Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев




страница1/2
Дата09.07.2016
Размер0.49 Mb.
  1   2
Инструкция
по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев

(в дополнение к методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования «Способы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и


клинико-профильных групп (КПГ)»)

  1. Введение

Настоящая Инструкция разработана в целях реализации методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования «Способы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)» (далее – Рекомендации), направленных письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 года № 11-9/10/2-9454.


Инструкция содержит описание алгоритмов формирования различных КСГ, в том числе с учетом дополнительных критериев группировки. Данные алгоритмы должны быть применены при разработке программного обеспечения, осуществляющего формирование КСГ и последующий расчет финансирования медицинских организаций.

В качестве основных критериев группировки в данной модели КСГ используются код диагноза в соответствии со справочником «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем,


10-го пересмотра» (далее – МКБ 10) и код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (далее также – услуги) в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг (далее – Номенклатура), утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года № 1664н (в редакции приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 октября 2013 года № 794н).

В качестве дополнительных критериев при формировании КСГ используются следующие признаки:



  • код диагноза (при основном критерии группировки – код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии);

  • код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (при основном критерии группировки – код диагноза);

  • пол;

  • возраст;

  • длительность пребывания в стационаре.

Настоящая Инструкция прилагается к Расшифровке групп в соответствии с МКБ 10 и Номенклатурой, представленной в виде файла «Расшифровка групп» формата MS Excel.

Файл «Расшифровка групп» состоит из следующих листов:



  • «КСГ» – перечень КСГ и соответствующих коэффициентов затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи;

  •  «МКБ 10» – справочник кодов МКБ 10, с указанием для каждого кода, включенного в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код диагноза;

  • «Номенклатура» – справочник кодов Номенклатуры, с указанием для каждого кода услуги, включённого в группировку, номеров КСГ к которым может быть отнесен данный код;

  • «Новые коды Номенклатуры» – справочник дополнительных кодов, которые в настоящее время не входят в утвержденную версию Номенклатуры и используются для целей системы финансирования;

  • «Группировщик» – таблица, определяющая однозначное отнесение каждого пролеченного случая к конкретной КСГ на основании всех возможных комбинаций основных и дополнительных классификационных критериев;

  • «Группировщик детальный» – таблица, соответствующая листу «Группировщик», с расшифровкой кодов основных справочников;

  • «Структура справочников» – таблица, определяющая названия столбцов всех листов файла, а также обозначения кодов, вводимых в файле в дополнение к кодам основных справочников.

  1. Список КСГ

Список КСГ приведен на листе «КСГ» файла «Расшифровка групп». Данный список содержит перечень КСГ и соответствующих коэффициентов затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи, в следующем формате:


Наименование столбца

Описание

Примечание

КСГ

Номер КСГ

В соответствии с Рекомендациями

Наименование КСГ

Наименование КСГ

КЗ

Коэффициент относительной затратоемкости КСГ

Код профиля

Код профиля

Кодовое значение для столбца «Профиль»

Профиль

Наименование профиля

В соответствии с Рекомендациями



  1. Основные справочники

Для формирования КСГ используются два основных клинических справочника: МКБ 10 и Номенклатура (раздел А16 в полном объеме, с некоторыми исключениями, а также отдельные коды из других разделов).

Справочник МКБ 10

В файле MS Excel «Расшифровка групп» на листе «МКБ 10» содержится справочник МКБ 10, в котором каждому диагнозу соответствуют номера КСГ, в которые может быть отнесен случай госпитализации с данным диагнозом.



В справочник МКБ 10 внесены изменения в соответствии
с письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 5 декабря 2014 года № 13-2/1664. При этом новые коды МКБ 10 должны быть добавлены в группировку случаев по КСГ, а удаленные коды МКБ 10 подлежат исключению из группировки и не должны быть использованы в работе.
Структура справочника МКБ 10 (лист «МКБ 10» файла «Расшифровка групп»):

Наименование столбца

Описание

Примечание

Код по МКБ10

Код диагноза в соответствии с МКБ 10




Диагноз

Наименование диагноза




КСГ1

Номер первой КСГ, к которой может быть отнесен диагноз




КСГ2

Номер второй КСГ, к которой может быть отнесен диагноз




КСГ3

Номер третьей КСГ, к которой может быть отнесен диагноз




КСГ4

Номер четвертой КСГ, к которой может быть отнесен диагноз




КСГ5

Номер пятой КСГ, к которой может быть отнесен диагноз




Использовано в КСГ

Признак использования кода в качестве критерия группировки КСГ

«True/ИСТИНА» – код диагноза используется в группировке КСГ

Новый код

Признак кода МКБ 10, добавленного в справочник на основании письма Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 5 декабря 2014 года № 13-2/1664

«True/ИСТИНА» – код диагноза должен быть добавлен в группировку

Код для удаления

Признак кода МКБ 10, исключенного из справочника на основании письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 декабря 2014 года № 13-2/1664

«True/ИСТИНА» – код диагноза должен быть исключен из группировки

Внимание: в ряде случаев, когда коды МКБ 10, одинаковые по трем первым знакам, могут попадать в разные КСГ в зависимости от знака после точки, ввод трехзначных кодов не допускается (данные коды исключены из группировки). Необходимо принять меры к использованию полного кода диагноза, включая знаки после точки.

Справочник Номенклатуры

На листе «Номенклатура» файла «Расшифровка групп» приведен справочник кодов Номенклатуры, с указанием для каждого кода услуги, включенной в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код. В целях более точного и корректного формирования КСГ в справочник внесены дополнительные коды, которые в настоящее время не входят в утвержденную версию Номенклатуры и используются для целей системы финансирования. Эти коды содержатся в листе «Номенклатура» в составе утвержденных кодов. В столбце «Новый код» для таких кодов проставлен соответствующий признак: 1 – код, введенный в систему КСГ в 2014 году, 2 – код, введенный в систему КСГ в 2015 году. Эти услуги для удобства продублированы на листе «Новые коды Номенклатуры».



Внимание: в группировку не вошел ряд кодов раздела A16 Номенклатуры по двум основным критериям: услуга не определена как критерий группировки и на затратность случая не влияет, либо услуга включена в перечень методов ВМП и не может оказываться в рамках специализированной медицинской помощи.

Структура справочника Номенклатуры


(лист «Номенклатура» файла «Расшифровка групп»):

Наименование столбца

Описание

Примечание

Код услуги

Код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии в соответствии с Номенклатурой




Наименование услуги

Наименование хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии




Новый код

Признак услуги, включенной в Номенклатуру дополнительно

1 – услуга включена в 2014 году,
2 – услуга включена в 2015 году

КСГ1

Номер первой КСГ, к которой может быть отнесен диагноз




КСГ2

Номер второй КСГ, к которой может быть отнесен диагноз




КСГ3

Номер третьей КСГ, к которой может быть отнесен диагноз




КСГ4

Номер четвертой КСГ, к которой может быть отнесен диагноз




Использовано в КСГ

Признак использования кода в качестве критерия группировки КСГ

«True/ИСТИНА» – код услуги используется в группировке КСГ



  1. Описание логической схемы группировщика КСГ

Формат таблицы «Группировщик»

Процесс отнесения случая к КСГ регламентируется таблицами «Группировщик» и «Группировщик детальный» (таблицы идентичны, за исключением того, что «Группировщик детальный» содержит расшифровки кодов МКБ 10, Номенклатуры и КСГ).

«Группировщик» позволяет каждый случай в реестре пролеченных больных, оплата которого производится в рамках системы КСГ, отнести к определенной группе на основании классификационных критериев, которые соответствуют этому случаю. С помощью данной таблицы осуществляется отнесение случаев ко всем КСГ, кроме КСГ №158 «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)», алгоритм формирования которой описан в разделе «Особенности формирования отдельных КСГ».

Таблица «Группировщик» состоит из столбцов, каждый из которых содержит значение, соответствующее одному классификационному критерию.


Структура таблицы «Группировщик»
(лист «Группировщик» файла «Расшифровка групп»):

Наименование столбца

Описание

Источник данных и связь с другими справочниками

Код по МКБ10

Код диагноза по МКБ 10

Столбец «Код по МКБ 10» справочника «МКБ 10»

Код услуги

Код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии в соответствии с Номенклатурой

Столбец «Код услуги» справочника «Номенклатура»

Возраст

Возрастная категория пациента

1 – до 28 дней, 2 – до 90 дней, 3 – до 18 лет

Пол

Пол пациента

М – мужской, Ж – женский

Длительность

Длительность пребывания, дней

1 – пребывание 3 дня и более

КСГ

Номер КСГ, к которой относится случай

Столбец «КСГ» справочника КСГ


Внимание: если в таблице не содержится значения в соответствующем столбце, то данный классификационный критерий не влияет на группировку.
Пример из таблицы «Группировщик»:

Код по
МКБ10

Код услуги

Возраст

Пол

Длитель-ность

КСГ

S30.2







Ж




8

S30.2







М




170

E10




2







42

E10




3







226




A16.09.026

1







41




A16.09.026










152

I36.1













59

C16.5

A25.30.032










109

Описание алгоритма группировки и принципа использования таблицы «Группировщик»

По каждому случаю в реестре пролеченных больных классификационные критерии КСГ и их комбинации анализируются с помощью таблицы «Группировщик» по следующему алгоритму:


Шаг 1 (обязательный) – Определение КСГ по коду терапевтического диагноза:

Пункт 1. По коду терапевтического диагноза определяется список КСГ, к которой может быть отнесен данный случай.

Пункт 2. Если в списке одна КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду диагноза, далее – переход к Шагу 2 (при наличии кода услуги, влияющей на группировку).

Пункт 3. Если в списке больше одной КСГ, то проверяются другие классификационные критерии. Если критерий не влияет, то он не рассматривается.

Пункт 4. Если критерий влияет, то из списка КСГ (п.1) выбираются группы, соответствующие данному критерию.

Пункт 5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена.

Пункт 6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии.

Пункт 7. После проверки других критериев, окончательно определяется КСГ по коду диагноза.

Схематически данный процесс изображен на Рисунке 1 в Приложении. Количество стандартных блоков проверки классификационных критериев по пунктам П3-П5 (выделено пунктиром) может варьироваться в соответствии с количеством классификационных критериев. В описываемой стандартной версии их 4 (пол, возраст, код услуги, длительность пребывания в стационаре). При выделении подгрупп (критерий выделения подгруппы обозначен как «Код критерия N»), количество блоков может быть увеличено с использованием аналогичной схемы.

В ситуации, когда код диагноза и код услуги в рамках одного пролеченного случая находятся в одной строке таблицы «Группировщик» (см. пример выше, КСГ № 109), код услуги рассматривается как дополнительный классификационный критерий, и, соответственно, Шаг 2 не выполняется (классификация случая в КСГ ограничивается Шагом 1). Иными словами, отнесение случая к КСГ осуществляться с учетом кода диагноза по МКБ10 и кода услуги по Номенклатуре одновременно.


Шаг 2 (при наличии услуги, влияющей на группировку) – Определение КСГ по коду услуги:

Пункт 1. По коду услуги определяется список КСГ, к которой может быть отнесен данный случай.

Пункт 2. Если в списке одна КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду услуги.

Пункт 3. Если в списке больше одной КСГ, то проверяются другие классификационные критерии. Если критерий не влияет, то он не рассматривается.

Пункт 4. Если критерий влияет, то из списка КСГ (п.1) выбираются группы, соответствующие данному критерию.

Пункт 5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена.

Пункт 6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии.

Пункт 7. После проверки других критериев, определяется КСГ по коду услуги.

Схематически данный процесс изображен на Рисунке 2 в Приложении.
Шаг 3 (при наличии услуги, влияющей на группировку) – Окончательное отнесения случая к КСГ.

В ряде случаев, если пациенту оказывалось оперативное лечение, но затратоемкость группы, к которой данный случай был отнесен на основании кода услуги по Номенклатуре, меньше затратоемкости терапевтической группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10, оплата может осуществляться по терапевтической группе.



Внимание: данный подход не применяется для приведенных ниже комбинаций КСГ. Иными словами, при наличии операции, соответствующей приведенным ниже КСГ, отнесение случая должно осуществляться только на основании кода услуги Номенклатуры. Отнесение данного случая на основании кода диагноза МКБ 10 к терапевтической группе исключается.


КСГ, к которой случай мог бы относиться на основании кода диагноза по МКБ 10

КСГ, к которой случай должен быть отнесен на основании кода услуги по Номенклатуре

№ КСГ

Наименование КСГ по диагнозу

№ КСГ

Наименование КСГ по услуге

7

Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов

13

Операции на женских половых органах (уровень 1)

7

Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов

14

Операции на женских половых органах (уровень 2)

8

Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов

13

Операции на женских половых органах (уровень 1)

22

Неинфекционный энтерит и колит

64

Операции на кишечнике и анальной области (уровень 1)

81

Дорсопатии, спондилопатии, переломы позвоночника

193

Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 1)

81

Дорсопатии, спондилопатии, переломы позвоночника

196

Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 2)

143

Болезни глаза

138

Операции на органе зрения
(уровень 1)

166

Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, дети

245

Операции на органах полости рта (уровень 1)

244

Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, взрослые

245

Операции на органах полости рта (уровень 1)

200

Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера мочевых органов и мужских половых органов

37

Операции на мужских половых органах, дети (уровень 1)

226

Доброкачественные новообразования, новообразования in situ кожи, жировой ткани

211

Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи
(уровень 1)

Полная блок-схема процесса группировки изображена на Рисунке 3 в Приложении.




  1. Правила выделения и применения подгрупп

Рекомендациями предусмотрено выделение подгрупп в составе стандартных КСГ.

Настоящие правила регламентируют подходы к выделению подгрупп в структуре клинико-статистических групп (КСГ) и их применению для оплаты медицинской помощи.

Модель КСГ, представленная в Рекомендациях, содержит 258 групп, которые охватывают все возможные случаи оказания специализированной медицинской помощи, оплачиваемой в рамках базовой программы ОМС. Для регионов, переходящих на оплату по КСГ от метода финансирования с более крупным уровнем агрегации (оплата «за случай в профильном отделении» и др.) рекомендуется использовать перечень КСГ в предложенном варианте.

В тоже время, регионы, которые переходят на оплату по системе КСГ от более детализированных методов оплаты (МЭСы, тарифы за законченный случай лечения по коду диагноза и т.д.) могут столкнуться с фактами значительных отклонений по оплате медицинской помощи по отдельным нозологиям по сравнению с предложенной моделью. В данных регионах для нейтрализации возможных рисков и более постепенного перехода к модели финансирования по КСГ может возникнуть необходимость дезагрегации ряда групп в подгруппы. При этом процесс выделения подгрупп должен проходить по определенным правилам, обеспечивающим методологическое единство региональных и федеральной модели КСГ, а также возможности для проведения последующего сравнительного анализа данных по всей стране с применением стандартных справочников и алгоритмов.

Выделение подгрупп рекомендуется проводить после всестороннего анализа информации, проведения моделирования и экономических расчетов, подтверждающих целесообразность такого шага.

Увеличение количества групп должно осуществляться только через выделение подгрупп в структуре стандартного перечня КСГ. При этом необходимо придерживаться следующих правил:



  • Номер подгруппы формируется из номера базовой КСГ, точки и порядкового номера подгруппы в группе;

  • Наименование подгруппы совпадает с наименованием базовой КСГ либо содержит наименование базовой КСГ со смысловым дополнением.


Пример:

Базовая КСГ:



№ КСГ

Наименование КСГ

КЗ

30

Нарушения свертываемости крови

1,04

После разделения на подгруппы:



КСГ

Наименование КСГ

КЗ

30.1

Нарушения свертываемости крови, уровень 1

0,87

30.2

Нарушения свертываемости крови, уровень 2

1,58

Формирование подгрупп может осуществляться следующими основными способами:


1-й способ: выделение подгрупп с использованием справочников МКБ 10 и Номенклатуры.

Данный способ предполагает, что базовая КСГ делится на подгруппы через разнесение кодов основных классификационных справочников (МКБ10 и Номенклатура), используемых при формировании базовой КСГ, на подгруппы.



Внимание: формирование подгрупп из кодов МКБ 10 и Номенклатуры, входящих в разные базовые КСГ, не допускается.
2-й способ: выделение подгрупп через введение дополнительных классификационных критериев.

Введение дополнительных классификационных критериев приводит к созданию новых, как позитивных, так и негативных экономических стимулов, для медицинских организаций. Поэтому данный способ может применяться исключительно в тех случаях, когда классификационный критерий отвечает следующим основным требованиям:



  • Основания к применению данного критерия должны быть четко регламентированы нормативными документами (например, в клинических протоколах, стандартах медицинской помощи);

  • Применение дополнительного классификационного критерия легко проконтролировать.

Классификационный критерий должен быть включен в реестр счетов, формируемый медицинскими организациями и передаваемый в ТФОМС.

Примеры дополнительных классификационных критериев:

  • длительное пребывание в реанимации или использование дорогостоящих реанимационных технологий, таких как: ИВЛ, внутриаортальная баллонная контрпульсация, экстракорпоральная мембранная оксигенация, ультрафильтрация, гемодиализ, перитониальный диализ;

  • дорогостоящие медикаменты (расходные материалы), которые могут применяться при наличии конкретных показаний в ограниченном количестве случаев, входящих в базовую КСГ;

  • чрезмерное превышение стандартного среднего пребывания по ряду КСГ;

  • тяжесть состояния больных, характеризующаяся однозначными клиническими критериями;

  • осложнение, серьезное сопутствующее заболевание.

Внимание: формирование подгрупп целесообразно предусматривать, если количество случаев, которые планируется выделить в подгруппу статистически репрезентативно, и их большая затратоемкость внутри действующей КСГ является закономерным (систематически встречающимся) явлением. Оплата отдельных, редко встречающихся затратных случаев осуществляется с применением коэффициента сложности курации пациента (КСКП).

По мере внедрения системы КСГ необходимо постоянно осуществлять мониторинг объемных показателей и количества случаев в разрезе подгрупп, прежде всего, имеющих повышенный коэффициент затратоемкости (по сравнению с базовой КСГ). При возникновении чрезмерного роста таких случаев необходимо пересмотреть подходы к формированию подгрупп, а также регулярно проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по указанным случаям.


Расчет весовых коэффициентов подгрупп
Основным условием расчета весовых коэффициентов подгрупп является необходимость сохранить принцип бюджетной нейтральности и обеспечить, чтобы средневзвешенный КЗ подгрупп (СКЗ) равнялся коэффициенту затратоемкости базовой группы.

При этом, при необходимости, коэффициент затратоемкости базовой группы может быть скорректирован управленческим коэффициентом, в соответствии с Рекомендациями.

СКЗ рассчитывается по формуле:
, где
КЗi – весовой коэффициент затратоемкости подгрупы i;

КСi – количество случаев, пролеченных по подгруппе i;

КС – количество случаев в целом по группе.
Количество случаев по каждой подгруппе планируется в соответствии с количеством случаев за предыдущий год с учетом запланированной динамики на текущий год.
1 этап: Расчет КЗ «приоритетной группы»
Как правило, выделение подгрупп предполагает определение группы случаев в структуре базовой КСГ, которые предполагается оплачивать по более высокому тарифу, чем остальные случаи в группе.
Средняя стоимость таких случаев рассчитывается в соответствии с действующими нормативными актами (методологией расчета тарифов). Далее, рассчитывается КЗ выделяемой подгруппы по формуле:
, где

КЗ1 –коэффициент затратоемкости подгруппы 1;

СС1 – средняя стоимость случая, входящего в подгруппу 1;

БС – базовая ставка финансирования, утвержденная тарифным соглашением.




  1. этап: Определяется КЗ «оставшейся» подгруппы

Расчетный коэффициент затратоемкостиоставшейся подгруппы определяется по формуле:


, где
КЗ2 – коэффициент затратоемкости подгруппы 2;

КЗ – коэффициент затратоемкости основной группы;

КС – количество случаев, планируемых по группе в целом;

КЗ1 – коэффициент затратоемкостиподгруппы 1;

КС1 – количество случаев, планируемых по подгруппе 1;

КС2 – количество случаев, планируемых по подгруппе 2.



Необходимо учитывать, что выделение подгрупп может внести существенные искажения в систему финансирования. Например, если количество случаев в «дорогой» подгруппе будет большим, и расчетная средняя стоимость в этой подгруппе существенно превышает стоимость случая в других подгруппах, то более «дешевые» подгруппы могут получить крайне низкий КЗ. Поэтому, необходимо обеспечивать баланс в системе финансирования, и использовать, при необходимости, другие инструменты коррекции рисков (управленческий коэффициент, КУС и др.).


  1. Оплата случаев сверхкороткого пребывания

К сверхкоротким относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней, кроме случаев, входящих в группы, перечисленные ниже. Данные группы являются исключениями, по которым целесообразно осуществлять оплату в полном объеме независимо от длительности лечения:


№ КСГ

Наименование КСГ

4

Родоразрешение

5

Кесарево сечение

8

Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов

9

Беременность, закончившаяся абортивным исходом

11

Искусственное прерывание беременности (аборт)

13

Операции на женских половых органах (уровень затрат 1)

14

Операции на женских половых органах (уровень затрат 2)

20

Ангионевротический отек, анафилактический шок

134

Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 1)

135

Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 2)

138

Операции на органе зрения (уровень затрат 1)

159

Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения

177

Отравления и другие воздействия внешних причин (уровень 1)

226

Доброкачественные новообразования, новообразования in situ кожи, жировой ткани

245

Операции на органах полости рта (уровень 1)

Данный перечень групп, являющихся исключениями, может быть дополнен в субъекте Российской Федерации с учетом фактически сложившейся длительности лечения и мероприятий по оптимизации длительности лечения.



При этом, если пациенту была выполнена хирургическая операция, являющаяся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, осуществлять оплату целесообразно в размере 80-100% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ. Если указанная хирургическая операция не выполнена, случай целесообразно оплачивать в размере не более 50% от стоимости, определенной тарифным соглашением для КСГ (при этом основным классификационным критерием отнесения к КСГ является диагноз). Конкретная доля оплаты данных случаев устанавливается в тарифном соглашении.


  1. Оплата по двум КСГ в рамках одного пролеченного случая

Оплата больных, переведенных в пределах стационара из одного отделения в другое, оплачивается как один случай по КСГ, имеющей максимальный коэффициент затратоемкости, за исключением случаев перевода пациента из отделения в отделение медицинской организации, обусловленного возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания. Такие случаи целесообразно оплачивать по двум КСГ. По каждому указанному случаю должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.


  1. Регламентация применения КСКП

Рекомендациями предлагается устанавливать коэффициент сложности курации пациента (КСКП), в частности, в следующих случаях:

  • проведение парных и сочетанных хирургических вмешательств (примеры операций приведены в Инструкции ниже);

  • проведение в рамках одной госпитализации в полном объеме нескольких видов лечения, относящихся к различным КСГ (в рамках отдельных КСГ, перечень которых представлен в Инструкции ниже);

  • сверхдлительные сроки госпитализации, обусловленные медицинскими показаниями; при этом критерием отнесения случая к сверхдлительномуцелесообразно считать госпитализацию на срок свыше 30 дней, кроме групп, которые являются исключениями и перечень которых представлен в Инструкции ниже.

Парные и сочетанные хирургические вмешательства, при выполнении которых целесообразно применение КСКП
К данным операциям целесообразно относить операции на парных органах/частях тела, при выполнении которых необходимы дорогостоящие расходные материалы.


Код услуги

Наименование услуги

A16.03.022.002

Соединение кости титановой пластиной

A16.03.022.004

Интрамедуллярный стержневой остеосинтез

A16.03.022.006

Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез

A16.26.094

Имплантация интраокулярной линзы

Перечень может быть дополнен в субъектах Федерации (в т.ч. путем включения в него симультантных операций на различных органах) и должен быть утвержден тарифным соглашением. Размер КСКП для таких случаев рассчитывается таким образом, чтобы полностью компенсировать затраты на медикаменты и расходный материал.


Проведение в полном объеме нескольких видов лечения, для которых целесообразно применение КСКП:

Сочетание любого кода химиотерапии с любым кодом лучевой терапии:




Химиотерапия

Лучевая терапия

№ КСГ

Наименование КСГ

№ КСГ

Наименование КСГ

35

Химиотерапия при остром лейкозе, дети

111

Лучевая терапия (уровень 1)

36

Химиотерапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, дети

112

Лучевая терапия (уровень 2)

107

Химиотерапия при остром лейкозе, взрослые

113

Лучевая терапия (уровень 3)

108

Химиотерапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей




109

Химиотерапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 1)

110

Химиотерапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 2)

Сочетание любого кода химиотерапии с любым кодом хирургического лечения при злокачественном новообразовании:


Химиотерапия

Хирургическое лечение

№ КСГ

Наименование КСГ

№ КСГ

Наименование КСГ

35

Химиотерапия при остром лейкозе, дети

102

Операции на женских половых органах при злокачественных новообразованиях (уровень 1)

36

Химиотерапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, дети

103

Операции на женских половых органах при злокачественных новообразованиях (уровень 2)

107

Химиотерапия при остром лейкозе, взрослые

104

Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 1)

108

Химиотерапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей

105

Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 2)

109

Химиотерапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 1)

106

Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 3)

110

Химиотерапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) (уровень 2)

114

Операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделительной системы (уровень 1)




115

Операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделительной системы (уровень 2)

116

Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 1)

117

Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 2)

118

Тиреоидэктомия при злокачественном новообразовании щитовидной железы

119

Мастэктомия

120

Другие операции при злокачественном новообразовании молочной железы (кроме мастэктомии)

121

Операции при злокачественном новообразовании желчного пузыря, желчных протоков

122

Операции при злокачественном новообразовании пищевода, желудка

123

Другие операции при злокачественном новообразовании брюшной полости

124

Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения

125

Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях при злокачественных новообразованиях

126

Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (уровень 1)

127

Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (уровень 2)

128

Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 1)

129

Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 2)

Сочетание любого кода лучевой терапии с любым кодом хирургического лечения при злокачественном новообразовании:




Лучевая терапия

Хирургическое лечение

№ КСГ

Наименование КСГ

№ КСГ

Наименование КСГ

111

Лучевая терапия (уровень 1)

102

Операции на женских половых органах при злокачественных новообразованиях (уровень 1)

112

Лучевая терапия (уровень 2)

103

Операции на женских половых органах при злокачественных новообразованиях (уровень 2)

113

Лучевая терапия (уровень 3)

104

Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 1)




105

Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 2)

106

Операции на кишечнике и анальной области при злокачественных новообразованиях (уровень 3)

114

Операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделительной системы (уровень 1)

115

Операции при злокачественных новообразованиях почки и мочевыделительной системы (уровень 2)

116

Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 1)

117

Операции при злокачественных новообразованиях кожи (уровень 2)

118

Тиреоидэктомия при злокачественном новообразовании щитовидной железы

119

Мастэктомия

120

Другие операции при злокачественном новообразовании молочной железы (кроме мастэктомии)

121

Операции при злокачественном новообразовании желчного пузыря, желчных протоков

122

Операции при злокачественном новообразовании пищевода, желудка

123

Другие операции при злокачественном новообразовании брюшной полости

124

Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения

125

Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях при злокачественных новообразованиях

126

Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (уровень 1)

127

Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях (уровень 2)

128

Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 1)

129

Операции при злокачественных новообразованиях мужских половых органов (уровень 2)

Случаи лечения по КСГ, обусловленные патологией беременности продолжительностью более 6 дней (срок устанавливается в тарифном соглашении) с последующим лечением по КСГ, обусловленным родоразрешением:




Патология беременности

Родоразрешение

№ КСГ

Наименование КСГ

№ КСГ

Наименование КСГ

1

Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства в период беременности, в родах и после родов

3

Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода и возможными трудностями родоразрешения, осложнения родов и родоразрешения

2

Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью

4

Родоразрешение




5

Кесарево сечение

Перечень может быть дополнен в субъектах Федерации и должен быть утвержден тарифным соглашением. Размер КСКП для таких случаев рассчитывается таким образом, чтобы полностью компенсировать затраты на медикаменты и расходный материал, а также в отдельных случаях учесть необходимость более длительного пребывания в стационаре.



Применение КСКП для оплаты случаев сверхдлительного пребывания

Оплата случаев обоснованной сверхдлительной госпитализации осуществляется с применением КСКП. При этом критерием отнесения случая к сверхдлительному является госпитализация на срок свыше 30 дней, кроме следующих КСГ, которые считаются сверхдлительными при сроке пребывания более 45 дней:




№ КСГ

Наименование КСГ

32

Детская хирургия в период новорожденности

91

Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость

92

Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций

112

Лучевая терапия, уровень затрат 2

113

Лучевая терапия, уровень затрат 3

192

Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)

232

Операции на печени и поджелудочной железе (уровень 2)

Значение КСКП определяется в зависимости от фактического количества проведенных койко-дней.Стоимость койко-дня для оплаты случаев сверхдлинного пребывания определяется с учетом компенсаций расходов на медикаменты и расходные материалы в профильном отделении.


, где
КСКП – коэффициент сложности курации пациента;

Кдл – коэффициент длительности, учитывающий расходы на медикаменты, питание, и частично на другие статьи расходов. Рекомендуемое значение – 0,25 для обычных отделений, 0,4 – для реанимационных отделений. Конкретный размер устанавливается в тарифном соглашении;

ФКД – фактическое количество койко-дней;

НКД – нормативное количество койко-дней (30 дней, за исключением КСГ, для которых установлен срок 45 дней).





  1. Особенности формирования отдельных КСГ

В данном разделе более подробно описаны алгоритмы формирования отдельных групп, имеющих определенные особенности, или формируемые в 2015 году с существенным отличием от подходов, применяемых в 2014 году. При этом базовый алгоритм отнесения для всех КСГ определяется таблицей «Группировщик».

  1   2


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница