., Богачева В.Ю. Амбулаторная ангиология. Руководство для врачей. М., 2001

  5. Савельева В.С. Флебология. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001.


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница