Эффективность использования локтевой артерии в качестве нового оперативного доступа для выполнения эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях 14. 01. 26 Сердечно-сосудистая хирургия 14. 01. 13 Лучевая диагностика, лучевая терапия



Скачать 446.09 Kb.
страница1/5
Дата14.08.2016
Размер446.09 Kb.
ТипАвтореферат
  1   2   3   4   5
На правах рукописи

АТАНЕСЯН РУСЛАН ВАГИФОВИЧ



ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛОКТЕВОЙ АРТЕРИИ В КАЧЕСТВЕ НОВОГО ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ

14.01.26 – Сердечно-сосудистая хирургия

14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена в лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях и отделе сердечно–сосудистой хирургии НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно–производственный комплекс» МЗ РФ



Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Ширяев Андрей Андреевич

Доктор медицинских наук Матчин Юрий Георгиевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,

Руководитель отделения хирургии сочетанных

заболеваний коронарных и магистральных

артерий Института коронарной и сосудистой

хирургии ФГБУ «Научный центр сердечно–

сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН. Сигаев Игорь Юрьевич
Доктор медицинских наук, профессор

кафедры лучевой диагностики и терапии

ГБОУ ВПО «Первый Московский

государственный медицинский

университет им. И.М.Сеченова» МЗ РФ Кондрашин Сергей Алексеевич
Ведущая организация: ФГБУ «Российский научный центр хирургии

им. академика Б.В. Петровского» РАМН.


Защита состоится «20» декабря 2013г в 14 час. на заседании диссертационного совета Д 208.073.03 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ (121552 Москва, ул. 3-я Черепковская, д.15а)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ

Автореферат разослан «18 » ноября 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Галяутдинов Д.М.



Список сокращений

АКШ – аортокоронарное шунтирование,

ИБС – ишемическая болезнь сердца,

КАГ – коронарная ангиография,

ЛоА – локтевая артерия,

ЛуА – лучевая артерия,

ЛоАД – локтевой артериальный доступ,

ЛуАД – лучевой артериальный доступ,

РКНПК – российский кардиологический научно-производственый комплекс,

УЗДС – ультразвуковое дуплексное сканирование,



ЧКВ – чрезкожное коронарное вмешательство,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы: Ежегодно в нашей стране увеличивается число проводимых эндоваскулярных диагностических и лечебных процедур, включающих коронарную ангиографию (КАГ) и чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ) [Бокерия Л.А., 2012]. Наиболее распространенным оперативным доступом для выполнения интервенционных вмешательств на коронарном бассейне является бедренная артерия [Agostoni P.,2004, Natsuaki M., 2012]. Как альтернатива бедренному доступу, в случае невозможности его использования возникла методика катетеризации лучевой артерии (ЛуА) [Campeau L., 1989], которая также получила широкое распространение. Однако, у 15-20% пациентов процедуру не удается проводить через лучевую артерию ввиду ряда клинико-анатомических причин [Yokoyama N., 2000]. В последнее время в литературе появились несколько сообщений по использованию локтевого артериального доступа (ЛоАД) при интервенционных вмешательствах на коронарных артериях [Terashima M.,2001, Aptecar E., 2005, Knebel A., 2008]. Однако, ЛоАД не получил широкого распространения ввиду ряда анатомических особенностей, влияющих на успех процедуры. Наличие рядом с артерией локтевого нерва потенциально несет риск травматизации нерва во время пункции, а более глубокое расположение локтевой артерии (ЛоА) делает пункцию технически более сложной. Тем не менее, использование локтевой артерии в качестве оперативного доступа обладает и некоторыми преимуществами для интервенционных специалистов: по некоторым данным ЛоА имеет больший диаметр, чем лучевая артерия, не используется хирургами в качестве кондуита при операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) и анестезиологами для мониторинга инвазивного давления. Кроме того локтевая артерия, как и лучевая, расположена поверхностно, легко компрессируется давящей повязкой, и как следствие, не требует проведения мануального гемостаза и соблюдения строго постельного режима после процедуры. Учитывая вышеописанные доводы, разработка методики локтевого доступа представляется актуальной.
Цель исследования: Оценка безопасности и эффективности применения локтевого артериального доступа для выполнения диагностических и лечебных эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях.

Задачи исследования:

  1. Изучение анатомических особенностей локтевой и лучевой артерий у больных, направленных для проведения диагностических и эндоваскулярных вмешательств.

  2. Изучение безопасности и эффективности проведения диагностических и эндоваскулярных вмешательств через локтевой артериальный доступ. Сравнительная её оценка с лучевым артериальным доступом.

  3. Изучение безопасности и эффективности повторного проведения диагностических и лечебных эндоваскулярных вмешательств через локтевой артериальные доступы.

  4. Изучение возможности, безопасности и эффективности проведения диагностической шунтографии и эндоваскулярного лечения шунтов к коронарным артериям через локтевой артериальный доступ.

  5. Разработка алгоритма выбора оптимального артериального доступа для выполнения первичных и повторных эндоваскулярных вмешательств.

Научная новизна: Впервые в стране была разработана новая методика проведения эндоваскулярных вмешательств через ЛоАД. На основании большого клинического материала впервые определены принципы выбора различных артериальных доступов и разработан алгоритм выбора оптимального оперативного доступа для проведения эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. Впервые доказана безопасность и эффективность повторного проведения эндоваскулярных вмешательств через локтевой и лучевой доступы. Впервые доказана безопасность и эффективность проведения диагностических и лечебных эндоваскулярных вмешательств через ЛоАД у больных, перенесших операцию АКШ.

Практическая значимость: Введение в клиническую практику нового оперативного доступа через локтевую артерию и алгоритма выбора оптимального оперативного доступа позволило повысить частоту проведения эндоваскулярных вмешательств через артерии предплечья более 90-95%. При этом риск развития осложнений со стороны места пункции и окклюзий артерии доступа составил 0,1% и 0,3%, соответственно. Минимальный риск развития осложнений позволяет сократить продолжительность пребывания пациента в специализированном учреждении после проведения диагностических процедур и эндоваскулярного лечения больных и рекомендовать данный метод для дальнейшего клинического применения. Работа показала эффективность проведения эндоваскулярного лечения шунтов к коронарным артериям через артерии предплечья, а также возможность безопасного выполнения диагностической шунтографии в амбулаторных условиях. Использование ЛоАД позволяет сохранять ЛуА для возможного последующего её использования в качестве кондуита при операции АКШ. Данные, полученные в ходе этой работы, позволили расширить возможность выполнения эндоваскулярных процедур через артерии предплечья и минимизировать необходимость использования бедренного доступа, сопряженного с высоким риском осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику: полученные результаты внедрены в научно-исследовательскую работу лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «РКНПК МЗ РФ».

Апробация работы и публикации: Апробация диссертации состоялась 17 октября 2013 года на заседании межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК МЗ РФ». По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 2 научные статьи в журналах рекомендованных ВАК РФ и 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 137 стр., состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, содержит 20 таблиц, 29 рисунков и 1 схему. Библиографический указатель содержит 163 источника отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

В исследование на проспективной основе были включены 3638 пациентов, которым с июля 2009 г. по июль 2013 г. на базе лаборатории рентгенэндо-васкулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК МЗ РФ» были выполнены диагностическая КАГ и эндоваскулярное лечение коронарных артерий. На основании комплексного предварительного обследования артерий предплечья, включающего оценку пульсации, результаты теста Аллена, данные ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) артерий верхней конечности, все пациенты были разделены на две группы: ЛоАД – 700 больных, которым вмешательства проводились через локтевой артериальный доступ, ЛуАД (лучевой артериальный доступ) – 2938 больных, у которых в качестве оперативного доступа использовалась лучевая артерия. Распределение основных факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС) по группам достоверно не отличалось (табл.1).



Таблица №1. Клиническая характеристика 3638 больных, включенных в исследование

Показатель

Локтевой доступ n=700

Лучевой доступ n=2938

р

Возраст (лет)

58,1±9.3

58,7±9.9

0,1

Мужчины

n

%

n

%

0,1

557

80

2253

77

Сахарный диабет

101

14

367

13

0,2

Артериальная гипертония

489

70

2124

72

0,2

Гиперлипидемия

312

45

1213

41

0,1

Курение

180

26

826

28

0,2

Стенокардия I-II ФК

522

75

2212

75

0,7

Стенокардия III-IV ФК

86

12

379

13

0,7

Нестабильная стенокардия

11

2

44

2

0,9

Безболевая ишемия миокарда

66

9

238

8

0,3

Постинфарктный кардиосклероз

248

35

999

34

0,5

ЧКВ в анамнезе

109

16

499

17

0,4

АКШ в анамнезе

22

3

118

4

0,3

Техника выполнения оперативного доступа. После инфильтрационной анестезии кожи 1-2мл 2% раствора лидокаина над пальпируемой артерией выполнялась пункция артерии тонкой иглой 21G открытого типа или пункционной системой с микрокатетером. Через иглу или канюлю в артерию проводился минипроводник диаметром 0.21``длиной 45см, по которому выполнялся надрез кожи и устанавливался интродъюсер диаметром 5-6 Fr длиной 21-25см (рис.1). Для профилактики спазма артерии интраартериально через интродъюсер вводилось 125-250 мкг нитроглицерина, для профилактики тромбоза вводилось не менее 5000 ЕД гепарина. По окончании процедуры интродъюсер удалялся сразу и накладывалась асептическая давящая повязка без проведения гемостаза.

Рисунок №1. Техника пункции локтевой артерий с использованием пункционной системы с микрокатетером.

а б

в г д е

Комментарий к рисунку: a–положение предплечья и кисти, пальпация локтевой артерии, б–проведение анестезии тонкой иглой и малым количеством анестетика, в–пункция артерии системой с микрокатетером, г–проведение минипроводника через микрокатетер, д–надрез кожи по минипроводнику, е– окончательный вид с установленным интродъюсером.

Методика пункции ЛоА во многом схожа с техникой пункции ЛуА, различия заключаются в следующем: при пункции ЛоА кисть находится в положении разгибания (70°) и отведения (15-30°); зона пункции артерии на 1-2см проксимальнее гороховидной кости запястья; игла при пункции направляется от медиального края запястья к латеральному, во избежание травматизации локтевого нерва, который располагается в одном сосудисто-нервном пучке с локтевой артерией, медиальнее последней.

Инвазивные диагностические исследования и эндоваскулярное лечение коронарных артерий проводились по общепринятым показаниям и методикам. Исследования выполнялись на рентгенангиографической установке с опцией поворота стола и возможности исследования артерий верхних конечностей с цифровой обработкой рентгеновского изображения Allura Xper FD 10 (PHILIPS, Голландия).

Статистический анализ. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием пакета прикладных статистических программ STATISTICA (v. 6.0.). При сравнении групп по количественному признаку использовались параметрический (t-критерий Стьюдента) и непараметрический (критерий Манна-Уитни) методы. При сравнении групп по качественному признаку использовался критерий χ2 и точный критерий Фишера (для бинарных признаков). Параметры, имеющие нормальное распределение признака, представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (Mean ± SD). Различия считались статистически достоверными при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анатомические особенности артерий предплечья. Анатомия артерий предплечья изучена в анатомических исследованиях на патоморфологическом материале и в исследованиях «in vivo» основанных на методах ультразвукового дуплексного сканирования и внутрисосудистого ультразвукового исследования [Koman LA., 1988, Fazan VP., 2004, Li YZ., 2010]. Размеры лучевой артерии варьируют в среднем от 2,3мм до 3,4мм у мужчин и от 2,4мм до 3мм у женщин [Yokoyama N., 2000, Gellman H., 2001, Sueda S., 1997], при этом в 26-28% случаев ЛуА является доминантной [Jaschtchinski S., 1897]. В нашем исследовании у 3347 (92%) пациентов проводилось УЗДС артерий верхней конечности, по результатам которого диаметры лучевой (от 1,0 до 4,5мм) и локтевой (от 1,1 до 4,0мм) артерий приблизительно одинаковы и составляют в среднем 2,46+0,6мм и 2,44+0,5мм, соответственно. Доминирование ЛуА наблюдалось в 1171 (35%) случаях, в 837 (25%) случаях больше была ЛоА и в 1339 (40%) случаях артерии предплечья были примерно равны по диаметру.

У 3213 (96%) наших пациентов по данным УЗДС имелся нормальный уровень бифуркации артерий предплечья на уровне локтевого сгиба, в 135 (4%) случаях имелось абберантное отхождение лучевой артерии на различных уровнях (плечо – 29 (0,9%) случаев, подмышечная область – 88 (2,6%) случаев, подключичная область – 18 (0,5%) случаев). Влияние уровня бифуркации артерий предплечья на безопасность и эффективность проведения процедуры через ЛоАД и ЛуАД в литературе малоизучены. В нашем исследовании выполнение интервенционных вмешательств через абберантную ЛуА сопровождалось удлинением общего времени процедуры и значительными техническими сложностями в процессе выполнения вмешательства, обусловленных, в основном явлениями выраженного спазма (табл.2).


Таблица №2. Влияние уровня отхождения лучевой артерии на эффективность и безопасность использования оперативного доступа

Отхождение лучевой артерии

Нормальное

(локтевой сгиб)



р

Высокое

(абберантная ЛуА)



р

Артериальный доступ

ЛуАД

n=2538


ЛоАД

n=675





ЛуАД

n=25


ЛоАД

n=25





Спазм

348(13,7%)

19 (2,8%)

<0,0001

22 (88%)

2 (8%)

<0,0001

Боль в руке

22 (0,87%)

5 (0,74%)

0,9

18 (72%)

1(4%)

<0,0001

Переход на альтернативный доступ

78 (3,1%)

24 (3,6%)

0,6

20 (80%)

1 (4%)

<0,0001

Время процедуры (мин)

26,5±15,4

26,9±16,8

0,6

47,5±12,6

28,9±15,3

<0,0001

Время рентгеновского облучения, (мин)

5,8±4,6

5,5±4,2

0,1

6,3±6,1

5,3±4,8

0,5

Локальные сосудистые осложнения

18 (0,7%)

3 (0,4%)

0,5

7 (28%)

0

0,01

Каталог: files -> autoref
autoref -> Методика выбора оптимальных углов отклонения механизации крыла гражданского магистрального самолета в особых случаях взлета и посадки
autoref -> Факторы риска аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией
autoref -> Обобщение опыта трибодиагностики авиационных газотурбинных двигателей и разработка мер по повышению ее эффективности
autoref -> Ежедневные национальные спортивные газеты испании. Особенности и специфика функционирования на современном этапе
autoref -> Оптимизация терапии больных атопическим дерматитом с применением ультрафиолетового излучения длиной волны 350-400 нм 14. 01. 10 Кожные и венерические болезни
autoref -> Исследование вероятностных закономерностей достижения предельных состояний элементов оборудования и трубопроводов аэс во время их эксплуатации 05. 14. 03 Ядерные энергетические установки, включая проектирование
autoref -> Исследование вероятностных закономерностей достижения предельных состояний элементов оборудования и трубопроводов аэс во время их эксплуатации
autoref -> Публицистика марио варгаса льосы в газете "эль паис"
autoref -> Формирование коммуникативной компетентности дирижера в процессе профессиональной подготовки


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница