Эффективность использования локтевой артерии в качестве нового оперативного доступа для выполнения эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях 14. 01. 26 Сердечно-сосудистая хирургия 14. 01. 13 Лучевая диагностика, лучевая терапия




Скачать 446.09 Kb.
страница4/5
Дата14.08.2016
Размер446.09 Kb.
1   2   3   4   5

Небольшое количество окклюзий как ЛоА, так и ЛуА в нашем исследовании связано с тактикой выбора для оперативного доступа бóльшей артерии предплечья, будь то локтевая, лучевая правая или левая, в отличие, например, от исследования PCVI-CUBA, в котором выполнялась «слепая рандомизация» в группы ЛоАД и ЛуАД, при этом окклюзия ЛоА выявлена у 5 (5,7%) пациентов против 4 (4,7%) окклюзий в группе ЛуАД [19]. Важно отметить, что в половине случаев в группе ЛоАД и в 71% в группе ЛуАД развитие окклюзии не сопровождалось клиническими проявлениями, что соответствует литературным данным [Kiemeneij F., 1997, Stella PR., 1997]. При контрольном УЗДС через 3 месяца отмечалась спонтанная реканализация окклюзированных локтевых артерий в 50% случаев и окклюзированных лучевых артерий в 57% случаев.


Повторное выполнение интервенционных вмешательств через локтевой артериальный доступ. В последние годы значительно возросло количество выполняемых интервенционных вмешательств, в том числе проводимых доступом через артерии предплечья. По данным литературы повторное использование ЛуА в качестве оперативного доступа возможно 7 и более раз [Sakai H., 2001, Valsecchi O., 2010]; данные по повторному использованию локтевого артериального доступа в литературе не встречаются. В нашем исследовании ЛоА повторно использовалась в качестве оперативного доступа у 50 (7,1%) пациентов, ЛуА – у 311 (10,6%) пациентов (р=0,007). В 282 случаях ЛуАД использовался дважды, в 20 случаях – три раза и у 9 пациентов – 4 раза и более. Среди больных, которым вмешательства проводились через ЛоАД, не было необходимости проведения интервенционного вмешательства более 2 раз. Средний интервал между первичным и повторным использованием артерии в качестве оперативного доступа в нашем исследовании составил 28,3±56,8 дней (от 2 до 540 дней), что соответствует данным литературы [Valsecchi O., 2010] Повторный доступ успешно выполнен у 48 (96%) пациентов в группе ЛоАД и 295 (94,9%) в группе ЛуАД (p=0,7); переход на альтернативный доступ был осуществлен у 2 (4%) больных в группе ЛоАД и 16 (5,1%) больных в группе ЛуАД (p=0,7). Причиной безуспешной пункции и перехода на альтернативный доступ во всех случаях послужил выраженный спазм артерии доступа, что соответствует данным Sakai H. et al. [Sakai H., 2001]. ЛуА при повторном доступе спазмировалась достоверно чаще, чем ЛоА – в 56 (18%) случаях против 3 (6%) случаев, соответственно (p=0,05), как и в группах первичного доступа. Время повторной пункции ЛоА и ЛуА составило 2,4±1,7мин и 2,4±2,1мин, соответственно (p=1,0), что существенно не отличалось от времени первой пункции. Количество локальных осложнений при повторном проведении вмешательства через артерии предплечья также минимально как при первичном использовании ЛоАД и ЛуАД: периферических осложнений и окклюзии локтевой артерии при повторном использовании доступа не наблюдалось; в группе повторного ЛуАД в 1 (0,3%) случае развилась ложная аневризма ЛчА и у 3 (0,96%) больных выявлена окклюзия ЛчА.

Взаимосвязь опыта использования врачом–интервенционистом локтевого артериального доступа и результатов интервенционного вмешательства. На этапе обучения врачам чаще приходиться сталкиваться с техническими сложностями и безуспешностью пункции. Это, однако, преодолевается с увеличением количества выполненных вмешательств и накоплением опыта. Так Aptecar et. al. не смогли выполнить доступ через локтевую артерию у первых 100 больных в 10% случаев, а у последующих 72 пациентов безуспешность доступа составила 5,5% [Aptecar E., 2006]. Pristipino C. et. al. сообщают, что у интервенционных специалистов, которые более 50% вмешательств выполняют через лучевой доступ вероятность перехода на альтернативный доступ достоверно меньше, чем у операторов реже использующих лучевой доступ (9,6% и 26%, соответственно, p=0,0002) [Pristipino C., 2007]. В нашем исследовании при сравнении результатов опытного (630 вмешательств через ЛоАД) оператора и операторов, выполнивших менее 100 процедур через ЛоАД, получены следующие данные: опытным оператором процедура успешно выполнена через запланированный ЛоАД у 618 (98,1%) пациентов (из последних 400 процедур – 398 (99,5%) выполнено успешно), у 12 (1,9%) пациентов осуществлен переход на альтернативный доступ; у обучающегося оператора (суммарные показатели 5 врачей) ЛоАД был успешно выполнен у 87 (87%) пациентов, переход на альтернативный доступ осуществлен у 13 (13%) пациентов, p < 0,0001, (рис.2).


Рисунок №2. Зависимость успеха процедуры от опыта использования локтевого доступа


При анализе количества осложнений и нежелательных эффектов, возникших при использовании ЛоАД опытным оператором и операторами выполнившими менее 100 процедур через ЛоАД выявлено, что нежелательные побочные эффекты со стороны артериального доступа достоверно реже развивались при выполнении вмешательства через ЛоАД опытным оператором – в 54 (8,6%) случаях против 39 (55,7%) случаев у обучающихся операторов, р< 0,0001. Осложнения возникли только в 1 (1,4%) случае у специалиста, обучающегося локтевому доступу, у оператора рутинно применяющего ЛоАД осложнений не было.



Значение УЗДС артерий верхних конечностей при использовании в качестве оперативного доступа локтевой и лучевой артерий. В исследованиях посвященных изучению оперативного доступа для выполнения эндоваскулярных вмешательств важным звеном выявления осложнений является УЗДС артерий. 3347 (92%) нашим пациентам проводилось УЗДС артерий верхней конечности, 291 (8%) пациенту интервенционные вмешательства проводились без предварительного УЗДС (табл.7).


Таблица №7. Технические сложности и локальные осложнения при предварительном проведении УЗДС и без него (общее количество больных, n=3638).

УЗДС артерий

предплечья



УЗДС проводилось

n=3347


УЗДС не проводилось

n=291


р




n

%

n

%




Успех процедуры

3247

97

268

92,1

<0,0001

Спазм

367

11

27

9,3

0,4

Боль в руке

27

0,8

23

7,9

<0,0001

Переход на альтернативный доступ

100

3

23

7,9

<0,0001

Локальные сосудистые осложнения*

21

0,6

7

2,4

0,002

Периферические осложнения**

10

0,3

3

1

0,2

Окклюзия артерии доступа

13

0,4

3

1

0,3

Время процедуры (мин)

26,6±15,9

33,3±13,4

<0,0001

Время рентгеновского облучения, (мин)

5,6±4,5

7,2±2,5

<0,0001

Примечание: * повреждение артерии при извлечении интродъюсера, диссекция артерии доступа, перфорация артерии доступа

** пульсирующая гематома, артериовенозная фистула, гематома более 5см


1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница