Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: академик рамн с. К. Терновой



страница8/16
Дата14.08.2016
Размер2.39 Mb.
ТипДиссертация
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   16

Таблица 3.5

Сравнение результатов тредмил-теста и степени стенозирования ИСА по данным МСКТ в группе больных ИМпST (n=70)



степень стеноза

ИСА
тредмилл-тест


100%

75-99%

50-74%



<50%

0%


положительный


5

16

2

-

1

отрицательный

6

17

3

1

5

сомнительный

0

2

1

-

-

не информативный

3

7

1

-

-

В подгруппе больных с ОКСбпST (n=27) у 4 (14,81%) больных со стенозами ССА ≥75% результаты тредмил-теста были отрицательрными (табл. 3.6). Положительный тредмил-тест в сочетании со стенозом ССА ≥ 75% определялся у 11 (40,74%) больных, отрицательный тредмил-тест в сочетании со стенозом ССА <75% – у 4 (14,81%) больных (табл. 3.6). У 5 (18,5%) больных с сомнительным или неинформативным результатом тредмил-теста определялись стенозы ССА ≥50%, у 2 (7,4%) – стенозы <50% (табл. 3.6).


Таблица 3.6

Сравнение результатов тредмил-теста и данных МСКТ степени стенозирования ССА по данным МСКТ в группе больных ИМбпST и нестабильной стенокардией (n=27)



Стеноз ССА

тредмил-тест


100%

75-99%

50-74%



<50%

0%


положительный


2

9

1

-

-

отрицательный

1

3

1

3

-

сомнительный

0

1

-

1

-

не информативный

1

2

1

1

-

В таблице 3.7 приведены обобщенные данные МСКТ и тредмил-теста для всей группы больных ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST (n=97).


Таблица 3.7

Сравнение результатов тредмил-теста и степени стенозирования ССА по данным МСКТ в группе больных c ОКС (n=97)



степень стеноза

ССА


тредмил-тест

100%

75-99%

50-74%



<50%

0%


положительный

7

25

3

-

1

отрицательный

7

20

4

4

5

сомнительный

0

3

1

1

-

не информативный

4

9

2

1

-

Как видно из таблицы 3.7 стенозы ССА менее 50% определялись у 12 больных, из них у 1 (8,33%) больного результат тредмил-теста был положительным. Стенозы ССА ≥ 75% определялись у 75 больных, из них у 27 (36,0%) больных результаты тредмил-теста были отрицательными, у 16 (21,33%) – сомнительными или неинформативными. Таким образом, более чем у половины больных при наличии стеноза в ССА ≥ 75% результаты нагрузочного теста не выявили достоверных признаков ишемии, инвазивная результаты КАГ совпали с данными МСКТ во всех случаях.


3.2.4 Сравнительный анализ степени стенозирования коронарных артерий по данным МСКТ и КАГ

Сравнительный анализ данных МСКТ и КАГ проведен у 126 больных: у 45 больных ИМпST, у 19 – с ИМбпST, у 21 – с нестабильной стенокардией, у 41 – со стабильной ИБС (табл. 3.8). Среднее значение КИ составило 109,5 ед, что объясняется относительно молодым возрастом больных.


Таблица 3.8

Характеристика обследуемой группы больных






Обследуемая группа (n=126)

муж/ж

100/26

Возраст, лет (M±SD)

53,4±10,2

ЧСС, ударов в мин (M±SD)

71,5±9,2

КИ, ед. (Мед. [ВКв-НКв])

109.5 [10-545]

Длительность стенокардии, лет

(Мед. [ВКв-НКв])


0 [0-1]


Проанализировано 1512 сегментов коронарных артерий в 756 коронарных артериях, 18 сегментов со стентами исключены из анализа. Среди оставшихся 1494 сегментов были выделены изображения хорошего качества, плохого качества (во всех случаях из-за артефактов от колебаний артерий) и неинтерпретируемые (из-за выраженного кальциноза или малого диаметра (менее 2 мм) (табл. 3.9). Еще в одном случае при проведении селективной КАГ не удалось получить оптимальной визуализации ствола ЛКА, отметим, что по данным МСКТ у данного больного выявлен 60% стеноз ствола. В окончательный анализ включены 1450 сегментов с хорошим качеством изображения по данным МСКТ и КАГ. Сегменты с артефактами от колебаний артерий, выраженным кальцинозом и узким просветом по данным МСКТ составили 2,88 %.


Таблица 3.9

Характеристика изображений коронарных артерий по данным МСКТ



Данные

Всего


Хорошее качество

Артефакты от колебаний КА

Выраженный кальциноз КА

Малый диаметр КА

сегменты КА, n (%)

1494

(100)


1451 (97,12)

13

(0,87)


6

(0,40)


24

(1,61)


Примечание: КА – коронарные артерии.
Совпадения по данным МСКТ и КАГ регистрировались в 1359 (93,72%) сегментах: в 339 из 408 сегментов с ангиографически подтвержденными стенозами и в 1020 из 1042 интактных сегментов (табл. 3.10). Несовпадения по данным МСКТ и КАГ регистрировались в 91 (6,28%) сегменте: стенозы не определялись (при их наличии по данным КАГ) – в 17 сегментах; стенозы определялись (при их отсутствии по данным КАГ) – в 22 сегментах; степень стенозов по данным МСКТ была занижена в 23 сегментах, завышена – в 29 сегментах (табл. 3.10).

Корреляционный анализ по методу Спирмена показал высокую сопоставимость МСКТ и КАГ в определении степени стенозирования коронарных артерий (r= 0,94, p<0,0001) (рис.3.7).


Таблица 3.10

Сводная таблица сопоставимости данных МСКТ и КАГ в определении степени стенозирования коронарных артерий



МСКТ

КАГ


Нет стеноза

<50%

50-74%

75-99%

100%

Нет стеноза

1020

13

8

1

0

<50%

6

47

16

0

0

50-74%

9

3

125

11

0

75-99%

2

1

19

134

2

100%

0

0

0

0

33



Степень стеноза по данным КАГ (%)




y = 0,7851 + 0,9651x

Степень стеноза по данным МСКТ (%)

Рисунок 3.7 График корреляции степени стенозирования коронарных артерий по данным МКСТ и КАГ (коэффициент корреляции Спирмена r=0,94)

Стенозы ≥ 50% по данным КАГ определялись в 339 сегментах коронарных артерий, из них совпадения с данными МСКТ регистрировались в 324 сегментах – чувствительность составила 95,58%; стенозы < 50% определялись по данным КАГ в 1111 сегментах, из них совпадения с данными МСКТ регистрировались в 1086 сегментах – специфичность составила 97,75%. Показатели чувствительности МСКТ для определения стенозов < 50%, 50-74%, ≥75% представлены в таблице 3.11.


Таблица 3.11

Чувствительность МСКТ в определении стенозов коронарных артерий в сравнении с данными КАГ






Стенозы

<50%

Стенозы

50-74%


Стенозы

≥75%


Количество сегментов, n (МСКТ/КАГ)

63/69

136/148

188/191

Чувствительность

91,30

91,89

98,43

Для наглядной иллюстрации совпадения данных МСКТ и КАГ на рисунке 3.8 представлены томограммы и ангиограммы больного ОИМ передней локализации. На мультипланарной реконструкции в проксимальном сегменте ПНА видна «мягкая» бляшка (стрелка), вызывающая субтотальное стенозирование просвета, что соответствует данным КАГ.



Б

А
рис2-б.jpg рис 2- в.tif

Рисунок 3.8 Субтотальный стеноз ПНА у больного ОИМ передней локализации по данным МСКТ и КАГ. А – мультипланарная реконструкция ПНА; Б –ангиограмма ПНА; стрелкой обозначен субтотальный стеноз ПНА.
Как видно из таблицы 3.12 чувствительность и ППЦ МСКТ незначительно выше при оценке стенозов в проксимальных и средних сегментах коронарных артерий, чем в дистальных сегментах и ветвях КА (ДА, АТК).

Таблица 3.12

Информативность МСКТ для выявления стенозов ≥ 50% в проксимальных, средних и дистальных сегментов коронарных артерий



Сегменты

Проксимальные и средние

Дистальные + ДА и АТК

Все сегменты

Кол-во сегментов, n

856

594

1450

Кол-во стенозов, n (%)

319 (37,3)

30 (5,1)

349 (23,3)

Чувствительность, %

98,25

85,35

95,58

Специфичность, %

96,77

98,77

97,75

ППЦ, %

93,74

88,27

92,84

ОПЦ, %

98,41

98,94

98,64

Точность, %

97,06

97,50

97,24

Стенозы по данным МСКТ чаще определялись в ПНА, чем в других коронарных артериях, при этом диагностическая значимость МСКТ существенно не зависела от анализируемой магистральной коронарной артерии (табл. 3.13).
Таблица 3.13

Информативность МСКТ для выявления стенозов более 50% в основных (магистральных) коронарных артериях






ствол

ПНА

ОА

ПКА

Количество сегментов

125

364

364

352

выявлено стенозов, n (%)

32 (25,60)

139 (38,19)

74 (20,33)

90 (25,57)

Чувствительность, %

93,75

97,78

90,91

91,21

Специфичность, %

97,85

96,94

98,61

97,32

ППЦ, %

93,75

94,96

94,59

92,22

ОПЦ, %

97,85

98,67

97,59

96,95

Точность, %

96,80

97,25

96,99

95,74

Важно отметить, что в ряде случаев несоответствие степени стеноза по данным МСКТ в сравнении с КАГ объясняется ремоделированием коронарной артерии, что приводит к занижению степени стенозирования по данным КАГ. На рисунке 3.9 приведены томограммы больного c ИМпST передней локализацией и различными показателями степени стеноза ИСА по данным КАГ и МСКТ: 30 % и 65%, соответственно, стенотических изменений других коронарных артерий не определялось. При проведении тредмилл-теста у больного выявлена безболевая ишемия миокарда. Учитывая противоречивые данные обследования, больному было проведено ВСУЗИ. По данным ВСУЗИ в проксимальном сегменте ПНА (инфаркт-связанная артерия) определялась гетерогенная бляшка, стенозирующая 60% просвета артерии по диаметру и 74% – по площади, в месте максимального сужения просвета отмечалось относительное расширение наружного контура ПНА (рис. 3.9). Данные ВСУЗИ совпали с результатами МСКТ.



Г

В

А

Б
рис.3-а.jpg prosolupov.jpg рис3-в.jpg

Рисунок 3.9 Изображения ПНА по данным КАГ, МСКТ и ВСУЗИ. А – ангиограмма ПНА, область интереса выделена окружностью; Б – МСКТ изображения: трехмерная и мультипланарная реконструкции (область интереса выделена окружностью); В – увеличенное изображение поперечного сечения ПНА на уровне бляшки (голубой линией обведен наружный контур артерии, зеленой линией – внутренний рельеф артерии;

Г – изображение ВСУЗИ на уровне бляшки.



3.3 ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БЛЯШЕК В КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ У БОЛЬНЫХ С ОКС И СТАБИЛЬНОЙ ИБС МЕТОДОМ МСКТ
3.3.1 Характеристика исследуемых групп больных

Оценка внутреннего просвета коронарных артерий и состава АСБ проведена 85 больным из группы ОКС (49 больным с ИМпST, 36 больным с ОКСбпST) и 41 больному из группы стабильной ИБС. В исследование не вошли 86 больных из группы ОКС (n=171) , из которых у 34 в ССА были установлены стенты, у 25 больных определялся окклюзирующий тромбоз ССА, у 7 больных бляшки в коронарных артерия по данным МСКТ не визуализировались, у 20 пациентов интерпретация бляшки была затруднена из-за низкого качества изображений или узкого просвета артерии. Из группы стабильной ИБС (n=52) в исследование не вошли 11 пациентов из-за низкого качества изображений (n=5) или стентов в коронарных артериях (n=6). Клиническая характеристика больных представлена в таблице 3.14.


Таблица 3.14

Клиническая характеристика больных с ОКС и стабильной ИБС






ОКС

Стабильная ИБС

p

муж/жен, n

84/1

37/4

н/д

возраст, лет (M±SD)

58,0±10,9

60,4 ±9,7

н/д

Длительность стенокардии, лет

0,7±0,5

3,7±1,9

<0,0001

Гиперхолестеринемия, n (%)

36 (42,4)

25 (61,0)

н/д

Курение, n (%)

49 (57,6)

27 (65,9)

н/д

АГ, n (%)

49 (57,6)

28 (68,3)

н/д

СД, n (%)

6 (7,1)

5 (12,2)

н/д

Наследственность n (%)

21 (24,7)

5 (12,2)

н/д



3.3.2 Реконструкции и анализ изображений МСКТ для оценки атеросклеротических бляшек в коронарных артериях

Для анализа структуры АСБ проводились реконструкции изображений, выполненных в артериальную фазу исследования, как это описано в главе «Материалы и методы». Визуальная оценка включала определение состава, контура бляшки и наличия тромботического компонента.

Мы выделяли два типа бляшек:

1 тип – кальцинированные бляшки, когда большая часть бляшки содержит массивные включения кальцинатов;

2 тип – некальциниованные бляшки, к которым относятся: мягкие и гетерогенные бляшки, содержащие мелкие (точечные) включения кальцинатов.

Оценивался рельеф АСБ по ее внутреннему контуру – ровный, неровный, как показано на рисунке 3.10, а также наличие тромботического компонента, который определялся как участок «рыхлой» структуры на поверхности бляшки, вызывающий субтотальный стеноз или окклюзию сосуда (рис. 3.11).



Б1

Б

А

А1
100212125724fres 100212125724fres 02201715343fres 02201715343fres
Каталог: files -> autoref
autoref -> Методика выбора оптимальных углов отклонения механизации крыла гражданского магистрального самолета в особых случаях взлета и посадки
autoref -> Факторы риска аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией
autoref -> Обобщение опыта трибодиагностики авиационных газотурбинных двигателей и разработка мер по повышению ее эффективности
autoref -> Ежедневные национальные спортивные газеты испании. Особенности и специфика функционирования на современном этапе
autoref -> Оптимизация терапии больных атопическим дерматитом с применением ультрафиолетового излучения длиной волны 350-400 нм 14. 01. 10 Кожные и венерические болезни
autoref -> Исследование вероятностных закономерностей достижения предельных состояний элементов оборудования и трубопроводов аэс во время их эксплуатации 05. 14. 03 Ядерные энергетические установки, включая проектирование
autoref -> Исследование вероятностных закономерностей достижения предельных состояний элементов оборудования и трубопроводов аэс во время их эксплуатации
autoref -> Публицистика марио варгаса льосы в газете "эль паис"
autoref -> Формирование коммуникативной компетентности дирижера в процессе профессиональной подготовки


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   16


База данных защищена авторским правом ©uverenniy.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница