Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: академик рамн с. К. Терновой



страница9/16
Дата14.08.2016
Размер2.39 Mb.
ТипДиссертация
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   16

Рисунок 3.10 Изображение поперечного сечения артерии на уровне бляшек с неровным и ровным контуром. На рисунках показаны бляшки с неровным (А, А1) и ровным (Б, Б1) контуром, внутренний контур бляшки обведен курсором зеленого цвета, наружный контур артерии – курсором голубого цвета.

А

А1


Рисунок 3.11 Мультипланарная реконструкция коронарной артерии и поперечные срезы на уровне мягкой бляшки с тромботическим компонентом. А – MPR-реконструкции коронарной артерии с поперечными срезами на уровне бляшки; А1 – увеличенные изображения поперечных срезов на уровне бляшки с тромбом (наружный контур артерии – курсор синего цвета, просвет по кровотоку – курсор зеленого цвета).
Кроме визуального анализа проводилась количественная оценка рентгеновской плотности бляшки в HU (рис. 3.12) и индекс ремоделирования артерии на уровне бляшки (рис.3.13)

А

А1
100212125724fres 100212125725fres

Рисунок 3.12 Определение рентгеновской плотности бляшки в коронарной артерии. А – поперечный срез на уровне бляшки; А1 – обведение курсором контура бляшки с автоматическим определением ее плотности в HU.

Одним из КТ-критериев нестабильности бляшки является низкая плотность АСБ – менее 30 HU [223, 224], поэтому мы сравнили количество бляшек плотностью <30 HU в группах больных с ОКС и стабильной ИБС, а также в ССА и СНА. Для оценки ИР выполнялась реконструкция коронарной артерии по продольной оси на всем ее протяжении (MPR), затем курсором отмечали уровни, через которые пройдут поперечные сечения артерии: на уровне бляшки и в референтном сегменте с автоматическим определением их диаметров (рис. 3.13).




поперечное сечение на уровне референтного сегмента

поперечное сечение на уровне бляшки

в

б

а
инд ремоделирования

Рисунок 3.13 Многоплоскостная реконструкция коронарной артерии с выполнением поперечных сечений на уровне бляшки и референтного сегмента. На MPR-реконструкции ПНА (а) пунктирной линией обозначены области интереса, через которые автоматически выполнены изображения поперечного сечения: на уровне референтного сегмента (б) и на уровне бляшки (в). Наружный контур ПНА обведен курсором (б, в).

3.3.3 Сравнение бляшек в коронарных артериях у больных с ОКС и стабильной ИБС

В группе больных ОКС (n=85) выявлено 194 бляшки, из которых 60 мягкие, 72 гетерогенные и 62 кальцинированные. У 41 больного из группы стабильной ИБС проанализировано 125 бляшек, среди которых преобладали кальцинированные (66,4%), а гетерогенные и мягкие бляшки визуализировались значительно реже, соответственно в 24,8% и 8,8% случаев (p<0,001). Среднее количество бляшек не различалось между группами ОКС и стабильной ИБС: 1,8±0,8 и 2,3±0,9, соответственно (p=0,09).

Средняя плотность мягких бляшек в группе ОКС составила 26 ± 12 HU (от 14 до 82 HU), гетерогенных – 83 ± 30 HU (от 34 до 125 HU), кальцинированных – 375 ± 193 HU (от 162 до 820 HU), p<0,02 (при сравнении всех типов бляшек между собой). В группе стабильной ИБС показатели «плотности» различных по составу бляшек были несколько выше. Плотность мягких бляшек составила 49 ± 22 HU (от 18 до 94 HU); гетерогенных – 91 ± 25 HU (от 37 до 141 HU), кальцинированных – 403 ± 105 HU (от 164 до 850 HU), p<0,05 (при сравнении всех типов бляшек между собой).

В группе ОКС некальцинированные (мягкие и гетерогенные) бляшки определялись чаще, чем в группе стабильной ИБС. В группе ОКС бляшки с неровным контуром и низкой плотностью (менее 30 HU) встречались значительно чаще, а ИР был выше, чем в группе стабильной ИБС (табл. 3.15). Бляшек с тромботическим компонентом в группе стабильной ИБС не обнаружено.




Таблица 3.15

Сравнительная характеристика бляшек в группах больных ОКС и стабильной ИБС



Характеристика бляшек

ОКС

(n=194)


Стабильная ИБС

(n=125)


p

Мягкие, n (%)

60 (30,9)

11 (8,8)

<0,001

Гетерогенные , n (%)

72 (37,1 )

31 (24,8)

0,03

Кальцинированные, n (%)

62 (32,0)

83 (66,4)

<0,001

Бляшки плотностью менее 30 HU

42 (21,6)

5 (4,0)

<0,0005

Неровный контур без тромба, n (%)

48 (24,7)

9 (7,2)

<0,0005

Тромботический компонент, n (%)

17 (8,8)

0 (0)

0,002

Индекс ремоделирования (M±SD)

1,30±0,21

1,01±0,18

<0,001



3.3.4 Анализ состояния симптом-связанных бляшек в подгруппах больных ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST ЭКГ.

В подгруппе ОКСпST (n=49) в ССА чаще определись бляшки с тромботическим компонентом, чем в подгруппе ОКСбпST (n=36) (p=0,004), статистически значимых различий по составу бляшек и значению ИР между подгруппами не выявлено (табл. 3.16).



Таблица 3.16

Сравнительная характеристика симптом-связанных бляшек в подгруппах ОКС c подъемом и без подъема сегмента ST ЭКГ



Бляшки в ССА

ОКСпST

ОКСбпST

p

мягкие, n (%)

18 (36,7)

10 (27,8)

0,53

гетерогенные, n (%)

22 (44,9)

14 (38,9)

0,75

кальцинированные, n (%)

9 (18,4)

12 (33,3)

0,19

ровный контур, n (%)

15 (30,6)

19 (57,8)

0,07

неровный контур без тромба, n (%)

19 (38,8)

16 (44,4)

0,77

неровный контур с тромботическим компонентом, n (%)

15 (30,6)

1 (2,8)

0,004

индекс ремоделирования, M ±SD

1,27±0,2

1,25±0,2

0,53

Внутри каждой из подгрупп некальцинированные (мягкие или гетерогенные) бляшки определялись чаще, чем кальцинированные, в группе ОКСпST различия достигли статистической значимости (p<0,001). При оценке контура бляшки внутри каждой из подгрупп оказалось, что у больных ОКСпST чаще определялись бляшки с неровным, чем с ровным контуром: 69,4% и 30,6%, соответственно (p<0,01). У больных с ОКСбпST количество бляшек с ровным и неровным контуром практически не различалось: 57,8% и 47,2%, соответственно.

Помимо тромботического компонента у 5,9 % больных (у 3 больных с ИМпST и 2 больных с нестабильной стенокардией) по данным МСКТ определялись признаки диссекции ССА или изъязвления бляшки. Из них у 2 больных с нестабильной стенокардией определялись признаки иъязвления бляшки в ССА; у больных ОИМ в одном случае определялась протяженная диссекция ИСА, во втором – бляшка с признаками надрыва; в третьем – локальная диссекция ИСА после проведения ТБКА со стентированем ИСА. Во всех случаях признаки диссекции были выявлены в мягких бляшках низкой плотности (17,8 ± 3,6 HU) в артериях диаметром более 3 мм. В 3 случаях признаки диссекции ССА также были выявлены при проведении КАГ, в одном случае – лишь при ретроспективном анализе ангиограмм, после подозрений на диссекцию по данным МСКТ. Больному с локальной диссекций ИСА после ТБКА со стентированием повторная КАГ не проводилась. На рисунках приведены примеры бляшек с признаками изъязвления (рис. 3.14), локальной диссекции (рис. 3.15) и протяженной диссекции ИСА (рис. 3.16)




в

б

а

г
бадалян бляшка с признаками изъязвлениябадалян бляшка с признаками изъязвления

3.14 Бляшка с изъязвлением в симптом-связанной артерии у больного с нестабильной стенокардией. На поперечных срезах ССА (а) и MPR-реконструкции (б, в, г) определяется неровный внутренний контур бляшки. На увеличенном изображении (г) внутренний рельеф ССА обведен курсором зеленого цвета, на уровне бляшки определяется участок изъязвления (стрелка), доходящий до наружного контура артерии (курсор голубого цвета).

б

а
диссекция бляшки

Рисунок 3.15 Локальная диссекция симптом-связанной бляшки в ПНА у больного с ОИМ передней локализации. На MPR (а) виден затёк контраста вглубь бляшки до наружного контура ПНА (стрелка) и линейная структура, идущая от поверхности бляшки в просвет сосуда (пунктирная стрелка). На 3D-реконструкции (б) в просвете ПНА также определяется линейная дополнительная структура (пунктирная стрелка).


а

б
совмещенный рис совмещенный рис

Рисунок 3.16 Протяженная диссекция инфаркт-связанной ПКА у больного с ОИМ. На MPR (а) и 3D-реконструкциях (б) в просвете ПКА видна линейная структура (стрелки), в среднем и дистальном сегменах – гемодинамически значимые стенозы (пунктирные стрелки).

3.3.5 Сравнение бляшек в симптом-связанных и других участках коронарного русла у больных с ОКС

У 53 больных из группы ОКС было выявлено многососудистое поражение коронарного русла, у остальных 32 больных бляшки определялись только в ССА. Проанализировано 510 коронарных артерий, в которых обнаружено 211 бляшек: 102 бляшки в ССА и 109 бляшек в СНА. Если в ССА определялось несколько бляшек, то ответственной за развитие ОКС считалась та, которая вызывала наибольшее стенозирование просвета. Таким образом, в окончательный анализ включены 85 бляшек в ССА и 109 бляшек в СНА. Симптом-связанные и симптом-несвязанные бляшки чаще определялись в бассейне ПНА, чем в бассейнах ОА и ПКА. (табл.3.17).


Таблица 3.17

Распределение бляшек в ССА и СНА по данным МСКТ






1.Ствол+ПНА+ДА, n (%)

2. ОА+АТК, n (%)

3. ПКА, n (%)

p

1-2/1-3/2-3



ССА (n=85)

53 (62,4)


8 (9,4)

24 (28,2)



<0,0005/<0,0005/0,004

СНА (n=109)

53 (48,7)


36 (33,0)


20 (18,3)


0,01/<0,0005/0,02


В обеих группах некальцинированных (мягких и гетерогенных) бляшек было больше, чем кальцинированных: 72,9% и 27,1% в ССА, 62,4% и 37,6% в СНА, соответственно. Количество мягких, гетерогенных и кальцинированных бляшек в ССА и СНА не имело статистически значимых различий. Выявлено, что у бляшек в ССА неровный контур определялся чаще, значение ИР было выше, чем у бляшек в СНА (табл. 3.18). Отметим, что неровный контур чаще определялся у некальцинированных, чем у кальцинированных бляшек: 39,40% и 20,97%, соответственно (p=0,02).


Таблица 3.18

Распределение различных типов бляшек в ССА и СНА



Бляшки

ССА

n=85


СНА

n=109


p

мягкие, n (%)

28 (32,9)

32 (29,4)

0,71

гетерогенные , n (%)

36 (40,0)

36 (33,0)

0,24

кальцинированные, n (%)

21 (27,1)

41 (37,6)

0,08

Бляшки плотностью < 30 HU

22 (25,9)

20 (18,3)

0,28

неровный контур без тромба, n (%)

35 (41,2)

13 (11,9)

<0,0005

Неровный контур с тромботическим компонентом, n (%)

16 (18,8)

1 (0,9)

<0,0005

индекс ремоделирования, M ±SD

1,36±0,25

1,15±0,19

<0,0001

В 4 из 85 ССА (4,7%) определялись бляшки, стенозирующие ≤ 50% просвета, все бляшки имели ровные контуры без признаков тромбоза, из них одна – гетерогенная бляшка, одна – мягкая бляшка и две – кальцинированные бляшки. В остальных ССА (n=81) определялись бляшки, стенозирующие более 50% просвета.

Оценку структуры бляшек в ССА и СНА у одного и того же больного проводили в подгруппе больных с многососудистым поражением коронарных артерий (n=53). У 40 из 53 больных (76,9%) бляшки в СНА имели преимущественно ту же структуру, что и в ССА: из них у 23 больных в СНА и ССА определялись только однотипные бляшки, а у 17 больных в СНА, кроме схожих по составу бляшек, присутствовали и другие типы бляшек (табл. 3.19). У остальных 13 больных (23,1%) бляшки в СНА и ССА имели различную структуру: в ССА определялись только некальцинированные бляшки, в СНА – кальцинированные. Не было ни одного случая, когда в ССА определялась кальцинированная бляшка, а в других артериях – только некальцинированные.


Таблица 3.19

Распределение различных типов бляшек в ССА и СНА у больных с многососудистым поражением коронарного русла (n=53)



тип бляшки в ССА

типы бляшки в СНА

Кол-во больных, n

Мягкая

мягкие

7

Мягкая

мягкие и гетерогенные

3

Мягкая

мягкая и кальцинированная

1

Мягкая

все типы

0

гетерогенная

Гетерогенные

7

гетерогенная

гетерогенные и мягкие

4

гетерогенная

гетерогенные и кальцинированные

6

гетерогенная

все типы

0

Окончание таблицы 3.19



тип бляшки в ССА

типы бляшки в СНА

количество больных, n

тип бляшки в ССА

кальцинированная

Кальцинированные

9

кальцинированная

кальцинированная

кальцинированные и мягкая

1

кальцинированная

кальцинированная

кальцинированные и гетерогенные

2

кальцинированная

кальцинированная

все типы

0

кальцинированная

Мягкая

Кальцинированная

1

Мягкая

Мягкая

гетерогенные и кальцинированные

6

Мягкая

гетерогенная

Кальцинированные

6

гетерогенная

кальцинированная

Некальцинированные

0

кальцинированная


Оценка особенностей атеросклеротической бляшки у больных со спонтанной реперфузией ИСА

Мы попытались проанализировать, есть ли какие-либо особенности бляшки в ИСА у больных со СР: состав и контур бляшки, ИР, а также частота остаточного стеноза и реокклюзии ИСА по данным МСКТ, выполненой на 3-5 сутки ОИМ.

В анализ включены 49 больных ИМпST, из них СР регистрировалась у 17 больных, 32 больным выполнена успешная ТЛТ. Больные с экстренной ТБКА со стентированием ИСА исключены из анализа, так как в этих случаях мы не могли оценить морфологию бляшки.

Как видно из таблицы 3.20, в группе больных со СР кальцинированные бляшки в ИСА определялись чаще, чем в группе без СР, однако эти различия статистически незначимы. Количество бляшек с неровным контуром и величина ИР не различались между группами.


Таблица 3.20

Сравнение типов бляшек у больных со спонтанной реперфузией и успешной ТЛТ



Тип бляшки

СР

n=17


ТЛТ

n=32


p

мягкие

8 (47,1)

14 (43,7)

0,4

Гетерогенные

4 (23,5)

16 (51,2)

0,09

кальцинированные

5 (29,4)

2 (6,3)

0,08

Неровный контур

5 (29,4)

12 (37,5)

0,78

ИР

1,19±0,13

1,30±0,27

0,15

При проведении МСКТ на 3-5 сутки ОИМ у большинства больных в обеих группах преобладали гемодинамически значимые стенозы ИСА. Количество стенозов менее и более 50% у больных с различными видами реперфузии не имело статистически значимых различий (табл. 3.21). У больных со СР тромботическая окклюзия ИСА регистрировалась реже, чем у больных после успешной ТЛТ: в 5,9% и 12,5% случаев соответственно, однако эта разница не является статистически значимой (p=0,68).


Каталог: files -> autoref
autoref -> Методика выбора оптимальных углов отклонения механизации крыла гражданского магистрального самолета в особых случаях взлета и посадки
autoref -> Факторы риска аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией
autoref -> Обобщение опыта трибодиагностики авиационных газотурбинных двигателей и разработка мер по повышению ее эффективности
autoref -> Ежедневные национальные спортивные газеты испании. Особенности и специфика функционирования на современном этапе
autoref -> Оптимизация терапии больных атопическим дерматитом с применением ультрафиолетового излучения длиной волны 350-400 нм 14. 01. 10 Кожные и венерические болезни
autoref -> Исследование вероятностных закономерностей достижения предельных состояний элементов оборудования и трубопроводов аэс во время их эксплуатации 05. 14. 03 Ядерные энергетические установки, включая проектирование
autoref -> Исследование вероятностных закономерностей достижения предельных состояний элементов оборудования и трубопроводов аэс во время их эксплуатации
autoref -> Публицистика марио варгаса льосы в газете "эль паис"
autoref -> Формирование коммуникативной компетентности дирижера в процессе профессиональной подготовки


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   16


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница