Фгбу «рнц «вто» им акад. Г. А. Илизарова» Минздрава России




Скачать 274.93 Kb.
Дата20.03.2016
Размер274.93 Kb.



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


федеральное государственное бюджетное учреждение

«Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия»

имени академика Г.А. Илизарова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации


ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России

640014, Россия, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6


Тел. (352 2) 45-47-47, факс (3522) 45-40-60, 45-45-05

Е-mail: office@ilizarov.ru Internet: www.ilizarov.ru

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПО ИЛИЗАРОВУ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

(S 72.3)

Федеральные клинические рекомендации

Курган - 2013

Аннотация.

В федеральных клинических рекомендациях описана технология применения метода закрытого чрескостного остеосинтеза с применением аппарата Илизарова при лечении переломов диафиза бедренной кости. Используемые детали стандартны и позволяют осуществить остеосинтез при любом виде и характере перелома. Все вмешательства осуществляются малоинвазивным путем с минимальным травмированием остеогенных тканей. Ведение больных в послеоперационном периоде позволяет осуществлять контроль за состоянием мягких тканей весь период лечения. В процессе лечения осуществляется дозированная постепенно возрастающая нагрузка на регенерат, с разработкой движений в смежных суставах. При необходимости осуществляется разгрузка суставов на шарнирах, а также управляемая коррекция положения отломков. После окончания лечения все металлоконструкции малоинвазивным путем удаляются.

Клинические рекомендации предназначены для врачей-травматологов, имеющих диплом по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия», имеющих удостоверение об окончании интернатуры, ординатуры или аспирантуры по специальности «Травматология и ортопедия», сертификат специалиста по специальности «Травматология и ортопедия», II, I или высшую квалификационную категорию. Желательна специализация с прохождением курсов повышения квалификации на тематических циклах по чрескостному остеосинтезу (Кафедра травматологии, ортопедии с курсом детской травматологии и ортопедии и натальной вертебрологии ФПК и ППС Тюменской гос.медакадемии в г. Кургане).

Уровень использования – федеральный.



Заявитель: ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России
Патент 2177754. РФ МПК7 А61В «Способ лечения двойного перелома кости, осложненного расщеплением центрального отломка». А.Г. Карасев, С.П. Бойчук, С.В. Мухтяев. Заявл. 26.04.99, Опубл. 10.01.02, Бюл. №1

Клинические рекомендации подготовили:

Мартель И.И. д.м.н., заведующий научно-клинической лабораторией травматологии

Карасев А.Г. – д.м.н., доцент, старший научный сотрудник научно-клинической лаборатории травматологии

Самусенко Д.В. к.м.н., заведующий научно-клинической лабораторией боевой травмы, доцент кафедры.

Шведов В.В. зав. травматолого-ортопедическим отделением №2

Рецензенты:

Разделы описания клинических рекомендаций

Методология………………………………………………………………….

4

Введение……………………………………………………………………...

5

Диагностические принципы КР……………………………………………..

6

Показания к использованию КР…………………………………………….

7

Противопоказания к использованию КР…………………………………...

7

Степень потенциального риска применения КР…………………………...

7

Материально-техническое обеспечение КР..................................................

7

Описание КР....................................................................................................

7

Возможные осложнения и способы их устранения……………………….

13

Эффективность использования КР.................................................................

14

Список литературы..........................................................................................

15

Приложение…………………………………………………………………..

16

МЕТОДОЛОГИЯ
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных, библиотечные ресурсы



Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла 10 лет.



Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

- Консенсус экспертов;

- Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 1):


Уровни доказательств

Описание

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

1-

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2-

исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной

3

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев

4

Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

  • Обзоры опубликованных мета-анализов;

  • Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

консенсус экспертов.



Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2):




Сила

Описание



А

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов



В

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+



С

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++



D

Доказательства уровня 3 или 4; или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+





Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.



Консультация и экспертная оценка:

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.



Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.



Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.


ВВЕДЕНИЕ

Переломы бедренной кости представляет частую патологию опорно-двигательного аппарата и встречается в 40 % случаев среди всех переломов бедренной кости (1). Лечение переломов диафиза бедра консервативными способами (гипсовые повязки, скелетное вытяжение) признано малоэффективным и чревато тяжелыми осложнениями, связанными с гиподинамией и иммобилизацией конечности. Использование современных погружных конструкций требует дорогостоящего оборудования (ЭОП, импланты, комплектующие). Кроме того, значительно снижаются регенераторные возможности надкостницы и костного мозга вследствие заполнения костномозгового канала стержнем, той или иной степени сдавления надкостницы, и наносимой при установке импланта травме микроциркуляторному руслу

Использование метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову позволяет создать оптимальные механо-биологические условия заживления костной и мягких тканей (2, 3).

Данный метод используется также как в России, так и за рубежом (4). Однако он используется в ограниченном варианте, преимущественно – в стержневом варианте при огнестрельных переломах и в рамках концепции «Damage control orthopedic», будучи заменяем через 2-3 недели после стабилизации состояния пострадавшего на БИОС.

Научное обоснование чрескостного остеосинтеза дано академиком Г.А. Илизаровым и сотрудниками КНИИЭКОТ, а в дальнейшем – РНЦ ВТО им. акад. Г.А. Илизарова и заключается в открытом ими общебиологическом свойстве тканей отвечать на дозированное растяжение ростом и регенерацией - открытие СССР № 355 (5). Применительно к травматологическим пациентам это означает создание таких условий остеосинтеза, которые способствуют органотипической перестройке костной мозоли и заживлению мягких тканей в ранние сроки одновременно с процессом физической реабилитации пациента.

Внедрение клинических рекомендаций, и новых разработанных в последние годы в РНЦ «ВТО» методик (6, 7, 8, 9, 10, 11), в практическое здравоохранение позволит улучшить результаты лечения, снизить процент выхода на инвалидность, уменьшить материально-технические затраты на проведение остеосинтеза



ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ

Переломы диафиза бедренной кости - нарушения целостности части бедренной кости, имеющей костно-мозговой канал.

Клинические признаки – боль, нарушение функции конечности, деформация сегмента, болезненность и крепитация при осторожной пальпации.

Диагностика – рентгенография.

Алгоритм постановки диагноза. 1. Механизм травмы. 2. Жалобы. 3. Клиника. 4. Рентгенография.

Дифференциальная диагностика. Переломы проксимального отдела бедра. Переломы нижнего конца бедра.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

- Закрытые и открытые, огнестрельные переломы диафиза бедренной кости.

- Застарелые и неправильно срастающиеся переломы диафиза бедра.

- Переломы диафиза бедра в структуре множественных переломов и сочетанной травмы.



ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Абсолютные: наличие гнойничковых заболеваний кожи в месте перелома и системных гнойных заболеваний кожи в активной стадии. Наличие соматических заболеваний в стадии декомпенсации. Тяжелые психические расстройства.

Относительные: наличие соматических заболеваний в стадии субкомпенсации. Системные гнойные заболевания кожи в стадии ремиссии. Выраженные психические расстройства.
СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА: класс 3.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ:

  1. Комплект для чрескостного остеосинтеза по Г. А. Илизарову (из двух комплектов – 35 наименований и 26 наименований), № 81 / 823-53. Медицинская дрель для проведения спиц, кусачки, плоскогубцы, ключи, общехирургический инструментарий.

  2. Аппарат рентгеновский CLINOMAT - регистрационное удостоверение МЗ – ФС №2006/559.

  3. Для обеспечения остеосинтеза необходимо иметь операционные столы Schaerer Mayfield Projects AG, Shaerer Mayfield Deutschland Gmbh, Швейцария. ФРГ.

ОПИСАНИЕ КР

После анестезии больного укладывали на ортопедический стол крестцом на тазовую подставку с промежностным упором (рис.1). Через мыщелки бедренной кости проводили спицу во фронтальной плоскости, которую крепили и натягивали в удлиненном полукольце аппарата Илизарова для скелетного вытяжения на время операции.

На здоровую стопу одевали специальную обувь для вытяжения и фиксации пациента на столе.

Конечностям придавали положение отведения 115-1250 по отношению к биспинальной линии и легкой (10-150) наружной ротации бедра. Чем выше был перелом, тем больше придавались отведение бедра и наружная ротация. Вытяжение грузами осуществляли за мыщелки поврежденного бедра и стопу здоровой конечности с помощью винтовой тяги. Панели операционного стола из-под нижних конечностей опускали. Образованная при этом ниша позволяла свободно манипулировать деталями аппарата.

Проксимальную пару перекрещивающихся под углом 35 – 40о друг к другу спиц проводят в косо-сагиттальных плоскостях через вертельную область бедренной кости. Для большей мобильности пациента, облегчения ухода в послеоперационном периоде, укладки в постели, допускается проведение на этом уровне 2-3 стержней-шурупов в вертельную область, которые фиксируются затем на секторальной дуге. Спицы фиксируются в дуге аппарата Илизарова. Монтируется аппарат Илизарова из четырех опор, при этом два кольца устанавливаются на уровне дистального конца проксимального отломка и проксимального конца дистального отломка, а нижнее кольцо – в надмыщелковой области бедра. Внешние опоры соединяются между собой при помощи резьбовых стержней.

Дистальную пару перекрещивающихся под углом 40 – 45о друг к другу спиц проводят в косо-фронтальных плоскостях через нижнюю треть диафиза бедренной кости. Спицы фиксируются и натягиваются в кольце.

После повторной контрольной рентгенографии бедра для устранения оставшихся смещений отломков бедренной кости по ширине и под углом через концы обоих костных отломков, на расстоянии 3 – 3,5 см от области перелома, проводят по одной репозиционно-фиксационной спице. В зависимости от направления плоскости излома кости, вида и величины смещений костных отломков, спицы проводят в нужных направлениях и плоскостях. Спицы крепят на средних внешних опорах аппарата Илизарова, и, путем натяжения их на необходимую величину, устраняют оставшиеся смещения костных отломков по ширине и под углом.

Спицы, которыми осуществляют управление осколком, крепят к одной из средних внешних опор аппарата Илизарова при помощи кронштейнов. При расположении осколков в проекции магистральных сосудисто-нервных образований применяют нейтральный вариант остеосинтеза (рис. 1), когда фиксация осколка к своему ложу осуществляется за счет умеренного лигаментотаксиса и жесткой стабильной фиксации в аппарате Илизарова на период формирования интермедиарной и периостальной костной мозоли.

При двойных продольно расщепленных переломах бедра применяют следующую схему чрескостного остеосинтеза. Сложность остеосинтеза заключается в том, что при данных повреждениях образовывался промежуточный фрагмент (отломок), который занимает самое различное положение по отношению к основным фрагментам. Анатомические особенности строения бедра, а также большой массив мягких тканей часто представляют трудности для ручной репозиции, как основных отломков, так и фиксированных в мягких тканях бедра промежуточных фрагментов. Для контроля достигнутой репозиции производили рентгенографию бедра в 2-х стандартных проекциях с обязательной установкой рентгеноконтрастных меток на кожу в проекции уровней перелома и мест проведения репозиционно-фиксирующих спиц через концы основных и промежуточного фрагментов.

Компоновка аппарата зависела от величины промежуточного фрагмента и степени его смещения.

После проведения спиц через основные фрагменты осуществляли монтаж аппарата с обязательной установкой одного или 2-х дополнительных колец в проекции центрального фрагмента.

При коротком промежуточном фрагменте (не более 6,0 см) через его середину с учетом его смещения проводили спицу с упорной площадкой, которую крепили в кольцевой опоре. При величине промежуточного фрагмента более 6,0 см через его концы проводили по одной репозиционной спице с учетом плоскости излома, которые крепили в двух кольцевых опорах.

Репозицию костных отломков на всех уровнях осуществляли, как правило, одномоментно на операционном столе. В отдельных случаях, при неустраненных смещениях костных отломков, окончательную репозицию производили в ближайшие 2-5 дней после операции. Диастаз между отломками устраняли по резьбовым стержням с обязательным рентгенологическим контролем.

Схема чрескостного остеосинтеза двойного перелома показана на (рис. 2-4).

В процессе фиксации костных отломков создавали поддерживающую компрессию по стержням. В ходе лечения в зависимости от степени смещения промежуточного фрагмента и формирования костного регенерата постепенно, с интервалом 3-4 дня, удаляли репозиционные спицы. Окончательная компоновка аппарата перед его снятием состояла из 2-х опор, соединенных между собой телескопическими стержнями. Схема последовательного демонтажа аппарата представлена на (рис.5).

При расщеплении центрального отломка в продольной плоскости спицы, проведенные через основные отломки в натянутом состоянии крепили к кольцевым опорам на соответствующих уровнях. Последние соединяли между собой резьбовыми стержнями и шарнирными узлами для дозированного разноплоскостного смещения отломков относительно друг друга, но с учетом центрации продольной оси сегмента. Осуществив стабилизацию основных отломков, фиксировали фрагменты центрального расщепленного отломка кости. Свободные концы этих спиц крепили в тракционных узлах, монтируемых либо на одной из основных опор аппарата, либо на дополнительной. Операцию завершали контрольной рентгенографией. Репозицию фрагментов центрального продольно-расщепленного отломка осуществляли на 3-4 день после операции путем дозированного перемещения их навстречу друг другу. Темп перемещения устанавливали в пределах 2-3 мм в сутки. По достижению плотного контакта фрагментов центрального отломка осуществляли их компрессию. Восстановив форму центрального отломка, производили дозированное продольное разведение основных отломков до образования между ними диастаза величиной, несколько превышающей продольную величину центрального отломка. После этого дозированной тракцией за фиксирующие спицы вводили центральный отломок в образовавшийся диастаз. Аппарат переводили в режим стабилизации.

В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Больной Ш., 26 лет, водитель. Получил автодорожную травму в результате столкновения двух легковых автомобилей на трассе. На лечение в РНЦ «ВТО» поступил через 7 суток после травмы. Диагноз при поступлении: закрытая черепно-мозговая травма, открытый (I А тип) двойной диафизарный перелом в средней трети правого бедра с продольным расщеплением центрального отломка (рис. 6).

В день поступления под эпидуральной анестезией произведен закрытый остеосинтез аппаратом Илизарова (рис. 7).

В послеоперационном периоде, начиная с 3-го дня, в течение 4 дней осуществляли дозированную репозицию фрагментов центрального продольно-расщепленного отломка с помощью натяжения спиц с упорными площадками навстречу друг другу. Темп перемещения фрагментов не превышал 2,0 мм в сутки.

Восстановив целостность центрального фрагмента, так же дозированно его перемещали к основным отломкам, предварительно создав между ними диастаз, превышающий длину центрального отломка. Окончательная репозиция промежуточного фрагмента достигнута на 10 день, хотя передвигаться с помощью костылей больной начал на 3-й день после операции. Полная нагрузка на конечность - через 1,5 месяца фиксации в аппарате.

Демонтаж аппарата начат на 85 день фиксации. Сначала удалены спицы из центрального отломка. В последующем – из концов основных фрагментов. Перемонтаж аппарата: проксимальная дуга и дистальное кольцо соединены телескопическими стержнями. Умеренная компрессия по стержням. Нагрузка на конечность при этом не прекращалась. На 137 день фиксации аппарат снят.

Через 2 года после снятия аппарата жалоб не предъявляет. Ось бедра клинически и рентгенологически правильная. Движения в суставах в полном объеме. Работает водителем (рис.8).

Для иллюстрации методики нейтрального варианта чрескостного остеосинтеза закрытых диафизарных оскольчатых переломов бедренной кости на уровне средней трети диафза приводим нижеследующее клиническое наблюдение.

Больной Ф., 26 лет, поступил с диагнозом: Сочетанная травма. Тупая травма грудной клетки, перелом VI, VII ребра справа без смещения, ушиб правого легкого. Закрытый крупнооскольчатый перелом средней трети диафиза правого бедра со смещением (рис. 9), закрытый оскольчатый перелом обеих костей правого предплечья в средней трети диафиза со смещением костных отломков, закрытые подголовчатые переломы II, III, IV, V плюсневых костей правой стопы и основания V плюсневой кости без смещения.

В течении трех суток после автодорожной травмы в ЦРБ проводились противошоковые мероприятия, иммобилизация бедра и предплечья гипсовыми лонгетами, и после стабилизации состояния больной переведен в РНЦ «ВТО».

При поступлении предъявлял жалобы на боли в правой половине грудной клетки. Общее состояние средней тяжести. Частота дыхательных движений 18-20 в минуту, при аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах ослаблено, больше справа. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, не вздут, перистальтика кишечника выслушивается, симптомов раздражения брюшины нет.

После клинико-рентгенологического и лабораторного обследования под эндотрахеальным наркозом одновременно двумя бригадами хирургов произведен закрытый остеосинтез бедра и предплечья аппаратом Илизарова (рис. 10).

В послеоперационном периоде продолжалось медикаментозное лечение, направленное на профилактику тромбоэмболических, гипостатических, гнойно-септических осложнений. На вторые сутки у больного появились признаки нарастающей дыхательной недостаточности – увеличение частоты дыхательных движений до 25-30 в минуту. При осмотре – умеренное вздутие живота, при пальпации – болезненность и напряжение мышц правой половины живота. На контрольной обзорной рентгенограмме грудной клетки выявлено уменьшение объема правого легкого, высокое расположение купола диафрагмы (на уровне VI межреберья). Между печенью, грудной стенкой и базальными отделами легкого расположены петли кишечника.

С диагнозом: Разрыв правого купола диафрагмы больной переведен в Больницу скорой медицинской помощи г. Кургана, где в день поступления под эндотрахеальным наркозом произведена срединная лапаротомия. На операции выявлено, что правый купол диафрагмы имеет линейный разрыв длиной 15 см. Поперечная ободочная кишка и большой сальник находятся в поддиафрагмальном пространстве над печенью и правой плевральной полостью. Органы перемещены из плевральной полости в брюшную. При осмотре – ободочная кишка не раздута, стенка физиологической окраски, большой сальник не изменен. Произведено ушивание разрыва диафрагмы и дренирование плевральной и брюшной полости. Послеоперационный период без осложнений.

На пятые сутки после операции больной переведен в Центр. Закончена окончательная репозиция костных отломков (рис. 11). После снятия швов на брюшной стенке на 14-е сутки больной стал обучаться ходьбе при помощи костылей под контролем инструктора ЛФК, заниматься ЛФК суставов верхней и нижней конечностей.

На контрольных рентгенограммах органов грудной - клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, правое легкое полностью расправлено.

Гипсовая иммобилизация правой стопы осуществлялась в течение одного месяца. В процессе лечения с целью постепенного повышения функциональной нагрузки на формирующийся костный регенерат на 96-е сутки произвели демонтаж промежуточных опор на бедре и на 109-е - на предплечье (рис. 12). Аппарат Илизарова с бедра снят на 126-е сутки, с предплечья – на 139-е сутки. Дополнительной иммобилизации не производили (рис. 13, 14).

Отдаленный результат лечения изучен через 2 года. Жалоб больной не предъявляет. Ось конечностей правильная. Объем движений в коленном, локтевом и лучезапястном суставах в полном объеме с мышечной силой 4-5 баллов. Симптомов дискинезии толстого кишечника нет. Работает по прежней специальности (рис. 15).

Оценка эффекта в практической деятельности производится по видоизмененной системе оценки Э.Р. Маттиса – системе Маттиса-Любошица-Шварцберга (12, 13, 14).

Эта система оценки исходов лечения, во-первых, более проста и удобна в использовании, так как объединяет часть показателей в более широкие группы, а во-вторых, позволяет учитывать не только анатомические и функциональные показатели реабилитации травматологических больных, но и признаки последствий травм и степень восстановления трудоспособности у обследованных пациентов.

Таблица

Система оценки анатомо-функциональных результатов лечения больных по Маттису-Любошицу-Шварцбергу



п/п

Показатель


Числовое выражение показателя (в баллах)

4

3

2

1.

Боли


отсутствуют

при тяжелой физической нагрузке

при легкой физической нагрузке

2.
Рентгенологические признаки консолидации перелома (вправления вывиха)

сращение (вправление)

замедленная консолидация (подвывих)

несращение или ложный сустав (релюксация)

3.

Укорочение сегмента


отсутствует

до 2 см

свыше 2 см


4.

Деформация сегмента


отсутствует

до 10о

свыше 10о

5.

Объем движений в смежных с поврежденным сегментом суставах (поврежденном суставе)

полный или почти полный

легкие ограничения

резко выраженные ограничения

6.

Атрофия мягких тканей

отсутствует

до 2 см

свыше 2 см


7.

Сосудистые нарушения


отсутствуют

гипостатические отеки

отеки и другие нарушения

8.

Неврологические нарушения

отсутствуют

парез нервов

паралич нервов


9.

Гнойные осложнения


отсутствуют

мягких тканей


остеомиелит

10.

Трудоспособность


восстановлена

перемена профессии, инвалидность III группы


потеря трудоспособности, инвалидность II или I группы

Как видно из таблицы, при изучении отдаленных анатомо-функциональных результатов по этой системе учитывается 10 важных показателей, характеризующих качество медицинской реабилитации данной категории пострадавших: отсутствие или наличие болей в покое и при физической нагрузке, рентгенологическую характеристику сращения костных фрагментов, восстановление анатомической длины и формы кости, восстановление объема движений в суставах, отсутствие или наличие атрофии мягких тканей, сосудистых или неврологических расстройств, гнойных осложнений, а также степень восстановления профессиональной пригодности пациентов.

Каждый из этих показателей оценивается в баллах – 4, 3, 2.

Оценку исхода лечения получают путем деления суммы цифровых выражений всех показателей на количество изучавшихся показателей. Полученное среднее числовое выражение анатомо-функционального результата (индекс) соответствует определенному исходу лечения, определяемому словесно. Так, хорошим считается такой анатомо-функциональный результат, при котором индекс лечения равняется 3,5  4, удовлетворительным – 2,6  3,4 и неудовлетворительным – 2,5 балла и меньше.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

Ошибки, встречающиеся при лечении больных с переломами бедра методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову, можно разделить на две группы: тактические и лечебные.

Причиной тактических ошибок являются неправильно выбранная методика остеосинтеза и преждевременное прекращение фиксации без должной рентгенологической оценки сращения перелома.

Лечебные ошибки возникают при несоблюдении основных правил проведения спиц, нарушении центрации и соосности отломков во внешних опорах и неправильном послеоперационном ведении больных.

Наиболее частым осложнением было воспаление мягких тканей вокруг спиц. Оно связано с техническими погрешностями при проведении спиц на бедре без создания запаса мягких тканей путем сгибания и разгибания в коленном суставе или с нарушением правил асептики. Для его устранения ежедневно больным делают перевязки с антисептиком, УВЧ, инфильтрацию мягких тканей раствором антибиотиков. Если в течение 3-4-х дней воспалительный процесс не купируется, то спицу удаляют со стороны воспаления.

При открытых переломах у больных может встречаться нагноение ран. Причиной этого осложнения является некачественно выполненная первичная хирургическая обработка ран.

Вторичные смещения костных отломков, как правило, возникают из-за нарушения основных принципов чрескостного остеосинтеза и недостаточной жесткости фиксации в аппарате. Они устраняются после проведения дополнительных спиц и перемонтажа аппарата.

Трансформация костного регенерата может возникнуть после раннего снятия аппарата и неадекватной нагрузки. Во избежание данного осложнения в процессе лечения необходимо заниматься воспитанием костного регенерата в аппарате, которое заключается в постепенном удаление спиц и внешних опор. Пунктуальное соблюдение всех основных общеизвестных принципов чрескостного остеосинтеза и правильное выполнение методик при переломах бедра, позволяют значительно сократить сроки и улучшить анатомо-функциональные исходы лечения.



ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

Данная технология использована более чем у 400 больных с диафизарными переломами бедренной кости. Из них мужчин было 83%. Средний возраст составил 52,4±8,3 лет.

Сроки стационарного лечения составили 35,5±5,6, фиксации в аппарате – от 2,5 до 4,5 мес.

Сроки нетрудоспособности составили от 3,5 до 8,5 месяцев.

Выздоровление достигнуто у всех пациентов, на первичную инвалидность переведены 11% больных в связи с тяжелыми сопутствующими повреждениями. Хороший анатомо-функциональный результат достигнут в 79,6%, удовлетворительный – в 17,6%, неудовлетворительный – у 1,8% больных.

Использование метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову позволяет создать оптимальные механо-биологические условия заживления костной и мягких тканей, улучшить результаты лечения, снизить процент выхода на инвалидность, уменьшить материально-технические затраты на проведение остеосинтеза.

Соблюдение основных принципов чрескостного остеосинтеза при наложении аппарата Илизарова и своевременное устранение встретившихся в процессе лечения осложнений (воспаления вокруг мягких тканей, вторичное смещение в аппарате) позволили снизить процент осложнений при множественных переломах бедра до 8,8%, а выход на первичную инвалидность до 11% (по литературным данным она достигает до 64,8%).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Травматология. Национальное руководство / Под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. М., 2008. 808 с.

2. Ilizarov G.A. Osteosintesis: técnica de Ilizarov / Ediciones Norma, S.A., Madrid, 1990. 469 p.

3. Ilizarov G.A. Transosseus osteosynthesis. Theoretical and clinical aspects of the regeneration and growth of tissue / G.A. Ilizarov. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1992. 800 p.

4. Early Complications with External Fixation of Pediatric Femoral Shaft Fractures / Gregory P., Pevny T., Teague D. // Journal of Orthopaedic Trauma. 10(3):191-198, April 1996.

5. Диплом №355 (СССР). Общебиологическое свойство тканей отвечать на дозированное растяжение ростом и регенерацией (эффект Илизарова). Заявлено 25.12.1985. Опубликовано 23.04.1989. Бюллетень «Открытия, изобретения. 1989. №15.

6. Чрескостный остеосинтез у больных с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами бедренной кости аппаратом Илизарова / С.И. Швед, Ю.М. Сысенко, С.И. Новичков. Пособие для врачей. Курган, 1998. 15 с.

7. Чрескостный остеосинтез множественных повреждений нижних конечностей / Г.А. Илизаров, С.И. Швед, Г.Е. Карагодин, В.М. Шигарев. Метод. рек. Курган, 1984. 23 с.

8. Чрескостный остеосинтез при лечении детей с диафизарными переломами костей бедра и голени / Г.А. Илизаров, Г.Е. Карагодин, С.И. Швед. Метод. рек. Курган, 1981. 21 с.

9. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении диафизарных переломов бедра / Г.А. Илизаров, А.А. Девятов, Б.К. Константинов, В.Д. Голиков. Метод. рек. Курган, 1977. 29 с.

10. Чрескостный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста / Г.А. Илизаров, А.А. Девятов, С.И. Швед. Метод. рек. Курган, 1979. 30 с.

11. Результат лечения больного с разрывом диафрагмы и множественными переломами костей верхней и нижней конечностей / Карасев А.Г., Шабалин В.В., Самусенко Д.В. // Гений ортопедии. – 2010. – №2. – С. 135-137.

12. Любошиц Н.А. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствиями / Н.А.Любошиц, Э.Р.Маттис // Травматология ортопедия и протезирование. 1980. №8. С. 47-51.

13. Швацберг И.Л. Методика оценки отдалённых результатов лечения переломов длинных трубчатых костей / И.Л.Швацберг // Ортопедия травматология и протезирование. 1980. №8. С. 52-55.



14. Шевцов В.И., Швед С.И., Сысенко Ю.М. Чрескостный остеосинтез при лечении оскольчатых переломов. Курган, 2002. 328 с.

ПРИЛОЖЕНИЯ



Рис. 1 Схема нейтрального варианта чрескостного остеосинтеза





Рис. 2. Схема устранения грубых смещений костных отломков и осколков бедра на скелетном вытяжении в операционной



Рис. 3 Схема чрескостного остеосинтеза после проведения спиц и их фиксации в опорах аппарата Илизарова



Рис. 4 Общий вид аппарата Илизарова после завершения репозиции в послеоперационном периоде



Рис. 5 Этапы демонтажа аппарата в процессе постепенно возрастающей нагрузки на регенерат («воспитание» регенерата)





Рис. 6. Рентгенограммы бедра больного Ш, при поступлении, с диагнозом : закрытая черепно-мозговая травма, открытый (I А тип) двойной диафизарный перелом в средней трети правого бедра с продольным расщеплением центрального отломка.








Рис. 7. Рентгенограммы бедра и фото больного Ш., в процессе лечения. Срок фиксации аппаратом 107 дней







Рис. 8.Функциональный результат и рентгенограммы больного Ш. через 2 года после лечения





Рис. 9 Рентгенограммы правого бедра больного Ф., 26 лет, при поступлении



Рис. 10. Рентгенограммы бедра после остеосинтеза (в операционной)



Рис. 11 Рентгенограммы бедра после окончательной репозиции.



а) 44 дня б) 70 дней



в) 90 дней



г) 112 дней

Рис. 12. Этапы постепенного демонтажа аппарата на бедре (а, б, в, г).



Рис. 13 Рентгенограммы правого бедра и предплечья после снятия аппарата.



Рис 14. Функция коленного и локтевого суставов через 2 месяца после снятия



Рис 15. Результат лечения больного через 2 года





База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница